2. La enfermedad renal crónica
(ERC) es la reducción lenta,
progresiva e irreversible de la
filtración glomerular que se
asocia, a medida que avanza,
a la pérdida de las funciones
ejercidas por el riñón.
Sus dos causas más
prevalentes en el mundo son
la Diabetes Mellitus (DM) y la
Hipertensión Arterial (HTA), y
su complicación más severa
y frecuente es la enfermedad
cardiovascular (ECV)
3. Prevalencia
ERC se encuentra en aumento, lo cual se vincula al
envejecimiento de la población y las crecientes tasas
de obesidad, DM e HTA.
1 de cada 8 adultos la padece; y se estima que
alrededor del 2% de estos individuos progresarán a
ERC estadío 5.
El tratamiento nutricional puede retrasar su
progresión; disminuir las complicaciones y aumentar
la supervivencia, lo que hace que la modificación de
la alimentación sea una parte crítica del tratamiento
en todas sus etapas.
4. Fósforo, ¿qué es y cómo se
comporta?
Pertenece al grupo de los no metales (grupo 15 de la tabla
periódica), éstos son más electronegativos que los metales.
Los compuestos que se forman por la combinación de metales y no
metales tienden a ser iónicos, formando un catión metálico y un
anión no metálico. Puede formar halogenuros, hidruros, óxidos y
oxoácidos.
Alta reactividad, el fósforo (P) rara vez se encuentra como un
elemento libre en la naturaleza, pero está presente casi
exclusivamente en su forma aniónica.
El ácido fosfórico, también llamado ácido ortofosfórico, es un ácido
débil triprótico. El ácido fosfórico y los fosfatos tienen muchas
aplicaciones comerciales en distintos productos, por ejemplo como
sistemas amortiguadores en bebidas carbonatadas,
5. Funciones
biológicas
del fósforo
El organismo posee aproximadamente 700 gramos de P.
Constituye sólo el 1% en masa del cuerpo humano, pero es
un porcentaje muy importante; ya que aproximadamente el
23% del esqueleto humano es materia mineral.
participa en diversas funciones del organismo, está
involucrado en la estructura de la membrana celular como
fosfolípidos, en el metabolismo energético como adenosín
trifosfato (ATP) y guanosín trifosfato (GTP).
El sistema amortiguador del fosfato es importante en el
líquido intracelular y en los túbulos renales, donde el fosfato
tiene un papel en la excreción del ión hidrógeno. El fosfato
filtrado reacciona con los iones de hidrógeno secretados,
liberando sodio en el proceso. Este, a su vez, es reabsorbido
bajo el influjo de la aldosterona.
6. Homeostasis
de fósforo
En una dieta occidental, la ingesta diaria de P puede
variar entre los 700 a 2000 mg.
Su balance sérico es la resultante de la ingesta y su
eliminación en orina y heces. El P circulante en plasma
culmina en una de estas tres posibilidades: transporte
intracelular, depósito en hueso y/o tejidos blandos y
eliminación. Ésta última predominantemente en orina
estrechamente ligada al metabolismo del calcio (Ca). De tal
forma, las concentraciones séricas de P y Ca (total y
ionizado), tanto en estado fisiológico como en patológico
(ERC), son el resultado de la interacción entre órganos
(hueso, intestino, riñón) y hormonas como la
paratohormona (PTH), factor de crecimiento de fibroblastos
23 (FGF-23) y calcitriol.
7. Normalmente, aproximadamente del 70 al 90% del P filtrado por los glomérulos es reabsorbido
por las células tubulares renales; esto es controlado por la PTH y el FGF-23, los cuales
disminuyen la reabsorción tubular de P.
En la ERC, existen adaptaciones fisiológicas en las primeras etapas que previenen la retención
excesiva de P. Si bien la retención ocurre desde estadios tempranos (probablemente en el estadio
1 y en forma definitiva en el estadio 2) se mantienen los niveles de P plasmático a expensas de
hiperfosfaturia; la hiperfosfatemia puede evidenciarse en estadios 4-5 de la ERC. Por tal motivo,
la restricción dietética de P debe ser iniciada no sólo cuando existe hiperfosfatemia, sino
también cuando los niveles séricos de PTH comienzan a elevarse.
8. Fisiopatología de la hiperfosfatemia en la
Enfermedad Renal Crónica
Una de las principales alteraciones de la ERC es la alteración en la hidroxilación 25
de la vitamina D que conlleva a un déficit de calcitriol y que resulta en una
disminución de la absorción de Ca y P a nivel intestinal y a la ausencia de la
retroalimentación negativa hacia las paratiroides. Ambos efectos estimulan la
liberación de PTH, que aumenta la resorción ósea, elevando los niveles
plasmáticos de Ca y P. De esta manera, la hipocalcemia producida por el déficit
de calcitriol se compensa parcialmente por la elevación de PTH
9. Comorbilidades asociadas a la hiperfosfatemia
El balance positivo de P, el aumento en el producto fosfocálcico y el aumento
en la PTH sérica conllevan un mayor riesgo cardiovascular.
En ERC, la carga alta de P en la alimentación puede empeorar el
hiperparatiroidismo y la osteodistrofia renal, promover la calcificación
vascular y los eventos cardiovasculares y aumentar la mortalidad. [
10. desorden sistémico del metabolismo mineral y óseo debido a ERC (ERC-MOM)
que integra todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y las calcificaciones
extraesqueléticas que resultan de los cambios del metabolismo mineral en la ERC.
Se produce por una, o por la combinación, de las siguientes manifestaciones:
primero, anormalidades del Ca, del P, de la PTH y de la vitamina D; segundo,
alteraciones en el remodelado, en la mineralización, en el volumen, en la
resistencia y en el crecimiento longitudinal; y, tercero, calcificaciones vasculares o
de otros tejidos blandos.
12. Remoción de P durante la sesión de
hemodiálisis
La eliminación de P durante una sesión de hemodiálisis está limitada en gran
parte por la localización intracelular de la mayoría del P inorgánico. Las
cantidades eliminadas, bien por tres sesiones semanales de hemodiálisis ( 2400
mg/semana) o por la diálisis peritoneal (2100- 2800 mg /semana) están lejos de
los 800-1200 mg diarios ingeridos en la alimentación por los pacientes. Entre los
factores que influyen en la eliminación de P durante el proceso de la HD se
encuentran los niveles plasmáticos del mismo, la superficie de la membrana del
dializador, la frecuencia y la duración de la sesión de diálisis.
13. Abordaje nutricional
El P es eficazmente absorbido por el intestino delgado. El sitio de absorción intestinal
más activo es el yeyuno. Existe una absorción neta de P a través del tracto intestinal de
aproximadamente 40 a 80% del P ingerido. Por acción de las fosfatasas del borde en
cepillo del enterocito y las presentes en las secreciones biliares, el P dietético es
liberado a su forma libre.
El P de los alimentos puede encontrarse en su forma natural o bien añadido
industrialmente. El P de fuente naturales, ya sea de procedencia vegetal o animal, se
encuentra como P orgánico como componente de proteínas, fosfolípidos, ácidos
nucleicos y otras estructuras celulares como el fitato en las semillas, los granos
enteros y en las legumbres. Los fosfatos inorgánicos son sales de orto, piro y
polifosfatos, utilizados ampliamente en los alimentos procesados
14. Unestilo de vida saludable
Alimentación Actividad física Manejo de
estrés
Descanso y
recreación
Estabilidad
emocional
Consumo de
sustancias tóxicas
para la salud
Consumo de
sustancias
preventivas de
enfermedad y anti-
envejecimiento
15. Y lo que hemos hecho hasta ahora …..
NUESTRO PAPEL COMO
NUTRIÓLOGOS
16. El nutriólogo o médico como “agente de
cambio“ y facilitador
• La relación terapéutica es más una relación entre
personas o compañeros que entre los roles
experto/receptor. El terapeuta respeta la
autonomía y la libertad de opción del cliente (y
las consecuencias) respecto a su propio
comportamiento…….
• ….Se busca apoyar la motivación intrínseca para
el cambio, la que se supone que llevará al cliente
a iniciar, persistir y cumplir con los esfuerzos para
el cambio de comportamiento.
17. Y otras nos han faltado……
• Dar consejos precisos sobre el “cómo” para lograr los
cambios
• Poner énfasis en los cambios de conducta y en la
modificación de hábitos más que en la obtención de
información…..
• Convertir los conocimientos de nutrición en beneficios
comunicables, relevantes y significativos …..y acciones
sencillas , logrables, medibles
• Trabajar en crear ambientes saludables
19. Tenemos que trabajar en ….
Modificar conductas
• Identificando las conductas actuales
y las conductas deseadas
• C comparando sus beneficios y
sus barreras
• Entendiendo que cambiar no es
fácil y por qué no cambiamos !
Poner metas alcanzables
• Que sean medibles
• Que midan conductas
• Que ataquen una conducta
por una
• Que brinden una sensación de auto
eficacia y de logro personal
• Y que permitan que sea el sujeto el
agente de cambio
20. Porque según los expertos, nuestro papel
es…..
• Educación en Nutrición es cualquier combinación de estrategias educativas
diseñadas a facilitar la adopción voluntaria en la selección de alimentos y otras
conductas relacionadas a la nutrición conducentes a la salud y el bienestar.
• La educación en Nutrición se administra a través de medios múltiples e involucra
actividades a nivel individual, comunitario y de políticas.
(Educaciónen nutrición: linking research, Theory and practice. Slides. Isobel R. Contento, PhD, CDN & Pamela Koch Ed.D, RD)
21. Se ha demostrado que lo que mejor funciona
para lograr cambios de conducta reales es…..
Combinar estrategias
educativas diversas…..
• En el nivel individual, familiar, institucional y
gubernamental
Apoyarse en las teorías de cambio de
conducta
• Y aplicarse de manera conjunta de acuerdo a la
población
22. Las teorías de cambio de conducta
demuestran que….
No basta…. Hay que….
• Brindar información para
lograr cambio de conducta
• Motivar para lograr que
alguien cambie
• Sensibilizar al cambio….
después de haber identificado
el estadío de cambio
(Prochaska)
• Brindar estrategias muy
puntuales sobre el cómo….
• Modificar nuestro lenguaje de
acuerdo a la audiencia
• Utilizar las teorías del
comportamiento humano para
favorecer el aprendizaje y
sobre todo el cambio de
conducta….
26. Herramientas…
..
Entrevista motivacional
• Rollnick y Miller16 han descrito del siguiente modo la filosofía de la entrevista
motivacional:
• La motivación para el cambio es extraída desde el mismo cliente, no impuesta
desde afuera. La entrevista motivacional se apoya en la identificación y la
movilización de los valores y metas intrínsecas del cliente para estimular el cambio
de comportamiento.
• Es tarea del cliente, no del consejero, articular y resolver su ambivalencia
• La persuasión directa no es un método efectivo para resolver la ambivalencia
• El estilo de la consejería es generalmente pausado y de evocación. Este estilo está
en franca oposición con la postura tradicionalmente asumida por los terapeutas en
el trabajo con los clientes con consumo problemático: confrontar al cliente
negador. La confrontación (y especialmente la confrontación agresiva) hace que el
cliente asuma una mayor posición defensiva, a la vez que se lo está presionando
para hacer cambios para los cuales aun no está preparado.
27.
28. Escucha reflexiva o
activa
• "Escuchar es un proceso psicológico que, partiendo de la
audición, implica otras variables del sujeto:
atención, interés, motivación, etc. Es un proceso mucho más complejo
que la simple pasividad que asociamos al "dejar de hablar”.
• Significado de la escucha
• Escuchar implica observar.Usar la mirada para "escuchar": puede comunicar acogida, interés, envolver al
otro, inspirar serenidad o herir violentamente con ojos de juicio, amenaza, sospecha, humillación…
• Escuchar significa atender, interesarse por el otro, estar disponible para el otro, aceptándolo como
es, distinto. Para ello se requiere auto aceptación.
• Escuchar significa centrase en el otro pacientemente.Es él quien comunica. Además de
"atender", "ponerse en disposición de", es necesario "acompañar", es decir, seguir con familiaridad
tratando de conocer y comprender cada vez mejor, ayudando a hablar, comunicando confianza, dejándole
"paso libre" mientras se expresa...
• Escuchar supone un cierto "vacío de sí", de las cosas propias y de los prejuicios (aceptándolos se
neutraliza su fuerza negativa). Escuchar es "hospedar" sin condiciones y sin cobrar el precio del "estar de
acuerdo" o "someterse" al propio criterio o a las propias pautas en torno a la situación que se expone.
•
• La escucha no es percibida por quien comunica si no hay respuestacomprensiva, reflexiva, que nazca del
eco del mensaje global percibido.
29.
30. Susceptibilidad Percibida
Seriedad Percibida
Señales a la acción
Externas
Consejos de otros
Recordatorios
Medios Masivos
Enfermedad de otros
Amenaza
Percibida
Probabilidad
de la conducta objetivo
BeneficiosPercibidos
de la conducta objetivo
menos
Barreras Percibidas
a la conducta objetivo
Auto-eficacia
Confianza en
la habilidad de
hacer la
conducta
objetivo
Variables demográficas
(edad, sexo, raza, etnicidad, etc.)
Variables Sociopsicológicas
(personalidad, SSE, presión de similares & de
grupo de referencia, etc.)
Figure 4-1
Health Belief Model (HBM) Modelo de Creencias
en
Salud
31. EXTERNAL
VARIABLES
Variables
Demográficas
Edad, sexo
Ocupación
SES
Religión
Educación
Aspectosde la
Personalidad
Apertura
Conciencia
Extroversión
Coincidencia
Neurosis
Creencias de que la conducta
va a llevar a ciertos
resultados
Evaluación de los resultados
(qué tan imp. es el resultado
para mí)
Creencias acerca la opinión
que personas imp. para mi
tienen sobre la conducta
Motivación de cumplir con las
expectativas de estas personas
Actitud hacia la
conducta
Control conductual
percibido/auto-
eficacia
Normas subjetivas
(presión social
percibida)
Intención
Conductual
Creencias acerca del control
sobre la conducta (auto-
eficacia; barreras)
Fuerza percibida de estos
factores de control
Conductas
Teoría de la Conducta
Planeada
Figure 4-2
32. P r e f e r e n c i a s
E x p e r i e n c i a d e
v i d a
Ni v e l
N i v e l
nalIndivid,ual &
c o m p a ñ e
D i s f r u t e d e alriomse,ntos
C o n o c i m i e n t o s ,p r o f e s i
s
R e d e s
s o c i a l e
s
N i v e l
I ns t i t u t i o
n a l /
Famoinlaila
l
Comunicación
E s t r u
c t u r a
s
Po
ocl ií a
t i c a
Ss
i s t e
m a s
L o c a l ,
f e d e r a l
s o c i a l e s
N o r m a s
t r a b a j o ,
e s c u e l a s
,
C r e e n c i a s , acatmiitguodse,s, ovraglaonriezsa
c i o n e s :
N o r m a s socialeosnaylecsultuRreaglleass,,
Nipvoellítica
P a p e l e s
Cosm,unit
s o c i a l e
arEisotruct-u-
i n f o r m a e l s t a t a l
Políticas y
LugaresSistemas
InterpersOorganizdaeci
Modelo Socio-Ecológico: Niveles de influencia para intervenciones de educación en nutrición
C o m u n i d
Redaedsersas
e s M e d i o , s
34. Conclusion
es
• Nuestro papel rebasa el brindar información
• Los pacientes nos necesitan para entender
qué hacer y cómo hacerlo
• Debemos promover cambios de conducta
• Una combinación de estrategias educativas y
comunicacionales es la mejor estrategia de
promover cambios de conducta
• El apoyo en las teorías ha demostrado su
efectividad
