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LES del anciano, a propósito de un caso clínico
- 1. LUPUS DE INICIO TARDÍO URIEL SUÁREZ RESIDENTE MEDICINA INTERNA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
- 2. Contenido • Introducción • Epidemiología • Fisiopatología • Manifestaciones clínicas • Ayudas diagnósticas • Diagnóstico • Diagnósticos diferenciales • Tratamiento • Pronóstico • Puntos clave
- 3. Introducción • El Lupus Eritematoso Sistémico (LES), es una enfermedad autoinmune, multigénica, de afectación multisistémica, que no solamente compromete a mujeres durante sus años reproductivos, sino también puede afectar los extremos de la vida. • Se ha utilizado el rótulo de LES de inicio tardío o del anciano ( para diferenciarlo del LES clásico), y definir aquellos casos que aparecen por encima de los 50 años. • Existen diferencias en cuanto al modo de inicio, compromiso orgánico, perfil inmunológico, gravedad y pronóstico.
- 4. Epidemiología 2-25% LES del anciano LES 52.2 x 100.000 hab (US) 26.2 x 100.000 hab (UK)
- 6. 5:1 LES de inicio tardío 2:1 Estudio colombiano
- 7. Caucásicos 49-87% Afroamericanos 37% Raza? LES clásico vs LES de inicio tardío LUMINA study US
- 8. >64 años50-64 años Grupos de edad? Sin diferencias relevantes (Global = UdeA)
- 10. 2 ALTERACIÓN EN LAS CÉLULAS B 3 ALTERACIÓN EN LAS CÉLULAS NK 1 ALTERACIÓN DE LAS CÉLULAS T ? 4 ALT. CITOQUINAS Y TIMO INMUNOSENESCENCIA González LA, Ramírez LA. Lupus eritematoso sistémico de inicio tardío. Rev Col Reuma 2008.
- 11. Disminución de la rta proliferativa y citotóxica Disminución expresión R- CD28 Mayor proporción de células de memoria con telómeros de corta longitud Baja producción de IL-2 y su R. Elevada susceptibilidad a al apoptosis (FAS) Baja producción de IL-2 y su R LINFOCITOS T 5 3 4 6 2
- 12. Respuesta humoral inapropiada Aumento en la producción de IgA e IgG y disminución en la IgM Defecto intrínseco en la función de las células B Altos niveles de auto- anticuerpos 3 LINFOCITOS B6 2
- 14. Diagnóstico • Puede retrasarse por su inicio insidioso, baja prevalencia, manifestaciones atípicas y su similitud con otras entidades. • Tiempo de inicio de la enfermedad hasta el diagnóstico: 25 meses (3 meses en estudio COL)
- 15. 2 1 6 CRITERIOS INMUNOLÓGICO * CLÍNICO 11 CRITERIOS * DEBEN CUMPLIRSE AL MENOS 4 CRITERIOS: AL MENOS UNO CLÍNICO Y OTRO INMUNOLÓGICO O NEFRITIS LÚPICA + ANAS O ANTI-DNA
- 16. Criterios diagnósticos Piel, mucosas y anexos
- 37. Criterios diagnósticos Hematológico S: 94% E: 92%
- 38. Presentación clínica • Manifestaciones inespecíficas como artralgias, síntomas constitucionales, mialgias y lindadenopatías. • Variedad de diagnósticos diferenciales: reumatológicos como no-reumatológicos. • Las manifestaciones más frecuentes se derivan de series de casos en su mayoría, con algún grado de variabilidad. • Estas son algunas revisiones:
- 40. 2 ENF. PULMONAR INTERSTICIAL 3 SÍNDROME DE SJÖGREN 1 SEROSITIS + frecuentes vs. LES clásico González LA, Ramírez LA. Lupus eritematoso sistémico de inicio tardío. Rev Col Reuma 2008.
- 41. 2 FOTOSENSIBILIDAD 3 ALOPECIA 1 ERITEMA MALAR - frecuentes 5 NEFRITIS 4 MANIFESTACIONES NEUROPSIQ.
- 42. 2 ENF. PULMONAR INTERSTICIAL 3 FACTOR R POSITIVO 1 SEROSITIS + frecuentes Boddaert J, et al. Late-Onset Systemic Lupus Erythematosus: a personal series of 47 patients and pooled analysis of 714 cases in the literature. Medicine 2004.
- 43. 2 FOTOSENSIBILIDAD 3 ALOPECIA 1 ERITEMA MALAR - frecuentes 5 F. RAYNAUD 6 LINFADENOPATÍA 4 VASCULITIS CUTÁNEA 8 M. NEUROPSIQ. 9 NEFRITIS, S. NEFRÓTICO. 7 S. SJÖGREN
- 44. 2 ENF. PULMONAR INTERSTICIAL 3 SÍNDROME DE SJÖGREN 1 SEROSITIS + frecuentes Ward MM, Polisson RP. A meta-analysis of the clinical manifestations of older-onset systemic lupus erythematous. Arthritis Rheum, 1989.
- 47. 2 NEUMOPATÍA INTERSTICIAL 3 OSTEOPOROSIS 1 MIALGIAS + frecuentes (UdeA) Gaviria LM, et al. Características clínicas y serológicas de los pacientes con LES de inicio tardío en una población colombiana. Rev Col Reumatol 2007.
- 48. 2 FOTOSENSIBILIDAD 3 ÚLCERAS ORALES 1 ERITEMA MALAR - frecuentes (UdeA) 5 NEFRITIS 4 ALOPECIA
- 49. LES TARDÍOlES CLÁSICO Actividad? Sin diferencias (UdeA)
- 52. Manifestaciones clínicas: heterogéneas • Heterogeneidad de poblaciones estudiadas: • Diferentes puntos de corte para edad • Diferentes criterios diagnósticos • Diferentes escenarios: ambulatorios, hospitalarios. • Pequeño número de pacientes con LES tardío incluidos en las series • Análisis retrospectivos
- 53. Nuevos estudios…
- 54. Cohorte GLADEL - LES de < 2 años de duración, en 34 centros, de 9 países Latinoamericanos. - Inicio tardío: > o igual a 50 a al inicio de los síntomas - Se evaluaron manifestaciones clínicas, actividad (SLEDAI), e índice de daño (SLICC/ACR-DI) - Se comparó con <50 años. - 1480 pacientes incluidos: 102 (6.9%) LES tardío, 87% fueron mujeres. - Tiempo hasta el diagnóstico en LES tardío 10.1 m vs 5.8 m LES clásico (p <0.001) - Rash malar, fotosensibilidad, compromiso renal: menos prevalentes que ENF. PULMONAR INTERSTICIAL, EFUSIÓN PLEURAL, Y SÍNTOMAS SECOS (p >0.05) - Análisis multivariado: LES tardío, fue asociado de manera independiente con: - Compromiso ocular (OR: 3.66) - Compromiso pulmonar (OR: 2.04) - Compromiso CV (OR: 1.76). Y con bajos OR: - Compromiso cutáneo (OR: 0.41) - Número de criterios LES (OR:0.79) - Uso de ciclofosfamida (OR: 0.47) - Acs Anti-RNP (OR:0.43) Cox regresión: Alto riesgo de morir para los LES tardíos vs LES clásico: OR: 2.61
- 59. PERFIL DE LES TARDÍO • 6.9% de todos los LES. • Más tiempo desde inicio síntomas hasta dx. • 87% mujeres. • Manifestaciones más relacionadas: EPI, efusión pleural, síntomas secos. • Manifestaciones menos frecuentes: mucocutáneas y renales. • Uso de menos inmunomoduladores. • RNP más negativo. • MAYOR mortalidad (2.6 veces). GLADEL
- 64. Alopecia no cicatrizal Linfadenopatía generalizada F. Raynaud LES Neumopatía intersticial - Serositis Manifestaciones neuropsiquíatricas Mialgias - artralgias Úlceras orales - nasales… Eritema malar - fotosensibilidad - lupus discoide … Mononeuritis multiplex Xerostomía, xeroftalmia
- 65. • Interpretar cuidadosamente la positividad de los ANAs (14% en adultos mayores sin enf. autoinmune) • Evaluar la presencia de otras enf. con ANAs positivos • Identificar medicamentos que inducen ANAs positivos • Los ANAs se han reportado en aproximadamente el 67- 100% de los pacientes con LES tardío. • Existe una tendencia hacia positividad de Anti-Ro/SSA y anti-La/SSB. Hallazgos serológicos
- 68. ANAs (+): 67-100% LES tardío 6-10
- 69. LES tardío 1-9 Anti-Ro (+): 10-92%
- 70. Anti-La (+): 5-63% LES tardío 1-6
- 71. FR (+): 20-85% LES tardío 2-8
- 72. Anti-DNA (+): 7-85% LES tardío 1-8
- 73. Anti-RNP (+): 11% LES tardío 1
- 74. Anti-Sm (+): 6.8% LES tardío 1
- 75. Hallazgos serológicos En resúmen: • ANAs: hasta el 100% • Anti-Ro: hasta el 92% • Anti-La: hasta el 63% • Anti-DNA: hasta el 85% • FR: hasta en el 85% • Anti-Sm: 6.8% • Anti-RNP: 11%
- 78. Tratamiento • No hay estudios específicos para el tratamiento propio del LES del anciano. • Independiente de la edad del paciente, es similar al LES clásico. • Manejo de comorbilidades y control de medicamentos.
- 79. TRATAMIENTO SUPRIMIR SÍNTOMAS LÚPICOS CONTROLAR LA RESPUESTA INMUNE CONTROL DE COMORBILIDADES
- 80. Tratamiento • Tener en cuenta los cambios farmacocinéticos relacionados con la edad. • Menor gasto cardíaco • Menor flujo sanguíneo renal y hepático • Disminución del agua corporal total • Aumento de la grasa corporal • Reducción en los niveles serios de albúmina • Algunas generalidades sobre el manejo:
- 81. Tratamiento: Síntomas constitucionales • Antimaláricos y acetaminofén (primera línea) • AINES (* precaución con comorbilidades, usar IBP) • Bajas dosis de glucocorticoides (<7.5 mg/día)
- 82. Tratamiento: Manifestaciones cutáneas • Factor de protección solar >15 • Glucocorticoides tópicos o intralesionales para casos graves • Antimaláricos (propiedades antiinflamatorias, inmunomoduladoras, y antisolares: Lupus cutáneo subagudo y crónico, también en casos refractarios) • Refractariedad: Glucocorticoides sistémicos, metotrexate
- 83. Tratamiento: Manifestaciones musculo- esqueléticas • AINES • Antimaláricos (* RAM) • Prednisona 1 mg/kg/d • Metotrexate (artritis refractaria) • Azatioprina (al igual que el metotexate como ahorrador de corticoide).
- 84. Tratamiento: Serositis • AINES para casos leves • Glucocorticoides sistémicos (30-60 mgs día prednisona) para casos graves o leves sin respuesta • Antimaláricos (también efectivos especialmente a largo plazo y como ahorradores de glucocorticoides) • Casos refractarios o compromiso sistémico: pulsos de metilprednisolona + azatioprina o ciclofosfamida.
- 85. Tratamiento: Manifestaciones hematológicas • Citopenias leves no requieren. • Casos graves: dosis mod-altas de glucocorticoides. • Trombocitopenia <50.000 y AHAI: prednisolona 1 mg/kg/d. • Trombocitopenia <1000: pulsos de metilprednisolona. • Neutropenia grave <1000: usualmente responde a glucocorticoides sistémico.
- 86. Tratamiento: Manifestaciones hematológicas • Trombocitopenia refractaria grave (incluso a esplenectomia): ciclofosfamida IV. • Gammaglobulina IV: trombocitopenia grave CON hemorragias, en pacientes que requieren cirugía urgente o infectados. • Anticuerpos monoclonales (Anti-CD20 cel B): rituximab, es alternativa en AHAI, PTI, o Evans refractarios.
- 87. Tratamiento: Nefritis • 22% de los LES tardío vs 40% de LES clásicos: igual manejo. • Glucocorticoides + pulsos mensuales de ciclofosfamida (inducción) • Micofenolato (mantenimiento)
- 88. Tratamiento: Neurológicas • Menos frecuentes (16%) • Estados confusionales agudos, psicosis, depresión grave, vasculitis del SNC, mielitis transversa: altas dosis de glucocorticoides y pulsos de ciclofosfamida cada mes. • En caso de complicaciones trombóticas por SAF: anticoagulación.
- 89. Tratamiento: Síntomas secos • Complicaciones: úlceras corneales, caries, pérdida de dientes. • Evitar medicamentos que exacerben los síntomas secos: diuréticos, anticolinérgicos, anti-histamínicos. • Usar secretagogos (CI: asma, glaucoma ángulo cerrado, enf. CV grave, diarrea, úlcera péptica, ERGE).
- 92. Pronóstico • El curso de la enfermedad puede resultar más benigno, en relación con: menor compromiso sistémico, menores grados de actividad, y menores recaídas. • No obstante, no debe considerarse como una entidad benigna, sino como una condición tan grave con el LES clásico. • Algunos estudios han mostrado mayor mortalidad (*) vs LES clásico: mayor daño acumulado, menor reserva funcional, mayor comorbilidad.
- 93. Puntos clave • > 50 años. • Inicio insidioso y manifestaciones clínicas menos precisas. • Predominantemente manifestaciones constitucionales, pulmonares, y síntomas secos. • Mayor compromiso intersticial pulmonar y menos artritis y manifestaciones mucocutáneas vs LES clásico • >90% tienen ANAS positivos, >30% AntiDNA, Anti-Ro no tan frecuente como se creía.
- 94. Puntos clave • El diagnóstico es un reto clínico; deben excluirse otro tipo de enfermedades más frecuentes en este grupo de edad. • Tratamiento similar al LES clásico. • Curso de enfermedad NO benigno, incluso pueden tener mayor mortalidad relacionada con sus comorbilidades y la susceptibilidad de daño sobre todo CV.
Notas del editor
- Smoking — Numerous epidemiologic studies indicate that tobacco smoking is overwhelmingly the most important risk factor for COPD. As an example, a retrospective cohort study (n = 8045) found that subjects who smoked cigarettes throughout a 25 year observation period were more likely than never smokers to develop COPD (36 versus 8 percent). Smoking tobacco through a Chinese water pipe (narghile) is also associated with an increased risk of COPD compared with never smoking (adjusted OR, 10.61; 95% CI, 6.89-16.34), challenging the assumption that filtering the tobacco smoke through water might be protective. Genetic influences may enhance an individual's susceptibility to the detrimental effects of cigarette smoke. This is supported by an observational study that found that bronchodilator responsiveness (a surrogate measure of risk for accelerated lung function decline) was increased among current or former smokers who had a first-degree relative with severe early-onset COPD, compared to current or former smokers who did not have such a relative. Smoking both tobacco and marijuana synergistically increases the risk of COPD and respiratory symptoms
- Smoking — Numerous epidemiologic studies indicate that tobacco smoking is overwhelmingly the most important risk factor for COPD. As an example, a retrospective cohort study (n = 8045) found that subjects who smoked cigarettes throughout a 25 year observation period were more likely than never smokers to develop COPD (36 versus 8 percent). Smoking tobacco through a Chinese water pipe (narghile) is also associated with an increased risk of COPD compared with never smoking (adjusted OR, 10.61; 95% CI, 6.89-16.34), challenging the assumption that filtering the tobacco smoke through water might be protective. Genetic influences may enhance an individual's susceptibility to the detrimental effects of cigarette smoke. This is supported by an observational study that found that bronchodilator responsiveness (a surrogate measure of risk for accelerated lung function decline) was increased among current or former smokers who had a first-degree relative with severe early-onset COPD, compared to current or former smokers who did not have such a relative. Smoking both tobacco and marijuana synergistically increases the risk of COPD and respiratory symptoms
- Varios estudios experimentales han demostrado la regulación positiva de factor tisular debido a la activación directa o indirecta de monocitos. El sistema inmune en el curso del envejecimiento sufre cambios morfológicos y funcionales continuamente y la capacidad para defender el organismo contra agentes patógenos externos disminuye, mientras que la respuesta de los autoantígenos aumenta9. En los últimos años han empezado a conocerse los cambios asociados al proceso de envejecimiento que sufren los individuos ancianos en su sistema inmunitario, proceso conocido como inmunosenescencia. Trabajos recientes han demostrado que las células del sistema inmunitario innato también presentan alteraciones en individuos de avanzada edad, lo que pone de manifiesto que tanto alteraciones del sistema inmunitario innato como adaptativo son importantes para explicar los cambios que sufren las personas ancianas en su inmunidad10. Estos cambios pueden contribuir a un curso atípico de la enfermedad o a la ocurrencia de otras enfermedades inflamatorias, además se ha evidenciado una reducción significativa en la proliferación de células T reguladoras y en la producción de factores de crecimiento de células B11, así como disminución en las subpoblaciones de células T CD4 y CD8 positivas y reducción de la expresión del correceptor CD28, cuya deficiencia se ha considerado como responsable de la pérdida de respuesta a los antígenos y mitógenos. Todos estos aspectos favorecen a la génesis del lupus de inicio tardío12.
- S: 94% frente a 86% de los anteriores criterios) y especificidad similar (92% vs. 93%),
- S: 94% frente a 86% de los anteriores criterios) y especificidad similar (92% vs. 93%)
- Smoking — Numerous epidemiologic studies indicate that tobacco smoking is overwhelmingly the most important risk factor for COPD. As an example, a retrospective cohort study (n = 8045) found that subjects who smoked cigarettes throughout a 25 year observation period were more likely than never smokers to develop COPD (36 versus 8 percent). Smoking tobacco through a Chinese water pipe (narghile) is also associated with an increased risk of COPD compared with never smoking (adjusted OR, 10.61; 95% CI, 6.89-16.34), challenging the assumption that filtering the tobacco smoke through water might be protective. Genetic influences may enhance an individual's susceptibility to the detrimental effects of cigarette smoke. This is supported by an observational study that found that bronchodilator responsiveness (a surrogate measure of risk for accelerated lung function decline) was increased among current or former smokers who had a first-degree relative with severe early-onset COPD, compared to current or former smokers who did not have such a relative. Smoking both tobacco and marijuana synergistically increases the risk of COPD and respiratory symptoms
- no hay estudios específicos para el tratamiento propio de LES del anciano, sin embargo, el tratamiento es similar independientemente de la edad del paciente. Es importante el manejo de comorbilidades ya que pueden aumentar el riesgo de recaídas, además del control de medicamentos debido a la predisposición de toxicidad en pacientes adultos mayores