LCR sigue siendo de gran utilidad en el diagnóstico de enfermedades neurológicas

1. IM Tessy Tafur Ortiz

2. Filiación
 Nombre: C.P.D
 Edad: 29 años
 Sexo: femenino
 Fecha de nacimiento: 22/05/1992
 Lugar de nacimiento: Cajamarca
 Procedencia: Santa catalina
 Estado civil: conviviente
 Ocupacion: técnica de enfermería
 Raza: mestiza
 Dominancia: diestra

3.  Molestia principal: convulsiones
Tiempo enfermedad: 3 días FI: brusco Curso: progresivo
Paciente mujer de 29 años con diagnóstico de epilepsia desde hace 2 años y medio, recie
tratamiento con Carbamazepina el cual cumple solo por 15 días ya que le provocaba nauseas,
cefalea y sueño incrementado.
3 dai a las 7:30 am mientras se encontraba durmiendo esposo refiere que inicia haciendo sonidos
incomprensibles, seguido de versión cefálica, rigidez de extremidades, asociado a movimientos
anómalos, niega relajación de esfínteres, dura aproximadamente 15-20s, se recupera en 20 min
retornando a su basal. A las 19:00h vuelve a presentar e mismo episodio pero esta ve dura
aproximadamente 2min, es llevada a clínica donde le administran alprazolam y atenolol, no refiere
dosis.
2 dai se encuentra somnolienta durante todo el día, hasta las 23:50h que inicia con movimientos
espásticos y sintomatología antes descrita que dura aproximadamente 1min, para luego calmar y
reanudarse nuevamente a los 5 min, con un total de 8 episodios durante 1h((el tiempo que
demoran e llegar al HRDT).
El día del ingreso se estabiliza en emergencias con impregnación de fenitoína, para luego ser
hospitalizada en el servicio de neurología, sin volver a presentar convulsiones.
Antecedentes
familiares: tía materna
con epilepsia

4. I. EXAMEN FÍSICO
1. EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES
 Temperatura: 36.7° C (axilar).
 Pulso: 85 lpm (pulso radial izquierdo).
 Presión arterial: 110/60 mmHg
 Frecuencia respiratoria: 21 rpm.
 Sato2: 98%
 FiO2: 21%
ASPECTO GENERAL:
Paciente mujer que aparenta su edad cronológica. Aparente regular estado general, aparente regular estado nutricional,
aparente regular estado de hidratación. Actitud decúbito dorsal, cabecera a 30º, ventilando espontáneamente. Fascies no
característica.
A. SISTEMA NERVIOSO
1. CONCIENCIA: Paciente vigil, ecg 15 ptos
2. ACTITUD Y MARCHA: Decúbito dorsal obligado
3. FUNCIÓN MOTORA: motilidad activa y fuerza muscular conservadas

5. REFLEJOS: conservados
Bicipital: derecho e izquierdo ++/+++
Rotuliano: derecho e izquierdo ++/+++
SENSIBILIDAD: conservada
EQUILIBRIO Y COORDINACION: conservados
SIGNOS MENINGEOS: kerning y brudzinski ausentes
SIGNOS RADICULARES: Lasegue y Bragard ausentes

6.  I Olfatorio: diferido
 II: Optico: conservado
 III, IV y VI: movimientos oculares conservados
 V trigémino: función motora, sensitiva y refleja conservada
 VII (Facial): conservado
 VIII Vestibulo coclear: conservado
 IX Glosofaringeo: reflejo nauseoso presente
 X Neumogastrico: sin alteraciones
 XI (Accesorio): conservado
 FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:
 -Lenguaje, praxia, gnosia y mnesia: conservados

7. PROBLEMAS DE SALUD:
P1: Síndrome convulsivo
DIAGNOSTICO:
-SINDROMICO: Síndrome epiléptico
-TOPOGRAFICO: -
-ETIOLÓGICO: Primario idiopático
MAV
PLAN DIAGNOSTICO:
- TAC
- Electroencefalograma
PLAN TERAPEUTICO: anticonvulsivantes