Curso registros obligatorios del sgsst

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REGISTROS
OBLIGATORIOS DEL
SISTEMA DE GESTIÓN
DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO

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1. INTRODUCCIÓN
Según el marco normativo para implementar el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el
Trabajo, se establecen los siguientes aspectos: la Política, la Organización, Planificación y Aplicación
(IPERC), Documentación y Control de Registros de Accidentes y Enfermedades Ocupacionales
(Registros) y Evaluación del SGSST.
En esta presentación solo se trabajarán un punto importante para la implementación del SGSST, el
cual es: Los Registros Obligatorios.
2. SISTEMA DE GESTIÓN
El concepto de sistemas de gestión se utiliza con frecuencia en los procesos de toma de decisiones
en las empresas y, sin saberlo, también en la vida diaria, ya sea en la adquisición de equipo, en la
ampliación de la actividad comercial o, simplemente, en la selección de un nuevo mobiliario. La
aplicación de los sistemas de gestión de la seguridad y la salud en el trabajo (SG-SST) se basa en
criterios, normas y resultados pertinentes en materia de SST. Tiene por objeto proporcionar un
método para evaluar y mejorar los resultados en la prevención de los incidentes y accidentes en el
lugar de trabajo por medio de la gestión eficaz de los peligros y riesgos en el lugar de trabajo. Es un
método lógico y por pasos para decidir aquello que debe hacerse, y el mejor modo de hacerlo,
supervisar los progresos realizados con respecto al logro de las metas establecidas, evaluar la
eficacia de las medidas adoptadas e identificar ámbitos que deben mejorarse. Puede y debe ser
capaz de adaptarse a los cambios operados en la actividad de la organización y a los requisitos
legislativos.
3. BASE LEGAL

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4. SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO.
Sin duda alguna, la seguridad industrial y la salud ocupacional se relacionan cuando se trata de
brindar seguridad y protección a los trabajadores en sus puestos y ambientes de trabajo. Por eso,
resulta importante promover la prevención para el bienestar y salud de los empleados cuando estén
desempeñando sus labores en la empresa.
En nuestro país recién se viene interiorizando —sobre todo en los sectores que no mantenían una
regulación específica en materia de seguridad y salud ocupacional— la importancia de la
implementación de regulaciones y medidas que refuercen o enfaticen la seguridad y salud en el
trabajo.
El papel de la ley 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo (en adelante, «la ley»), ha sido
decisivo en ello, así como los esfuerzos que realizará la Autoridad de Trabajo para fiscalizar y
sancionarlos incumplimientos en salud y seguridad ocupacional.
Ahora bien, la ley contiene normas mínimas en materia de seguridad y salud en el trabajo que
resultan aplicables a todos los sectores económicos, sin perjuicio de que algunos de ellos —por
ejemplo, los sectores de minería y electricidad— cuenten con normas especiales sobre el particular.
Asimismo, ha considerado como su objetivo primordial «promover una cultura de prevención de
riesgos laborales en el país».
En consonancia con lo anterior, el artículo 1 del título preliminar de la ley prevé expresamente que
los empleadores se encuentran obligados a garantizar «en el centro de trabajo, el establecimiento
de los medios y condiciones que protejan la vida, la salud y el bienestar de los trabajadores y de
aquellos que, no teniendo vínculo laboral, prestan servicios o se encuentran dentro del ámbito del
centro de labores».
De igual modo, el artículo 49 de la ley señala que el empleador debe «garantizar la seguridad y la
salud de los trabajadores en el desempeño de todos los aspectos relacionados con su labor, en el
centro de trabajo o con ocasión del mismo».
Esta obligación genérica y garantista a su vez, se subdivide en una diversidad de obligaciones
concretas, entre las cuales destaca la de «practicar exámenes médicos antes, durante y al término
de la relación laboral a los trabajadores, acordes con los riesgos a que están expuesto en sus
labores,a cargo del empleador».
5. REGISTROS OBLIGATORIOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO
D.S. N° 005-2012-TR, Art. 33 – Reglamento de la Ley N° 29783
 01a Registrode accidentesde trabajo
 01b Registrode incidentespeligrosose incidentes
 02 Registrode auditorias
 03a Registrode capacitación,entrenamientoysimulacrosde emergencia
 03b Registrode inducción(empleadosycontratistas)
 04 Registrode equiposde seguridadoemergencia
 05 Registrode estadísticasde seguridadysaludenel trabajo
 06a Registromedicoocupacional
 06b Registrode enfermedadesocupacionales
 07 Registrode inspeccionesinternasde seguridadysaludenel trabajo
 08a Registrode monitoreode agentesfísicos
 08b Registrode monitoreode agentesquímicos
 08c Registrode monitoreode agentesbiológicos
 08d Registrode monitoreode factoresde riesgodisergonómicos

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 08e Registrode monitoreode agentespsicosociales
01A REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Cuando ocurra un accidente de trabajo, es preciso que se adopten las medidas necesarias que
eviten su repetición. La recopilación detallada de los datos que ofrece un accidente de trabajo es
una valiosa fuente de información que es conveniente aprovechar al máximo. Para ello es
primordial que los datos del accidente de trabajo sean debidamente registrados, ordenados y
dispuestos para su posterior análisisy registro estadístico.
Nº registro REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1
RAZON SOCIAL O DENOMINACION
SOCIAL
2
RUC
3
DOMICILIO (Dirección, distrito,
departamento, provincia)
4
TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
5
Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
6
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Nº TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR
Nº TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
SCTR
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
Completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
7
RAZON SOCIAL O DENOMINACION
SOCIAL
8
RUC
9
DOMICILIO (Dirección, distrito,
10
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONOMICA
11
Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL
12
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Nº TRABAJADORES NO AFILIADOS AL
SCTR
DATOS DEL TRABAJADOR
13
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
14
Nº DNI/CE
15
EDAD
16
AREA
17
PUESTO
DE
TRABAJO
18
ANTIGÜEDAD EN
EL EMPLEO
19
SEXO
F/M
20
TURNO
D/T/N
21
TIPO DE
CONTRATO
22
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN
EL PUESTO DE TRABAJO
23
Nº HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL (Antes del
accidente)
INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
24
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL
ACCIDENTE
25
FECHA DE INICIO DE LA
NVESTIGACION
26
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
27
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
28
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
29
Nº DIAS DE
DESCANSO
MEDICO
30
Nº
TRABAJADORES
AFECTADOS
ACCIDENTE
LEVE
ACCIDENTE
INCAPACITANTE
MORTAL
TOTAL
TEMPORAL
PARCIAL
TEMPORAL
PARCIAL
PERMANTENTE
TOTAL
PERMANENTE
31
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso)
32
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada
Adjuntar: D eclaración del afectado sobre el accidente de trabajo Declaración de testigos (
de ser el caso) Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación
de ser el caso
33
DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de
la misma

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FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE
ACCIDENTES DE TRABAJO DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1. RAZON SOCIALO DENOMINACION SOCIAL
Completar la razón social o denominación social según corresponda del empleador
principal.
2. RUC
Completarnúmerode registroúnicodel contribuyente.
3. DOMICILIO
Indicarel domiciliodondeocurrióel accidentede trabajo.
4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
Describirendetallelaactividadeconómica.
5. NUMERODE TRABAJADORES EN EL CENTROLABORAL
Indicar el número de trabajadores totales presentes en el centro laboral,
incluyendo
trabajadores de intermediaciónotercerización.
6. COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN
CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Las actividades de alto riesgo están comprendidas en el Anexo Nº5 del reglamento
de la Ley de
Modernizaciónde laSeguridadSocial enSalud.
Completar número de trabajadores que el empleador afilió al Seguro
Complementario de
Trabajode Riesgo.
Nº TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR
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MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
FECHA DE EJECUCION
Completar en la fecha de
ejecución propuesta, el
ESTADO de la implem entación
de la medida correctiv a
(realizada pendiente en
ejecución)DIA MES AÑO
1.
2.
Insertar filas necesarias
35
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

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Completar número de trabajadores que el empleador no afilió al Seguro
Complementario de
Trabajode Riesgo.
Completar el nombre de la seguradora que contrató el empleador para cubrir
prestaciones de
SCTR.
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUB
CONTRATISTA, OTROS
Completar sólo en caso el trabajador(a) accidentado(a) trabaja para el empleador de
intermediación otercerización, contratista, subcontratista, otros.
Completar la razón social o denominación social según corresponda del
empleador de intermediaciónotercerización.
8. RUC
Completar número de registro único del contribuyente del empleador de
intermediación o tercerización.
9. DOMICILIO
Completar domicilio principal del empleador de intermediación o
tercerización, según loindicadoenel RUC.
10. TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
11. NUMERODE TRABAJADORES EN EL CENTREO LABORAL
Indicar número de trabajadores destacados para trabajar con el empleador
principal.
Las actividades de alto riesgo están comprendidas en el Anexo Nº5 del reglamente
de la Ley de Modernizaciónde laSeguridadSocialenSalud.
Complementario de Trabajode Riesgo.
Complementario de Trabajo de Riesgo.
prestaciones de SCTR.

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13. APELLIDOS U NOMBRES DEL TRABAJADOR AFECTADO
Completarlosapellidos ynombres del trabajador.
14. Nº DNI / CE
Completar número de documento de identidad o carnet de extranjería de ser el
caso.
15. EDAD
Completaredad.
16. AREA
Completarel nombre deláreaala cual pertenece el trabajador.
17. PUESTODE TRABAJO
Describirel puestode trabajo.
18. ANTIGÜEDADEN EL EMPLEO
Indicartiempode permanenciaenel empleo.
19. SEXO F/M
Completarsexofemeninoomasculino.
20. TURNOD/T/N
Completarturnodía(D), tarde (T),noche (N).
21. TIPO DE CONTRATO
Completar tipo de contrato (Ejemplo: Decreto Legislativo Nº 1057, Decreto
LegislativoNº728, DecretoLegislativoNº276, otros).
22. TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO
Completartiempode trabajoenel puestode trabajoactual.
23. Nº HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
Completarel número de horastrabajadas enlajornadalaboral antesde que ocurra
el accidente.
INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
24. FECHA Y HORA DE OCURRENCIADEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Completarfechayhoraenla que ocurrióel accidente de trabajo.
25. FECHA DE INICIODE LA INVESTIGACION
Completarfechade iniciode lainvestigación.
26. LUGAREXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

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Completar el área o ubicación del lugar exacto donde ocurrió el accidente de
trabajo.
27. GRAVEDADDEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Marcar tipo de gravedad del accidente de trabajo (Ref. Glosario de término del
D.S. Nº 005‐2012‐TR, Reglamentode laLey de SeguridadySaludenel Trabajo).
Segúnsugravedad, losaccidentesde trabajoconlesionespersonales puedenser:
1. Accidente Leve: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación
médica que genera en el accidentado un descanso breve con retorno
máximoal día siguienteasuslabores habituales.
2. Accidente Incapacitante: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación
médica da lugar a descanso, ausencia justificada al trabajo y tratamiento.
Para fines estadísticos no se tomará en cuenta el día de ocurrido el
accidente.
3. Accidente Mortal: Suceso cuyas lesiones producen la muerte del
trabajador.
Para efectos estadísticos debe considerarselafechadeldeceso.
28. GRADODE ACCIDENTE INCAPACITANTE
Segúnel gradode incapacidadlosaccidentede trabajopuedenser:
1. Total Temporal: Cuando la lesión genera en el accidentado la
imposibilidad total de utilizar su organismo; se otorgará tratamiento
médicohasta su plenarecuperación.
2. Parcial Temporal: Cuando la lesión genera en el accidentado la
imposibilidad parcial de utilizar su organismo; se otorgará tratamiento
médicohasta su plenarecuperación.
3. Parcial Permanente: Cuando la lesión genera la pérdida parcial de un
miembrouórganoo de las funciones del mismo.
4. Total Permanente: Cuando la lesión genera la pérdida anatómica o
funcional total de un miembro u órgano; o de las funciones del
mismo. Se considera a partirde la pérdidadel dedomeñique.
29. Nº DIAS DE DESCANSOMEDICO
Completarnúmerode díasde descansomédicootorgadoporel centrode salud.
30. Nº TRABAJADORES AFECTADOS
Completar el número de trabajadores accidentados con el mismo suceso de ser el
caso.
31. DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO
Describirparte del cuerpolesionadoproductodel accidentede trabajo.
32. DESCRIPICIONDEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa sólo los hechos, no describa información subjetiva que no pueda ser
comprobada,debe estarfirmadaporel responsable de lainvestigación.
Adjuntar:
 Declaracióndel afectadosobre el accidente de trabajo.
 Declaraciónde testigosde serel caso.

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 Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación
de ser el caso.
33. DESCRIPCIONDE LAS CAUSASQUEORIGINARONEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de
determinación de causas que mejor se adapte a sus características y debe
adjuntar al formato el desarrollo de la misma, indicando el nombre y firma del
responsablede lainvestigación.
Ejemplode modelode determinación de causas:
Causas de los Accidentes: Son uno o varios eventos relacionados que concurren
para generar un accidente (Ref. D.S. Nº 005‐2012‐TR, Reglamento de la Ley de
Seguridady Saluden el Trabajo).
Se dividenen:
1. Falta de control: Son fallas, ausencias o debilidades administrativas en la
conducción del empleador o servicio y en la fiscalización de las medidas
de la protección de laseguridad ysaludenel trabajo.
2. Causas Básicas, Referidasafactores personalesyfactoresde trabajo:
2.1 Factores Personales.‐ Referidos a limitaciones en experiencias, fobias y
tensiones presentesenel trabajador.
2.2 Factores del Trabajo.‐ Referidos al trabajo, las condiciones y medio
ambiente de trabajo: organización, métodos, ritmos, turnos de trabajo,
maquinaria, equipos, materiales, dispositivos de seguridad, sistemas de
mantenimiento,ambiente,procedimientos,comunicación, entreotros.
3. Causas Inmediatas, Son aquellas debidas a los actos o condiciones
subestándares:
3.1 Condiciones Subestándares: Es toda condición en el entorno del trabajo
que puede causarunaccidente.
3.2 Actos Subestándares: Es toda acción o práctica incorrecta ejecutada por
el trabajadorque puede causarunaccidente.
Estándares de Trabajo: Son los modelos, pautas y patrones establecidos por el
empleador que contienen los parámetros y requisitos mínimos aceptables de
medida, cantidad, calidad, valor, peso y extensión establecidos por estudios
experimentales, investigación, legislación vigente o resultado del avance
tecnológico, con los cuales es posible comprarlas actividades de trabajo, desempeño
y comportamiento industrial.
Es un parámetro que indica la forma correcta de hacer las cosas. El estándar
satisface las siguientespreguntas:¿Qué?, ¿Cómo?,¿Quién?y¿Cuándo?

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34. MEDIDAS CORRECTIVAS
Describir las medidas correctivas a implementar para eliminar o controlar la
causa y prevenir la recurrencia del accidente de trabajo; indicar el responsable,
fecha propuesta de ejecución, así como: en la fecha de ejecución propuesta,
completar el estado de la implementación de la medida correctiva (realizada,
pendiente, enejecución).
35. RESPONSABLESDEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION
Completarlosdatosde losresponsables delregistroyde lainvestigación.

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01B REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
Nº registro REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOSE INCIDENTES
1
RAZON SOCIAL O
DENOMINACION SOCIAL
2
RUC
3
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,
provincia)
4
TIPO DE
ACTIVIDAD
ECONOMICA
5
Completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
6
RAZON SOCIAL O
DENOMINACION SOCIAL
7
RUC
8
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,
provincia)
9
TIPO DE
ACTIVIDAD
ECONOMICA
10
DATOS DEL TRABAJADOR(A)
Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
11
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR
12
Nº DNI/CE
13
EDAD
14
AREA
15
PUESTO
DE TRABAJO
16
ANTIGÜEDAD EN EL
EMPLEO
17
SEXO
F/M
18
TURNO
D/T/N
19
TIPO DE
CONTRATO
20
TIEMPO DE
EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO
21
Nº HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL (Antes del
suceso)
INVESTIGACION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
22
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
23
INCIDENTE PELIGROSO
24
INCIDENTE
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE
ATENCION EN PRIMEROS
AUXILIOS (DE SER EL CASO)
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS
25
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIO EL INCIDENTE
PELIGROSO O INCIDENTE
26
FECHA DE INICIO DE LA
NVESTIGACION
27
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
28
DESCRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada
Adjuntar:
Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo
Declaración de testigos ( de ser el caso)
Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso
29
DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Cada empres, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características
30
MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
FECHA DE EJECUCION
ESTADO de la implementación
de la medida correctiva
(realizada pendiente en
ejecución)
DIA MES AÑO

de 57
Insertar filas necesarias
31
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
FICHA TECNICADEL REGISTRO DE INCIDENTESPELIGROSOSINCIDENTES DATOS DEL
EMPLEADOR PRINCIPAL
Completarlarazónsocial odenominaciónsocialsegúncorrespondadel empleador
principal.
2. RUC
3. DOMICILIO
incluyendo trabajadores deintermediaciónotercerización.
CONTRATISTA, OTROS
7. RUC
Completar número de registro únicodel contribuyente del empleador de
intermediación o tercerización.
8. DOMICILIO
tercerización, según loindicado enel RUC.

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Indicar número de trabajadores destacados para trabajar con el empleador
principal.
11. APELLIDOS U NOMBRES DEL TRABAJADOR AFECTADO
Completarlosapellidos ynombres del trabajador.
12. Nº DNI / CE
Completar número de documento de identidad o carnet de extranjería de ser el
caso.
13. EDAD
Completaredad.
14. AREA
Completarel nombre del áreaala cual pertenece el trabajador.
15. PUESTODE TRABAJO
Describirel puestode trabajo.
16. ANTIGÜEDADEN EL EMPLEO
Indicartiempode permanenciaenel empleo.
17. SEXO F/M
Completarsexo:femeninoomasculino.
18. TURNOD/T/N
Completarturno:día (D),tarde (T),noche (N).
19. TIPO DE CONTRATO
Completar tipo de contrato (Ejemplo: Decreto Legislativo Nº 1057, Decreto
Legislativo Nº728, DecretoLegislativoNº276, otros).
20. TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO
Completartiempode trabajoenel puestode trabajoactual.
21. Nº HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
Completar el número de horas trabajadas en la jornada laboral antes de que ocurra
el accidente.
INVESTIGACION DELINCIDENTE PELIGROSOO INCIDENTE
22. MARCARCON (X) SI ES INCIDENTEPELIGROSO O INCIDENTE
Marcar con (X) si es incidente peligroso o incidente, de acuerdo a la definición de lo
establecido en el D.S. Nº 005‐2012‐TR, Reglamente de la Ley de Seguridad y Salud
enel trabajo.

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Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el trabajo,
en el que la persona afectada no sufre lesiones corporales, o en el que éstas sólo
requieren cuidados de primeros auxilios.
Incidente peligroso: Todo suceso potencialmente riesgoso que pudiera
causar lesiones oenfermedadesalaspersonasen sutrabajoo a la población.
23. INCIDENTE PELIGROSO
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS
Completar el número estimado de trabajadores potencialmente afectados en caso
seaun incidente peligroso.
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS
Completar el número estimado de pobladores potencialmente afectados en caso
de materializarse el incidente peligroso.
24. INCIDENTE
DETALLAR TIPO DE ATENCION EN PRIMEROS AUXILIOS(DE SER EL CASO)
Completartipode atenciónenprimerosauxiliosproductodel incidente.
25. FECHA Y HORA DE OCURRENCIADEL INCIDENTEPERLIGROSO O INCIDENTE
Completarfechayhora enla que ocurrióel incidente peligrosooincidente.
26. FECHA DE INICIODE LA INVESTIGACION
Completarfechade iniciode lainvestigación.
27. LUGAREXACTO DONDE OCURRIO EL INCIDENTE PELIGROSOO INCIDENTE
Completarel áreao ubicacióndel lugarexactodonde ocurrióel hecho.
28. DESCRIPICIONDEL INCIDENTE PELIGROSOO INCIDENTE
Describa sólo los hechos, no describa información subjetiva que no pueda ser
comprobada.
Adjuntar:
 Declaracióndel afectadosobre el accidente de trabajo.
 Declaraciónde testigosde serel caso.
 Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la
investigaciónde serel caso.
29. DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O
INCIDENTE
Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de
determinación de lascausasque mejorse adapte asus características.
Indicar la descripción de la(s) medida(s) correctiva(s), el nombre del responsable
de su implementación, la fecha de ejecución y completar la fecha de ejecución
propuesta, el estado de la implementación de la medida correctiva (realizada,
pendiente,enejecución).
31. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION

de 57
02 REGISTRO DE AUDITORIAS
Es un procedimiento sistemático independiente y documentado para evaluar un Sistema de
Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Nº REGISTRO REGISTRO DE AUDITORIAS
DATOS DEL EMPLEADOR
1
RAZON SOCIALO
DENOMINACION SOCIAL
2
RUC
3
DOMICILIO(Dirección, distrito,
4
ACTIVIDAD
ECONOMICA
5
Nº TRABAJADORES
EN EL CENTRO
LABORAL
6
NOMBRE(S) DEL(DELOS) AUDITOR(ES) 7
Nº REGISTRO

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Insertartantosrenglonescomoseannecesarios
8
FECHA DE AUDITORIA 9
PROCESOSAUDITADOS
10
NOMBREDE LOS RESPONSABLESDE LOS PROCESOS
AUDITADOS
Insertartantosrenglonescomoseannecesarios
11
NUMERO DE NO
CONFORMINDADES
12
INFORMACION A ADJUNTAR
a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades,
observaciones,entre otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción
contiene la descripción de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas
correctivas para cada no conformidad, responsable de implementación, fecha de ejecución, estado de
la acción correctiva.
MODELO DE ENCABEZADOSPARA ELPLAN DEACCIÓN PARA EL CIERREDE NOCONFORMIDADES
13
DESCRIPCION DELA NOCONFORMIDAD 14
CAUSASDE LA NO CONFORMIDAD
15
DESCRIPCION DEMEDIDASCORRECTIVAS
16
NOMBREDEL
RESPONSABLE
17
FECHA DE EJECUCION
18
ESTADO de la implementación
de la medida correctiva
(Realizada, Pendiente, En
ejecución)
DIA MES AÑO
19
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
FICHA TECNICADEL REGISTRO DE AUDITORIAS
DATOS DEL EMPLEADOR
principal.
2. RUC

de 57
3. DOMICILIO
Completardirección, distrito,departamentoyprovinciadelcentrolaboral.
4. ACTIVIDADECONOMICA
5. Nº DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
Indicarel númerode trabajadores totalespresentesenel centrolaboral.
6. NOMBRE(S) DEL (DE LOS) AUDITOR(ES)
Completarconel nombre completodel(de los)responsable(s)de laauditoría.
7. Nº REGISTRO
Completar el número de registro del auditor o auditores otorgado por el Ministerio
de Trabajoy Promoción del Empleo.
8. FECHAS DE AUDITORIA
Completarlasfechas de realizaciónde laauditoría.
9. PROCESOSAUDITADOS
Completarlosprocesos internos auditadosolasáreasauditadas.
10. NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS PROCESOSAUDITADOS
Completar con los nombres de los responsables de los procesos auditados o
responsable de lasáreas auditadas.
11. NUMERODE NOCONFORMIDADES
Completarel número de Noconformidades, halladasenlaauditoría.
12. INFORMACION AADJUNTAR
Adjuntarlainformación siguiente:
a. Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no
conformidades, observaciones, entre otros, con la respectiva firma del auditoro
auditores.
b. Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este
plan de acción contiene la descripción de las causas que originaron cada no
conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no
conformidad, responsable de implementación, fecha de ejecución, estado de
la accióncorrectiva.
MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCION PARA EL CIERRE DE NO
CONFORMIDADES
13. DESCRIPCIONDE LA NO CONFORMIDAD
Describirlano conformidadhallada.
14. CAUSASDE LA NOCONFORMIDAD
Describirlascasusasque dieronorigenalaNoconformidad.

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15. DESCIRPCIONDE MEDIDAS CORRECTIVAS
Indicar las medidas correctivas propuestas para eliminar la causa de la no
conformidad.
16. NOMBRE DEL RESPONSABLE
Indicarel nombre del responsablede implementarlamedidacorrectiva
17. FECHA DE EJECUCION
Indicarla fechade ejecuciónde laimplementación de lamedidacorrectiva.
18. ESTADO
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación de
la medidacorrectiva(Realizada, Pendiente, Enejecución).
19. RESPONSABLEDEL REGISTRO
Nombre,cargo,fechay firmadel responsable delregistro.

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03A REGISTRO DE CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE
EMERGENCIA
Registra las actividades de inducción, capacitación, entrenamiento y simulacros de emergencia.
Permite tener un control de las actividades desarrolladas para mejorar capacidades en los
trabajadores sobre seguridad y salud en el trabajo (art. 42 inc. F) del Reglamento de la Ley
29783.
En cumplimiento del deber de prevención y del art. 27 de la Ley 29783, garantiza que los
trabajadores sean capacitados en materia de prevención.
Nº REGISTRO
REGISTRO DE CAPACITACION, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE
EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR
1
RAZON SOCIALO
DENOMINACION SOCIAL
2
RUC
3
4
ACTIVIDAD
ECONOMICA
5
Nº TRABAJADORESEN EL
CENTROLABORAL
MARCAR(X)
6
CAPACITACION 7
ENTRENAMIENTO 8
SIMULACRODE EMERGENCIA
9
TEMA:
10
FECHA:
11
NOMBREDEL
CAPACITADORO
ENTRENADOR
12
NºHORAS
13
APELLIDOSYNOMBRES
DE LOS CAPACITADOS
14
NºDNI 15
AREA 16
FIRMA 17
OBSERVACIONES
Insertartantosregiones comoseannecesarios
18
RESPONSABLEDEL REGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:

de 57
FICHA TECNICADEL REGISTRO DE CAPACITACION, ENTRENAMIENTOY SIMULACROSDE
EMERGENCIA DATOS DEL EMPLEADOR
principal.
2. RUC
3. DOMICILIO
MARCAR (X)
6. CAPACITACION
Marcar con (X) encaso corresponda.
7. ENTRENAMIENTO
8. SIMULACRODE EMERGENCIA
9. TEMA
Completarel temade lainducción segúncorresponda.
10. FECHA
Completarlafechade ejecuciónde lainducciónsegúncorresponda.
11. NOMBRE DEL CAPACITADOR O ENTRENADOR
Completar con el nombre del capacitador, entrenador y/o institución
correspondiente.
12. Nº HORAS
Completarnúmerode horasde lainducciónsegúncorresponda.
13. APELLIDOS Y NOMBRES
Completar con los nombres y apellidos de los trabajadores que asisten a la
inducción segúncorresponda.
14. Nº DNI
Completar con el número de documento de identidad de los trabajadores que
asistenala inducciónsegúncorresponda.

de 57
15. AREA
Completarnombre del áreadonde pertenece el trabajadorcapacitado.
16. FIRMA
Registrarlafirmade lostrabajadores que asistenalainducciónsegúncorresponda.
17. OBSERVACIONES
En caso existaobservaciones,especificar.
Completarel nombre,cargo,firmadel Responsable delRegistro.

de 57
03B REGISTRO DE INDUCCIÓN (EMPLEADOS Y CONTRATISTAS)
Nº REGISTRO REGISTRODE INDUCCION(Empleadosy contratistas)
DATOS DEL EMPLEADOR
1
RAZON SOCIAL O
DENOMINACION
SOCIAL
2
RUC
3
4
ACTIVIDAD
ECONOMICA
5
Nº TRABAJADORESEN EL
CENTROLABORAL
6
TEMA:
7
FECHA:
8
NOMBREDEL
CAPACITADORO
ENTRENADOR
9
Nº HORAS
10
APELLIDOS Y
NOMBRES DE LOS
CAPACITADOS
11
NºDNI 12
AREA 13
FIRMA 14
OBSERVACIONES
Insertartantosregiones comoseannecesarios
15
RESPONSABLEDEL REGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:

de 57
FICHA TECNICADEL REGISTRO DE INDUCCION (Empleadosy Contratistas) DATOS DEL
EMPLEADOR
principal.
2. RUC
3. DOMICILIO
6. TEMA
Completarel temade lainducciónsegúncorresponda.
7. FECHA
Completarlafechade ejecución de lainducciónsegúncorresponda.
8. NOMBRE DEL CAPACITADOR O ENTRENADOR
Completar con el nombre del capacitador, entrenador y/o institución
correspondiente.
9. Nº HORAS
Completarnúmerode horasde lainducciónsegúncorresponda.
10. APELLIDOS Y NOMBRES
Completar con los nombres y apellidos de los trabajadores que asisten a la
inducción segúncorresponda.
11. Nº DNI
Completar con el número de documento de identidad de los trabajadores que
asisten a la inducciónsegúncorresponda.
12. AREA
Completarnombre deláreadonde pertenece el trabajadorcapacitado.
13. FIRMA
Registrar la firma de los trabajadores que asisten a la inducción según
corresponda.
14. OBSERVACIONES
En caso existaobservaciones,especificar.
Completarel nombre, cargo,firmadel responsable delregistro.

de 57
04 REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
Este registro permite evidenciar la entrega de los equipos de seguridad o emergencia a los trabajadores. Antes de la adquisición de dichos equipos, se debe
verificar quecumplan con los estándares de fabricación establecidospor normas técnicas,según sea el caso.
Nº REGISTRO REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR
1
RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL
2
RUC
3
DOMICILIO (Dirección,distrito,
4
ACTIVIDAD ECONOMICA
5
Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
LABORAL
MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
6
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
7
EQUIPO DE EMERGENCIA
8
NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
LISTA DE DATOS DEL(LOS) TRABAJADOR(ES)
Nº
9
NOMBRES Y APELLIDOS
10
DNI
11
AREA
12
FECHA DE ENTREGA
13
FECHA DE RENOVACION
14
FIRMA
1
2
3
4
5
6
Insertar tantos renglones como sean necesarios
15
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:

de 57
FICHA TECNICADEL REGISTRO DE EQUIPOSDE SEGURIDADO EMERGENCIA DATOS DEL
EMPLEADOR
Completar la razón social o denominación social según corresponda
del empleadorprincipal.
2. RUC
Completarregistroúnicodel contribuyente.
3. DOMICILIO
Completardirección,distrito, departamentoyprovinciadel centrolaboral.
Describirendetalle laactividad económica.
5. Nº TRABAJADORES PRESENTES EN EL CENTRO LABORAL
Completarnúmerode trabajadores presentes enel centrolaboral.
MARCAR (X) TIPO DE EQUIPODE SEGURIDADO EMERGENCIAENTREGADO
6. EQUIPODE PROTECCIONPERSONAL
Marcar (X) en caso se entregó equipo de protección personal a los
trabajadores.
Equiposde protecciónpersonal
Son dispositivos, materiales e indumentaria personal destinados a cada
trabajador para protegerlo de uno o varios riesgos presentes en el trabajo
y que puedan amenazar su seguridad y salud. Los EPP son una alternativa
temporal y complementariaa las medidaspreventivas decaráctercolectivo.
7. EQUIPODE EMERGENCIA
Marcar (X) en caso se entregóequipode emergencia.
8. NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
ENTREGADO(S)
Completarnombre de losequipos de seguridad oemergenciaentregados.
LISTA DE DATOS DE(LOS) TRABAJADOR(ES)
9. NOMBRE Y APELLIDOS
Completar nombre y apellidos del trabajador que reciben los equipos de
seguridadoemergencia.
10. DNI
Completarnúmerodel documentonacional de identidaddel trabajador.

de 57
11. AREA
Completaráreao nombre donde laborael olostrabajadores.
12. FECHA DE ENTREGA
Completarlafechade entregadel equipo de seguridadoemergencia.
13. FECHA ESTIMADA DE RENOVACIÓN
Completarfechaestimadade renovación del equipode seguridado
emergencia.
14. FIRMADEL TRABAJADOR
Registrarlafirmadel trabajador.
Completarnombre,cargo,firma

de 57
05 REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Se utilizan los indicadores de la gestión de la seguridad y salud en el trabajo, éstos ayudan a la organización a tomar decisiones en base a sus resultados
obtenidos, que son comparados con los objetivos y metas establecidas al inicio. Los resultados del análisis permitirán al emp leador utilizar esta información y
las tendencias en forma proactiva y focalizada.Entre los indicadores,a título referencial.
Nº REGISTRO FORMATODE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADISTICAS DE SEGURIDAD Y SALUDEN EL TRABAJO
1RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL
2FECHA
MES
3Nº
ACCIDE
NTE
MOR-
TAL
4AREA/
SEDE
5ACCID.
DE
TRABAJO
LEVE
6AREA/
SEDE
7SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES 8ENFERMEDADOCUPACIONAL
9Nº
INCIDENTES
PELIGROSO
S
10AREA
/SEDE
11Nº
INCIDENTES
12AREA/
SEDE
Nº
ACCID.
TRAB.
INCAP.
AREA/
SEDE
TOTAL HORAS
HOMBRE
TRABAJADAS
INDICE DE
FRECUENCIA
Nº DIAS
PERDIDOS
INDICE DE
GRAVEDAD
INDICE DE
ACCIDENTABILI-
DAD
Nº
ENF.
OCUP
.
AREA/
SEDE
Nº
TRABAJADORES
EXPUESTOS AL
AGENTE
TASA DE
INCIDENCIA
Nº TRABAJ.
CON CANCER
PROFESIONAL
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SETIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

de 57
FICHA TECNICADEL FORMATO DE DATOS PARA INFORMEESTADISTICO DATOS DEL
EMPLEADOR
empleadorprincipal.
2. FECHA
Completar fecha de entrega de los datos estadísticos a los integrantes del
comité de seguridad ysaludenel trabajo.
3. Nº ACCIDENTE MORTAL
Completarnúmerode accidentes mortalespresentados pormes.
4. AREA / SEDE
Completar nombre del área o nombre de la sede donde ocurrió el accidente
de trabajo mortal.
5. Nº ACCIDENTE DE TRABAJO LEVE
Completarnúmerode accidentes de trabajolevepresentados enel mes.
Accidente leve: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, que
genera en el accidentado un descanso breve con retorno máximo al día
siguiente asuslaboreshabituales.
6. AREA / SEDE
Completar nombre del área o nombre de la sede donde ocurrió el accidente
de trabajo leve.
7. SOLO PARA ACCIDENTEINCAPACITANTES
Completarlosiguiente:
a. Nº ACCIDENTES DE TRABAJO INCAPACITANTES
Completar número de accidentes de trabajo incapacitantes
presentados por cadames.
b. AREA / SEDE
Completar nombre del área o nombre de la sede donde ocurrió el
accidente de trabajoincapacitante.
c. TOTAL DE HORAS HOMBRES TRABAJADAS
Completarlasumatoriade horashombrestrabajadasenel mes.
d. INDICE DE FRECUENCIA
Completar el resultado de relacionar el número de accidentes
incapacitantes por un millón, entre el total de horas hombre
trabajadas.
e. Nº DIAS PERDIDOS
Completartotal de días perdidos pordescansos médicospormes.

de 57
f. INDICE DE GRAVEDAD
Relaciona el número total de días perdidos por un millón, entre el
total de horas hombre trabajadas.
g. INDICEDE ACCIDENTABILIDAD
Completar el resultado entre la multiplicación del índice de
frecuencia por el índice de gravedad, entre mil.
8. ENFERMEDAD OCUPACIONAL
a. Nº ENFERMEDAD OCUPACIONAL
Completar total de enfermedades ocupacionales detectadas por
mes.
b. AREA / SEDE
Completar nombre del área o nombre de la sede donde se detectó
la enfermedad ocupacional.
c. Nº TRABAJADORES EXPUESTOSAL AGENTE
Completar número de trabajadores expuestos al agente que
ocasionólaenfermedadocupacional.
d. TASA DE INCIDENCIA
Completar resultado producto de relacionar el número de
enfermedades ocupacionales presentadas por un millón, entre
el total de trabajadores expuestos al agente que originó la
enfermedad.
e. Nº TRABAJADORES CON CANCERPROFESIONAL
Completar número de trabajadores que tienen cáncer profesional,
de ser el caso.
9. Nº INCIDENTES PELIGROSOS
Completarnúmerode incidentes peligrosospresentados pormes.
Incidente Peligroso: Todo suceso potencialmente riesgoso que pudiera
causar lesiones oenfermedadesalaspersonasensu trabajoo a lapoblación.
10. AREA / SEDE
Completar nombre del área o nombre de la sede donde se detectó el
incidente peligroso.
11. Nº INCIDENTES
Completarnúmerode incidentes presentados pormes.
Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el
trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones corporales, o en
el que éstas sólo requierencuidados de primeros auxilios.

de 57
12. AREA / SEDE
Completar nombre del área o nombre de la sede donde se detectó el
incidente.
13. RESPONSABLE
Nombre, cargoy firmadel responsable que completólainformación.

de 57
06A REGISTRO MEDICO OCUPACIONAL

de 57
FICHA TECNICADEL REGISTRO MEDICO OCUPACIONAL
I. INTRODUCCIÓN
Para el llenado de la Ficha Médico Ocupacional, se ha desarrollado este instructivo, que
contiene los pasos de cómo se llenan los diferentesítems que contiene la ficha, así como
aclaraciones importantes sobre situaciones específicas, que se pudieran presentar en el
momento de su llenado, de acuerdo a la planificación de Vigilancia de la salud de los
Trabajadores y servirán para la realización de estudios epidemiológicos ocupacionales, o
acciones correctivas en Salud Ocupacional, incluyendo la Reinserción y Rehabilitación
Ocupacional.
El instructivo ha sido desarrollado, tomando en cuenta las secciones de la que consta el
formato:
1. Datos de la Empresa
2. Filiacióndel Trabajador
3. Antecedentes Ocupacionales
4. Antecedentes Patológicos Personales
5. Antecedentes Patológicos Familiares
6. EvaluaciónMédica
7. Conclusionesde EvaluaciónPsicológica
8. ConclusionesRadiológicas
9. HallazgosPatológicos de Laboratorio
10. Conclusionesde Audiometría
11. Conclusionesde Espirometría
12. Otros
13. Certificadode AptitudMédicoOcupacional
II. FORMADE LLENADO
2.1 Serallenadaporel MédicoOcupacional.
2.2 Los ítems de Datos de la Empresa, Filiación del Trabajador, Antecedentes
Ocupacionales, Antecedentes Patológicos Personales, Antecedentes Patológicos
Familiares, Evaluación Médica, Conclusiones de Evaluación Psicológica, Conclusiones
Radiológicas, Hallazgos Patológicos de Laboratorio, Conclusiones de Audiometría,
Conclusiones de Espirometría, y Otros serán llenados de acuerdo los hallazgos y al
criteriodel MédicoOcupacional.

de 57
2.3 En el Ítemde Certificadode AptitudMédicoOcupacional:
Tipo de Reconocimiento: Se llenará el Diagnóstico Presuntivo, o Diagnóstico
Definitivo acriteriodel MédicoOcupacional.
Gradode Aptitud:
• Apto: Trabajador sano o con hallazgos clínicos que no generan pérdida de
capacidadlaboral ni limitanel normal ejerciciode sulabor.
• Apto con restricciones: Aquel trabajador que a pesar de
tener algunas patologías, puede desarrollar la labor
habitual teniendo ciertas precauciones, para que estas no
pongan en riesgo su seguridad, disminuyan su
rendimiento, o puedan verse agravadas deben ser
incluidos en programas de vigilancia específicos.
• No apto: Trabajador que por patologías, lesiones o
secuelas de enfermedades o accidentes tienen
limitaciones orgánicas que les hacen imposible la labor en
las circunstancias en que está planteada dentro del EE.SS.,
y en las áreas de mayor riesgo.
Relaciónconel Riesgo: Se realizaralarelación de lapresenciade Accidente o
Enfermedadesocupacionaldel trabajadoryel nivel delriesgopresenteenlos
ambientesde trabajo.
Nombre del Médico: Médico Colegiado especialista, o capacitado en Medicina del
Trabajo, MedicinaOcupacional y/oSaludOcupacional.

de 57
06B REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
Los empleadores tienen la obligación de practicar exámenes médicos a sus trabajadores (art. 2
del Reglamento de la Ley N° 29783) y deben realizarse en tres momentos determinados: antes
del ingreso del trabajador (exámenes pre-ocupacionales), durante el transcurso de la relación
laboral (exámenes ocupacionales) y a la finalización deesta (exámenes post-ocupacionales).

de 57
FICHA TECNICADEL REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES DATOS DEL EMPLEADOR
PRINCIPAL
principal.
2. RUC
3. DOMICILIO
incluyendo trabajadores de intermediaciónotercerización.
6. AÑODE INICIODE LA ACTIVIDAD
Completarañode iniciode laactividadde laempresa,entidad públicaoprivada.
Las actividades de alto riesgo están comprendidasen el Anexo Nº5 del reglamento
de la Ley de Modernizaciónde laSeguridadSocial enSalud.
8. LINEAS DE PRODUCCION Y/O SERVICIOS
Completarconlaslíneasde producción y/oservicios existentes.
CONTRATISTA, OTROS

de 57
10. RUC
Completar número de registro único del contribuyente del empleador de
intermediación otercerización.
11. DOMICILIO
tercerización, según loindicado enel RUC.
Indicarnúmerode trabajadoresdestacados paratrabajarconel empleador
principal.
14. AÑODE INICIODE LA ACTIVIDAD
Completarañode iniciode laactividad.
Las actividades de alto riesgo están comprendidas en el Anexo Nº5 del reglamente
de la Ley de Modernizaciónde laSeguridadSocialenSalud.
16. LINEAS DE PRODUCCION Y/O SERVICIOS
Completar las líneas de producción y/o servicios de los cuales es responsable
en la empresaprincipal.
DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
17. TIPO DE AGENTE QUE OTRIGINOLA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
Completartipo de agente que originó la enfermedadocupacional segúnlo
indicado en la Tabla Referencial 1.

de 57
18. Nº ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN CADA MES POR TIPO DE
AGENTE
Completar el número de enfermedades ocupacionales presentadas o las posibles
enfermedadesque podrían presentarseporcadamesy;por tipode agente.
19. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
Completarel nombre de laenfermedadocupacional.
20. PARTE DEL CUERPOO SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADO CONEL AGENTE
Completarparte del cuerpoosistemadel trabajadorafectado.
Completarnúmerode trabajadores afectados.
22. AREAS
Completarel nombre de lasáreasdonde se presentólaenfermedadocupacional.
Completarnúmerode trabajadoresafectados.
24. TABLA REFERENCIAL 1
Clasificación de agentes, base paracompletarel ítem17.
25. DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES
POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades
ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores
desarrolladas porel trabajadorantes de adquirirlaenfermedad.
26. COMPLETAR SOLO EN CASODE EMPLEO DE SUSTANCIASCANCERIGENAS
Completar relación de sustancias cancerígenas, e indicar si se ha realizado
monitoreo de los agentes presentes en el ambiente (Ref. D.S. Nº 039‐PCM / D.S.
Nº 015‐2005‐SA).
Indicar la descripción de la(s) medida(s) correctiva(s), el nombre del responsable
de su implementación, la fecha de ejecución y completar en la fecha de ejecución
propuesta, el estado de la implementación de la medida correctiva (Realizada,
pendiente, Enejecución).
28. RESPONSABLESDEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION

de 57
07 REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO
Las inspecciones internas permiten descubrir los problemas existentes y evaluar sus riesgos
antes que ocurran los accidentes de trabajo,incidentes y enfermedades ocupacionales.

de 57
FICHA TECNICA DEL REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO
principal.
2. RUC
3. DOMICILIO
Completarel domicilio dondese realizaráel monitoreo.
Indicar el número de trabajadores totales presentes en el centro laboral, donde se
realizólainspección de seguridadysaludenel trabajo.
DATOS DE LA INSPECCIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
6. ÁREA INSPECCIONADA
Completar el nombre del área o de las áreas que fueron inspeccionadas en materia
de seguridady saludenel trabajo.
7. FECHA DE LA INSPECCIÓN
Completarlafechaenque se realizólainspecciónde seguridadysaludenel trabajo.
8. RESPONSABLESDEL ÁREA INSPECCIONADA
Completar nombres de los responsables del área o las áreas que han sido
inspeccionadasen materiade seguridadysaludenel trabajo.
9. RESPONSABLESDE LA INSPECCIÓN
Completarlosnombres de laspersonas que realizanlainspección.
10. HORA DE LA INSPECCIÓN
Completarlahorade realización de lainspección.
11. TIPO DE INSPECCIÓN
Completartipode inspecciónplaneada, noplaneada, otro.
12. OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN
Completarel objetivode lainspeccióninternade seguridad ysaludenel trabajo.
13. RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
Describirlosresultadosde lainspección internade seguridadysaludenel trabajo.

de 57
14. DESCRIPCIÓNDE LA CAUSAANTE RESULTADOS
DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN
Describir las causas que originaron los resultados desfavorables en la
inspección, esto es realizadoconel responsable deláreainspeccionada.
15. CONCLUSIONESYRECOMENDACIONES
Describir las conclusiones y las recomendaciones, incluir las medidas que se
tomaran para corregir los resultados desfavorables, adjuntar lista de verificación de
serel caso.
Completardatosdel responsable del registro(nombre, cargo, fecha, firma).

de 57
08A REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS
El monitoreo permite a la empresa, vigilar los niveles de emisión y exposición de los agentes
presentes en el entorno para la protección de la seguridad y salud delos trabajadores.

de 57
FICHA TECNICADEL REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTESFISICOS
empleadorprincipal.
2. RUC
3. DOMICILIO
Describirendetalle laactividadeconómica.
DATOS DEL MONITOREO
6. AREA MONITOREADA
Completarel nombre del áreamonitoreada.
7. FECHA DE MONITOREO
Completarfechade monitoreo.
8. PROGRAMADE MONITOREO
Indicarsi tiene programade monitoreo.
9. FRECUENCIADE MONITOREO
Completar con qué frecuencia se realizan los monitoreos según el programa
de monitoreo.
10. NUMERODE TRABAJADORES EXPUESTOSEN EL CENTREO LABORAL
Completarnúmerototal de trabajadores expuestos al agente ofactor.
11. NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUEREALIZAEL MONITOREO
Completarel nombre de laorganización que realizael monitoreo.
12. RESULTADOS DEL MONITOREO
Describir los resultados del monitoreo de los agentes o factores presentes en
el trabajo.
13. DESCRIPCIONDE LAS CAUSASANTEDESVIACIONESPRESENTADAS
Describir las causas de las desviaciones presentadas en el resultado del
monitoreo.

de 57
Describir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones
presentadas en el momento. Adjuntar:
 Programa anual de monitoreo
 Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de
agentes o factores que son objetos de la muestra límite permisible del
agente monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra,
relaciónde instrumentosutilizados,entre otros.

de 57
08B REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES QUÍMICOS

de 57
FICHA TECNICA DEL REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES QUIMICOS
empleadorprincipal.
2. RUC
3. DOMICILIO
DATOS DEL MONITOREO
6. AREA MONITOREADA
de monitoreo.
el trabajo.
monitoreo.

de 57
presentadas en el momento.
Adjuntar:
 Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de
agentes o factores que son objetos de la muestra límite permisible del
agente monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra,
relaciónde instrumentosutilizados,entre otros.
 Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de
serel caso.
15. RESPONSABLE DEL REGISTRO
Completarel nombre del responsable del registro.

de 57
08C REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES BIOLÓGICOS

de 57
FICHA TECNICA DEL REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES BIOLOGICOS
empleadorprincipal.
2. RUC
3. DOMICILIO
DATOS DEL MONITOREO
6. AREA MONITOREADA
de monitoreo.
el trabajo.
monitoreo.

de 57
Adjuntar:
 Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o
factores que son objetos de la muestra límite permisible del agente
monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de
instrumentosutilizados,entreotros.
 Copiadel certificadode calibración de losinstrumentosde monitoreo,de serel
caso.
15. RESPONSABLE DEL REGISTRO

de 57
08D REGISTRO DE MONITOREO DE FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS

de 57
FICHA TECNICADEL REGISTRO DEL MONITOREO DE FACTORES DE RIESGO DISERGONOMICO
Completarla razón social o denominación social según corresponda del empleador
principal.
2. RUC
3. DOMICILIO
Indicarel domicilio donde ocurrióel accidente de trabajo.
DATOS DEL MONITOREO
6. AREA MONITOREADA
Completar con qué frecuencia se realizan los monitoreos según el programa de
monitoreo.
Describir los resultados del monitoreo de los agentes o factores presentes en el
trabajo.
Describirlascausasde lasdesviaciones presentadas enel resultado del monitoreo.

de 57
Adjuntar:
 Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o
factores que son objetos de la muestra límite permisible del agente
monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de
instrumentosutilizados,entreotros.
 Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de serel
caso.

de 57
08E REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES PSICOSOCIALES

de 57
FICHA TECNICA DEL REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES PSICOSOCIALES
Completarla razón social o denominaciónsocial según corresponda del empleador
principal.
2. RUC
3. DOMICILIO
DATOS DEL MONITOREO
6. AREA MONITOREADA
Completar con qué frecuencia se realizan los monitoreos según el programa de
monitoreo.
Describir los resultados del monitoreo de los agentes o factores presentes en el
trabajo.
Describirlascausasde lasdesviaciones presentadas enel resultado del monitoreo.

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