Sindrome de Cushing Enfermedad de Addison Reposición de potasio

1. Síndrome de Cushing
Enfermedad de Addison
Reposición de potasio
INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA
Endocrinología
Dr. Ortiz Sánchez Carlos Osvaldo
9PM7

2. Síndrome de Cushing

4. Definición
Síndrome
de Cushing
Enfermedad
de Cushing
Tipo específico de síndrome de Cushing debido a
secreción excesiva de ACTH a partir de un tumor
hipofisario
Conjunto de signos y síntomas del exceso crónico de
glucocorticoides independientemente de su causa

5. Epidemiología
Síndrome de Cushing
exógeno es el más
común
Mujeres 3:1
La edad de diagnóstico
del síndrome de
Cushing varía con la
etiología.
Síndrome de Cushing
endógeno incidencia de
2-4/ 1, 000,000.
La enfermedad de
Cushing es la causa más
frecuente del síndrome
endogeno.
Dependiente de ACTH
(75-80%)
Independiente ACTH
(20-25%)
La verdadera incidencia
del síndrome de
Cushing es
desconocida.

6. Síndrome de
Cushing
Exógeno
Administración de
ACTH
Administración de
Glucocorticoides
Prednisona
Dexametasona
Hidrocortisona
Endógeno
Dependiente de
ACTH
Independiente de
ACTH
Pseudo-Cushing
Embarazo
Diabetes
Obesidad
Alcoholismo
↑ CORTISOL
Hipercortisolismo

7. Enfermedad de
Cushing
Síndrome de producción
ectópica de ACTH
Síndrome de producción
ectópica de CRH
Hiperplasia suprarrenal
macronodular
Dependiente
de ACTH Adenoma y carcinoma
suprarrenales
Hiperplasia suprarrenal
nodular pigmentada
primaria y síndrome de
Carney
Síndrome de
McCune-Albright
Expresión aberrante de
receptores
Independiente
de ACTH
Endógeno Enfermedad de Cushing
Adenoma hipofisario
Síndrome de producción
ectópica de ACTH
Carcinoma microcítico
bronquial
Síndrome de producción
ectópica de CRH
Carcinoide bronquial-Carcinoma
medular de la
tiroides
-Carcinoma de
próstata
Hiperplasia suprarrenal
macronodular
Hiperplasia bilateral de la corteza
suprarrenal con uno o más nódulos
Adenoma y carcinoma
suprarrenales
Adenomas suprarrenales
Carcinomas
Hiperplasia suprarrenal
nodular pigmentada
primaria
Nódulos suprarrenales
bilaterales, pequeños y
pigmentados
Síndrome de
Carney
Forma familiar
dominante

8. Piel, músculo y
tejido
conjuntivo
↑ CORTISOL
Función osteoblástica → ↓ formación óseaX
-Hormona paratiroidea → ↓ proliferación de
osteoblastos y la formación ósea.
↑ Apoptosis de osteoblastos
↓ Receptor de vitamina D → ↓ Absorción de
Ca+
↑Excreción renal de calcio
Efectos en el
hueso
↑Gluconeogenia
↑Glucolisis
Lipolisis
Proteólisis
↑
↑
Inducen una resistencia a la
insulina
Provocan atrofia específica para
las fibras musculares de tipo II
(fásicas)
división y la síntesis de ADN por las
células epidérmicas
síntesis y producción de colágeno
en la piel y el tejido conjuntivo
-
-
↑ CORTISOL
Carbohidratos
→ liberación de ácidos grasos
libres a la circulación
Estimula el depósito de tejido
adiposo visceral o central
Estimulan la diferenciación de los
adipocitos
Lípidos
Proteínas

9. ↑ CORTISOL
Funciones leucocitaria e inmunitaria
↓ Eritrocitos EosinófilosLinfocitos
↓ Síntesis de inmunoglobulinas, estimulación de la
apoptosis linfocitaria y producción de citocinas
↓ Liberación de histamina y del activador del
plasminógeno
↑ Lipocortinas → inhibe fosfolipasa A2 →
↓prostaglandinas
Sensibilidad catecolaminas y angiotensina II
Función renal
Sistema nervioso
• Depresión
• Euforia
• Psicosis
• Apatía
• Letargo
Función
cardiovascular
gasto cardiaco y el tono vascular periférico↑
porción distal de la nefrona→ retención de
sodio y pérdida de potasio
filtración glomerular
HIPERTENSIÓN
↑

10. Cuadro Clínico

11. Diagnóstico
Historia
Clínica
• Autoprescripción de
glucocorticoides con
dosis elevadas
• Depresión
• Alcoholismo
• Otras causas de
pseudocushing
Cuadro
Clínico
• Síntomas
específicos
• Ganancia de peso
fácil
• Distribución central
de grasa
Pruebas
bioquímicas

12. Diagnóstico
• Se administra 1 mg de
dexametasona al acostarse
(11:00 p.m.)
• 8:00 y las 9:00 horas de la
mañana siguiente se toma la
cuantificación del cortisol
plasmático
Prueba de supresión
de dexametasona
• LC o LC-MS / MS
• Refleja la producción integrada
de cortisol durante un período
de 24 horas
Cortisol libre en
orina • Altas temprano por la mañana,
y disminuyen gradualmente
hasta alcanzar el punto más
bajo al final de la tarde, entre
las 11:00 p.m. y la medianoche
• ↑ de cortisol en la noche
Cortisol Salival
nocturno
1.8 μg/dl (50 nmol/L)
(2-4 μg/dl) o < 50 nmol/l
> 5 μg/dl [140 a 190 nmol/L]
5 a 50 μg/24 h (14 a 135 mmol/24 h).
1. Confirmar Cushing 2. Buscar etiología Cushing

13. ACTH: 9 a 52 pg/ml (2 a
11.1 pmol/L)
Cortisol ↓ más de un 50%
respecto al basal
↑ACTH > 50% del valor
basal
↑ cortisol > 20%,
Adenoma suprarrenalHiperplasia bilateralTumor carcinoide bronquial

14. Cushing Exógeno
Suspensión de la
medicación de forma
lenta y progresiva
Suspensión completa
de la medicación
Desaparecen signos y
síntomas
Tratamiento
• Restaurar la secreción normal de cortisol
• Erradicar cualquier tumor que amenace
la vida del paciente
PseudoCushing
La resolución de la causa subyacente hace que desaparezca el
estado de hipercortisolismo
Alcoholismo Abstinencia del alcohol
Embarazo
Depresión
Remite después del parto
Corregir el trastorno psiquiátrico

15. Suprarrenalectomia
Enfermedad de Cushing
Síndrome de Cushing
independiente de ACTH Síndrome de ACTH ectópica
Adenomas suprarrenales.
Cirugía hipofisiaria
transesfenoidal
Mitotano 6 a 12 g/día por vía oral
en 3 o 4 dosis divididas
Carcinoma suprarrenales.
Ketoconazol de 400 a 800
mg/día en dosis divididasInsuficiencia suprarrenal posoperatoria
→Hidrocortisona (15-20 mg)
Quirúrgico
Síndrome de Cushing Endógeno

16. Tratamiento Farmacológico
• Terapia coadyuvante NO CURA LA ENFERMEDAD
Preparación para tratamiento quirúrgico
Contraindicación para la cirugía
Ausencia de curación tras cirugía
Secreción ectópica de ACTH de origen oculto
Hipercortisolismo de extrema gravedad
Bloqueadores de los
receptores de cortisol
Inhibidores de la
esteroidogénesis
Inhibición de la
secreción de ACTH

17. Inhibición de la secreción de ACTH
• Agonistas dopaminérgicos
• Bromocriptina 3,75 a 30 mg/d
• Antagonistas serotoninérgicos
• Ciproheptadina 24 mg al día
• Metergolina
• Ritanserina
• Agonistas GABA-érgicos
• Valproato sódico 200 mg 3 veces al
día
• Inhibidores del almacenamiento de
catecolaminas
• Reserpina 1 o 2 mg/día
• Análogos de somatostatina
• Octreótida 100-1 500 mg/d
• Lanreótida
• Vapreótida
Inhibidores de la esteroidogenesis
• Adrenocorticolíticos
• Mitotane 500–1000 mg, 3 veces
al día
• Inhibidores de la P450c11
• Metopirona 250–1500 mg 4
veces al día
• Inhibidores múltiples
• Ketoconazol 200–400 mg , 2–3
veces al día
• Etomidato Bolo de 0,03 mg / kg
IV seguido de 0,1 a 0,3 mg / kg /
h
Inhibidores de los receptores de
cortisol
• Mifepristone 5-20 mg/kg/día
Fármaco Dosis Mecanismo de acción Efectos adversos
Ketoconazol
200–400 mg
2–3 veces al día
Bloquea una serie de enzimas
esteroidógenas dependientes del citocromo
P450 y disminuye de este modo la
concentración plasmática de cortisol
Hepatotoxicidad; insuficiencia
suprarrenal; ginecomastia;
deficiencia de testosterona;
Deficiencia vitamina D
Metirapona
250–1500 mg
4 veces al día
Inhibición de 11β- y 18βhidroxilasa insuficiencia suprarrenal; hipertensión;
hipopotasemia; hirsutismo; acné;
Efectos secundarios gastrointestinales
Mitotano
500–1000 mg
3 veces al día
1. Inhibición de 11β- y 18βhidroxilasa y
escisión del brazo del lado del colesterol
2. Atrofia de la corteza suprarrenal
3. Aumentar CYP3A4 → Disminuir la
biodisponibilidad del cortisol
Insuficiencia suprarrenal, Anorexia,
náuseas, vómitos y diarrea.
Disartria, ataxia, confusión, mareos y
parestesias
Etomidato
Bolo de 0,03 mg / kg IV
seguido de 0,1 a 0,3
mg / kg / h
Inhibición del colesterol 11βhidroxilasa y
escisión del brazo lateral
Insuficiencia suprarrenal; nefrotoxicidad;
sedación; náuseas vómitos; hipo / tos;
anafilaxia; mioclono

18. Enfermedad de Addison
Insuficiencia adrenocortical primaria
Hipofunción suprarrenal primaria
Insuficiencia adrenal primaria

20. Definición
• Es una disfunción de la corteza suprarrenal,
donde ocurre una producción insuficiente
de glucocorticoides y mineralocorticoides
Hombres=Mujeres
Incidencia
0,8/100,000
Prevalencia
4-11/100,000

21. Etiología
Destrucción de la glándula
suprarrenal por diversas causas
Autoanticuerpos dirigidos
contra la 21α-hidroxilasa

22. ↓Aldosterona
↓ Cortisol
↓ 17-cetosteroides
↓ Reabsorción renal de
Na+ y H2O
↓ Excreción renal de K+
↓ Excreción renal de H+
↓ Na+ sérico ↓ Volumen circulante
Hipoperfusión renal
↓ Filtración
glomerular
Deshidratación
↓ Reactividad
muscular vascular
Vasodilatación
Acidosis
metabólica
↑ K+ sérico
↑ ACTH
↑ Actividad de los
melanocitos
↓ masa muscular
↓ vello púbico
Amenorrea
DESTRUCCIÓN
90% de las glándulas
Zona
glomerular
Zona fascicular
Zona Reticular
Zona
glomerular
Zona fascicular
Zona Reticular
SNC
Fisiopatología

23. Cuadro Clínico

24. Crisis suprarrenal o Crisis Addisoniana
⁻ Es una urgencia médica
⁻ Estado de insuficiencia adrenocortical aguda
Expuestos al estrés
Infección Traumatismo
Intervención
quirúrgica
Deshidratación Vómitos Diarrea
Suspensión brusca
del tratamiento
prolongado con
esteroides.

25. Diagnóstico
• Menor de 3 µg/ dLCortisol sérico
• Hiponatremia
• HipercalemiaElectrolitos
• Anemia normocítica normocrómica
• Neutropenia
• Eosinofilia
Hematológicos
• Primeras fases→ Sin alteraciones evidentes de los parámetros sistemáticos de
laboratorio
• En fases más avanzadas de la destrucción suprarrenal

26. Prueba de estimulación de ACTH
Administración IM o IV de 250 µg
de cosintropina/tetracosactina
Niveles plasmáticos de cortisol
Niveles plasmáticos de cortisol
30-60 min
Cortisol plasmático
superior a 550 nmol/l (>
20 µg/dl)
2-3 veces el valor basal del
cortisol

27. Otras pruebas
• Radioinmunoanálisis→ autoanticuerpos
contra el antígeno 21-hidroxilasa
(enfermedad de Addison autoinmunitaria)
• TC → aumento de tamaño o la calcificación
de las glándulas suprarrenales (causa
infecciosa, hemorrágica o maligna)
• Rx de tórax prueba de tuberculina y el
cultivo de Mycobacterium tuberculosis
→Sospecha de tuberculosis

28. Tratamiento
Corrección de la disminución
de volumen, la deshidratación
y la hipoglucemia
Goteo intravenoso de glucosa
a 5% en solución salina
normal junto con los
glucocorticoides
Se evalúan y se corrigen
infección y otros factores
precipitantes
Administración de
Glucocorticoides
Administrar hidrocortisona IV
en dosis de 100 mg cada 6-8 h
por 24 hrs
Cuando el paciente se
encuentre estable, se reduce
la dosificación a 50 mg IM
cada 6 h
Alrededor del cuarto o quinto
día 10 mg VO 2 a 3 veces al
día (dosis de mantenimiento)
Administración de
Mineralocorticoides
Hasta que los glucocorticoides
estén en niveles fisiológicos
Administrar Fludrocortisona
0.05 a 0.2 mg/día por vía oral
por la mañana
Producir cifras de glucocorticoides y mineralocorticoides
equivalentes a las que se alcanzan en un individuo con función
normal
Crisis Addisoniana

29. Tratamiento de mantenimiento
Terapia con glucocorticoides y mineralocorticoides de por vida
Cortisol
8 a 12 mg/día
Hidrocortisona
15 a 25 mg al día en
adultos.
10 a 15 mg por la mañana
al levantarse
5 a 10 mg más tarde
durante el día (6 pm)
medir las curvas diarias del
cortisol, junto con la ACTH, para
conocer la idoneidad de la
sustitución
Fludrocortisona
0.05 a 0.2 mg/día por vía
oral por la mañana

30. Reposición de potasio

31. Potasio
• Electrolito principal del medio
intracelular
• Potasio corporal total de un
adulto normal es de unos 40-
50 mEq/Kg
1,600 a 2,000 mg (40-50 mEq)
K sérico
3.5−5.0 mEq/L
Excreción urinaria de K
25−100 mEq/d

32. Hipopotasemia/Hipocalemia
Clasificación K+ sérico % K+ perdido
Leve 3 - 3.5 mEq/L 5% o 300 mEq
Moderada 2.5 - 2.9 mEq/L 10% o 400 mEq
Grave < 2.4 mEq/L 15% o 500 mEq
- Concentración sérica de potasio por debajo del límite inferior normal K+ < 3,5 mEq/l
Presentan síntomas

34. Cuadro Clínico

36. • <3.5 mEq/L
Potasio sérico
• <15 mEq/día
Excreción
urinaria de
potasio • Indicador de las
concentraciones
de potasio
Electrocardiograma
Diagnóstico

37. GTTK= K urinario x Osm plasmática
K plasmático x Osm urinaria
GTTK 8 – 9 : Dieta normal sin patología
GTTK < 4: Ausencia de actividad mineralcorticoide en
el TCD
GTTK >7: Presencia de actividad mineralocorticoide en
el TCD

38. Tratamiento

39. Tratamiento Oral
Leve Moderado
Dosis: 40-75 mmol/día Dosis: 75-100 mmol/día
• Se administran mejor por vía oral en una dosis moderada durante un período de
días a semanas
• Controle los niveles de potasio diariamente y ajuste el tratamiento en consecuencia
• Debe acompañarse de abundante líquido (entre 100 y 250 ml de agua, según la
forma de la tableta de potasio) y es mejor administrarla con o después de las
comidas
• Considere el potasio intravenoso si el paciente no puede tolerar el potasio oral

40. Tratamiento IV
Administración por
vía periférica no
mayor a 40 mEq/L.
Administración por
vía central no
mayor a 60 mEq/L.
La velocidad de
infusión no debe
sobrepasar los 4-20
mEq/h.
No administrar más
de 200 mEq/día.
Control de K sérico
a las 6-8 h.
Toma de ECG
previa a la
administración de
K.
Siempre diluir K+
Flebitis

41. • Necesidades basales: 1 mEq x Kg
• Ejemplo: Paciente de 70 kg
• 1 mEq x 70 kg= 70 mEq
1. Calcular y sumar las necesidades basales
2. Calcular déficit de potasio
• Potasio Corporal: 50 mEq x Kg
• Ejemplo: Paciente de 70 Kg
• 50 mEq x 70 kg= 3,500 mEq
1. Calcular potasio corporal
Sumar las necesidades
basales al déficit del K+
3. Calcular déficit de potasio
2. Calcular potasio corporal
Potasio Corporal: 50 mEq x Kg
Ejemplo: Paciente de 65 Kg
50 mEq x 65 kg= 3,250 mEq
Depende del estadio (5%, 10 %, 15%)
Déficit de potasio: Potasio corporal(% perdida de K+)
1. Calcular las necesidades basales
Necesidades basales: 1 mEq x Kg
Ejemplo: Paciente de 65 kg
1 mEq x 70 kg= 70 mEq1 mEq x 65 kg= 65 mEq
Ejemplo: Paciente de 65 Kg, 10% de perdida de K+
3,250 mEq x 0.10= 325 mEq de déficit
325 mEq
+
65 mEq
=
390 mEq
Paciente de 65 kg con
un potasio sérico de 2.7
mEq

42. 4. Preparar solución
1 L de
SS 0.9%
KCl ampolletas
10 ml= 20 mEq
8. 125 mEq/ hrs x3
30 mL = 60 mEq970 mL
60 mEq 1000 mL
8.125 mEq
x
÷
Preparar 30 ml de KCl en 970 mL de SS al
0.9%, pasar 135.4 ml por hora durante 48
horas
4. Preparar solución
Dividir en 48 hrs
Reglas
de oro
Concentración
• Vena periférica: Máximo 40 mEq/L
• Vena central: Máximo 60 mEq/L
Reglas
de oro
Velocidad
• No exceder 200 mEq en 24 h
• Vena periférica: Máximo 4 mEq/h
• Vena central: Máximo 20 mEq/h
390 mEq
390 mEq ÷ 48 hrs
8. 125 mEq/ hrs
x135.4 mL

43. Bibliografía
• Williams. Tratado de Endocrinología. 13ª EDICIÓN. Editorial: MCGRAW-HILL.
Año edición: 2017
• Dorantes y Martínez. (2016), Endocrinología Clínica, México: Manual –
moderno
• Gardner et al. (2012) Greenspan Endocrinología básica y clínica, México:
McGRAW-HILL