Revisión sobre las opciones terapéuticas en la recidiva bioquímica tras radioterapia radical en el cáncer de próstata (realizada en Noviembre 2008)

1. Recidiva Bq PostRDT en el
Ca de Próstata: Tto de rescate local
Mª Teresa Muñoz Migueláñez
MIR2 Oncología Radioterápica
21/11/2008

2. 
Después del tto local de un cáncer de próstata con RDT
externa o BT intersticial  20 - 50% ♂ recidiva
bioquímica.

Muchos ocultan micrometástasis.

Una minoría se debe a una recidiva local  Tto de
rescate.

3. 
Actualmente no hay consenso en el tto.

Opciones terapeúticas:
• Prostatectomía.
• Criocirugía.
• Braquiterapia.
• Otros ttos.

4. 
Revisión de todas las series de prostatectomía,
criocirugía y braquiterapia postRDT, publicadas en
inglés desde 1990  MORBILIDAD importante.

Son
necesarios
randomizados:
más
estudios
prospectivos
› Determinar la eficacia relativa de las ≠ técnicas de rescate.
› Identificar los factores asociados con un incremento del riesgo
de complicaciones y mejorar la selección de pacientes.

5. 
La morbilidad de un tto de rescate local puede ser
elevada.

Es importante identificar los pacientes que tengan una
recidiva local con > probabilidad. ¿ Cómo ?:
› Estudios de imagen.
› Biopsia.
› Clínica inicial.
› PSA: Cinética, intervalo elevación, TD, valor en el momento dl
rescate.

6. 

Gammagrafía ósea (para descartar mts óseas)
RMN pélvica
Para descartar mts ggs


TAC
El
PSA precede a la aparición de mts evidentes:
› PR : ~ 8 años
› RDT : ~ 7 años


No tienen un gran rendimiento.
RMN de ↑ resolución combinada con nanopartículas
linfotróficas (Harisinghani et al) ( S90 vs 35, no disponible en clínica)

7. 
Necesaria.

Patólogo acostumbrado con los efectos de la radiación
sobre la próstata.

El tiempo de la bx también puede afectar a sus
características.~30% de las bx+ obtenidas 12m
después de la RDT se harán - a los 24-30m. Crook et al
han publicado que el 19% de los pacientes que tienen
una bx postto - después tienen una +.

8. o
o
Los ♂ que inicialmente pertenecen al grupo de ALTO
RIESGO en raras ocasiones tienen únicamente una
enfermedad local en el momento del fallo del PSA.
Si tienen:
• GS ≥ 8,
• Tumor ≥ T2c ó
• PSA ≥ 20 ng/ml
Tardan menos en presentar un fallo del PSA y el riesgo
de mortalidad específica por cáncer de próstata es >.

9. 
Velocidad pretto > 2ng/ml/año en los 18 meses previos
al dx está asociada con una > mortalidad (específica del CP
y relacionada con la RDT o la PR).

Los ♂ con una velocidad pretto > 2ng/ml/año al dx no
son los mejores candidatos para un rescate local dada
la > probabilidad de tener micrometástasis ocultas.

10. 
Pound et al.  Si < 2 años  > riesgo de mts.

Freedland et al.  > seguimiento  3 años, mejor pto
de corte.

Zagars y Pollack :
o ♂ con mts tras RDT  fallo a los 9m
o ♂ que no desarrollaban mts  fallo a los 18,4m
o Pto de corte de 1 año.

El mejor candidato para tto local de rescate debería
tener un intervalo > 3 años.
años

11. Asociado con el tiempo de desarrollar mts a distancia.
Zagars y Pollack, riesgo de mts a los 7 años:
• TD-PSA < 8m  54%
• TD-PSA > 8m  7 %
Zelefsky et al, riesgo de mts a los 3 años:
• TD-PSA < 3 m  49%
• TD-PSA > 12 m 7%

12. D’ Amico et al y Freedland et al:
• TD-PSA < 3m  malos resultados, fuerte asociación con la
mortalidad del CP, con una media de 6 años entre el fallo y la †.
El candidato + adecuado para el tto local de rescate
sería aquél con un TD-PSA > 8m e, idealmente, >12m.

13. 
Criocirugía de rescate  PSA>10ng/ml, peor resultado:
 Izawa et al, supervivencia libre de enfermedad (SLE):
• PSA < 10  57%
• PSA ≥ 10  23% (p=0.004)
 Tallie et al, supervivencia a los 9 m libre de fallo PSA :
• PSA < 10  86%
• PSA ≥ 10  42% (p< 0.001)

Prostatectomía de rescate  PSA ≥ 10  peor estado
patológico y tasa de fallo del PSA alta  malos
candidatos para un rescate local.

16. Supervivencia bq libre de enfermedad (bDFS) a los 5
años  50-60% (en la > parte de las series).
Clínica Mayo:
Mayo
• Serie + grande ( desde 1967, 199♂, 138 PR)
• 78% PRR con PSA<10ng/ml
• 39% pT2.
• 92 m de seguimiento  bDFS (a los 5 años) 63% con PSA > 0,4 .

17. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC)/
Baylor Medical Center:
•
2ª serie + grande  100 ♂
•
59% PSA<10
•
35% pT2
•
60 m de seguimiento  bDFS (a los 5 años) 55% con PSA>0.2.
PRR con PSA < 10 mejores resultados que PSA ≥ 10.

18. Peores resultados que PRR: bDFS a los 5 años de
19% vs 63% en la Clínica Mayo y 30 vs 50% en la
Wayne State.
♂ con enfermedad grande “bulky” o localmente
avanzada  Los resultados pueden reflejar diferencias
en la selección más que en la eficacia del tto.
La posibilidad de curar a un ♂ con estas características
con un tto de rescate local es muy baja siendo dudosa
la utilidad de la CP (alta morbilidad).
morbilidad

19. 
En la PR de novo, 3 ensayos randomizados ADT
neoadyuvante corta 
márgenes qx + pero no
mejora resultados bq.

En la PR de rescate:
› No estudios randomizados.
› Datos retrospectivos Clínica Mayo (CM) y Netherlands Cancer
Institute (NCI):
 No reducción de los márgenes qx+ ni mejoras en el resultado.
 Puede que la selección de ♂ con una enfermedad + avanzada
oscurezca un potencial beneficio.

20. 
A favor del ADT neoadyuvante (series de Gainesville):
› 24 ♂. 21% de márgenes +, mejores que el 33% de la CM y el
35% de la University of Southern California.
› 80% de bDFS a los 5 años  La + grande publicada con la PR.
› Pero
…
Cuidado
con
las
comparaciones
de
series
retrospectivas!!!:
 Ausencia de datos randomizados.
 No podemos recomendar el uso rutinario de ADT neoadyuvante.

21. 
Riesgo elevado de toxicidad :
• PR rescate > PR de novo .
• La RDT cambia el campo qx ( fibrosis, fusión de los planos de disección
y peor cicatrización).


Mortalidad perioperatoria
Incontinencia urinaria:
baja, 1 † / 531♂.
• 0 - 67% (media del 41%).

Estrechamiento del cuello vesical:
• 20 - 30% (media del 24%)
• Disuria, dolor pélvico moderado  dilatación necesaria

22. 
Daño rectal:
• ~ 4.7%.

MSKCC/Baylor:
• Complicaciones han disminuido con el tiempo  curva de
aprendizaje.
• ♂ tratados del 1984 al 1992 vs después de 1992:
 Daño rectal  15% vs 2% (p = 0.01).
 Complicaciones grado 2 – 4  33 vs 13% (p = 0.02).
• Ni la incontinencia (43 vs 32%) ni los estrechamientos (28 vs
32%) cambiaron.

25. 
Ha ido tomando un papel + importante desde ppios de
los 90 gracias a:
• La introducción de la técnica transrectal guiada por US descrita
por Onik et al ,que permite la visualización y monitorización del
,
tto.
• Catéteres uretrales calientes que han disminuido el riesgo de
daño uretral.

27. 
University of Texas M . D. Anderson Cancer Center
(MDACC) :
› 131 ♂ tratados de 1992 a 1995.
› 57 m seguimiento.
› bDFS 40%, con un fallo del PSA = nadir + 2.

Western Ontario:
› 125 ♂ .
› 19 m seguimiento.
› bDFS 34%, con un fallo PSA > 0,5.

28. 
Factores mal px:
› PSA previo ≥ 10
› T3 o T4
› GS : > 8 antes de la RDT (Ontario) y ≥ 8 antes de la criocirugía
(MDACC).
› PSA DT < 16 m.


bDFS < PR.
Ablación incompleta de la próstata ( 50% de glándulas
viables a los 24m en el Western Ontario y 59% en las series del
MDACC)

29. 
Mortalidad perioperatoria
baja, 1† / 510 ♂ (0.2%).

Morbilidad > en próstata radiada.

Incontinencia urinaria:
› 72% ♂ MDACC vs 20% Ontorio ( > Seguimiento y definición
estricta en MADCC)
› 4.3 - 96% ♂ (media 36%)
› Ontorio: ♂ con RTU + RDT previas  riesgo particularmente
› Perotte et al Otro FR imp sería la falta de un catéter caliente.

30. 
Daño uretral: Hasta en 27%, media 11%.
›
Incidencia > si tratados sin catéter caliente (24 vs 4%, p< 0.003)

Estrechamiento del cuello vesical o RAO: 17%.

Dolor perineal: 36%.
›
MADCC: 44% de los ♂ e interfiere con las AVD en el 38%
›
Asociado con la falta de un catéter caliente (70 vs 34% p<0.05)

Fístulas rectales: 2.6%.
›
Sobre todo si T3/T4 (Chin et al ): Malos candidatos CC.

34. Grado et al (C.Mayo):
• 49♂ , 64 m de seguimiento.
• bDFS a los 5 años del 34% ( fallo: 2 incrementos sobre el nadir)
Beyer
( Arizona)
y Lo et al (Mount Sinai) :
• 17 ♂, 62m de seguimiento y 30 ♂, 59 m.
• bDFS a los 5 años ( ASTRO 97) de 53 y 57%.
Mejores resultados:
• Lee et al (UCSF), 89% de control a los 2 años usando BT de
alta tasa, 19m.
• Uro-Radiology Prostate Institute, 87% a los 30m.
•
nº ♂ con PSA < 10 en el momento del rescate (100 y 97%).

35. Pero…
•
Definición ASTRO 97 (3 incrementos sobre el nadir) 
puede subestimar el fallo si seguimiento corto.
•
Dado el seguimiento de 19 y 30 m  control puede
estar sobrestimado, necesario un > seguimiento.
Dana Farber:
•
Recidiva = nadir+2 (en ≥ 2 determinaciones)
•
bDFS a los 4a del 70%, ~ al 75% publicado por
Wong et al (CM, con la def del ASTRO 97 pero 44 m)

36. 
Ninguna de las series publica factores pre-rescate
asociados de una forma estadísticamente significativa
con los resultados del PSA.

Tasa de control del PSA con BT ~ a la de la PR de
rescate y algo mejor que la de la CC.

37. 
Si rectitis ó cistitis con la RDT inicia, la reirradiación de
debería estar contraindicada, debido al alto riesgo de
daño rectal o vesical (no estudio formal).

Incontinencia: 0 - 31%, media del 6%.

Toxicidad GI grado 3 o 4: 0 - 24%, media 5.6%

Toxicidad GU grado 3 ó 4: 0 - 47%, media 17%.

Fístulas recto-prostáticas: 0 - 12%, media 3.4%.
•
Requieren cirugía.

38. 
Nguyen et al:
› Imp disminución de la CV si toxicidad ≥ 3
› Estudiaron las series de Dana Farber Cancer Institute/Brigham
and Women’s Hospital para buscar FR asociados con una
toxicidad GI grado 3 - 4 ó GU
› Intervalo < 4.5 años  < tiempo para colostomía y urostomía por
fístula.

Daño rectal < 5% ~ en los 3 tto de rescate + imp.

Incontinencia: 6%, < que el 36% y 41% de la CC y la PR
de rescate, respectivamente.

40. 
HIFU:
• Gelet et al, 2004, 71 ♂ tratados con HIFU de rescate postRDT.
• Casi no se usa en EEUU.
• Tasa libre de fallo, tanto bq como histológico, a los 30 m en su
estudio era del 38%.
• La morbilidad :7% incontinencia G3, 17% estenosis del cuello
vesical, y 6% fístula rectal. Seguimiento de 14.8 m y puede
subestimar la toxicidad tardía.


RTE tras recidiva postBT.
Actualmente son necesarios más estudios.

41. 
Estudios RETROSPECTIVOS, no podemos determinar
el mejor resultado: PR, CC o BT. SON NECESARIOS
ESTUDIOS PROSPECTIVOS.

Factores asociados a enfermedad local:
› Enfermedad de BAJO RIESGO (PSA <10ng/ml; Gleason ≤6;
T1c o T2a).
› Velocidad de incremento del PSA <2 ng/ml/año.
› Intervalo para el fallo del PSA > 3años.
› TD-PSA >12m.
› Gammagrafía ósea y estudios de extensión -.
› Rebiopsia +.

42. 
Factores asociados a enfermedad a distancia:
distancia
› PSA ≥ 10 ng/ml.
› T3 o T4 inicial (enfermedad bulky o localmente avanzada)
› Gleason ≥ 7
› Biopsia que demuestre poco efecto de la RDT Los pacientes
con un T3 o T4 inicial.

Factores asociados con menores tasas de recurrencia a
los 5 años después de un tto de rescate local:
local
› PSA <10ng/ml;
› GS < 7.

43. 
Si próstata pequeña, enfermedad de bajo riesgo ó
esperanza de vida > 10 años  la toxicidad del tto de
rescate estaría justificada ( beneficio > riesgo ).

Morbilidad del tto de rescate postRDT:
› Importante.
› Una buena selección de los pacientes podría reducirla ( ej:
prohibiéndolos en ♂ con toxicidad postRDT inicial).
› Ha disminuido con el tiempo.
› La > parte de los ♂ incluidos en esta revisión habían recibido
dosis bajas (66 - 79 Gy). Ahora están recibiendo > dosis (75.679.2 Gy) ¿morbilidad >?.

44. 
Se necesitan más estudios para determinar los factores
pretto
asociados
con
un
incremento
complicaciones después del tto de rescate:
› Mejorar la selección de pacientes
› Aumentar el beneficio/riesgo.
de
las

51. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN