Actualización en el tratamiento de la TBC

1. Actualización en elActualización en el
diagnóstico de la TBdiagnóstico de la TB
Blanca TraperoBlanca Trapero
1-6-20161-6-2016

2. IMPORTANCIA ACTUAL DE LA TBIMPORTANCIA ACTUAL DE LA TB
 Es la enfermedad infecciosa humana más importante en número,
2300 millones de infectados, 9 millones de casos nuevos al año
 Se puede diagnosticar fácilmente y tratar de forma efectiva en la
mayoría de los casos
 De los 9 millones de casos nuevos, medio millón son TB
multifarmacorresistentes (TB-MFR) a Isoniazina y Rifampicina
 La agresión del Mycobacterium Tuberculosis (MT) es variable
dependiendo de la virulencia del bacilo y de la respuesta del sistema
inmune:
 Por contacto con MT pero sin que se produzca la infección porque los
macrófagos son muy efectivos
 Que el sujeto no adquiera la enfermedad: infección tuberculosa latente
 Que se desarrolle la enfermedad TB

3. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LA INFECCIÓN TBPRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LA INFECCIÓN TB
 Prueba de la tuberculina (PT), PPD o Mantoux
Expresa hipersensibilidad a las proteínas del MT por vacunación BCG,
por infección de otras micobacterias o por infección del MT.
Se positiviza a las 2-12 semanas
Es positiva cuando existe un diámetro de induración ≥ 5 mm
Para el diagnóstico de enfermedad TB en niños e inmunodeficientes
Para diagnóstico de infección en inmunodeprimidos, en convivientes
íntimos de enfermos de TB y en personal sanitario para detectar los
convertidores recientes

4. Circuito para la realización de MANTOUX. DASECircuito para la realización de MANTOUX. DASE

5. Centros Referentes para MANTOUX en laCentros Referentes para MANTOUX en la
Dirección Asistencial SuresteDirección Asistencial Sureste
C.S. ADELFAS (Distrito Retiro)
C.S. FEDERICA MONTSENY (Distrito Vallecas)
C.S. VILLA DE VALLECAS (Distrito Vallecas)
C.S. VILLABLANCA ( Distrito Vicalvaro)
C.S. TORITO (Distrito Moratalaz)
C.S. JAIME VERA (Distrito Coslada)
C.S. SAN FERNANDO 2 (Distrito San Fernando de Henares)
C.S. ARGANDA DEL REY (Rural)

6. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LA INFECCIÓN TBPRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LA INFECCIÓN TB
 Técnicas basadas en la liberación de interferón-gamma
(interferon-γ release assays o IGRA)
La más usada mide con ELISA la cantidad de interferon gamma que se
libera en sangre con los antígenos del MT (Quantiferon TB Gold),
positivo si ↑0,35. Diferencia los infectados de los vacunados por
BCG
Más nueva, más compleja, es la que utiliza ELISPOT (T-Spot TB) para
detectar monocitos que responden a la estimulación antigénica

7. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LA INFECCIÓN TBPRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LA INFECCIÓN TB
Si cualquiera de estas pruebas es positiva se acepta el
diagnóstico de infección tuberculosa

8. Quantiferon TB Gold
Mide la reacción inmunitaria celular ante antígenos peptídicos ESAT-6, CFT-
10 y TB7.7 que no aparecen en la cepa BCG, ni en la mayoría de las
micobacterias atípicas
Se recoge la muestra de sangre, se incuba 16-24 horas y se separa el plasma.
Se utilizan 3 tubos, el de mitógeno sirve para control + de la prueba, el de
antígeno se compara con el de nulos
Buena sensibilidad y especificidad en población vacunada
Puede haber falsos negativos:
• Dependiendo de le etapa de la respuesta inmune
• Deficiencia del sistema inmune, en ancianos o inmunodeprimidos
• Incorrecta recogida de la muestra o de la realización de la prueba
Puede haber falsos positivos:
• Incorrecta realiazción de la prueba
• Infección por las micobacterias M. kansasii, M. szulgai y M. marinum

9. SISTEMA GRADE
Grading of Recommendations of Assessment Development and Evaluations

10. Recomendaciones GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA (GRADE)
Grading of Recommendations of Assessment Development and Evaluations
Recomendaciones en el diagnóstico de la infección TB
FUERTE Para el diagnóstico de infección tuberculosa latente, se recomienda la
realización de la prueba de la tuberculina en todos los casos
√ La prueba de la tuberculina debe ser practicada por personal entrenado
para evitar errores, tanto en la realización como en la lectura y puede
realizarse en niños a partir de 6 meses de edad
DÉBIL Se debe considerar la realización de un test IGRA como prueba
complementaria en:
• PT positiva en vacunados que han recibido BCG previa
• PT negativa en niños menores de 5 años e inmunodeprimidos
√ Si la lectura de la PT no va a ser posible, se sugiere realizar un test IGRA y
una Rx tórax para descartar tuberculosis activa
√ Los test IGRA se deben llevar a cabo en laboratorios con controles de
calidad acreditados
√ Práctica recomendada, basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor

11. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICODIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
ENFERMEDAD TBENFERMEDAD TB
 Baciloscopia
Si es negativa no excluye la TB, común a otras especies de Mycobacterias
Sensibilidad variable según el tipo de lesión: 70-90% en cavitadas, ↓50% en
nódulos pulmonares
Especificidad 96-99%
 Detección de MT por técnicas moleculares
GeneXpert utiliza la reacción de la polimerasa, identificando el ADN del bacilo y
también los cambios en el ADN si existe resistencia a la Rifampicina
Es positiva en 2 horas hasta en 70% de las TB con baciloscopia negativa y cultivo
positivo
Sensibilidad global del 90%: 98% si baciloscopia positiva y 70% si baciloscopia
negativa. Es más sensible que la baciloscopia, por tanto útil en pacientes VIH,
en niños, en formas extrapulmonares
Especificidad 99%
Sensibilidad para detección de resistencia a Rifampicina: 95%, especificidad 98%.
Si resistencia a Rifampicina se debe tratar como TB-MFR porque la resistencia
a Rifampicina va asociada en 95% a la resistencia a la Isoniacida

12.  Cultivo de MT
Es el patrón oro del diagnóstico de TB. Tarda 2-4 semanas en medios líquidos y 4-9
en medios sólidos
Puede ser negativo y no se excluye la enfermedad, como en caso de presentaciones
paucibacilares (formas extrapulmonares o formas pulmonares incipientes)
Si se evidencia crecimiento en los cultivos se debe identificar la especie concreta por
técnicas bioquímicas o moleculares (más nuevas)
 Antibiograma
Mediante antibiograma para estudio de sensibilidad in vitro o mediante técnicas
moleculares para detectar posibles resistencias a Rifampicina e Isoniazida
Si existe resistencia a Rifampicina se debería estudiar la resistencia a las
fluoroquinolonas (FQ) y a los inyectables de segunda línea (amikacina o
capreomicina)
Las puebas moleculares detectan las mutaciones genéticas del MT que producen
resistencias:
 GeneXpert a las 2 horas: resistencias a Rifampicina
 GenoType/LPA (en laboratorios de biología molecular)): resistencia a Isoniazida y
Rifampicina en 48 horas; también resistencia a FQ y antibióticos inyectables de
segunda línea; puede diferenciar MT de otras 30 Mycobacterias
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICODIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
ENFERMEDAD TBENFERMEDAD TB

13. DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD TBDIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD TB
 Manifestaciones clínicas
Comienzo insidioso generalmente
Síntomas locales dependiendo del órgano afectado, sobre todo el pulmón. Si
tos y/o expectoración de más de 15 días habría que descartar TB
Síntomas generales: febrícula, sudoración nocturna, disnea, fatiga, pérdida de
apetito y peso
 Radiografía de tórax
No es una prueba específica, no hay signos patognomónicos
Sospecha si existen infiltrados y cavitaciones sobre todo en lóbulos superiores y
segmento apical de lóbulos inferiores
Es una prueba sensible en pacientes inmunocompetentes
Puede ser normal en casos de inmunodepresión grave
 Otras pruebas
TAC en alteraciones mediastínicas y lesiones pequeñas
Resonancia en localizaciones extrapulmonares, como la osteoarticular
 Diagnóstico microbiológico

14. Diagnóstico de la enfermedad TB debe cumplir al menos 1 de
los siguientes criterios:
1. Baciloscopia y/o cultivo positivo de la muestra estudiada
2. Técnica molecular que detecte el MT
3. Biopsia con granulomas y necrosis caseosa
4. Cuadro clínico y radiología compatibles en enfermos en los que los
estudios previos son negativos y se han excluido otras posibilidades
diagnósticas. En este supuesto, se exige la curación del enfermo con el
tratamiento antituberculoso

15. Recomendaciones en el diagnóstico de la TB pulmonar activa
FUERTE Se debe sospechar clínicamente de TB en un paciente con tos de más de
2 semanas, expectoración hemoptoica y fiebre de origen desconocido
FUERTE A todo paciente con tos persistente de más de 3 semanas de duración se
debe practicar una Rx tórax para descartar, entre otras patologías, la TB
DÉBIL En niños en contacto con un paciente bacilífero y PT positiva se puede
considerar de forma individualizada la realización de un TAC:
• Con síntomas clínicos y Rx tórax normal
• Sin síntomas clínicos y Rx tórax dudosa
FUERTE En pacientes con sospecha clínica y radiográfica de TB se deben obtener
al menos 3 muestras de esputo, preferiblemente por la mañana, que se
deben enviar con la mayor brevedad al laboratorio de microbiología para
la realización de baciloscopia, cultivo de la muestra, identificación y
pruebas de sensibilidad
DÉBIL Si no se puede obtener el esputo se debe inducir el esputo o mediante
aspirado gástrico. La fibrobroncoscopia se recomienda si los demás
métodos no han sido eficaces
√ La sospecha clínica y radiológica de TB es suficiente para iniciar
tratamiento, sin esperar el resultado del cultivo, pero es aconsejable que
las muestras del esputo se obtengan antes del inicio del mismo

16. Recomendaciones en el diagnóstico de la TB pulmonar activa
DÉBIL Se recomienda el procesamiento por centrifugación y homogeneización
química de las muestras de esputo obtenidas
DÉBIL Se recomienda realizar métodos de tinción clásicos además de los métodos
de fluorescencia para la evaluación de la baciloscopia del esputo
DÉBIL Se recomienda el cultivo en métodos automatizados en medio líquido
además de los métodos clásicos en medio sólido
√ Las técnicas de diagnóstico molecular o de bacteriófagos se deben
considerar como técnicas de apoyo a las técnicas convencionales como la
baciloscopia o el cultivo
DÉBIL En los casos de elevada sospecha clínica, hay que considerar la realización
de técnicas moleculares de detección directa de muestra conjuntamente
con los métodos clásicos de cultivo
FUERTE Para el diagnóstico de la TB se recomienda no utilizar los métodos de
diagnóstico serológico
√ Las técnicas de diagnóstico molecular se deben realizar sólo en laboratorios
reconocidos y con sistemas de control de calidad acreditados

17. Recomendaciones en el diagnóstico de la TB extrapulmonar
√ Es necesario un alto grado de sospecha clínica para no retardar el
diagnóstico de TB extrapulmonar
√ Se debe valorar la posibilidad de TB extrapulmonar en un paciente que
presenta un síndrome constitucional, fiebre, sudoración nocturna con
signos y síntomas de afectación orgánica local y que presenta una
alteración de la inmunidad o ha sufrido una TB pulmonar
FUERTE Se recomienda obtener, siempre que sea posible, una muestra adecuada
del lugar afectado, si es necesario a través de biopsia o punción-aspiración
con aguja fina, para el análisis histológico, la baciloscopia y el cultivo
√ Es aconsejable depositar la muestra obtenida en un recipiente seco y enviar
al laboratorio la muestra con la mayor brevedad posible.
No se puede guardar en formol dado que destruye los bacilos
FUERTE Se recomiendan distintas pruebas de imagen, dependiendo del órgano o
sistema afectado, para el diagnóstico de sospecha de TB extrapulmonar.
Además se debe realizar siempre una Rx tórax para descartar el
componente pulmonar
FUERTE Además del estudio microbiológico e histológico de la muestra, se
recomienda realizar alguna técnica de diagnóstico rápido en aquellos casos
en los que sea necesario un tratamiento precoz, como en meningitis TB o
TB diseminada

18. Clasificación racional de fármacos antituberculosos
GRUPO 1: Fármacos de 1ª línea de administración oral
 Fármacos esenciales: isoniazida, rifampicina, pirizinamida
 Fármaco acompañante: etambutol
GRUPO 2: Fluoroquinolonas
 Fármacos esenciales: altas dosis de levofloxacino o moxifloxacino
GRUPO 3: Fármacos inyectables
 Fármacos esenciales: estrptomicina, kanamicina, amikacina, capreomicina
GRUPO 4: Otros fármacos de 2ª línea menos eficaces
 Fármacos acompañantes: etionamida/protionamida, cicloserina, PAS
GRUPO 5: Otros fármacos con menor experiencia clínica
 Fármacos esenciales: linezolid, betaquilina, delamanid
 Fármacos acompañantes: clofazimina, amoxiclina/clavulánico, meropenem o
imipenem

19. Actividad
Prevención
de
resistencias
Actividad
bactericida
Actividad
esterilizante
Toxicidad
ALTA Rifampicina
Isonazida
Etambutol
Isoniazida
Rifampicina
Mfx/Lfx
Rifampicina
Pirazinamida
Mfx/Lfx
Etambutol
Rifampicina
Isoniazida
Mfx/Lfx
BAJA
MODERADA
Inyectables
Mfx/Lfx
Etionamida
Cicloserina
PAS
Linezolid?
Inyectables
Linezolid
Bedaquilina?
Delamanid?
Linezolid
Clofazimina
Bedaquilina?
Delamanid?
Inyectables
Pirazinamida
MODERADA
BAJA
Pirazinamida Etionamida
Pirazinamida
Resto
ALTA