Taller1 doble lesion mitral Grupo 7

DOBLELESIÓNMITRAL
Universidad de Panamá
Cátedra de Cirugía
Daniel Rey
Isabella Riquieri
Mayteé Rodríguez
Veikis Ruiz
Astrid Ruiz
Eira Santamaria
Adelaide Simpson
Yiry Song

Caso
ClínicoPaciente masculino de 35 años
de edad, con antecedentes
personales patológicos de
estenosis mitral, acude con
historia de 1 semana de
evolución de edema de
miembros inferiores, disnea
paroxística nocturna, ortopnea y
tos con expectoración.

DelDiagnóstico
alaCirugía
Impresión diagnóstica: Estenosis mitral severa
Síntomas que permiten optar por el
procedimiento quirúrgico como tratamiento:
1. Edema
2. Disnea paroxística nocturna que puede ser
sugestiva de Insuficiencia cardiaca
3. Ortopnea.
Ya que el paciente presenta una patología que
restringe el funcionamiento adecuado del
corazón y por ende afecta su circulación y
calidad de vida, sumado a la aparición de
síntomas que sugieren gravedad de la
patología, el reemplazo valvular resulta la
mejor opción.

ProcedimientoQuirúrgico Reemplazo de válvula mitral mecánica
La cirugía de reemplazo valvular puede ser necesaria para
condiciones válvulo-cardíacas graves, por ejemplo, en la
insuficiencia mitral severa (cuando la fracción de eyección es
bastante baja) o, en el caso del paciente, la estenosis mitral
severa (cuando la valvulotomía con globo ya no es una opción)
y presenta síntomas marcados propios de la patología que
disminuyen su calidad de vida.
Las válvulas mecánicas están hechas de diversos materiales
artificiales como: metal (acero inoxidable, titanio) o carbón duro.
Hay muchos diseños y pueden durar décadas, pero el inconveniente
es que la sangre tiende a pegarse a las válvulas y, por consiguiente,
formar coágulos. Por ende, si al paciente se le coloca una válvula
mecánica, tendrá que tomar un medicamento anticoagulante por el
resto de su vida para prevenir la formación de coágulos y las
complicaciones, inclusive fatales, que esto conlleva.
Reparación o sustitución valvular. Texas Heart Institute

¿Cómoserealizaelreemplazovalvularmitral?
Se implica siempre un abordaje
al saco pericárdico; el acceso al
mismo se realiza habitualmente
por esternotomía media, pero
también es posible mediante
toracotomía izquierda o
derecha.
La canulación venosa
generalmente se realiza con 2
cánulas que se introducen en
ambas venas cavas partiendo
del cuerpo de la aurícula
derecha para la cava inferior y
de la orejuela derecha (más
comúnmente) para la cava
superior. La canulación arterial
se realiza en la arteria aorta
mediante una cánula
convencional, si bien existen
alternativas periféricas
(femoral, axilar).
Tras la heparinización completa
(3mg/Kg), se inicia la
circulación extracorpórea (CEC),
comprobando el correcto
drenaje venoso con el colapso
de las cavidades derechas.
Fernández, R. Sustitución valvular mitral, técnicas quirúrgicas, protésis valvulares. Elsevier. Cir. Cardiov. 2005;12(4):321-4.

Una vez llegado al gasto
cardíaco máximo, se suspende
la ventilación mecánica y se
decide el enfriamiento activo,
pasivo o el mantenimiento
activo de la temperatura
corporal y nos preparamos para
el pinzamiento aórtico
realizando una pequeña
disección a nivel de la ventana
aorto-pulmonar.
Tras el pinzamiento aórtico se
inicia la infusión de
cardioplejía, que generalmente
es indirecta (a través de la raíz
aórtica). Es obligatorio vigilar la
no distensión del ventrículo
izquierdo, que en caso
necesario puede ser
descomprimido mediante una
pequeña atriotomía
longitudinal a nivel de la vena
pulmonar superior derecha e
introduciendo un aspirador que
haga incompetente la válvula
mitral.
Luego de la parada diastólica
del corazón, hay diferentes vías
de abordaje a la válvula mitral;
la más frecuente es a través de
la porción más posterior del
surco interauricular, que puede
extenderse por su extremo
inferior de la aurícula izquierda
tratando de no dañar las venas
pulmonares ni penetrar en
aurícula derecha. Otras
opciones: prolongarla por su
extremo superior y hay vías de
acceso transeptales menos
frecuentes, con acceso a través
de la aurícula derecha abriendo
el septo interauricular de forma
oblicua o longitudinal.

Una ver realizada la atriotomía
es importante recolocar las
veces que sea necesario el
retractor mitral hasta obtener
la mejor visualización posible;
tras ello, se inspecciona
meticulosamente el anillo
valvular, ambos velos, las zonas
comisurales y el aparato
subvalvular, en el caso de que
la válvula no sea reparable, se
considera evaluar la
conservación del aparato
subvalvular anterior, posterior
(más comúnmente) o ambos.
En el caso de poder conservar
la anterior, generalmente se
reseca el velo, manteniendo
pequeños grupos de cuerdas
que luego se incorporarán a la
sutura de la prótesis; para la
exéresis de la misma
traccionamos del velo y
comenzamos a nivel medio
dejando un pequeño margen y
prologando la incisión hacia
ambas comisuras intentando
siempre resecar el máximo
calcio posible.
Una vez explantada la válvula
mitral se pasan las suturas a
través del anillo para el
implante de la prótesis; existen
diversas técnicas: sutura
continua, punto suelto, en
ocho, doble apoyados en teflón
alojando el mismo en la cara
ventricular o auricular (esta
última es la más
recomendable). El paso de la
sutura debe rodear el anillo sin
incluir músculo ventricular, ya
que al anudar se puede
desgarrar y producir un
hematoma en la pared del
ventrículo.

También se ha de tener
cuidado especial con el nodo
auriculoventricular a nivel de la
comisura posterior, los velos de
la válvula aórtica a nivel del
escalope medio del velo
anterior, la arteria circunfleja a
nivel de la comisura anterior y
el escalope medio del velo
posterior y el seno coronario a
nivel del velo posterior
adyacente a la comisura
posterior.
Luego, se mide el tamaño de la
prótesis intentado no forzar, se
pasan las suturas a través de los
anillos de la prótesis, se
procede al descenso de la
misma y se anudan las suturas.
En el caso de prótesis
mecánicas, se recomienda la
orientación anti-anatómica; ello
quiere decir que las bisagras
quedarán orientadas hacia
sendos escalopes medios de
velos anterior y posterior;
siempre comprobar la correcta
apertura y cierre de los discos,
así como la seguridad de las
suturas.

Antes del cierre de la aurícula
izquierda hay que valorar la
necesidad de cerrar la orejuela
izquierda con un punto en
bolsa de tabaco y/o la
necesidad de asociar una
intervención por fibrilación
auricular. El cierre de la
atriotomía debe garantizar la
estanqueidad de la misma.
El reemplazo valvular mitral es
un procedimiento quirúrgico
complejo que, realizada de
manera protocolizada y
meticulosa, puede ofrecer
excelentes resultados a corto y
mediano plazo.
Antes de desocluir la aorta, se
purga el aire presente en
cavidades izquierdas, aspirando
desde la raíz de la aorta,
mientras se realiza masaje
cuidadoso y el anestesista inicia
maniobra de hiperinsuflación
pulmonar. Se libera la pinza de
la aorta, se desfibrila en caso
necesario y, tras incorporar los
electrodos del marcapaso
epicárdico, se abandona la
circulación extracorpórea.

FotosdelProcedimientoQuirúrgico

ECOCARDIOGRAMA
TRANSESOFÁGICO

SEGÚN LA PROFUNDIDAD
• Superficiales: solo afectan piel y tejido subcutáneo.
• Profundas: comprometen músculo y aponeurosis.
• Espacio visceral: comprometen órganos internos.
CLASIFICACIÓNDEHERIDAS
APLICADO AL PACIENTE
DEL CASO:
Herida Profunda: se realiza una gran
incisión en el esternón, separa el esternón
para poder ver el corazón. Se hace un corte
pequeño al lado izquierdo del corazón para
que el cirujano pueda reparar o reemplazar
la válvula mitraL, es decir se afecta músculo
cardiaco al realizar la cirugía.

DEL CASO:
SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN
Aguda: herida que sigue un proceso de
reparación ordenado que restaura la integridad
anatómica y funcional. Por lo general ocurren
en tejido que no se ha lesionado y que es
normal. Su cicatrización es oportuna y
confiable, se completa todo el proceso en seis
a 12 semanas. Casi todas las heridas
quirúrgicas son agudas.
Crónica: nosigue un proceso de reparación
ordenado, no restaura la integridad anatómica
y funcional. Casi todas las heridas que no
cicatrizan en 3 meses se consideran crónicas
(úlceras cutáneas).
Herida Aguda: nuestro paciente
presentaba una herida postquirúrgica de
14 días de evolución, , con adecuada
evolución de la cicatrización, sin signos de
flogosis (aumento de temperatura, dolor,
equimosis o tumor).

SEGÚN SU EXTENSIÓN
• Pequeñas: < 5 cm
• Medianas: 5-15 cm
• Grandes: >15 cm
DEL CASO:
Herida Grande:
la cicatriz tenía +/- 20 cm de
longitud en la línea media del
pecho

Herida limpia: ya que no
existen datos de infección, y
no se penetro una víscera
hueca que contuviese
microbios.
SEGÚN MAGNITUD DE CARGA BACTERIANA DURANTE LA INTERVENCIÓN
• Limpia: aquellas en las cuales no existe infección; la herida sólo puede
contaminarse con microflora de la piel y no se penetra ninguna víscera
hueca que contiene microbio.
• Limpia contaminada: aquellas en las cuales se abre una víscera hueca,
como vías respiratorias, digestivas o genitourinarias, con flora bacteriana
endógena bajo circunstancias controladas sin fuga notable de contenido
• Contaminada: heridas en las que se introduce una extensa cantidad de
bacterias en un área del cuerpo que en condiciones normales es estéril,
por faltas importantes en la técnica estéril o fuga evidente del contenido
de una víscera o la incisión, a través de un tejido inflamado aunque no
purulento.
• Sucia: heridas traumáticas en las que hubo un retraso notable del
tratamiento y en las que existe tejido necrótico, las que se crean cuando
hay una infección franca manifestada por la presencia de material
purulento y las infligidas para alcanzar una víscera perforada
acompañadas de una gran contaminación
DEL CASO:

ExamenyEvolucióndeHeridaQuirúrgica
La herida del paciente no presenta ninguna complicación local. Al realizarle el examen físico, se tuvo evidencia de ser
una herida limpia y con un buen proceso de cicatrización a los 14 días de haberse realizado la operación.
El paciente tampoco tuvo complicaciones sistémicas postoperatorias, nos apoyamos en el hecho de que su evolución
fue exitosa y que al examinarlo, tenía un buen estado físico. Hacemos la observación de que el paciente a los 9 días de
operado, tuvo un pico de febrícula pero en general, en toda su evolución estuvo hemodinámicamente estable.

Tratamiento
• Dieta liquida clara sin lácteos ni irritantes
• Curación del sitio quirúrgico
• Deambulación
• Medicamentos:
• Warfarina 5 mg v.o lunes, miércoles y viernes por 30 días.
• Omeprazol 20 mg v.o cada día por 30 días.
• Espironolactona 25 mg v.o cada día por 30 días.
• Carvedilol 6,25 mg v.o Bid por 30 días.
• Furosemida 40 mg v.o 2 tabletas cada 12 horas por 30 días.
• Digoxina tableta 0,12 mg v.o cada día por 30 días.

EVOLUCIÓNCLÍNICA
En este caso el paciente
evolucionó favorablemente
después de la cirugía, sin
presentar complicaciones
sistémicas y un adecuado
proceso de cicatrización de la
herida al momento de la
evaluación.
Cortesía: Hospital Santo Tomás. Reemplazo de válvula mitral mecánica.
Departamento de Cirugía.
Proceso de cicatrización de herida quirúrgica 12avo día postoperatorio.

Pronóstico
• Es probable que después de 4 a 6 semanas de la cirugía pueda hacer muchas de sus actividades
habituales.
• Es importante que el paciente lleve una dieta saludable, haga ejercicios y reduzca el estrés.
• Practicar estilos de vida saludable reduce las complicaciones y mejora el pronostico en estos
pacientes.
• En este caso gracias al diagnostico oportuno y tratamiento efectivo el paciente tiene un buen
pronostico si sigue las recomendaciones descritas anteriormente.

BIBLIOGRAFÍA
Fernández, R. Sustitución valvular
mitral, técnicas quirúrgicas, protésis
valvulares. Elsevier. Cir. Cardiov.
2005;12(4):321-4.
Schwartz, S. (1999). Principles of
surgery. New York: MacGraw Hill.

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