RESPUESTA METABOLICA EN CIRUGIA

1. RESPUESTA METABOLICA
EN CIRUGIA

2. PACIENTE QUIRURGICO

3. RESPUESTA INMUNO METABOLICA EN
CIRUGIA
 POST OPERADO presenta cambios para mantener la HOMEOSTASIS con
respuesta INMUNE Y METABOLICA.
 RESPUESTA INMUNE:
- Directamente proporcional al tamaño de la cirugía.
- Factor intrínseco del paciente (NM, infección, estado nutricional).
 Existe un estado de inmuno supresión que promueve desarrollo de
infección y en pacientes neoplásicos crecimiento tumoral y recidiva.

4. RESPUESTA PRO Y ANTI INFLAMATORIA
POST CIRUGIA
 Aumento de mediadores inflamatorios lo cual puede aumentar la respuesta
inflamatoria sistémica
 La inmunidad innata en las primeras horas post cirugía libera citosinas
(interleucina 1, 6, factor de necrosis tumoral) y mediadores inflamatorios
desencadenando distintos grados de respuesta inmune incluso falla
orgánica múltiple.
 El organismo tiene mecanismos de respuesta para contrarrestar la
respuesta inflamatoria. Liberando quimiocinas anti inflamatorias ( IL 4, IL
10, receptor antagonista del FNT), respuesta compensatoria del sistema
inmune, disminuyendo la gravedad y duración de la respuesta
inflamatoria. Siendo un mecanismo de inmunidad adquirida (celular)
predominando células dendríticas y linfocitos T

5. CONSECUENCIAS DEL TRAUMA
QUIRÚRGICO EN LA INMUNIDAD INNATA
 INMUNIDAD INNATA: primera línea de defensa ( células fago citicas y
dendríticas, neutrófilos y antígenos migran a las heridas y lugares afectados
en el momento del procedimiento quirúrgico).
 ALARMINAS: mediador liberado del tejido dañado en la cirugía, reconocidos
por receptores tipo Toll (TLR) en los macrófagos y células dendríticas,
generando liberación de citosinas (IL 1, IL6, FNT).
 RECEPTORES TIPO TOLL (TLR) EN LA CIRUGÍA:
- Respuesta inmune innata produce TLR 2 y 4, estudiado en enfermedades
quirúrgicas infecciosas.
- Alarmina mas estudiada HMGB – 1 (non histone nuclear high mobility group
box protein 1), funciona como un FACTOR DE TRANSCRIPCION, atrayendo
macrófagos, células dendríticas y killer.

6. REGULACIÓN HORMONAL Y
METABOLISMO PROTEICO EN CIRUGÍA
 Respuesta metabólica: objetivo es restaurar la HOMEOSTASIS.
 Se mantiene por un mecanismo de RETRO ALIMANTACIÓN POSITIVA Y NEGATIVA
 AGRESIÓN LEVE:
- Respuesta con mecanismos e inter acción del sistema inmune, nervioso y
endocrino, respondiendo de forma favorable.
- La activación prolongada o exagerada de los mismos es responsable del
daño secundario.
 La síntesis de proteínas estructurales e inmunológicas en el post operado
requiere de aporte exógeno, de no ser así requiere de activación de VIAS
CATABÓLICAS en el organismo (pROTELISIS)
 La síntesis de sustratos ( glutamina y glucosa ) se obtiene por
GLUCONEOGENESIS.

7. PERDIDA PROTEICA DEPANDIENDO DEL
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
 DIAGNÓSTICO PÉRDIDA DEL NITROGENO ACUMULADO (gr)
 CIRUGIA
Colecistectomía abierta 24
Resección esofágica 50
Fractura de huesos largos 115
Peritonitis 136
Politraumatizado 150
Quemadura grave 170

8. REGULACIÓN HORMONAL Y
METABOLISMO PROTEICO EN CIRUGÍA
 REGULACION HORMONAL: En la respuesta HIPERMETABOLICA
Mediada por: CATECOLAMINAS y GLUCOCORTICOIDES
Disminución de Hormonas Anabólicas:
- Factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-!)
- Proteína de unión a IGF-!
- Hormonas sexuales
- Hormona de crecimiento
Se encuentra mejoría administrando hormonas anabólicas en la respuesta
inflamatoria

9. REGULACIÓN HORMONAL Y
METABOLISMO PROTEICO EN CIRUGÍA
 TRAUMA------estimula baro receptores y nociceptores ----
HIPOTALAMO
Produce : hormona liberadora de corticotropina
Arginina Vasopresina.
Estimula la ADENO HIPÓFISIS
Produce : Corticotropina (ACTH)
Activa la síntesis adrenal de gluco corticoides.
EL TRONCO ENCEFÁLICO (locus ceruleus)
Activa el SN SIMPATICO
generando respuesta adrenérgica.
la liberación adrenérgica en la suprarrenal por estimulación de fibras
pre ganglionares de células cromafines.

10. REGULACIÓN HORMONAL Y
METABOLISMO PROTEICO EN CIRUGÍA
 El inicio de la pérdida sistémica de proteínas comienza de forma uniforme.
 El aumento del catabolismo y la excreción urinaria de nitrógeno (hasta 30
gr. Día) produce una perdida diaria de 1.5% de la masa corporal.
 POLITRAUMATIZADO: Sin ingesta por vía oral por 10 días pierde el 15% de su
masa corporal.
 Desarrollo de complicaciones. (Pérdida del 10%)
 Disminución inmunitaria.( Pérdida del 20%)
 Aumento de riesgo (nuemonías y úlceras por presión- pérdida del 30%)
 Causa directa de muerte (pérdida de 40%)

11. REGULACIÓN HORMONAL Y
METABOLISMO PROTEICO EN CIRUGÍA
 En pctes. quemados persiste el hipercatabolismo proteico hasta por 9 meses.
 Los aminoácidos del metabolismo proteico son sustratos para la síntesis de
proteínas de fase aguda Albumina, fibrinógeno, glicoproteínas, factores del
complemento y glucosa. Producido por GLUCONEOGÉNESIS, producido en en
50%.
 La INMOVILIZACIÓN:
A. Disminuye la grasa muscular por disminución de la síntesis proteica y
degradación muscular.
 B. Los factores anabólicos están disminuidos en condiciones de atrofia
muscular (hormona del crecimiento, andrógenos, insulina y el factor de
crecimiento similar a insulina I.
 c-. La actividad pro inflamatoria está aumentada en el desgaste muscular.

12. REGULACIÓN HORMONAL Y
METABOLISMO PROTEICO EN CIRUGÍA
 En quemados hay disminución en la producción de ATP.
 En trauma, cirugía o sepsis la GLUTAMINA es producida por tejidos
(intestino, hígado, bazo, riñones, células inmunes) funcionando
como intermediario del ciclo de Krebs (ANAPLEROSIS).
 Produce GLUTAMINA derivado del ciclo de las purinas
(CATAPLEROSIS).
 La GLUTAMINA aumenta su síntesis proteica.
 El uso de GLUTAMINA en pctes. Críticos disminuyó la mortalidad.

13. REGULACIÓN HORMONAL Y
METABOLISMO PROTEICO EN CIRUGÍA
 La ARGININA, se activa en la respuesta metabólica al trauma
(función del sistema inmunológico, las defensas, curación de
heridas y adaptaciones fisiológicas en condiciones de homeostasis.
 En trauma hay disminución de los niveles plasmáticos de ARGININA.
 La ALANINA, proviene del catabolismo proteico y es sustrato para la
síntesis de glucosa, a través de la GLUCONEOGENESIS.
 La proteólisis produce el 30% de ALANINA.
 En personas sanas el aporte exógeno de carbohidratos, proteínas no
normaliza el catabolismo proteico, pero si ocurre en el catabolismo
proteico.

14. METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS
En trauma severo, infección o cirugía:
 Se liberan grandes cantidades de glucosa de las reservas
proteicas.
 El estado hipermetabólico en trauma aumenta la demanda y
utilización de oxígeno.
 Aumenta la GLUCONEOGENESIS, GLUCOGENÓLISIS, LIPÓLISIS Y
PROTEÓLISIS para aumentar los niveles de glucosa.
 El uso de glucosa intracelular favorece la vía aerobia gracias a la
GLUCOLISIS, el ciclo de Krebs y la FOSFOLIRACIÓN OXIDATIVA.

15. METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS
 La glucosa es el sustrato esencial para proveer la energía a tejidos
hipóxicos.
 Los niveles séricos de glucosa aumentan produciendo CORTISOL
para inducir la GLUCONEOGENESIS y LIPOLISIS.
 En el hígado se estimula la LIPOLISIS.
 Aumenta la liberación de GLUCAGON en el páncreas.
 El sistema nervioso simpático libera CATECOLAMINAS aumentando
la GLUCOGENOLISIS, GLUCONEOGENESIS Y LIPOLISIS.
 Los niveles séricos de glucosa mayores tienen mayor riesgo de
morbimortalidad.

16. ESTRÉS AGUDO E INSULINA
 Se desarrolla resistencia a la INSULINA.
 La INSULINA reduce la degradación proteica del músculo y aumenta su
síntesis normalmente.
 El GLUCAGON, CATECOLAMINAS, CORTISOL, HORMONA DEL CRECIMIENTO Y
CITOCINAS son liberadas en la fase inflamatoria aumentando los niveles de
insulina para restablecer la homeostasis (favoreciendo las reacciones
anabólicas, almacenando el glucógeno aumentando la síntesis de proteínas
y bloqueando la lipolisis).
 La resistencia a la insulina se debe a:
la liberación de los mediadores inflamatorios.
Los glucocorticoides causan resistencia a la insulina.
Niveles de glucosa >200mg/dl se asocia a infecciones y
mortalidad.
Mala cicatrización, catabolismo muscular y otros.

17. CONTROL DE GLUCOSA E INSULINA
 La administración de glucosa en pacientes críticos
reduce la PROTEOLISIS y reduce la pérdida de masa
muscular.
 La infusión de 50 gr de Glucosa por día disminuye la
CETOGÉNESIS, a mayores dosis es perjudicial, produce
efectos negativos.
 La GLUCONEOGENESIS mantiene la temperatura
corporal.


18. CONCLUSIONES
 La respuesta inmuno metabólica a la cirugía genera
complejos cambios desarrollando sistemas de defensa
ante la adversidad.
 La inmunidad innata y adquirida, el metabolismo de
proteínas y carbohidratos son fundamentales para un
adecuado mantenimiento de nutrientes durante la
cirugía así como una mejor recuperación de los
estados post operatorios.

19. GRACIAS