Este documento presenta un protocolo para el manejo de pacientes anticoagulados o antiagregados que requieren una intervención quirúrgica. Resume las opciones de tratamiento disponibles como antiagregantes plaquetarios, inhibidores de la vitamina K y anticoagulantes de acción directa. Explica cómo suspender temporalmente estos medicamentos antes de una cirugía de acuerdo al riesgo hemorrágico y trombótico del paciente. También cubre el manejo de cirugías urgentes en pacientes en tratamiento con anticoagulantes

1. PROTOCOLO DE MANEJO DEL
PACIENTE
ANTICOAGULADO/ANTIAGREGADO
JENNIFER ROSELLÓ GONZÁLEZ
MÉDICO INTERNO RESIDENTE-1
CS REPÚBLICA ARGENTINA

2. ÍNDICE
1. INR Y PREVALENCIA EN AP
2. FARMACOTERAPIA DISPONIBLE
3. MANEJO PREVIO A UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
1. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS (AAP)
2. INHIBIDORES DE LA VITAMINA K (AVK)
3. ACOD
4. CIRUGÍA URGENTE EN EL USO DE ACOD
5. BIBLIOGRAFÍA

3. 1. INR Y PREVALENCIA EN AP
 Ratio Internacional Normalizado
 Expresión del Tiempo de Protrombina
 Valores normales*: 0,90 – 1,15
 *Pacientes anticoagulados: 2 - 3
 *Pacientes anticoagulados con prótesis mecánica: 2’5 – 3’5
 Las indicaciones de mayor relevancia en AP son:
 Prevención del ictus en la FA
 ETV
 Profilaxis ETV en pacientes de riesgo.

4.  ANTIAGREGANTES
 AAS
 Cilostazol [Pletal]
 Ticagrelor [Brilique]
 Clopidogrel [Plavix]
 Prasugrel [Efient]
2. FARMACOTERAPIA DISPONIBLE
Tabla 1. Principales diferencias farmacológicas entre los antagonistas de la vitamina K y los nuevos anticoagulantes orales.
Warfarina Nuevos anticoagulantes
Comienzo Lento Rápido
Dosis Variable Fija
Efecto de los alimentos Sí No
Interacción con otros fármacos Muchas Pocas
MONITORIZACIÓN SÍ NO
Vida media Larga Corta
Antídoto Sí Sí
INHIBIDORES VITAMINA
K
Acenocumarol [Sintrom]
Warfarina [Aldocumar]
ANTICOAGULANTES DE
ACCIÓN DIRECTA (ACOD)
Dabigatran [Pradaxa]
Rivaroxabán [Xarelto]
Apixabán [Eliquis]

5. 3. MANEJO PREVIO A UNA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
BAJO MODERADO ALTO
RIESGO
HEMORRÁGICO
CIR. MENOR
BIOPSIA
EXRACCIÓN
DENTARIA
CATARATAS
CIR. CARDIACA
CIR. ORTOPÉDICA
CIR. VISCERAL
CIR. UROLÓGICA
CIR. ORL
 NEUROCIRUGIA
CIR. ESPINAL
RETINA

6.  1. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS (AAP)
CIRUGÍA
BAJO RIESGO
HEMORRÁGICO
5 - 7 dias antes:
AAS 100mg/d
5 - 7 dias antes:
Clopidogrel --> AAS
100mg/d
ALTO RIESGO
HEMORRÁGICO
VALORAR RIESGO
TROMBÓTICO*

7. *RIESGO TROMBÓTICO DEL PACIENTE: CHA2DS2 VASc

9.  2. ANTIVITAMINA K (AVK)
 Evitar la TERAPIA PUENTE de manera sistemática
 Realizar un control de INR la víspera de la cirugía
 Evaluar RIESGO TROMBÓTICO mediante CHA2DS2-VASc

10. AVK
ALTO RIESGO
HEMORRÁGICO
BAJO RIESGO
TROMBÓTICO
1. Cese 3 d antes
2. Control INR < 1.5
3. Reintroducir en 24h
ALTO/MODERADO
RIESGO
TROMBÓTICO
1. Cese AVK 3 d antes
2. Terapia Puente*
BAJO RIESGO
HEMORRÁGICO
1. Mantener AVK
2. Control INR
TERAPIA PUENTE:
1. HBPM Profiláctica
1. Bemiparina 3500 UI/24h
2. Enoxaparina 40mg/24h
2. Última dosis 24h antes
3. Mantener hasta competencia
4. Solapar hasta INR en rango

11.  3. ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA (ACOD)
 Conocer la FUNCIÓN RENAL del paciente
ClCr >30 ClCr >15 ClCr >15

12. BAJO RIESGO TROMBÓTICO
Fx Renal
>50ml/min
MUY BAJO
Riesgo
Hemorrágico
1. No interrumpir ACOD
2. IQ 24h tras la toma
BAJO
Riesgo Hemorrágico
Suspender:
1. Rivaroxabán 24h antes
2. Apixabán 24h antes
3. Dabigatrán 48h antes
MODERADO/ALTO
Riesgo Hemorrágico
Suspender:
1. Rivaroxabán 2-3 d antes
2. Apixabán 2-3 d antes
3. Dabigatrán 3-4 d antes
Fx Renal
<50ml/min

14. ALTO RIESGO TROMBÓTICO + ALTO
RIESGO HEMORRÁGICO
 TERAPIA PUENTE
 ACOD -5 días
 HBPM profiláctica -4 días (-3d si existe alteración Fx Renal)
 Última administración -24h
 REINICIO +24 – 48h si integridad hemostásica

15. 4. CIRUGÍA URGENTE EN EL USO DE
ACOD
 1. NO administrar de manera profiláctica componentes hemostásicos
 2. Demorar el inicio 24 – 36 h desde la última dosis
 3. Si no es demorable: tto hemostásico habitual
 4. DABIGATRÁN
 Dializar
 Idarucizumab (ensayo clínico)
 5. Si se presenta una HEMORRAGIA VITAL valorar:
 Complejo protrombínico 25 – 50 UI/kg si RIVAROXABÁN/APIXABÁN
 Factor VIIa si DABIGATRÁN

16. 5. BIBLIOGRAFÍA
 Eur Heart J. 2016; doi.org/10.1093/eurheartj/ehw058
 Nuevos Anticoagulantes Orales. Elsevier 2016. Servicio de Medicina Interna. Hospital Lucus Augusti.
Lugo. España.
 Terapia Puente en Anticoagulación Oral AMF (2016)
 Anticoagulantes Orales AMF (2010)
 Nuevos anticoagulantes para la prevención del ictus en la fibrilación auricular no valvular.
Recomendaciones de la Comunidad de Madrid. 2011
 Sociedad Española Medicina de Familia y Comunitaria. Guía Terapéutica en Atención Primaria.
Basada en la selección razonada de medicamentos. Sociedad Española de Medicina de Familia y
Comunitaria. Barcelona: EdiDe, 4.ª ed. 2010

17. GRACIAS