1. Máscara de Schimmelbusch
VI
RELAJANTES MUSCULARES

2. Patiño W.
82

3. Relajantes musculares
RELAJANTES MUSCULARES
WILLIAM PATIÑO M.
Antes de entrar en el tema de los relajantes musculares, es indispensable el
conocimiento de la fisiología del sistema nervioso autónomo y concretamente del
siste-ma nervioso parasimpático, para entender algunas acciones e interacciones de los
relajantes musculares.
- Fisiología del SNA
El sistema nervioso parasimpático emerge del SNC a través de los nervios craneales
III, V VII, IX y X y de las porciones sacras del cordón espinal. El 75% de las fibras del SNP
,
están en el nervio vago, inervando la mayoría de las estructuras torácicas y abdominales.
En contraste con el sistema nervioso simpático cuyas fibras preganglionares son cortas y
hacen relevo en los ganglios de la cadena simpática paravertebral, las fibras preganglionares
del sistema nervioso parasimpático son largas y las postganglionares cortas, localizadas
en la pared de los órganos inervados.
El neurotransmisor implicado en la transmisión del impulso nervioso en el sistema
nervioso parasimpático es la acetilcolina, y la terminal nerviosa es el sitio de síntesis,
almacenamiento y liberación de este neurotransmisor.
La síntesis de acetilcolina resulta de la combinación de colina y acetilcoenzima A, lo
cual tiene lugar bajo el control enzimático de la colina acetiltransferasa. La colina penetra al
citoplasma de la terminal nerviosa por un sistema de transporte activo. La acetilcoenzima
es sintetizada en la mitocondria.
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4. Patiño W.
mseg) ya que es rápidamente metabolizada
por la enzima acetilcolinesterasa, a colina
y acetato. La colina es nuevamente
retomada y reutilizada para nueva síntesis
AcetiCoA
de acetilcolina.
Acolina
Colina
Acolina
Los receptores colinérgicos los
podemos clasificar como muscarínicos
Acolina
Colinesterasa
y nicotínicos. Encontramos los receptores
Aceticolina A.Acético+colina
muscarínicos en corazón (bradicardia),
Receptores
Membrana
muscular en músculo liso de tracto gastrointestinal
de acetilcolina (peristalsis y relajación de esfínteres),
glándulas exocrinas (aumento de secrecio-
F.26 Anatomía y fisiología de la unión
nes), bronquios (espasmo bronquial), tracto
mioneural. Nótese los diferentes pasos:síntesis, urinario, ojo (contracción del músculo
almacenamiento, liberación, unión al receptor y circular del iris), etc. Los receptores
metabolismo de la aceetilcolina. nicotínicos se encuentran en los ganglios
autónomos (simpáticos y parasimpáticos)
y en la unión neuromuscular. Parece que
La acetilcolina así sintetizada, los receptores nicotínicos de la unión
es entonces almacenada en vesículas mioneural y de los ganglios tienen algunas
presinápticas, las cuales se ubican muy cerca diferencias y de ahí sus distintas respuestas
a la membrana de la terminal nerviosa, en ante una misma droga.
un sitio que se ha llamado la zona activa. Se
estima que cada terminal nerviosa contiene La atropina bloquea los efectos
300.000 o más vesículas sinápticas. muscarínicos de la acetilcolina, pero
la intensidad de la respuesta depende
Cuando un impulso nervioso de la dosis. Dosis bajas bloquearán
generado por el sistema nervioso central los receptores muscarínicos cardíacos,
(o un estimulador nervioso periférico), mientras no lo hace con las respuestas
es propagado a la terminal nerviosa, este del músculo liso. Esto a su vez sugiere que
potencial de acción nervioso induce un
cambio en la permeabilidad de los canales
de sodio, iniciándose la despolarización y 60K
permitiendo el influjo de iones de calcio. 40K 65K
Los iones de calcio promueven la fusión de
50K 40K
la membrana de la vesícula con la membrana
de la terminal nerviosa, provocando la
liberación de la acetilcolina a la hendidura
sináptica por un mecanismo de exocitosis
(Fig. 26).
Una vez la acetilcolina en la hendidura
sináptica, se puede unir a los receptores
colinérgicos, cuya unión es muy breve (1 F. 27. Receptor nicotínico.
84

5. Relajantes musculares
los receptores muscarínicos son también
diferentes al igual que los nicotínicos.
Como el receptor encontrado en
la unión mioneural es el nicotínico, lo k+
describiremos más ampliamente (Fig. 27).
Son grandes estructuras proteicas α α
transmembrana,localizadosenlamembrana
postsináptica. Su peso molecular es de
250.000 daltons y está compuesto por
cinco subunidades: alfa, beta, gamma y
delta. Hay dos subunidades alfa con 40.000 Na+
daltons cada una y las demás con un peso
molecular de 50.000, 60.000 y 65.000 F. 28. Receptor nicotínico activado.
daltons respectivamente.
la acetilcolina. Por tanto la membrana
Los sitios de unión para la acetilcolina postsináptica despolarizada no puede
están localizados en el lado extracelular de responder a subsecuente liberación de
cada subunidad alfa. Sólo cuando ambas acetilcolina. Es también denominado
subunidades alfa son ocupadas cada una, bloqueo de fase uno.
por una molécula de acetilcolina, el receptor
se activa. La activación del receptor implica Bloqueo dual: Es la progresión de
un cambio configuracional, apareciendo un bloqueo de fase uno o despolarizante
un canal (ionóforo) en el centro del a un bloqueo no despolarizante. Se ve
receptor. Este canal que permanece abierto clínicamente como una complicación del
unos cuantos milisegundos, permite el uso de dosis fraccionadas de succinilcolina.
movimiento de K+ hacia fuera de la célula Su manejo incluye el uso de ventilación
y la entrada de Na+ y Ca+, iniciándose controlada hasta la recuperación del
un potencial de acción que despolariza la paciente, o el uso titulado y monitorizado
membrana postsináptica. Este potencial (con estimulador de nervio periférico) de
se propaga a toda la membrana muscular drogas anticolinesterasa. Su mecanismo de
para iniciarse el complejo fenómeno de la producción parece ser una desensibiliza-ción
contracción muscular (Fig. 28). de los receptores a la acción de la succinilco-
lina. Ésta se uniría a las subuni-dades alfa del
receptor y no provocaría apertura del canal,
TIPOS DE BLOQUEO produciendo un bloqueo de los receptores
NEUROMUSCULAR para la acetilcolina y por tanto un bloqueo
de tipo no despolarizante.
-Bloqueo Despolarizante: Es el
producido por drogas que mimetizan la Bloqueo no despolarizante: Es un
acción de la acetilcolina. El prototipo de bloqueo competitivo por los receptores de
estas drogas es la succinilcolina, la cual se la unión neuromuscular. Las drogas de este
une a las subunidades alfa del receptor tipo se unen a una o las dos subunidades
nicotínico por un tiempo mayor que alfa del receptor colinérgico e impiden que
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6. Patiño W.
la acetilcolina se adhiera a él provocándose succínico. La parte activa de la molécula
entonces relajación muscular. Entre estas es el catión formado por el radical succínico
drogas tenemos el bro-muro de pancuronio, con un grupo de amonio cuaternario en
la d-tubocurarina y el vecuronio. cada extremo de la cadena. Las soluciones
de cloruro de succinilcolina (“Quelicín”)
En general, y según duración de se deterioran por el calor, se recomienda
acción, podemos clasificar los relajantes mantenerlas en nevera. Igualmente es
musculares como se aprecia en la tabla 5. inestable al mezclarla con álcalis, como el
tiopental (Ph : 10.5).
AGENTES DE BLOQUEO La succinilcolina al unirse a los
DESPOLARIZANTE receptores de la unión neuromuscular
producirá apertura del canal iónico, con
- Succinilcolina: Era la droga más el consiguiente movimiento de electrolitos
utilizada en la práctica clínica para la y despolarización inicial de la membrana
intubación endotraqueal ya que reúne las muscular. Esta despolarización se
condiciones de iniciación de acción corta traduce clínicamente en fasciculaciones
(30-60 segundos) y breve duración de (despolarización asincrónica de las
acción (3-5 minutos). fibras musculares). Las fasciculaciones
generalmente comienzan por los
Preparada en 1906 por Hunt y Tavau. músculos de pequeño calibre y tienen
Introducida en la práctica clínica por Bovet un orden descendente. Siguiendo a la
en 1949, mientras que Castillo y de Beer despolarización vendrá la relajación,
demostraron los efectos paralizantes de siendo los músculos respiratorios los
corta duración de los ésteres biscolina. últimos en comprometerse y los primeros
en recuperarse.
Es un éster dicolina del ácido
Clase Duración clínica Ejemplos Referencia
I Ultracorta (5-8 minutos) Succinilcolina 12
II Corta (15-20 minutos) Mivacurium 12-16
III Intermedia (20-30 minutos) Cisatracurium
Rocuronio
Atracurium 16-9
Vecuronio
IV Larga (45-60 minutos) Doxacurium
D-tubocurarina 12
Metocurina
Pancuronio
Pipecuronio
TABLA 5. Duración de acción de los relajantes musculares.
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7. Relajantes musculares
Podemos entonces observar Mioglobinuria: La cual puede
los siguientes efectos adversos como ser indicio de daño a la fibra muscular
consecuencia de la despolarización provocado por la succinilcolina. Se
producida por estas drogas: presenta más frecuentemente en el
paciente pediátrico, 60% de los pacientes
Hipercalemia: Como efecto lógico por debajo de la pubertad y ninguno por
del intercambio iónico producido por la encima de ésta presentan mioglobinuria.
despolarización, el potasio plasmático 75% de aquellos a quienes se les coloca
aumenta 0.5 mEq/lt con una dosis normal succinilcolina aumentan los niveles de
de succinilcolina. En pacientes quemados, fosfokinasa en sangre indicando probable-
denervados (lesión medular, o lesiones de mente daño muscular.
neurona motora superior), la densidad de
receptores aumenta. Este incremento de Mialgias: Dolor osteomuscular
receptores se hace con base en receptores postoperatorio, principalmente en los
llamados extrajuncionales o embriónicos, los músculos de la espalda, nuca, abdomen,
cuales tienen una menor sensibilidad a los ocurre luego de la administración de
relajantes no despolarizantes, principalmente succinilcolina, principalmente en niños
a la d-tubocurarina y una mayor sensibilidad (46%) y adultos jóvenes, y en mujeres,
a la succinilcolina, permaneciendo más especialmente si fueron sometidos a
tiempo abiertos con una dosis normal de procedimentos cortos y con movilización
ésta, provocando un aumento de potasio precoz. Incidencia entre 5-83%. El
exagerado en sangre. pretratamiento con atracurium, diazepam,
d-tubocurarina (precurarización) y
En el paciente quemado se lignocaína disminuye la incidencia entre
recomienda no dar succinilcolina entre 22 y 38%. Igualmente se ha obtenido
los días 10 y 60 luego de la quemadura; disminución con el uso de calcio
en caso de que ésta se haya infectado, el intravenoso y con la aspirina.
tiempo se debe prolongar hasta un año.
Incremento de la presión
La síntesis de neorreceptores intraocular: Dos a cuatro minutos después
comienza tempranamente (en 12 horas) y de la administración de succinilcolina
es significativa a los 2 días de la injuria. habrá un incremento de la presión
intraocular, el cual persiste por 5 a 10
Obviamente, en los pacientes que minutos. El mecanismo no es claro aún,
ya tienen de por sí un potasio aumentado puede deberse a dilatación de los vasos
como los pacientes con insuficiencia sanguíneos coroidales o a contracción de
renal, los politraumatizados, los los músculos tónicos del ojo.
pacientes con reposo prolongado
en cama, con sepsis intraabdominal, La precurarización sólo atenúa el
etc., se contraindica el uso de la aumento de presión intraocular, por lo
succinilcolina. E l p r e t r a t a m i e n t o tanto no se aconseja el uso de succinilcolina
con una dosis previa de relajante en pacientes con cámara anterior abierta
no despolarizante (precurarización) (heridas de córnea, etc.), ni en pacientes
no protege completamente contra la con glaucoma.
hipercalemia.
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8. Patiño W.
Incremento de la presión Hidrólisis y excreción: La succinil-
intragástrica: Es un efecto variable, y colina se hidroliza en dos etapas a colina
parece estar relacionado con la intensidad y ácido succínico. Inicialmente y en una
de las fasciculaciones y se han reportado forma rápida la colinesterasa sérica la
aumentos hasta de 30 cm de agua en esta desdobla a succinilmonocolina. Es tan
presión. Lo importante es si este aumento rápida esta hidrólisis inicial, que de una
es suficiente para causar incompetencia de dosis aplicada al paciente tan sólo el 10%
la unión gastroesofágica. Generalmen-te de la misma llega a la unión mioneural. En
se requieren presiones intragástricas la segunda fase la succinilmonocolina en
mayores de 28 cm de agua para vencer la una forma seis veces más lenta, se desdobla
competencia de la unión gastroesofágica. a colina y ácido succínico.
En pacientes con anatomía alterada como
es el caso de las pacientes maternas, La hidrólisis de la succinilcolina tiene
obesos, ascitis etc., la presión requerida lugar por medio de la enzima colinesterasa
para alterar la competencia de la unión plasmática, conocida también como
gastroesofágica es de 15 cm. de agua, por seudocolinesterasa. Es específica para
lo tanto estos pacientes serán más lábiles ésteres de colina. Es una mucoproteína
a la regurgitación con succinilcolina. formada en el hígado y normalmente el
suero contiene 80-120 unidades. Es una
La precurarización al atenuar o abolir enzima estable que se conserva en el plasma
las fasciculaciones, atenuará o abolirá el refrigerado.
aumento de la presión intragástrica.
Los niveles de seudocolinesterasa
Acciones cardiovasculares: La pueden estar disminuidos y por tanto
succinilcolina con la primera dosis, prolongarse el bloqueo neuromuscular
producirá en el paciente ligera hiperten- en casos de: 1.- Enfermedad hepática,
sión y taquicardia, al parecer por estímulo 2.- Embarazo, 3.- Desnutrición, 4.-
ganglionar. En el niño la respuesta inicial Drogas anticolinesterasas, 5.- Ecotiofato,
puede ser de bradicardia severa. Con la 6.- Drogas citotóxicas o por un defecto
segunda dosis en el adulto y con mayor congénito consistente en la presencia de
razón en el niño se producirá bradicardia seudocolinesterasa atípica (1 en 3.000 de
que puede progresar a paro si no se trata la población general).
adecuadamente. Esta bradicardia responde
inicialmente a la atropina, pero la respuesta Existen, pues, dos variedades de
con dosis subsiguientes de succinilcolina es colinesterasa: el tipo común o normal y el
mala. Se atribuye a estímulo muscarínico tipo anormal (atípica). La variedad común
y para otros es debida al efecto depresor es capaz de hidrolizar la succinilcolina,
miocárdico de uno de los metabolitos de no así la seudocolinesterasa atípica. Las
la succinilcolina, la succinilmonocolina. determinaciones comunes de colinesterasa
Otros efectos: La liberación sérica no diferencian una variedad de la
de histamina con la succinilcolina otra, sólo se logra esto mediante el número
prácticamente es despreciable. de dibucaína, que mide la capacidad de
la dibucaína para inhibir la actividad de
A dosis clínicas no atraviesa la barrera colinesterasa. La enzima atípica que es
placentaria. dibucaína resistente se presenta en 1 de cada
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9. Relajantes musculares
3.000 personas, su número de dibucaína del curare en la unión mioneural y describe
es de 16-20% y la reacción es prolongada. el concepto de placa motora. En 1.872
Estos pacientes son homocigotos y su suero Demme utiliza el curare en pacientes con
contiene sólo enzima anormal. En el 97% tétanos.
de la población el número de dibucaína es
del 80% y la reacción a la succinilcolina En 1894 R. Boehm separa el curare
es normal, mientras en el 3% es del 62%. de “pote”, “calabaza” y “tubo” de acuerdo
Estos sintetizan cantidades iguales de al método que usaban los indios para
enzima atípica y normal y generalmente almacenarlo. Los indios de Sudamérica
la respuesta a la succinilcolina es lo usaron durante mucho tiempo para
ligeramente prolongada. Estos pacien- envenenar las puntas de las flechas, del
tes son generalmente heterocigotos y su transportado en tubos de bambú se aisló la d-
frecuencia es de 1 en 480. La estructura tubocurarina. En 1897 se aislaron extractos
molecu-lar y por ende la actividad de la sumamente activos del curare de calabaza.
enzima, están determinadas por un par de En 1935 se aísla la d-tubocurarina y se
genes autosómicos, no dominantes. establece su estructura química. Se utiliza
nuevamente en pacientes con tétanos.
La presencia de seudocolinesterasa
atípica se sospecha cuando un paciente El curare se empieza a utilizar en
por lo demás normal, presenta relajación terapia electroconvulsiva. El 23 de enero
prolongada, mayor de 20 minutos (1-3 de 1942 los doctores Harold R. Griffith y
horas generalmente), con una dosis de Enid Johnson en Montreal utilizan el curare
succinilcolina. para obtener relajación muscular durante
las intervenciones quirúrgicas.
Por los efectos secundarios tan
ruidosos y abundantes de la succinilcolina, Alentados por lo anterior, siguen
en la actualidad se reserva sólo para uso en los trabajos con el curare y es así como, en
pacientes urgentes, con vía aérea difícil y en 1943 Wintersteiner extrae tubocurarina
aquellos en quienes no se justifica el uso de un del Chondrodendron Tormentosum,
relajante no despolarizante. La intubación planta tropical que crece en las vertientes
del paciente electivo, se prefiere hacer con superiores del Amazonas.
relajantes no despolarizantes. Dosis: 1-2
mg./kilo. La d-tubocurarina pertenece al
grupo de las benzilisoquinolinas, al cual
pertenecen también algunos relajantes
RELAJANTES MUSCULARES más recientes como el atracurium, el
NO DESPOLARIZANTES mivacurium y el doxacurium (este último
Historia: Varios experimentos no disponible en nuestro medio). Este
precedieron al uso clínico del prototipo grupo de drogas tienen las siguientes
de los relajantes musculares, el curare. En características:
1811 Benjamín Collins experimenta con
curare, y fue el primero en mantener con a.- Alta potencia. Siendo más potente
vida los animales curarizados al aplicarles el doxacurium.
ventilación artificial. En 1850 Claude
Bernard (1813-1878) demuestra la acción
b.- Carencia de propiedades vagolíticas.
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10. Patiño W.
distribución es pequeño. No atraviesan a
c.- Liberación de histamina. Es el dosis clínicas las barreras hematoencefálica
principal efecto indeseable ni placentaria, no se absorben por tracto
gastrointestinal.
d.- Metabolismo y degradación.
Puede ocurrir por eliminación Hoffmann Otro factor importante en su
(atracurium) o por hidrólisis a través de farmacocinética es la unión proteica. 16%
la seudocolinesterasa (mivacurium). de la d-tubocurarina se une a la albúmina y
24% a la gammaglobulina. El pancuronio
El otro grupo corresponde a los se une en un 34% a la albúmina y un 53%
relajantes no despolarizantes de tipo a la gammaglobulina y 13% está libre. El
esteroideo (derivados androstanos), significado de esta unión y sus implicaciones
a los cuales pertenecen el bromuro de clínicas no son aún claras.
pancuronio ("Pavulón"), el vecuronio
("Norcurón"), el pipecuronio ("Ardvan") D-tubocurarina: Es un alcaloide
y el rocuronio ("Esmeron"). cuaternario, sin propiedades anestésicas o
analgésicas a dosis clínicas. Se le conoce
Mecanismo de acción: Los comercialmente como tucurín.
relajantes musculares no despolarizantes,
son un grupo de drogas (d-tubocurarina, En general el orden como se establece
bromuro de pancuronio, vecuronio, etc.) la relajación es igual al de los otros relajantes
que se caracterizan por producir su acción produciendo ptosis, diplopia, relajación de
clínica al unirse a las subunidades alfa los músculos de la cara, mandíbula, cuello
del receptor nicotínico e impedir que la etc. Los últimos músculos en paralizarse
acetilcolina ejerza su acción; son por tanto son los de la pared abdominal anterior, los
inhibidores competitivos de la transmisión intercostales y el diafragma, recuperándose
neuromuscular. en orden inverso.
En general estas drogas tienen una Acciones: SNC: Por ser una droga
iniciación de acción lenta, y duración de altamente ionizada no atraviesa a dosis
acción larga, lo cual los hace adecuados clínicas la barrera hematoencefálica.
para mantener la relajación durante la
cirugía. Otra ventaja que poseen es la de Efectos cardiovasculares: El uso
no producir fasciculaciones y, por ende, de la droga en inyección rápida y en altas
ninguna de las complicaciones derivadas dosis (0.3 mg/kilo), puede causar hipoten-
de ellas. Su acción es reversada por los sión (20% o más), la cual es más severa
agentes anticolinesterasa. si el paciente está hipovolémico y está
mediada por liberación de histamina o por
Son compuestos de amonio bloqueo ganglionar simpático, este último
cuaternario, por tanto altamente ionizados de poca significancia clínica, ya que sólo
a pH fisiológico, por lo cual su volumen de se produce a dosis muy altas (0.8-1.6
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11. Relajantes musculares
mg./kilo). Por lo anterior se recomienda Para precurarizar generalmente se
la aplicación de la dosis calculada en forma usan 0.04 mgs./kilo.
fraccionada y lenta. Se habla de una acción
antiarrítmica. La duración de acción es
generalmente de 45 minutos, excepto
E f e c t o s respiratorios: La cuando se utiliza a dosis de intubación
d-tubocurarina puede inducir bron- en donde la duración se prolonga hasta
coespasmo en pacientes susceptibles, por una hora por la magnitud de la dosis.
la liberación de histamina, efecto dosis-
dependiente. Bromuro de pancuronio:
Comercialmente se conoce como
Otras acciones: No atraviesa a dosis Pavulón. Fue sintetizado en 1.964 por
normales en forma significativa la barrera Savage y Hewett. Es un aminoesteroide
placentaria. dicuaternario, sin actividad hormonal.
Absorción y Excreción: Sufre Metabolismo y excreción: El 43-
poco metabolismo. Aproximadamente el 67% del pancuronio es eliminado por vía
45% puede ser recuperado de la orina sin renal sin cambios en 24 horas. El 10-40%
cambio, en las primeras 24 horas después de una dosis de pancuronio es deacetilada
de una dosis. El 10% es eliminado por vía a nivel hepático a 3 OH pancuronio, 17
biliar, pero este porcentaje es cuatro veces OH pancuronio y 3,17 OH pancuronio.
mayor en caso de falla renal. La d- tubo- El 3 OH pancuronio conserva el 50% de
curarina es almacenada en sitios inactivos, actividad del compuesto original.
entre los cuales se sugiere el bazo, el corazón
y los pulmones. Acciones: SNC: Se ha descrito
que el pancuronio disminuye la MAC del
Presentación y Dosis : Se presenta halotano hasta en un 25%. Esto ha hecho
en frasco-ampolla de 10 cc, el cual contiene pensar que a pesar de ser un compuesto
3 mg/cc. No requiere refrigeración. altamente ionizado, atraviesa en pequeñas
cantidades la barrera hematoencefálica.
La dosis de intubación es de 0.5-0.6
mgs./kilo. Cardiovasculares: El pancuronio
produce un leve aumento ( 10-15%) de
La dosis de mantenimiento se debe la frecuencia cardíaca, de la presión arterial
adaptar al tipo de anestésico que estemos y del gasto cardíaco. Este efecto puede, en
utilizando ya que éstos pueden potenciar el parte, deberse a bloqueo muscarínico a
efecto relajante en mayor o menor grado: nivel cardíaco y a un efecto de inhibición
con N2O la dosis es de 0.3-0.4 mg./kilo, de retoma de catecolaminas en la hendidura
con halotano es de 0.2-0.3 mg./kilo y con sináptica.
enfluorane es de 0.12-0.2 mg./kilo.
Presentación y dosis: Se presenta
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12. Patiño W.
en ampollas de 2cc, con 2 mg./cc. La dosis
de intubación es de 0.08-0.1 mg/kilo. Las b.- Facilitar la técnica quirúrgica.
dosis de mantenimiento se deben de ajustar
al tipo de gas que estemos usando, así: con c.- Para facilitar el manejo de la vía
N2O: 0.04-0.06 mg/kilo, con halotano: aérea y de la ventilación en determinadas
0.03-0.04 mg/kilo y con enfluorane: 0.02- circunstancias (cirugía de tórax, por
0.03 mg/kilo. La dosis de precurarización ejemplo).
es de 0.01 mg/kilo.
d.- Para atenuar los efectos colaterales
Vecuronio (Norcurón®): Relajante de la succinilcolina (precurarización).
no despolarizante de acción intermedia.
Es un análogo monocuaternario del Atracurium (Tracrium®) : Es
pancuronio, por ello es más liposoluble. también un amonio biscuaternario, que
Es un pancuronio sin el grupo metil en no depende de la función hepática o renal
el anillo A del núcleo esteroideo, ésto para su metabolismo, ya que se espera su
reduce las acciones muscarínicas. Su degradación espontánea a pH y temperatura
iniciación y terminación de acción son corporal (eliminación Hofmann), la cual es
dosis-dependiente. acelerada por la alcalosis y lentificada por la
acidosis. Produce un metabolito conocido
Metabolismo y excreción: Es deace- como laudonosina, el cual puede causar
tilado en forma similar al pancuronio, vasodilatación periférica y estimulación
siendo el metabolito 3 OH vecuronio el del SNC (convulsiones), efecto notable
principal. 30-40% de una dosis aparece sólo cuando se colocan dosis masivas de
en la bilis como 3 OH, y 40% como droga la droga o en goteo continuo por varios
no cambiada. El 10-20% aparece en la días. Este metabolito es eliminado por vía
orina. renal. El atracurium es también hidrolizado
en alguna proporción produciendo
Acciones: Tiene pocas acciones en igualmente laudonosina como metabolito.
los diferentes órganos y sistemas, careciendo Su dosis para intubación es de 0.5-0.6 mgs./
incluso de efectos cardiovasculares. kilo aplicados en forma lenta, obteniéndose
condiciones para la laringoscopia a los 5
Dosis: Las dosis son iguales a las minutos. La vida media de eliminación
del pancuronio, ya que su potencia es la es corta (22 minutos) y la recuperación
misma. completa se logra en 30 minutos. A dosis
de 0.5 mg/kilo para intubación puede
El uso de los relajantes musculares provocar liberación de histamina que
no despolarizantes en la práctica se manifiesta a nivel de presión arterial,
anestesiológica es para: eritema de la piel, más evidente en cara y
parte superior del tronco; incremento del
a.- Intubar el paciente electivo. flujo sanguíneo coronario y aumento de
la resistencia de la vía aérea.
92

13. Relajantes musculares
nace de la búsqueda de un relajante no
Recientemente se ha aislado un despolarizante que tenga una iniciación de
isómero del atracurium,el Cis-atracurium acción tan rápida como la succinilcolina.
(Nimbium®), el cual es tres veces más Químicamente está relacionado al
potente que éste. Se clasifica como de acción vecuronio,pero menos potente. A dosis
intermedia. Carece de acciones vagolíticas de 0.6 mgs/kilo se logran condiciones de
a dosis terapéuticas. No son observados intubación en 60-90 segundos, con una
efectos cardiovasculares por liberación duración de relajación de 40 minutos.
de histamina. Su vía de eliminación
predominante es la tipo Hofmann y su Las situaciones que potencian la
metabolito inicial la laudonosina. acción de los relajantes son:
Dosis: Condiciones de intubación Antibióticos: Principalmente los
adecuadas se obtienen en 120 seg. con dosis aminoglicósidos, pueden potenciar los
de 0.1 mgs./kilo o en 90 seg. con dosis relajantes musculares no despolarizantes,
de 0.15 mgs./kilo. Como con todos los actuando al parecer presinápticamente,
relajantes la duración de acción incrementa disminuyendo la liberación de acetilcolina
con la dosis. Su duración será de 45, 68 (¿competencia con el calcio?).
o 91 minutos a dosis de 0.1, 0.2, o 0.4
mgs./kilo repectivamente. Anestésicos locales: Los anestésicos
locales en grandes dosis bloquean la
Como prototipo de los relajantes transmisión neuromuscular, en pequeñas
de acción corta (20 minutos promedio) dosis potencian el bloqueo de los relajantes
está el mivacurium (Mivacrim®). Por ser no despolarizantes.
del grupo de las bencilisoquinolinas tiene
potencial para liberar histamina la cual está Magnesio, calcio y potasio : El
ligada a la dosis y la velocidad de infusión. Se magnesio, el cual es usado frecuentemente
hidroliza a través de la butirilcolinesterasa para el manejo de la paciente con
al igual que la succinilcolina. hipertensión inducida por el embarazo,
disminuye la liberación de acetilcolina y
Dosis: Para intubación: dosis de la excitabilidad de la fibra muscular. El
0.15 mgs/kilo tienen una iniciación de calcio provoca liberación de acetilcolina
acción a los 2.5 minutos. Dosis hasta y estabiliza la membrana postsináptica,
de 0.25 mgs/kilo administradas en 30 por tanto la hipocalcemia, al igual que
segundos dan condiciones aceptables en la hipermagnesemia, aumentarán el
90 segundos. Para mantenimiento dosis bloqueo de los relajantes musculares
entre 0.07 a 0.1 mgs/kilo no despolarizantes. La hipopotasemia
disminuirá la concentración de potasio
Igualmente se encuentra disponible extracelu-lar y aumentará el potencial
el Rocuronio (Esmeron®), el cual transmembrana llevando a una
es un relajante de tipo esteroideo, que hiperpolarización de la célula, lo cual
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14. Patiño W.
aumentará el bloqueo de los relajantes no de la neostigmina y el edrofonio (antes se
despolarizantes. creía que su acción era muy fugaz) es de
60 minutos y de la piridostigmina es de 90
Otras situaciones que aumentan la minutos. Esta vida media es prolongada
intensidad del bloqueo no despolarizante en caso de falla renal, ya que 50% de la
son: la hipotermia, los diuréticos, el neostigmina y 75% de la piridostigmina
litio (aumenta también el bloqueo son eliminados por éste.
despolarizante), los trastornos ácido-base y
los anestésicos inhalatorios, principalmente Hay cambios relacionados a la edad
el sevofluorano y el isofluorane. en los requerimientos de neostigmina,
infantes y niños requieren 33-50% menos
dosis, en viejos la dosis es la misma del
DROGAS ANTICOLINESTERASA adulto, pero el efecto persiste por más
tiempo.
La acción de los relajantes musculares
no despolarizantes puede ser revertida al Acciones Farmacológicas: Al
aumentar los niveles de acetilcolina en la producir estas drogas aumento en los
hendidura sináptica, en donde ésta por ley niveles de acetilcolina, van entonces a
de acción de masas desplazará al relajante no estimular los receptores colinérgicos
despolarizante del receptor, recuperando tanto muscarínicos como nicotínicos. El
su función. Este efecto se puede lograr estímulo muscarínico cardíaco producirá
con drogas anticolinesterasas que al unirse bradicardia con conducción lenta a través
en forma reversible a la acetilcolinesterasa del nodo aurículo-ventricular, acompañado
impedirán la degradación de la de vasodilatación periférica e hipotensión.
acetilcolina. Producirán, además, aumento de
Las principales drogas antico- secreciones de las glándulas bronquiales,
linesterasas son: el edrofonio, la salivales, gástricas, etc. e incremento del
fisostigmina, esta última por ser una amina tono del músculo bronquial. Todos estos
terciaria es la única que atraviesa la barrera efectos son susceptibles de atenuar con el
hematoencefálica y se utiliza para tratar los uso simultáneo de atropina (15 mcg/kilo),
síndromes anticolinérgicos centrales como la cual bloquea los receptores muscarínicos.
el producido por la escopolamina. Otras Es importante anotar una acción adicional
son: la neos-tigmina y la piridostigmina, del edrofonio, ya que es capaz de estimular,
más usadas para revertir el efecto de los además, la liberación de acetilcolina por
relajantes. acción presináptica.
La más rápida iniciación de acción Dosis: La neostigmina (Pros-
corresponde al edrofonio, una iniciación tigmina) se presenta en ampollas de 1 cc
intermedia (tres minutos), corresponde a = 0.5 mg . La dosis es de 0.04 - 0.06
la neostigmina y una iniciación lenta es la mg /kilo. Se coloca inicialmente la mitad
de la piridostigmina. La duración de acción de la dosis calculada; a los 5 minutos si
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15. Relajantes musculares
la respuesta no es adecuada, se coloca la información del SNC a la periferia. Un
otra mitad; si a pesar de esto el paciente potencial de acción (impulso nervioso),
continúa en apnea y no se dispone de es un cambio temporal en el potencial
estimulador de nervio periférico, no se de reposo de la membrana celular, el
cual se propaga distalmente en el axón.
aplica más anticolinesterasa y se pasa a
Cualquier señal química o eléctrica, que
ventilación mecánica.
altere el potencial de su valor normal
(-90 mv) a un cierto umbral (-50 mv),
Todos los relajantes musculares disparará un potencial de acción. Esta
no despolarizantes, con excepción del despolarización puede ser producida por
vecuronio, se acumulan en sitios en la aplicación de una corriente eléctrica
donde son inactivos y luego se liberan cerca al nervio (estimulador de nervio).
lentamente. Este efecto es importante, ya Después de la generación de un potencial
que cuando el paciente está ventilando y a de acción, el nervio es insensible a
estimulación adicional por un intervalo
pesar de tener un buen volumen corriente
de tiempo dado (período refractario 0.5 a 1
y una frecuencia adecuada, todavía puede
mseg). En la práctica se ha adoptado 0.2
haber un índice ocupacional de receptores mseg de duración en la mayoría de los
del 70%, pudiendo el paciente recurarizarse estimuladores.
nuevamente en recuperación. Por lo ante-
rior y, salvo que tengamos un estimulador Un tronco nervioso está hecho
de nervio periférico, es prudente que de axones de diferentes tamaños,
siempre apliquemos anticolinesterasas al sensibilidades,y distancias a los electrodos
paciente. estimulantes. Entonces, auncuando todo
axón responde a la ley del todo o nada,
el nervio como un todo responde en una
manera graduada cuando una corriente
MONITOREO DE LA FUNCIÓN
incrementada es aplicada. Bajo una cierta
MIONEURAL
corriente umbral, la respuesta nerviosa y la
fuerza de contracción muscular, aumentan
Para monitorizar y poder hacer
paso a paso con el incremento de la
un manejo racional de los relajantes
corriente, hasta que un plateau es alcanzado
mioneurales, se ha diseñado el estimulador
(correspondiendo a la estimulación de
de nervio periférico, el cual tiene la
todos los axones). Esta estimulación
capacidad de producir un estímulo
supramáxima es normalmente alcanzada
(provocar un potencial de acción a
en el nervio cubital, por corrientes en el
través del nervio) de una determinada
rango de 30 a 70 mA. Esto obviamente
intensidad y frecuencia. Los electrodos
depende de la distancia entre los electrodos
de éste se aplican generalmente sobre el
estimulantes y el nervio, la relativa
nervio cubital en el codo, por su fácil
impedancia de los tejidos y la distancia
accesibilidad.
entre los electrodos estimulantes.
Recordemos algunos principios
El potencial de acción se propaga a lo
fisiológicos. Los nervios periféricos
largo del nervio y en la terminal nerviosa
pueden ser vistos como cables que llevan
provoca la liberación de acetilcolina a la
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16. Patiño W.
A
B
En la figura A observamos la respuesta al TOF en C
un paciente sin relajante muscular. En la figura B la
respuesta del TOF en un paciente bajo la acción de
relajante despolarizante. D
En la figura C vemos la respuesta bajo bloqueo
parcial con relajante no despolarizante, mientras la
figura D muestra un bloqueo total con relajante no
despolarizante. La figura E muestra una recuperación
E
parcial (radio T1/T4 mayor del 75%).
F. 29. Localización del estimulador de n. periférico y respuestas a los direrentes bloqueos
hendidura sináptica. El neurotransmisor se Cuando pequeñas cantidades de un agente
une entonces a receptores específicos en la de bloqueo neuromuscular están presentes,
membrana post-sináptica, provocando un no ocurre bloqueo de la transmisión debido
potencial de acción, análogo al del nervio, a que la cantidad de acetilcolina liberada y el
el cual se propaga a lo largo de la célula número de receptores libres son suficientes
muscular. Luego de ello viene la interacción para alcanzar el umbral. No se detecta
actina-miosina y la contracción muscular. entonces bloqueo neuromuscular. Cuando
En condiciones normales la cantidad una cierta proporción de receptores están
de acetilcolina liberada es mayor que la ocupados (75% en estudios animales),
cantidad necesaria para la despolarización. ocurre falla de la transmisión en un limitado
Después de la estimulación nerviosa, dos número de uniones mioneurales. A medida
eventos tiempo-limitados pueden ser que aumentamos la dosis del relajante
detectados en el músculo, un potencial de neuromuscular, más y más uniones
acción de 5 a 10 milisegundos de duración, mioneurales son bloqueadas, y el resultado
y un incremento en la tensión, la cual final es un bloqueo neuromuscular parcial.
comienza después del potencial de acción Si adicionalmente aumentamos la dosis,
y permanece 150 mseg Cuando se aplica ninguna unión mioneural tendrá un
un estímulo supramáximo, un potencial de número suficiente de receptores libres
acción y un incremento en la tensión son para que la contracción ocurra. En estudios
producidos en todas las células musculares. animales esto sucede cuando un 92% de
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17. Relajantes musculares
los receptores de la membrana muscular se repite la liberación de acetilcolina va
están ocupados. siendo menor, por lo tanto, dependiendo
del grado de ocupación de los receptores
Los estimuladores tienen el por el relajante no despolarizante, se
propósito de proveer suficiente energía desvanecerá la respuesta a medida que
para producir potenciales de acción en el estímulo se repite, tanto que si la
todas las fibras de un nervio. La máxima ocupación de receptores es mayor del
corriente disponible deberá estar en el 85-90% estará perdida la respuesta al T4.
rango de 60-80 mA, y ésta deberá La desaparición de la tercera y segunda
permanecer constante para impedancias respuesta corresponde a 85 y 90% de
superiores a 5 kOhms. ocupación de receptores respectivamente.
Cuando 90 a 95% de los receptores están
Los estímulos producidos son: bloqueados, T1 desaparece y su amplitud
disminuye progresivamente a medida que
a.- un estímulo único con una aumenta la ocupación de receptores. Este
frecuencia de 0.1-0.15 Hertz y se usa test nos da la posibilidad de monitorizar
como una respuesta control, hecha antes mejor la relajación clínica del paciente
de colocar los relajantes. y es así como si éste tiene un 25% de
recuperación (3 respuestas detectables
b.- un estímulo tetánico, el cual del T4), con una mínima dosis del
nos sirve para identificar un bloqueo relajante no despolarizante, se mantendrá
y para diagnóstico de la recuperación la relajación. Igualmente nos sirve para ver
de la unión mioneural. Al producir un la recuperación del relajante después de la
estímulo tetánico al paciente (abundante cirugía, evaluando el radio del T4 (altura de
movilización y liberación de acetilcolina) y la cuarta respuesta en relación a la primera),
6-10 segundos después aplicar un estímulo un radio de 75% se correlaciona bien con
único, se producirá una respuesta, se una adecuada recuperación clínica.
facilitará entonces el paso de este nuevo
estímulo, por la liberación de acetilcolina Por tanto, si al final del procedimiento
(es como si se aplicara una anticolineste quirúrgico el paciente sostiene el estímulo
rasa, en esa unión mioneural), esto nos tetánico por 5 segundos y el radio del T4/
indica que el paciente está bajo acción de T1 es del 75%, este paciente no requiere
un relajante de tipo no despolarizante aplicación de anticolines-terasas, ya que
(facilitación postetánica) y en el caso del el índice de ocupación de receptores
despolarizante no pasará ese estímulo, es muy bajo y no habrá peligro de
no habiendo respuesta (no facilitación recurarización.
postetánica). De otro lado si un estímulo
tetánico de 50 Hz. aplicado durante 5
segundos se sostiene, nos habla de una
adecuada recuperación de un bloqueo no
despolarizante.
El otro estímulo es el train de four
el cual consiste en 4 estímulos de 2 Hz.
en 2 segundos (a medida que el estímulo
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18. Patiño W.
BIBLIOGRAFÍA
1. Atkinson R.S.: El empleo de relajantes musculares en anestesia -historia-, in Anestesia
8a. ed. Panamericana. pp201-203, 1981
2. Standaert F.G.: Basic Physiology and pharmacology of the neuromuscular junction,
in Anesthesia, editado por Miller R.D., 2a. ed. , Churchill Livingstone, pp 835-868,
1986
3. Standaert F.G.: Doughnuts and holes: Molecules and muscle relaxants. Seminars in
Anesth., 13 No. 4, pp 286-96, 1994.
4. Flynn P : Pharmakinetics and Pharmacodinamics of succinylcoline. Anesthes.
.J.
Clin. of N.A., 11: 309-324.
5. Standaert F.G.: Basic Chemistry of acetilcholine receptors. Anesth. Clin. of N.A.
11: 205-218, 1993.
6. Stoelting R.K.: Neuromuscular blocking drugs. Pharmac. and phisiol. in anest.
practice, Philadelphia, JB Lippincott Co.,pp 172-225, 1991
7. Larijani G., Bartkowski R., et al: Clinical Pharmacology of pipecuronium bromide,
Anesth Analg. 68: 7343 - 9, 1989.
8. Lien C.A., Belmont M.R., et al: What is really new about the new relaxants?. Anesth.
Clin. of N.A. 11 : 729-778, 1993.
9. Bevan DR, Donati F, Muscle Relaxants, IN: Barash, Cullen, Stoelting, Clinical
Anesthesia, Philadelphia, JB Lippincott, 1992.
10. Shanks C.A.: What's new in skeletal muscle relaxants and their antagonist? . Anesth.
Clin. of N.A. 6: 335-356, 1988.
11. Hunter J.M.: New neuromuscular blocking drugs. The New England J. of Med.,
332 (25), pp 1691-1699.
12. Mirakhur R.K., McCarthy G.J.: Basic Pharmacology of reversal agents. Anesth.
Clin. of N.A., 1: 237-250, 1993.
13. Donati F.: Monitoring of neuromuscular blockade. In Monitoring in Anesthesia, 3ra.
ed.,editores Saidman L.J., Smit N.T.; Butterworth-Heinemann, pp 157-168, 1993
14. Brull S.J.: Monitoring of neuromuscular function. Seminars in Anesth., 13 (4),
pp 297-309, 1995.
15.- Stoelting R.K.: Neuromuscular Blocking Drugs. In Pharmacology and Physiology
in Anesthetic Practice. ed. J.B. Lippincott Co. pp.172-225, 1991
16.- Kopman A, Review Of New Available Musscle Relaxants, 48th Annual Refresher
Course Lectures, 212 pp 11-7, 1997
17.- Wastila W .B., Maehr R.B., LaMunion G.L. et als. Preclinical pharmacology of
cisatracurium besylate. Current opinion in anaesthesiology, 9, S1: s2-8, 1996
98