1. El documento describe las hormonas y funciones de la corteza suprarrenal, incluyendo la aldosterona, cortisol, catecolaminas y andrógenos. 2. Explica las causas y manifestaciones clínicas de la insuficiencia suprarrenal y la enfermedad de Cushing. 3. Detalla los métodos para diagnosticar estas condiciones, como pruebas de estimulación con ACTH y metirapona.

1. López López Erendira

2. Aldosterona
Cortisol y
corticoesterona
Cortisol,
Androstenediona
y DHEA
Respuesta manera aguda a
ACTH
Respuesta manera basal
de glucocorticoide a ACTH
Adrenalina y
noradrenalina

3. Mineralocorticoide
s Controlan
líquido corporal :
Excreción K y
Reabsorción Na
Catecolamina
Noradrenalina
Eleva la presión
arterial por
vasoconstricción
Catecolaminas
Adrenalina
Incrementa
frecuencia
Aumenta flujo
sanguíneo,
liberación de
glucosa
ACTH
Nervios simpáticos
Preganglionares
Hipotála
mo
Hipófisi
s Glucocorticoides
Regulan
metabolismo de:
Carbohidratos
grasas y
proteínas,
+
Gluconeogénesis,
libera Ac. Grasos,
Antiinflamtorios,
reduce
permeabilidad
capilar
Responsable de respuesta
rápida
Responsable de respuesta lenta

5. HORMONAS DE
CORTEZA
SUPRARREAL
Aldosterona ,
cortisol y
andrógenos
Derivadas del
colesterol
Pueden sintetizar
colesterol de novo a
partir de acetato
Apartar de las LDL
80% -circulación
plasma
Une a receptores de
células “depresiones
revestidas”
Penetran por
endocitosis y unen
con lisosomas
Liberando el
colesterol

6. Secreción basal (sin
estrés):
8-25 mg/día
Se convierte más
fácil en
testosterona a
nivel periférico

8. ACTH->Hormona trófica,
encargada de la regulación
de cortisol y andrógenos
Es regulada por hipotalamo
– hormona liberadora de
corticotropina (CRH) y
arginina vasopresina (AVP)
Rápida secreción de
esteroides
ACTH
regulación
neuroendocrin
o
Ritmo
circadiano
Capacidad de
respuesta al
estrés del eje
H-H-S
Inhibición por
retroacción del
cortisol
Alrededor de la mitad de la
producción diaria de cortisol se
secreta durante este periodo (6ta-8va
hra de sueño)
(-)

9. Secreción episódica y
regula la secreción
de ACTH Y CRH
Puede ser Alterado
• Patrón de sueño
• Exposición Luz-
Obscuridad
• Alimenación
• Estrés
• Enfermedades

10. Cortisol y andrógenos circulan
unidos a proteínas plasmáticas
Unión
Cortisol- CBG (↑), a albumina (↓)
Andrógenos – Albúmina
Esteroides unidos- inactivos
Esteroides libres- activos
Circunstancias basales…
Cortisol libre 10%
CBG – 75%
Albumina 15%
Concentración plasmática libre :
1µg/dl
(biológicamente activo regulado
por ACTH)
Unión a
andrógenos
Androstenediona
y DHEA– Unión
débil a albumina
Testosterona
unida a SHBG
T 1/2 cortisol60-
90 min

13. La conversión de
androstenediona suprarrenal
en testosterona explica
menos del 5% de su tasa de
producción.
En varones adultos su
excreción no genera
consecuencias clínicas
Niños: Agrandamiento
prematuro del pene y
desarrollo temprano de
características sexuales
secundarias.
En mujeres los andrógenos
totales vienen de las
suprarrenales.
Fase folicular: contribuyen a
2/3 de la testosterona
A la mitad del ciclo solo
contribuye con el 40%

14.  Insuficiencia suprarrenal o enfermedad de
Addison es una entidad caracterizada por
destrucción o disfunción de la corteza
suprarrenal y la consecuente producción
deficiente de gluco y mineralocorticoides.

16.  1920 Tuberculosis
 1950 Adrenalitis Autoinmune con atrofia renal 80%
 Prevalencia: 35-140 por millón de habitantes.
 30-50 @ es el diagnóstico
Insuficiencia Adrenocortical Autoinmunitaria
-Suprarrenales pequeñas, con atrofia. Preservación de la médula,
cambios degenerativos en células corticales.
-Estroma fibroso e infiltrado linfocitario
-Se acompaña de otras enfermedades autoinmunes:
a) Síndrome autoinmunitario poliglandular de tipo I
b) Síndrome autoinmunitario poliglandular de tipo II
Ac. Contra la 21a-hidroxilasa (p450 c21, CYP21A2)
ETIOLOGÍA

17. Hemorragia Suprarrenal
-Rara… Px. Muy graves en quien se realiza una TC
-Agrandamiento suprarrenal bilateral
-Factores anatómicos predisponen a glándulas a la
hemorragia.
-Puede provocarse por la trombosis de la vena
suprarrenal  embalse vascular.
-Precedente tx anticoagulante
Infecciones
-Tuberculosis (↓↓) – Rifampicina ( controlar reemplazo de cortisol)
-Casi todas las micosis sistémicas pueden predisponer a afección y
destrucción de las suprarrenales.
-Suprarrenales agrandadas con calcificaciones
-Antimicóticos azol, como ketoconacol inhiben enzimas citocromo p450

-VIH/SIDA más por infecciones oportunistas (Micosis,
citomegalovirus…) Manifestación tardía en estos pacientes.

18. Adrenoleucodistrofia
-Causa importante en varones. 1/25000
-Concentraciones altas de ác. Grasos de cadena muy larga.
-Su acumulación anormal en cerebro, corteza suprarrenal e
hígado da lugar a las manifestaciones
-30% de los px. Presenta insuficiencia suprarrenal antes del
inicio de los síntomas neurológicos. Por lo tanto en un varón
joven siempre efectuar pruebas para detectar
adrenoleucodistrofia.
Enfermedad suprarrenal metastásica.
-Ca. De pulmón, gastrointestinal, mama, y renal.
-No ocurre insuficiencia suprarrenal si sólo hay metastasis en una
glándula.
-A pesar de que sea bilateral es poco frecuente, pero hay que checarlos
siempre.
Deficiencia Familiar de glococorticoide e hipoplasia suprarrenal congénita.
-Falta de capacidad de respuesta a la ACTH
Resistencia al cortisol.
-Anormalidades del receptor en la célula blanco
-Hipercortisolismo sin manifestaciones clínicas

19.  La pérdida de más del 90% de ambas cortezas da
las manifestaciones clínicas.
 La destrucción gradual Insuf. Adrenocortical
crónica. Fase inicial de decremento de la reserva
suprarrenal (esteroide basal normal) , pero la
secreción no aumenta con estrés. (Peligro de que
se precipite a crisis suprarrenal aguda)
 Con la pérdida adicional del tej. Cortical incluso
la secreción basal se pierde.  Manifestaciones
clínicas de I.A.

20.  Insuficiencia adrenocortical primaria.
Hasta 15 kg.
(Náusea y vómito)

21.  Crisis Insuficiencia
adrenocortical AGUDA

22.  Pruebas con estimulación con ACTH
• Se mide la respuesta suprarrenal aguda a ACTH
• Dx. I.S. Primaria y secundaria
• Evalúa la respuesta adrenocortical máxima
Se mide el cortisol basal a cualquier
hora del día
Tetracosactina o Cosintropina
(250 mg IM o IV)
Se mide cortisol plasmático a los
30 o 60 min.
Normalmente debe exceder 18-
20 mg/dl (>497 nmol/L)
Una prueba con resultados normales
excluye I.S. primaria o secundaria, pero
no la Deficiencia parcial de ACTH

23.  ACTH plásmática
• ¿Causa de disfunción Suprarrenal o disfunción hipofisiaria?
• Usando un IRMA o ICMA  9-52 pg/ml
I.S. PRIMARIA
ACTH ↑↑ I.S. SECUNDARIA
ACTH
INAPROPIADAMENTE
NORMAL O <10 pg/ml

25.  Hipoglucemia inducida por Insulina
• Sospecha tumores hipotalámicos, hipofisiarios
• Evalúa capacidad de respuesta de ACTH y CRH
• Usar con precaución
Ayuno absoluto después de media
noche
Iniciar sol. Salina IV, lenta. Administrar
insulina regular IV para causar hipoglucemia
sintomática (<40 mg/dl )
Se extrae sangre para cuantificar
glucosa cada 15 min.
Muestras de CRH y cortisol a los 30,
45, 60, 75 y 90 min.
Normalmente el cortisol plasmático
debe aumentar a 18-20 mg/dl ([máx])

26.  Prueba nocturna con Metirapona
• Sospecha de trastornos hipotalámicos, hipofisiarios…
• Evalúa reserva secretora de ACTH
• Metirapona inhibe la p450c11 (11b-hidroxilasa)
• Cuándo la prueba de hipoglucemia esté contraindicada (p. ej:
ancianos, EVC…)
Se administra por vía oral 30 mg/kg
entre las 11 y 12 pm, con refrigerio
Se obtiene sangre para cuantificar 11-
desxicortisol y cortisol plasmáticos a
las 8 am (día sig)
Normalmente :
11-desoxicortisol sérico: >7 mg/dl .
Cortisol <10 mg/dl
Una respuesta normal: excluye I.S.
secundaria

27.  Datos de Laboratorio
• Anemia normocitica normocromica
• Linfocitosis
• Eosinofilia
• Hipercalemia
• Hiponatremia
• Hipercalcemia
 Estudios de imagen
• TAC y/o RMN
• Búsqueda de calcificaciones, granulomas, tumoraciones,
hemorragia, alteraciones estructurales, trombos

28.  Tx. Crisis suprarrenal AGUDA
Debido a que el succinato de sodio
retiene mucho Na+, no es necesaria
la terapia de mineralocorticoides

29.  Tx. De sostén.
10% de los px.
Podrían no requerir
la fludrocortisona,
y mantenerse con
hidrocortisona y
dieta alta en Na+

30. 1 mg cortisol -------- 0.25 mg prednisona
25 mg cortisol--------------x?

34.  EN ENFERMEDADES MENORES
El paciente deberá aumetar la dosis de cortisol
a: 60-80 mg/día
Si hay mejoría a las 24-48 hrs volver a dosis
habitual
 Los vómitos pueden impedir la absorción de
la cortisona.
 Informar en caso de intervención quirúrgica.

35.  Exceso crónico de glucocorticoides, independientemente de
su causa, lleva al Sx. De Cushing
 Pueden ser: Dependientes de ACTH o independientes de
ACTH
Enfermedad de Cushing:
secreción excesiva de
ACTH por un tumor
hipofisiario
Alta mortalidad (50%) a cinco años en
caso de que los individuos no reciban
tratamiento
85%
15%

36. ENFERMEDAD DE CUSHING
-Causa el 80% de los Sx. De Cushing.
-Mujeres 5:1, diagnóstico entre 20 y 40 @ (aunque puede variar)
HIPERSECRECIÓN DE ACTH ECTÓPICA
-Causa el 10% de casos reportados.
-Hiperproducción de ACTH de un tumor no hipofisiario
-La presentación clínica se presenta más en personas con tumor secretor en
tórax (Ca. Bronquial y Ca. pulmonar ↑↑)…
-Varones, 40-60 @
TUMORES SUPRARRENALES
-10% de los casos reportados.
-Adenomas adrenocorticales benignos
-2/millón al año
-Adenomas y carcinomas son más frec. (60% y 40% respectivamente).En mujeres
-5% asintomáticos

39. Hipersecreción de ACTH, con hiperplasia corticosuprarrenal
bilateral e hipercortisolismo
Falta de perioricidad circadiana de la secreción de ACTH y
cortisol
Retroacción negativa anormal de la secreción de ACTH por
glucocorticoides.
Hipercortisolismo suprime eje H-
H-S, y la liberación de CRH normal
lo que suprime la regulación
hipotalámica circadiana y de la
capacidad de respuesta al estrés.

42. ENF. DE CUSHING
Mujeres 20-40 años
Progresión lenta
Manifestaciones androgénicas:
acné, hirsutismo
Cortisol y Andrógenos: ↑
ACTH ECTÓPICA (Carcinoma)
Varones 40-60 años
Debilidad, hipertensión, intolerancia a
glucosa.
Hiperpigmentación, hipopotasemia
comúnes
Pérdida de peso y anemia
Inicio rápido
Cortisol y andrógenos: ↑↑↑
ACTH ECTÓPICA (tumor benigno)
Minoría
Evolución lentamente progresiva
Clínica típica de Cushing
A veces hiperpigmentación y
anemia.
ADENOMAS SUPRARRENALES
Exceso de glucocorticoide solo
No efectos androgénicos
Inicio gradual
Cortisol ↑
CARCINOMAS SUPRARRENALES
Inicio rápido
Datos de Cushing + hiperpigmentación,
hipopotasemia, anemia, dolor
abdominal, masas palpables, metástasis
hepáticas y pulmonares
Cortisol, andrógenos ↑↑↑

43.  Incluye 2 etapas:
 Cortisolismo autónomo? No autónomo? (Sx. PC)
 Investigar causa de Cortisolismo autónomo
 La sospecha clínica debe confirmarse con
estudios bioquímicos:
1. Evaluación general del px, descartar otras
enfermedades, consumo de alcohol y drogas, o
problemas psiquiátricos.1
2. Prueba de supresión con dexametasona:
a) Se da 1 mg. De dexametason al acostarse (11:00 pm)
b) Se cuantifica el cortisol plasmático temprano la
mañana siguiente
c) NORMAL: Suprimir <1.8 mg/dl (50 nmol/L)
↑↑ SENSIBILIDAD
3. Prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona
-Administrar 0.5 mg de dexametasona c/6 h x 48 h
(comenzando a las 6:00 am)
-2 h. después de la última dosis tomar cortisol sérico
-Positiva >1.8 mg/dl
4. Cortisol libre en orina
Orina de 24 h.
*Carbamazepina y fenofibrato falsos positivos
NORMAL: <50 mg/24 h. (<135 nmol/24 h)
Cromatrografía líq. De alta eficacia
<150 mg/24 H. Radioinmunoanalisis
Tiene sensibilidad baja para detectar px. Con
hipercortisolismo leve.
5. Cortisol sérico y salival a horas avanzadas de la noche.
(11 pm-12 am)
“Falta de ritmo diurno”
[cortisol] plasmático  Bueno pero No práctico
Cortisol en saliva a media noche:
NORMAL: <0.15 mg/dl (4 nmol/L)

45.  Si tenemos aún la sospecha de un Pseudo-
Cushing….
1. Prueba de estimulación con dexametasona y CRH
a) Administrar 0.5 mg dexametasona c/6 h. x 2
días
b) 1ra dosis (12:00 pm)
c) 2 hras después de la última dosis 1 mg/kg de
CRH
d) Sx. Cushing: 15 min. Desppués cortisol
plasmático >1.4 mg/dl
e) Pseudo-Cushing: < 1.4 mg/dl

46.  ACTH plásmática
• ACTH dependiente o no dependiente?
• ¿Causa de disfunción Suprarrenal o disfunción hipofisiaria?
• Usando un IRMA o ICMA  9-20 pg/ml
Sx. Cushing NO
dependiente de ACTH:
ACTH suprimida
Dx: <5pg/ml
Sx. Cushing por
Enfermedad de Cushing:
ACTH INAPROPIADAMENTE
NORMAL O ↑↑
Solicitar TC o RM de
glándulas suprarrenales

49.  FARMACOLÓGICO
Como tx. Coadyuvantes
 -Metirapona (1 g/día dividido en 4 dosis y el
aumento a una dosis máxima de 4,5 g / d)
◦ Inhibidor de la síntesis endógena de
corticosteroides suprarrenales. Inhibe la 11-B-
hidroxilación de reacción en la corteza
suprarrenal

50. -Ketoconazol (600-1200 mg/día)
◦ Actúa sobre varias de las enzimas del citocromo P450,
incluyendo 21-22 desmolasa, la división de la cadena lateral
del colesterol, y la conversión de 11-desoxicortisol al cortisol
 -Aminoglutetimida (250mg c/12h máx 1-2g/día)
◦ Bloquea la conversión de colesterol a pregnenolona.
 -Mitotano 6-12 g/día VO 4 dosis divididas
• Muy usado en carcinoma suprarrenal  un 35% alcanza
reducción del tamaño del tumor y disminuye cortisol (70%)