PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE EN PEDIATRÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA
-MANEJO TERAPÉUTICO-
JOANA GUILLÉN GONZÁLEZ
R3 DE MFYC CS ALMUSSAFES
SESIÓN ALMUSSAFES-BENIFAIÓ-SOLLANA
Patología pediátrica más frecuente en de atención primaria
1. PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE EN
PEDIATRÍA DE ATENCIÓN
PRIMARIA
-MANEJO TERAPÉUTICO-
JOANA GUILLÉN GONZÁLEZ
R3 DE MFYC CS ALMUSSAFES
SESIÓN ALMUSSAFES-
BENIFAIÓ-SOLLANA
2. 1. FIEBRE
TEMPERATURA:
FIEBRE: Axilar > 38º C o rectal > 38, 5
º C
FEBRÍCULA: 37-38º C
FIEBRE SIN FOCO: Episodio febril menor
de 72 horas en la que no se objetiva
causa tras realizar anamnesis y
exploración.
Lugar de toma:
1. Rectal
2. Axilar e inguinal
3. Oral
Importante diferenciar cuadros
febriles de las hipertermias
fisiológicas:
Arropamiento excesivo, ambiente
térmico elevado, ejercicio físico
intenso…
MITOS…
- A mayor fiebre + riesgo de
crisis convulsiva.
- No diferencia entre foco vírico o
bacteriano.
- Dentición por sí misma sólo
puede producir febrícula.
4. < 1 mes
Anamnesis:
Antecedentes perinatológicos: Edad gestacional, detección de
EGB, serologías, ecografías, fiebre materna intraparto, horas de
bolsa rota, Apgar, peso nacimiento…
Exploración:
Color, signos de mala perfusión (cutis reticulado, cianosis,
relleno capilar, fontanela…
Constantes (taquicardia y taquipnea)
Descartar ONFALITIS
Atentos a las alteraciones del comportamiento, del llanto,
rechazo de alimento …
Fiebre temperatura de 38 º C rectal
Ingreso
5. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. Hemograma y bioquímica (PCR y PCT)
2. Hemocultivo.
3. Sedimento de orina y urinocultivo.
4. Si diarrea: Coprocultivo y Ag virales
5. Si taquipnea, leucocitos > 20000/mcL: RX tórax
6. Punción lumbar
< 1 mes
1. Si foco para la fiebre Ingreso y tratamiento
2. Fiebre sin foco:
Ingreso con Ampicilina + Gentamicina
Si sospecha de meningitis : Ampicilina y cefotaxima
Actitud terapeútica
6. Importante. HC y síntomas
asociados: Perinatológico,
vómitos, pérdida de apetito,
irritabilidad, contactos del
niño (guardería)
1. Hemograma y bioquímica
(PCR y PCT)
2. Hemocultivo.
3. Sedimento de orina y
urinocultivo.
4. Si diarrea: Coprocultivo y
Ag virales
CRITERIOS DE BAJO RIESGO DE
INFECCIÓN BACTERIANA
(ROCHESTER)
CLÍNICOS.
- Buen aspecto general
- Previamente sano: a término,
madre no EGB, no estancia
prolongada en neonatología
- No infección de piel, tejidos
blandos, osteoarticular u oído.
ANALÍTICOS
-Leucocitos 5000-15000/mm3
- No elevación de reactantes de
fase aguda
-< 10 leucocitos/campo en orina
1- 3 meses
7. Cumple TODOS LOS CRITERIOS
No más exploraciones
Si > 20000 leucocitos o clínica
respiratoria Rx tórax
Si incumple alguno de los criterios o
elevación de reactantes de fase
aguda Punción lumbar
CRITERIOS DE BAJO RIESGO DE
INFECCIÓN BACTERIANA (ROCHESTER)
1. CLÍNICOS.
- Buen aspecto general
- Previamente sano: a término, madre
no EGB, no estancia prolongada en
neonatología
- No infección de piel, tejidos blandos,
osteoarticular u oído.
1. ANALÍTICOS
-Leucocitos 5000-15000/mm3
- No elevación de reactantes de fase
aguda
- < 10 leucocitos/campo en orina
Cumple TODOS LOS CRITERIOS
Alta y control por en AP en 24 horas
Si foco para la fiebre Ingreso y
tratamiento específico
No cumple todos los criterios y no
foco: Ingreso con Ampicilina +
Gentamicina o cefotaxima
1- 3 meses
8. Sistema inmune va madurando.
Focaliza mejor las infecciones.
La probabilidad de bacteriema oculta se relaciona mejor con
la leucocitosis y reactantes de fase aguda.
Etiología más frecuente: VIRUS
Neumococo principal bacteria implicada Ha disminuido su
incidencia por la vacunación
¡ IMPORTANTE PREGUNTAR VACUNACIÓN NEUMOCÓCICA!
3-36 meses.
9. Anamnesis y exploración:
o Síntomas y signos que refieren los padres buscar
un foco para la fiebre
o Constantes, preguntar alergias ingresos previos.
o ¡ Vacunación del neumococo!
Exploraciones complementarias:
o En función de la fiebre y estado general del niño
Test rápidos
3-36 meses.
10. YALE OBSERVATION SCALE. PARA VALORAR NIÑOS 3-36
MESES.
Datos de
observación
NORMAL
1
MODERADO
2
GRAVE
3
CALIDAD LLANTO Fuerte o sin llanto. Gemido o sollozo. Débil o gemido de
tono agudo.
REACCIÓN A PADRES Llora brevemente y
después contento
sin llorar
Llora a ratos. Llanto continuo o
apenas responde.
ESTADO DE
CONSCIENCIA
Despierto y atento,
dormido pero
despierta rápido
Ojos cerrados, breve
despertar o después
de estimulación.
Sueño profundo, no
se despierta.
COLOR Rosado Extremidades pálidas o
acrocianóticas.
Pálido o cianótico,
manchado o
ceniciento.
HIDRATACIÓN Piel y ojos
normales, mucosas
húmedas.
Piel y ojos nomrales,
boca ligeramente seca.
Piel pastosa o
tirante, mucosas
secas, ojos
hundidos.
RESPUESTA A
ESTÍMULOS.
Sonríe o alerta Sonríe poco o alerta
breve.
No sonríe, rostro
ansioso, apagado,
inexpresivo o no
alerta.
• ≤ 10 Bajo riesgo de
Infección bacteriana grave.
Hacer tira de orina en: < de
1 a. Uropatía previa fiebre
de > 48 h. Grado A.
• 11-16 Riesgo moderado de
Infección bacteriana grave.
HG, HC, Tira (Sed.) RX si
clínica ó > 20000 leucos
(Grado A).
• ≥ 16 Alto riesgo de
Infección bacteriana grave.
Ingreso (Grado A).
11. Sist. Inmune desarrollado foco localizado (ORL)
Actitud:
Fiebre sin foco + mal estado general: Exploraciones
complementarias. Ingreso y atb según sospecha.
Foco: tto específico
Fiebre sin foco + buen estado general:
< 3 días de evolución: observación y antitérmicos
> 3 días de evolución: valorar exploraciones
complementarias
Niño > 3 años
12. LARINGITIS
La laringitis aguda o crup es una enfermedad aguda viral, que afecta
con preferencia a niños pequeños, cuyos síntomas son tos ronca,
afonía o disfonía y a veces estridor inspiratorio, que empeoran por la
noche y que puede acompañarse de fiebre.
El diagnóstico es clínico.
El diagnóstico diferencial:
la epiglotitis y la traqueitis bacteriana, el cuerpo extraño, el absceso retrofaríngeo
y el angioedema como posibles causas del cuadro obstructivo.
La gran mayoría de los casos pueden ser tratados de forma
ambulatoria.
14. LARINGITIS LEVE
Dexametasona VO: 0,15 mg/kg en dosis única ha demostrado ser
tan efectiva como 0,3 mg/kg o 0,6 mg/kg (con una dosis máxima
diaria de 10 mg)
Los casos muy leves no necesitan tratamiento antiinflamatorio.
Vómitos:
puede administrarse DXM por vía IM o bien emplear budesonida en aerosol (2 mg),
pero su uso combinado con dexametasona VO no ha demostrado mejorar los
resultados
La prednisolona (estilsona*) tiene peor tolerancia por VO y no parece
mostrar la misma eficacia que la dexametasona en esta enfermedad,
aumentando el número de recaídas.
15. LARINGITIS MODERADA
En casos moderados-graves se recomienda administrar, además de
la dexamentasona, adrenalina nebulizada en aerosol, indistintamente,
una de estas dos formas:
L-adrenalina (5 ml al 1‰)
Adrenalina racémica (0,05 ml/kg de una solución al 2,25%, diluida en 3 ml de SSF)
16. LARINGITIS GRAVE
Dexametasona a 0,15-0,6 mg/kg y adrenalina nebulizada en aerosol
La oxigenoterapia puede resultar beneficiosa
Los casos más graves pueden precisar ingreso en UCIP y apoyo
ventilatorio.
18. OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS.
Favorecer un entorno que dé tranquilidad y evitar exploraciones o
procedimientos molestos o dolorosos que no sean necesarios.
Procurar que el niño se encuentre cómodo, preferiblemente en brazos
de sus padres.
Clásicamente se recomienda hacer respirar al niño el aire frío de la
noche, aunque no esté científicamente demostrado su efecto
beneficioso.
No están indicados los fármacos descongestionantes ni los
antihistamínicos.
19. BRONQUIOLITIS/BRONQUITIS
Enfermedad infecciosa aguda, normalmente debida al virus
respiratorio sincitial (VRS), que provoca una obstrucción inflamatoria
de las pequeñas vías aéreas.
Es una entidad propia del lactante, sobre todo durante los primeros
6 meses, que provoca numerosos ingresos en época epidémica.
Etiología
En época epidémica de bronquiolitis el VRS es el responsable del 80 % de los casos.
No se admite la etiología bacteriana como responsable directa de la bronquiolitis.
Terminología:
- Bronquiolitis aguda: 1er episodio de sibilancias en lactante y precedido de IRS.
- Bronquitis aguda: broncoespasmo recurrente no epidémico o casos que debutan en el
2º año.
20. SÍNTOMAS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Sintomatología:
Lactante con IRS +/- fiebre tos en accesos y dificultad respiratoria progresiva (motivo
predominante de consulta), irritabilidad y dificultad para la alimentación.
En los casos leves la sintomatología desaparece progresivamente en 7-10 días.
En algunos casos pueden aparecer síntomas más preocupantes, como dificultad
respiratoria moderada-grave de aparición más o menos rápida, cianosis y pausas de
apnea.
Exploración física:
Taquipnea +/- signos externos de dificultad respiratoria (retracciones sub e
intercostales, aleteo nasal) +/- tórax abombado. En casos graves cianosis (sobre todo
peribucal).
ACP: hipoventilación, crepitantes al final de la inspiración y principio de la espiración,
sibilancias y alargamiento del tiempo espiratorio.
Anamnesis:
• Evolución, IRS previa. Fiebre. Tratamiento administrado. 1er episodio o no. Ambiente
familiar. AF asma.Tolerancia y volumen de ingesta.
22. OPCIONES TERAPÉUTICAS
Medidas generales:
- Fluidoterapia: si vómitos / rechazo alimentario o taquipnea importante.
- Decúbito supino con cabecera elevada 30º y extensión cervical
- Lavados nasales secreciones antes de las tomas.
- Fisioterapia sólo en casos seleccionados (si atelectasias). No se aconseja clapping.
-Oxigenoterapia:
- Gafas nasales (ahorro, permite alimentación vs irritación cutánea y ansiedad).
- OAF: más cómodo que CPAP, menor daño mucosa nasal por humidificación y calentamiento,
mejor tolerancia. Mejor elasticidad.
-Indicaciones:
-IR moderada (FiO2 >40%).
-<=6 meses + Score clínico >= 10 pese a medidas generales y broncodilatadores en 4-6 h
previas.
-Pausas repetidas de apnea.
-Flujo 4-6 l/min pudiendo subir a 8. FiO2 para SatO2 94%.
-Retirar cuando Score <= 8 durante >= 6h
23. OPCIONES TERAPÉUTICAS
Farmacoterapia:
- No uso rutinario de broncodilatadores.
- Ensayo terapéutico de broncodilatador.
- Broncodilatador en menores de 6 meses:
adrenalina.
- Adrenalina no tiene mayores beneficios
siempre, pero tampoco riesgos mayores.
- En >6 m, con AF asma y recurrencias:
salbutamol.
- Corticoides o ribavirina no beneficios
Broncodilatadores: Dilución: SSH 3% en lugar de
SSF.
-Adrenalina 3 ml + 0,55 ml de ClNa20%.
-Salbutamol 0,03 ml/kg (mínimo 0,3 ml –
hasta 10 kg son 0,3 ml y a partir de 10 kg
calculamos 0,03 ml/kg) + 2-3 ml de SSH 3%.
¿Por qué SSH?
SSH AL 3% INDEP. DE LA GRAVEDAD
- Hidrata epitelio.
- Rompe moco disminuye viscosidad.
- Aumenta batido ciliar por disminución
de PGE2.
- Induce tos y expulsión secreciones.
24.
25. CRITERIOS DE GRAVEDAD
A.- Absolutos
1. Afectación importante del estado general, aspecto “tóxico”.
2. Intolerancia alimentaria oral y/o deshidratación >5%.
3. Hipoxia (Sat. 02 <91% con aire ambiente) a pesar de las medidas aplicadas.
4. Apnea.
B.- Relativos
1. Frecuencia respiratoria > 60/min.
2. Edad menor de 6 semanas (NOTA: menores de 1 mes ingreso por elevado riesgo).
3. Prematuridad < 34 sem de edad gestacional, edad corregida < 3 meses.
4. Patología cardiológica subyacente (con shunt izquierda-derecha y HTP).
5. Patología pulmonar crónica grave.
6. Inmunodepresión.
7. Rechazo y/o intolerancia parcial de la alimentación.
8. Dificultades socio-familiares y/o logísticas.
• Distancia a centro de atención.
• Cuidados familiares poco confiables.
• Rechazo del alta por parte de la familia.
26. BRONQUIOLITIS LEVE
1.- Instrucción – Formación adecuada de los padres Hoja informativa: Signos
de deterioro, condiciones medioambientales, controles clínicos
2.- Permeabilización de vía aérea superior.
- Tto. postural (decúbito supino, 30º elevación, cuello lig. extendido).
- Lavados nasales con suero fisiológico y maniobras de desobstrucción: a
demanda, y siempre antes de las tomas.
3.- Pauta de alimentación.
- Fraccionamento de las tomas.
- Espesantes.
4.- Sólo en pacientes procedentes que tuvieron buena respuesta a salbutamol,
se valorará su prescripción domiciliaria con cámara espaciadora.
5.- Antitérmico (paracetamol).
27. BRONQUIOLITIS GRAVE
1.- Valorar de forma individualizada realización de exploraciones complementarias.
Rx tórax si AP anormal, fiebre o 2º episodio o posteriores, o mala evolución
Analítica si sospecha de neumonía
Gasometría si gran afectación
VRS en TODOS. Si mala o larga evolución con VRS negativo hacer DNA de virus respiratorios.
2.- Medidas de aislamiento y protección de diseminación nosocomial.
3.- Monitorización
Saturación arterial de oxígeno mediante pulsioximetría
Clínica – Aplicación repetida de escala de valoración
Si apneas, monitorización frec. cardíaca y respiratoria (1’)
28. 4.- Medidas generales
Fluidoterapia intravenosa: necesidades basales + pérdidas extra Permeabilización vía aérea superior
(lavados+aspiración+posición)
Antitérmicos
Oxigenoterapia. Humidificación
SSH 3% cada 6-8 h independientemente de la gravedad.
AISLAMIENTO RESPIRATORIO
5.- Tratamiento específico (si moderada/grave) FR, tiraje, necesidad O2, tos.
Adrenalina nebulizada, 3 mg/dosis + 0,55 ClNa20%,
a demanda.
¿Salbutamol + 2-3 ml SSH 3%? -> Si > 6 m y respondedor.
BRONQUIOLITIS GRAVE
29. ASMA
CRISIS ASMÁTICA: episodio agudo de sibilancias, falta de aire al respirar,
sensación de opresión de pecho y tos que ocurre de forma periódica en el
paciente asmático.
- ANAMNESIS:
-Tiempo de evolución de la crisis y fármacos empleados.
-Tratamiento de base en caso de asma crónico/bronquitis recurrente.
-Síntomas asociados.
No confundir nunca con:
-Crisis de ansiedad/hiperventilación.
-Hiperventilación compensatoria: ej.: cetoacidosis diabética.
-Aspiración de cuerpo extraño (a tener siempre en cuenta ante la primera crisis, cursa con tos y estridor).
- EXPLORACIÓN:
Taquipnea +/- signos externos de dificultad respiratoria (retracciones subcostales e intercostales, e
incluso aleteonasal) +/- tórax abombado. En casos graves cianosis, más frecuentemente peribucal.
ACP: hipoventilación, sibilancias y alargamiento del tiempo espiratorio.
30. ESCALA DE GRAVEDAD DE WOOD-DOWNES
MODIFICADO POR FERRES
Sibilancias Tiraje FR FC Ventilación Cianosis
0 No No <30 <120 Simétrica,
buena
No
1 Final
espiración
Subcostal
Intercostal
31-45 >120 Simétrica,
regular
Sí
2 Toda
espiración
Supraclavic
Aleteo nasal
46-60 Muy
disminuida
3 Inspiración
+ espiración
Supraesternal
+ intercostal
>60 Tórax
silente
Puntuación: 0-3 Leve; 4-7 Moderada; 8-14 Grave
31. MANEJO TERAPÉUTICO.
VALORACIÓN EN URGENCIAS.
-2 INHALADOS:
Método de administración: nebulizador vs cartucho presurizado con cámara
SALBUTAMOL:
Nebulizado: 0’03 ml/kg (máx. 1ml) de Ventolin solución para respirador al 0’5% (0’1-
0’15 mg/kg, máx. 5mg). Completar el reservorio con SSF hasta 2-3 ml. Vehiculizar con O2 a 6-
7 lpm.
Cartucho presurizado con cámara: Ventolin aerosol (100mcg/dosis), 2-3 puff. El niño
colaborador realiza 1 inspiración profunda por cada pulsación seguida de un periodo de apnea
de unos 10 seg.; el lactante realiza por cada pulsación de 10 a 15 respiraciones.
Se puede repetir la misma pauta cada 20 minutos hasta 3 veces independientemente del
método elegido, valorando entre cada ciclo al paciente.
OTROS -2 INHALADOS: TERBUTALINA (Terbasmin)
32. ANTICOLINÉRGICOS:
El bromuro de ipratropio (Atrovent): escaso efecto broncodilatador debe considerarse sólo en
casos severos con escasa respuesta a salbutamol.
1ªs 48 h. Retirar cuando disminuya gravedad. No < c/8 h
-En nebulización: Atrovent ampollas de 250 y 500mcg. Siempre con salbutamol.
-En cartucho presurizado: Atrovent aerosol (20mcg/dosis). Se administran tantas dosis de Atrovent
como de Ventolin.
CORTICOIDES SISTÉMICOS: (máx 60 mg/día)
-Asmáticos conocidos con recaídas moderadas-severas.
-En los casos de crisis moderadas-severas:
Prednisona 1-2 mg/kg en dosis única (Dacortin®) o prednisolona a las mismas dosis
(Estilsona gotas®, X mg/7 = Y ml / 2).
Metilprednisolona (Urbason®) IM o IV a 2 mg/kg en dosis de choque mientras se
administra el -2. Efecto terapéutico máximo aparece a las 4 horas de la administración.
MANEJO TERAPÉUTICO.
VALORACIÓN EN URGENCIAS.
33. Si después de administrar los -2 se objetiva mejoría, se remite al
paciente a domicilio (ojo: esperar 2-4 horas por si mejoría inicial pero
empeoramiento posterior).
-mantener el tratamiento de base en asmáticos crónicos
-continuar con -2 inhalados cada 4-6-8 horas bajo supervisión por su Pediatra. Cámara
inhalatoria.
-pauta corta de corticoides orales (1mg/kg/día en 2 dosis durante 3-5 días) en caso de
que:
-La exacerbación sea de moderada a severa
-Las exacerbaciones anteriores hayan requerido corticoides orales y/o ingreso
hospitalario
Si después de administrar 3 dosis de -2 NO se objetiva mejoría o
ésta es insuficiente, está indicado el ingreso hospitalario .
También se tendrá en cuenta otros factores (fiebre, vómitos, ansiedad familiar…).
MANEJO TERAPÉUTICO.
VALORACIÓN EN URGENCIAS.
34. -Exploraciones complementarias:
-Rx tórax en caso de fiebre alta y auscultación sugestiva de neumonía; también se realizará Rx en inspiración y espiración (ante
la sospecha de aspiración de cuerpo extraño).
-Gasometría capilar / arterial : En casos severos
-Pulsioximetría (por turno ó monitorización continua según gravedad)
-Hemograma (es habitual leucocitosis y neutrofilia) e iones
¡No solicitar Rx ni analítica de rutina!
-Oxigenoterapia: En gafas nasales (FiO2 máx 0,4)o mascarilla. La concentración necesaria para mantener sat.O2 >=94%.
Cálculo FiO2 al administrar O2 en GN 0,04 x (litros/min) + 0,2
-Otras medidas:
Posición semiincorporada. Humedad en carpa en lactantes. Lavados/aspirados nasales. Antitérmicos si precisa
MANEJO TERAPÉUTICO.
VALORACIÓN EN URGENCIAS.
35. CRISIS EPILÉPTICAS
ACTUACIÓN ANTE CRISIS CONVULSIVA-
Aspectos prácticos
1) Mantener la calma y no asustarse.
2) No sujetar, no interferir en sus
movimientos ni tratar de reanimar.
3) Tratar que el niño no se lesione durante
la crisis ( apartar muebles, aflojar ropa,
colocar algo blando bajo su cabeza ).
A. VÍAAEREA “ secreciones!!!”.
B. RESPIRACIÓN. Saturación de
O2.
C. CARDIACO. FC, TA..
DROGAS... RCP AVANZADA.
SIEMPRE Y AL MISMO TIEMPO:
MONITORIZAR-ESTABILIZAR (ABC)
36. 4) En medio hospitalario (y extrahospitalario si se dispone) administración de
diacepam rectal:
-Menos de 2 años (<20 kg) : 5 mg
-Mayores de 2 años (>20 kg) 10 MG
-Dosis 0.5 MG/KG.
-Se puede administra hasta 2 dosis cada 5 min
Esperar a que termine (3- 4 minutos por lo general)
5) TENER EN MENTE otras medidas si la causa es conocida – por ej.
Hipoglucemia.
37.
38. QUÉ ES LO QUE NO HAY QUE HACER
1) No agarrarlo para mantenerlo quieto.
2) No intentar abrirle la boca.
-No ponerle un palo ni intentar meter un pañuelo para que no se muerda
la lengua ( “ anatómicamente imposible “).
-Peligro de desencajar la mandíbula, romper una pieza dentaria, o
episodio de apnea , al introducirle un trapo en la garganta.
-Los ruidos que se producen son por alteraciones de la respiración y
secreciones (“espuma”),no porque se esté tragando la lengua. Ello mejora al
colocar en la posición de seguridad.
39. 3) No intentar reanimar ( “boca a boca “ ).
-Si los labios de la persona se ponen azulados es porque el oxígeno se acumula
en ese momento en los músculos que más actividad tienen en ese momento-
brazos y piernas-
-El cerebro sigue recibiendo oxígeno.
4) No intentar hacerle volver en sí echándole agua encima o poniéndole
alcohol en la frente, ni dándole de beber.
-Deglución alterada transitoriamente, riesgo de atragantamiento.
-Alcohol-medidas físicas no efectivas, sólo riesgo de lesiones químicas en los ojos.
5) No intentar dar medicación antiepiléptica por boca.
6) No dar sedantes tras la crisis.
40.
41.
42.
43. VÓMITOS
ANAMNESIS:
- Edad.
- Evolución y cantidad.
- Características del vómito.
- Color: blancos o amarillos (alimentarios/contenido gástrico), verdes (bilis), marrones
(fecaloideos), rojos (sangre fresca) o en poso de café (sangre digerida).
- Fuerza de eyección: babeante, nauseosos, propulsivos…
- Relación con la ingesta: inmediatos, tardíos, concomitantes o de estasis.
- Síntomas que los acompañan (fiebre, alteración de las deposiciones, dolor abdominal,
ictericia…).
- Relación con tos, mocos o atragantamientos.
- Antecedentes personales.
- Dieta y preparación de alimentación.
- Fármacos.
- Específicos para los vómitos/GEA.
- Por otros procesos: amoxicilina-clavulánico, eritromicina, AAS, prednisona, hierro,
digoxina.
44.
45. EXPLORACIÓN FÍSICA
- Estado general y de hidratación.
- Estado nutricional.
- Exploración abdominal.
- Resto de la exploración (ojo neurológica)
- Exploraciones complementarias:
- Si deshidratación moderada/severa: bioquímica e iones, gasometría.
- Si asocia fiebre: hemograma + hemocultivo.
- Imagen: en función de sospecha diagnóstica.
46. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Prevenir o tratar la deshidratación y los trastornos hidroelectrolíticos asociados.
- Deshidratación leve/moderada intentar rehidratación oral con SOGE o líquidos azucarados de
forma progresiva.
- Si trastorno hidroelectrolítico o deshidratación grave rehidratación iv.
Tratamiento farmacológico:
- Domperidona (Motilium)
- Dosis: 0,1-0,2 mg/kg/dosis, cada 8 horas.
- Comprimidos 10 mg.
- Suspensión 5ml=5 mg.
- Supositorios de 30-60 mg no indicados.
- Ondansetrón (Yatrox, Zofran)
- Dosis: 0,15 mg/kg.
- Sol inyectable (administración vo o iv): 4 mg/2 ml y 8 mg/4ml.
- Realizar ECG previo.
- Metoclopramida (Primperán) Síntomas extrapiramidales no indicados.
47. CRITERIOS DE OBSERVACIÓN:
- Lactantes, sobre todo < 6 meses.
- Deshidratación moderada-severa.
- Patología asociada: malnutrición,
cardiopatías, DM, etc.
CRITERIOS DE INGRESO:
- Deshidratación modera-severa y/o
trastornos hidroelectrolíticos importantes.
- Neonatos (valorar en menores de 3
meses según clínica).
- Necesidad de tratamiento específico.
- Fiebre alta y/o alteración del estado
general.
- Sospecha de obstrucción intestinal.
- Pacientes de riesgo (crónicos, HIV,
desnutridos…).
- Completar diagnóstico etiológico.
- Problema social.
CRITERIOS DE ALTA EN URGENCIAS
• Buen estado general.
• Buen estado de hidratación o
deshidratación leve.
• No precisan tratamiento específico.
• Entorno familiar adecuado.
• Siempre dar información concreta sobre
posible evolución y actitud a seguir.
SIGNOS DE ALARMA (mayor agresividad
tratamiento/ampliar estudio)
• Vómitos biliosos.
• Rectorragia (en general, cualquier
hemorragia GI).
• Inicio del cuadro de vómitos > 6 meses de
vida.
• Mala ganancia ponderal.
• Hepatoesplenomegalia.
• Fontanela abombada, macro o
microcefalia.
• Alteraciones neurológicas: somnolencia,
irritabilidad, convulsiones.
48. GASTROENTERITIS AGUDA
- Segunda causa más frecuente de consulta en Urgencias y de ingreso
hospitalario.
- Etiología:
-Infecciosa:
- Vírica: Causa más frecuente hasta los 4 años de edad (Rotavirus). Mecanismo osmótico.
- *Vacuna.
- Bacterianas: Salmonella, Campylobacter (enteroinvasivo), E. Coli (enterotóxico).
- Parásitos: Giardia Lamblia.
-No infecciosa:
- Nutricional (intolerancias, alergias, errores en dieta).
- Otros procesos agudos: sobre todo en lactantes (OMA, ITU, tóxicos…)
- Enfermedades sistémicas/crónicas: EII, FQ, ID, tumores…
49. ANAMNESIS
- Edad.
- Inicio de los síntomas y duración.
- Número y características de las
deposiciones (consistencia, productos
patológicos**, cantidad).
- Síntomas y signos asociados: vómitos*,
fiebre**, dolor abdominal**, signos DH,
afectación neurológica**…
- * Sugiere viral. ** Sugiere bacteriana.
- Alimentación previa y durante proceso.
- Tratamiento previo (incluido medicación:
antibióticos, AINE, productos de
herboristería…).
- Asistencia a guardería o viajes (factores de
riesgo de contagio).
EXPLORACIÓN FÍSICA
- Constantes vitales (FC, FR, TA – Tª).
- Peso actual (pesar en urgencias) vs último
peso fiable.
- Estado de hidratación. Signos individuales de la
exploración para la valoración de la
deshidratación:
- Saliva presente y abundante.
- Turgencia anormal piel/mucosas.
- Lágrima presente.
- Grado de actividad, irritabilidad
- Exploración por aparatos completa (atención
eritema perianal – fisuras anales, sobre todo si
sangre en heces).
50. EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIRAS
- Si sospecha deshidratación moderada/severa/con alteración
hidroelectrolítica, alteración estado general o fiebre elevada en lactantes,
inicio FIV: gasometría venosa + hemograma + bioquímica con iones.
- Si otra sospecha diagnóstica: añadir pruebas específicas (celiaquía, etc).
- COPROCULTIVO – No está indicado en todas las GEA que acuden a
Urgencias.
Sólo debe solicitarse si:
*Sangre o moco en las heces
*Fiebre alta y/o alteración del estado general
*Pacientes de riesgo (inmunodeprimidos, malnutrición, etc)
*Se puede considerar en GEA de > 1 semana de evolución
- AG ROTAVIRUS /ADENOVIRUS: GEA > 1 semana de evolución.
- En todas las GEA que ingresen solicitar Ag Rotavirus y Adenovirus en heces
(1 torunda roja para Ag y coprocultivo).
51. CRITERIOS DE INGRESO
-Neonatos (a valorar en <3 meses).
-Vómitos persistentes o biliosos.
-Deshidratación moderada-grave (5- >10% peso corporal).
-Pacientes de riesgo (crónicos, HIV, desnutridos,…).
-Fracaso del tratamiento con SRO.
-Shock.
-Alteraciones neurológicas (letargia, irritabilidad, etc).
-Problema social
52. TRATAMIENTO INICIAL.
REHIDRATACIÓN
-Durante las primeras 4 horas: Rehidratación oral
-Indicada en todas las GEA con DH leve o moderada
-Contraindicado en caso de Shock hipovolémico, DH grave (>10%), alteración estado de
conciencia, vómitos intratables, íleo paralítico, cuadro quirúrgico, pérdidas fecales > 10
ml/kg/d. En estos casos: RH iv.
-Tipos de SRO:
-Lactantes: BioralSuero Baby®
-Niños: BioralSuero®/Oralsuero®
-Volumen a administrar en la deshidratación
leve-moderada: Vol DH (30-50 ml/kg) en 4 horas.
-Formas de administración:
-Oral siempre que sea posible si vómitos volúmenes ascendentes (5-10 ml cada 5-10
minutos; si sólo diarrea, no es necesario aumento progresivo). Explicar pauta para
domicilio.
53. TRATAMIENTO DIETÉTICO
-Lactancia materna: continuar LM.
-Lactancia artificial:
-A concentración normal.
-No esta justificado el uso de fórmulas especiales, de entrada, en ningún caso.
-Si toma cereales sustituirlos por Crema de arroz.
-Si toma fruta: plátano y manzana.
-Si toma carne con verduras restringir las verduras (sí zanahoria y
patata).
-En el niño mayor: restringir alimentos ricos en grasas o azúcares
simples (zumo, choleck, horchata…).
54. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PROBIÓTICO: acortan duración de GEA. Asociar en:
-GEA asociada a antibióticos (desde el inicio del mismo).
-GEA por rotavirus.
-GEA enteroinvasiva.
Preparados disponibles:
- Bivos (L. rhamnosus GG) 1 sobre al día, disuelto
en agua.
- Ultra-levura (S. boulardii) disuelto en yogurt, leche, zumo...
- Cápsulas 50 mg: 2-3 cápsulas cada 8-12 horas (máximo 12 cápsulas/día).
- Sobres 250 mg (nuevo): 1-2 cápsulas cada 24 horas.
- Symbioram sobres: mezcla de varias cepas. 1 sobre al día, no mezclar con alimentos calientes.
55. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
No indicado siempre.
Indicaciones:
-GEA por Shigella (cefuroxima, azitromicina)
-Lactantes, gran afectación o larga evolución:
-GEA por Salmonella Amoxicilina 75 mg/kg/día durante1 semana
- Menores de 3 meses
- Inmunodeficiencias
- Tratamientos con corticoides o inmunosupresores
-GEA por Campylobacter. Eritromicina: 40 mg/kg/ día en 3 dosis durante 1 semana
56. Cálculo del volumen a infundir: REGLA HOLLIDAY SEGAR
100 ml/Kg los primeros 10 Kg de peso
50 ml/Kg los siguientes 10kg hasta alcanzar 20Kg
20 ml/Kg a partir de entonces
RITMO. Se obtiene de dividir el volumen total a infundir en un día (ml) entre
24 horas
Aportar Na+ a un gotero en forma de ClNa 20% 3,4M en cada 500 de SF
FLUIDOTERAPIA BÁSICA