Ésta semana estrenamos éste nuevo espacio con la clase del Dr. Sebastián Berardi, residente del servicio, quién nos actualiza sobre la realización de accesos venosos centrales, A su vez, hace una muy buena revisión sobre las características principales de cada uno, aportando datos en extremo interesante obtenidos a partir de pesquisas ecocardiográfica de diversos estudios.

1. ACCESOS VENOSOS CENTRALES:
INDICACIÓNES, TÉCNICA, COMPLICACIÓNES
Berardi Sebastián Daniel- residente 1er. Año servicio de anestesiología.
Htal.Castro Rendon- Neuquén.

2. ¿Qué son los catéteres venosos centrales?
Un catéter venoso central es un catéter cuya punta se encuentra
en el tercio proximal de la vena cava superior, la aurícula
derecha o vena cava inferior. Los catéteres se pueden insertar a
través de una vena periférica o central proximal, como la
yugular interna, la subclavia o la femoral.

3. El cateterismo venoso central se llevó a
cabo por primera vez en 1929, cuando
Werner Frossman, un médico alemán,
insertó un catéter ureteral en su vena
antecubital. Luego se acercó al
departamento de radiología de modo que
el catéter pudo ser guiado hacia su
ventrículo derecho mediante fluoroscopía
Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1956
Historia

4. TIPO DE ACCESO
•SUBCLAVIO
•FEMORAL
•YUGULAR INTERNO
INDICACIÓNES
CONTRAINDICACIÓNES
TÉCNICAS
COMPLICACIÓNES

5. Indicaciones para la cateterización venosa
central :
1.Acceso para la administración de medicamentos:
a. Infusión de medicamentos inotrópicos, irritantes (p.
ej. quimioterapia).
b. Nutrición parenteral.
c. Malos accesos venosos periféricos.
d. Administración de medicamentos a largo plazo (como
antibióticos).
2. Acceso para circuitos sanguíneos extracorpóreos
a.Tratamiento de reemplazo renal.
b.b. Extracción de plasma.
3. Monitoreo e intervención hemodinámico
a. Presión venosa central.
b. Saturación venosa central.
c. Marcapasos transvenoso temporal.
d. Monitoreo de la temperatura central.
e. Muestreo sanguíneo.

6. Contraindicaciones absolutas:
• Infección próxima o en el sitio de inserción
• Trombosis de la vena.
• Coagulopatía.
Contraindicaciones relativas:
• Paciente inquieto y no cooperador
• Bullas pulmonares cuando se intenta el abordaje de la subclavia.
• Hernia inguinal en accesos femorales.
• Alteraciones carotídeas en accesos yugulares.
• Traqueotomía con abundantes secreciones en abordajes yugulares.
• Hipertensión arterial severa en accesos yugulares y subclavios

7. A. Asepsia de la zona e instalación del campo quirúrgico.
B. Posición adecuada del paciente.
C. Identificar punto de reparos anatómicos, e infiltrar con lidocaína al 1% en
zona de punción. Esto se puede realizar con visión directa por
ultrasonografía.
D. Punción de la vena con trocar y constatación de reflujo venoso.
E. Inserción de la guía con la mano dominante, mientras que la no dominante
se sujeta el trocar.
PASOS COMUNES DE CUALQUIER ABORDAJE A REALIZAR.
F. Retiro del trócar sin la guía, y a través de ésta se introduce un dilatador
2/3 de su extensión y luego se retira.
G. Inserción del catéter según el largo determinado para el paciente, y a
medida que se realiza esto se retira la guía.
H. Comprobar permeabilidad del catéter, fijación a piel y conexión a la
solución intravenosa

8. SELECCIÓN/INTRODUCCIÓN DEL CATETER
10% Altura del paciente (cm) + 1
- 1
YII
YID

9. YUGULAR INTERNA
A FAVOR
•
•Bajo riesgo de neumotórax.
• Permite compresión.
•Vaso de gran calibre.
•Rápido acceso a vena cava superior.
EN CONTRA
•Incomodo para el paciente.
•Difícil cura y mantenimiento.
•Proximidad a la arteria carótida.

10. Daily: La punción se realiza en el triángulo
de Sedillot, formado por las inserciones
esternal y clavicular del músculo ECM. La
aguja se dirige en el plano sagita) y con
una inclinación de 30°Jernigan: La punción se realiza por fuera
del ECM, unos 3 cm por encima de la
clavícula, y dirigiendo la punta hacia la
fosa supraesternal.

11. Percentage overlap
The percentage overlap of the
CCA by the IJV gradually
increased as the head was
rotated to the left, at both 2 and 4
cm above the clavicle. In the
neutral position, the mean
percentage overlap of the CCA by
the IJV was 23.6% at 2cm above
the clavicle and 30.2% at 4cm
above the clavicle. The
percentage overlap at 2 and 4 cm
above the clavicle was
significantly higher when the head
was rotated ≥45° (P<0.01) and
≥30° (P<0.01), respectively,
compared with that observed in
the neutral position.
In conclusion, leftward head rotation should be kept to <45° for procedures
occurring 2cm above the clavicle and to <30° for procedures occurring 4cm
above the clavicle, when puncturing the right IJV. Moreover, the flattening of
the IJV gradually decreases (until it approximates a perfect circle) as the head
is rotated to the side, improving the chances of achieving successful
cannulation.

12. Disposición de la vena yugular interna con respecto a la arteria carótida.

13. 1) La punción arterial. Es la más frecuente, siendo menos
probable en la vía anterior al ser la progresión de la aguja de
dentro a fuera alejándose de la arteria. El diagnóstico es fácil
por reflujo pulsátil de sangre roja, así como el tratamiento ya
que es fácilmente accesible a la compresión.
2) Lesiones del ganglio estrellado (Sindrome de Bernard-
Horner).
3.-Neumotórax. Es poco frecuente (< del 1%).
Complicaciones

14. SUBCLAVIA
A FAVOR
•Tolera altos flujos.
•Fácil curación y mantenimiento.
•Sin restricción para el paciente.
•Baja tasa de infección
EN CONTRA
•Alto riesgo de neumotórax.
•Proximidad a la arteria subclavia.
•Imposibilidad de compresión ante
Punción arterial.

15. Se realiza a nivel de la unión del
tercio medio con el tercio interno
de la clavícula, y
aproximadamente 1 cm por
debajo de ésta, dirigiendo la punta
de la aguja hacia la fosa
supraesternal.
Acceso infraclavicular

16. CONSIDERACIÓNES ANATÓMICAS/TÉCNICAS
2.5 CM
10°
Tener presente las variaciones
anatómicas
Si se toman los reparos adecuadamente
y no se logra el acceso no insistir.

17. Imagen ecográfica obtenida a nivel supraclavicular donde se visualiza la VS
izquierda en eje longitudinal. A- Visión supraclavicular VS izquierda en corte
longitudinal. Flechas blancas indican el reborde de la primera costilla. B-
Visualización ecográfica durante la punción "en plano” de la VS. Las flechas
blancas indican la aguja de punción. C- Se observa guía de alambre avanzando
en eje longitudinal de la VS. Las flechas blancas indican la guía de alambre.
Se coloca sonda ecográfica paralela a la clavícula, hasta visualizar la VS
izquierda en un corte longitudinal, se realiza doppler color.
CATETERIZACIÓN SUPRACLAVICULAR DE LA VENA SUBCLAVIA
GUIADA POR ECOGRAFÍA

18. 1 2
https://www.youtube.com/watch?v=y-nj0nu8Xhs

19.  La punción de la arteria subclavia tiene el inconveniente de la
dificultad de hacer hemostasia en casos de hemorragia por lo que
este acceso está contraindicado en trastornos de la coagulación.
SOLICITAR COAGULOGRAMA!!!
Quilotórax . Cuando se realiza la punción subclavia o yugular (técnica
de Daily) en el lado izquierdo hay riesgo potencial de lesionar el
conducto torácico que desemboca en el confluente yúgulo subclavio
izquierdo
Neumotórax y/o hemotórax y/o hidrótorax. Se produce por la
punción pleural durante la ejecución de la técnica. Lo evitaremos
introduciendo la aguja de punción con una inclinación adecuada
CONTRAINDICACIÓNES ABSOLUTAS:
•COAGULOPATÍA
•FRACTURA CLAVICULAR CON COMPROMISO DE VASOS HOMOLATERAL.

20. FEMORAL
A FAVOR
•Gran tamaño
•Fácil acceso
•Gran utilidad en reanimación
EN CONTRA
•Mayor riesgo de flebitis, infección y
Trombosis.
•Difícil mantenimiento y curación.
•Movilidad disminuída.

21. En primer lugar se coloca al paciente en decúbito supino con la
extremidad inferior en abducción y rotación externa.
Identificar la espina iliaca antero-superior y el tubérculo del pubis
trazando una línea imaginaria entre estos dos puntos (ligamento
inguinal).
 Se localiza la arteria femoral palpando su pulso en la unión del tercio
medio y dos tercios laterales del ligamento inguinal.
La vena femoral está situada medial a la arteria femoral y se canaliza a
1-1,5cm medial al lugar donde se palpa el pulso y 2-3cm por debajo del
ligamento inguinal
Se punciona en dirección craneal hacia el ombligo avanzando 3 a 5
cms según el paciente
El catéter que se debe utilizar debe ser de una longitud superior a los
20cm (el más utilizado es el de 24cm),

23. •Hematoma retroperitoneal . En caso de punción de vena femoral.
•Se considera que el catéter femoral no debe mantenerse más de una
semana dado que por su localización el riesgo de infección es elevado.
La infección en el sitio de inserción
caracterizada por eritema, calor local,
induración, o secreción purulenta en los 2
cm próximos;
colonización del catéter caracterizada por
el crecimiento de organismo en el catéter
demostrado por cultivos cuantitativas o
semicuantitativos, y la bacteremia
asociada al catéter caracterizada por el
aislamiento del mismo organismo en los
hemocultivos y en los cultivos cuantitativos
o semicuantitativos de catéter,
acompañada de síntomas clínicos de
bacteremia sin otro foco aparente de
infección

24. ULTRASONIDO En 1978 fue descrita la primera cateterización guiada
por ecografía demostrando la efectividad de ésta y la disminución de las
complicaciones mecánicas
Moderate to very frequent use of ultrasound guidance varied by site: internal
jugular vein (80%), subclavian vein (31%), and femoral vein (45%). Nearly all
physicians (99%) who insert internal jugular CVCs daily use ultrasound
guidance, whereas only 46% of physicians who insert subclavian CVCs daily
use ultrasound guidance. Use of real-time ultrasound guidance varied by
insertion site: internal jugular vein (73%), subclavian vein (28%), and femoral
vein (42%). Most physicians (59%) reported not being comfortable with real-
time needle tracking at the subclavian site. The most frequently reported
barriers to use of ultrasound guidance were (1) limited availability of
ultrasound equipment (28%), (2) perception of increased total procedure time
(22%), and (3) concern for loss of landmark skills (13%).
Conclusions
Most intensivists routinely use ultrasound guidance to insert internal jugular
CVCs but not subclavian CVCs. The most commonly reported barrier to
ultrasound use was limited access to an ultrasound machine.

26. COMPLICACIÓNES GENERALES
•Flebitis. Infusión de sustancias hipertónicas o irritantes.
•Embolismo aéreo o del catéter. Nunca retirar el catéter con la aguja de
punción en posición intravenosa, pues ésta puede desgarrar a aquél o
incluso la vena.
•Perfusión extravenosa. Colocación del catéter en el tejido
subcutáneo. Siempre se debe comprobar la colocación intravenosa
del catéter, observando si refluye la sangre al situar el suero por
debajo del nivel de punción.
•Trombosis venosa.
•Arritmias y/o perforación de cavidades ventriculares. La colocación
óptima de una vía ceniral es en la vena cava superior en los últimos 3 cm
antes de la entrada en la aurícula derecha, debiendo evitarse la
colocación en cavidades cardiacas para minimizar las complicaciones.

27. Sepsis por catéter. Mala técnica aséptica o canalización de una vena
durante demasiado tiempo. Por este motivo, la punción de una vía
venosa siempre debe ser aséptica.

28. Each lumen is a potential source of central venous catheter-related
bloodstream infection
Brian M. Dobbins, FRCS; James A. Catton, FRCS; Peter Kite, PhD; Michael
J. McMahon, FRCS;
Mark H. Wilcox, MD
CONCLUSIONS
If only one CVC lumen is sampled, a
negative result does not reliably rule out
infection. Random sampling of only one
of three CVC lumens has overall a 60%
chance of detecting significant colonization
in CRBSI cases. Each lumen of multiple-
lumen CVCs should be considered
as a potential source of CRBSI, from both
diagnostic and therapeutic viewpoints

29. MUCHAS GRACIAS.
Lago Meliquina- Neuquén