toxoplasmosis ocular

1. TOXOPLASMOSIS OCULAR

2. Generalidades
• T.gondii es un parásito intracelular obligado
• Infecta a humanos, otros mamíferos y aves
• Existen en 3 formas morfológicas:
– Taquizoito (Trofozoito)
– Quiste tisular (bradizoito)
– Oocito (contiene esporozoitos)
• Las 2 primeras encontradas en el humano

3. Generalidades
• TROFOZOITOS
(taquizoitos)
– División asexual
intraceluar...
– Ruptura…
– Liberación de trofozoitos...
– Infección de células
adyacentes.

4. Generalidades
• QUISTES TISULARES
– Contienen al menos 3000 organismos
divididos (bradizoitos)
– Inician su formación una semana
postinfestación
– Pueden persistir de por vida en los
tejidos de las mamíferos (miocardio,
músculo esquelético, cerebro y tejido
neuronal)
– Son el dato de una infección latente,
crónica,
– Inmunológicamente silente en
inmunocompetentes
• Recurrencia: Cuando hay ruptura
del quiste, los bradizoitos se
convierten en taquizoitos

5. Generalidades
• OOCITOS (esporozoitos)
– Encontrados solo en los
gatos
– Millones de oocitos son
excretados por los gatos X
2 semanas
– Bajo condiciones favorables
(humedad), pueden ser
infecciosos hasta x 1 año

6. • Gatos son los huespedes
definitivos (TGI)
• Humanos y animales de
sangre caliente son
huéspedes intermediarios
• Los gatos ingieren carne de
roedores o pájaros infectada
de bradizoitos o por la
ingestión de heces de otros
gatos con esporozoitos
• En el intestino del gato
división sexual y asexual
• Liberación de oocitos
inmaduros
• En el huésped intermediario
se termina el ciclo.
• 3 lineas clonales en Norte
américa y europa

7. Transmisión
1. Ingestión de oocitos o quistes de tejidos (heces de gato, carne
cruda, fruta y vegetales no lavados, manos sucias)
2. Transplacentaria
3. Administración directa inadvertida. (órganos transplantados,
transfusiones, punción inadvertida de laboratoristas)

8. Epidemiología
• Infecta a de 13 a 50% de la población mundial
• En Usa 22.5 % de los mayores de 12 años han sido
infectados por Toxo
• Mayor causa de uveítis posterior (hasta ⅓ a ½ )
• América latina y áfrica sub-sahariana con incidencia de 65%
de anticuerpos en mayores de 60 años (clima)
• Riesgo de retino-coroiditis en adultos con infección
congénita muy variable de 2% (Noreste del Brasil) al 25%
(Sur de Brasil)
• La seropositividad no se correlaciona con la severidad de la
enfermedad

10. Patogénesis
• Los taquizoitos son neurotróficos (vía torrente
sanguíneo)
• Ocasionan una necrosis retiniana que luego
involucra la coroides (retino-coroiditis) y luego
vitreítis
• En huésped inmunocompetente...Quistes
intratisulares...permanecen por años...la ruptura
del quiste libera trofozoitos (reactivación)

11. Tipos
• Adquirida. Varía dependiendo del
estado inmunológico del paciente
• Congénita. Ocurre cuando la madre
se infecta primariamente durante el
embarazo

12. Toxoplasmosis congénita
• 10 a 20 % en primer trimestre
• 30% en segundo trimestre
• 60% en tercer trimestre
• Hay relación inversa entre el momento de
transmisión durante el embarazo y la severidad
• 1:10000 en USA y 1:1000 en Francia

13. Toxoplasmosis congénita
• Infección temprana.
– Aborto
– Nacimiento silencioso
– Enfermedad severa
• Infección tardía.
– Bebé asintomático con infección latente

14. Toxoplasmosis adquirida
1. Manifestación recurrente de una
infección congénita
2. Primo infección
• 2 a 3 % manifestaciones oculares

15. Manifestaciones clínicas de
toxoplasmosis sistémica
adquirida
• 10 a 20% son sintomáticos
– Linfadenopatía
– Fiebre y fatiga
– Cefalea
– Mialgias y artralgias
– Urticaria
– Hepatoesplenomegalia
– Retinocoroiditis

16. Toxoplasmosis ocular
• Bilateral en los casos
congénitos
• Lesión activa:
– Faro en la niebla
– Cremosa, oval o circular,
bordes difusos
• Lesión antigua:
– Lesión atrófica con bordes
bien definidos y anillo
alrededor de pigmento
• Las lesiones pueden ser
únicas o múltiples
• Reactivación: se ven
lesiones satélite o inicio
en bordes

17. Toxoplasmosis ocular
• Lesiones agudas pueden
aumentar de tamaño durante
las dos primeras semanas y
luego involucionan (semanas
o meses) dejando áreas de
atrofia corioretiniana
• Arteriolitis de Kyrieleis:
– Exudados focales peri
arteriolares y placas
ateromatosas contiguas o no a
un foco de retinitis aguda
• Uveítis anterior
granulomatosa
• Retinitis de Jensen

18. Toxoplasmosis ocular
• Mácula
– 45% afección macular
– Puede haber edema
macular en lesiones
yuxtafoveales
– Predilección por
presencia de capilares
terminales
• En pacientes con
VIH/SIDA/inmunosupres
ión
– debe estudiarse infección
en SNC (100 CD4)
– Retinocoroiditis
fulminante (40%)
– Bilateral o multifocal

19. Otras presentaciones atípicas
• Toxoplasmosis puntata ocular externa
– Generalmente macular
– Afecta capas externas de la retina
– Puede asociar DRS
• Vasculitis de retina
• Oclusiones de la vasculatura de retina
• DRR con DRS asociado
• Retinopatía pigmentaria unilateral que simula RP
• Neuroretinitis
• Neuropatía óptica
• Necrosis retiniana periférica
• Escleritis

31. Complicaciones oculares
• MNVC
• Lesión macular permanente
• DR exudativo
• Anastomosis retinocoroidal
• Oclusión de vaso arterial o venoso
• Atrofia óptica
• Sinequias posteriores
• Atrofia de iris
• Glaucoma
• Catarata
• Asociada a S. Uveítico de Fuchs

32. Recurrencia
• Recurrencia es asociada a la edad (Factor de
agresividad)
• Bilaterabilidad en niños en aprox 9%
• En niños con toxo congénita a los 12 años 30%
con ocular bilateral

33. Estudios serológicos
• ELISA
• IgM
– Aparecen en la primer semana
y desaparecen en un par de
meses (Aún a 12 a)
– Muchos falsos positivos en kit
comerciales
• IgG
– Pico a las 6-8 semanas y hasta
2 a
– Detectables toda la vida
• IgA/E
– Agudas
• Aumento de IgG e IgM
– NO se relacionan a la
retinocoroiditis

34. Estudios serológicos
• Comparación entre
– Western blot
– Coeficiente de
Goldmann-Witmer
• (3. Ojo/Plasma)
– PCR
– En humor acuoso y
suero (combinadas
sensibilidad de 97%)

35. Utiles para complicaciones
• Angiografía
• OCT
• ICG
• Diagnóstico clínico
• Serología no es muy útil

36. Diagnóstico diferencial
• Necrosis retiniana aguda
• Endoftalmitis fúngica
• Membana epimacular
• Manifestaciones oculares del HIV
• Retinitis por CMV
• Sarcoidosis
• Sífilis
• Tuberculosis
• Uveítis heterocrómica de Fuchs
• Toxocariasis
• Linfoma primario ocular
• Necrosis retiniana aguda
• Pars planitis

37. Manejo
• Objetivo del
tratamiento
– Detener la
multiplicación del
parásito durante la
fase activa,
minimizar el grado
de inflamación y
subsecuente
fibrosis
– Disminuir las
recurrencias

38. Manejo
• Criterios para tratamiento
– Lesión dentro de arcadas
independientemente del
tamaño
– Lesión cercana al nervio
óptico, o cerca de un
gran vaso
– Lesión que induce
hemorragia
– Inducción de severa
inflamación vítrea con
AV <de 20/40
– Múltiples recurrencias
– Ojo único
– Ancianos
• NO ELIMINA EL BRADIZOITO

39. Tratamientos actuales
• Sulfadiazina
• Pirimetamina
• Clindamicina
• Trimetropim/sulfametoxazol
• Azytromicina
• Atovaquona
• NINGUNO ASOCIACION HA PROBADO SER
MEJOR QUE OTRA

40. Tratamiento
• Comparación
– Pirimetamina/sulfadiazina/esteroides/Ac folínico
– Clindamicina/sulfadiazina/esteroides
– TMP-SMX/esteroides
– Rothova 1989
• NO HUBO DIFERENCIA EN RESOLUCION DE LA INFLAMACION
• Efectos secundarios más frecuentes con pirimetamina
– Rothova 1993
• Reducción de la lesión inflamatoria de la retina en 49% con
pirimetamina y 20% en no tratados

41. Tratamiento
• Bactrim Forte con o sin clindamicina y prednisona 4-6
semanas
– Misma efectividad y menos efectos secundarios
(Opremcak 1992, Sohelian 2005)
– Uso 1 tableta 3/semana en pacientes con recurrencias
frecuentes las disminuyó de 23.8 a 6.6% en 20 meses
(Silveria 2002)
• TRATAMIENTO CLASICO CORTO NO PREVIENE
RECURRENCIAS

42. Medicamentos
• Toxoplasmosis ocular
– Pirimetamina Iniciar con 75 mg, después
25mg 2 veces al día x 4 a 6 semanas
– Sulfadiazina Iniciar con 1-2 g, después 1 g
4 veces al día x 4 a 6 semanas
– Ácido folínico 5 a 10 mg 3 veces al día x 3
semanas
– Uso alternativo: Sulfas + clindamicina
300mg 4 veces al día x 3 a 4 semanas

43. Medicamentos
• Toxoplasmosis en embarazada
– Espiramicina 1g c/8 hrs +
– Pirimetamina +
– Ácido folínico
• Toxoplasmosis congénita
– Pirimetamina + Sulfas + Ácido folínico +/-
esteroides
• Toxoplasmosis en inmunocomprometidos
– No dar clindamicina y raramente esteroides

44. Intravítreo
• Clindamicina 1 mg/0.1 mL intravítrea y
dexametasona 1mg/0.1 mL intravítreo
• 2 a 4 inyecciones cada 2 semanas
• Si no tolera o no responde al tratamiento VO
• NO DISMINUYE EL INDICE DE RECURRENCIA

45. Vitrectomía
• Con fines diagnósticos
– Atípica que no responde al tratamiento
– Síntomas neurológicos concomitantes o factores
de riesgo de cáncer (S. enmascaramiento)
– Uveítis crónicas bilaterales con deterioro
progresivo de visión y causa desconocida
• Reacción en cadena de polimerasa (real-time)

46. Otros tratamientos quirúrgicos
• YA NO SE USAN
• Se reporta LASER o crioterapia para el borde
de las cicatrices activas (alta HV y DRR)
• LASER de argón en MNVC pero actualmente se
ha reportado el uso de PDT o/y antiVEGF

47. Pronóstico
• 50% de recurrencia a 3 años
• 57-79% de recurrencia
• Tratamiento postnatal no previene lesiones oculares
– 5% de coroiditis al nacer
– 20% a 5 años
– 30% a 8 años
– 80% en adolescencia
• 41% de los pacientes con retinocoroiditis con AV menor de
20/100 unilateral por compromiso de mácula en 88%