Micosis Subcutáneas
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Este documento resume la micosis subcutánea llamada cromoblastomicosis. Se describe que es causada por hongos melanizados que afectan principalmente la piel y tejido celular subcutáneo de las extremidades. Presenta nódulos de apariencia verrugosa que evolucionan de forma crónica. Su agente causal más común es Fonsecae Pedrosoi y afecta principalmente a adultos en climas tropicales y subtropicales.
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- 1. Micosis subcutáneas II Arroyo Jaramillo Sergio Eduardo R4D 02 de octubre, 2014
- 2. AGENDA • Esporotricosis • Cromoblastomicosis • Entomoftoromicosis ▫ Basidiobolomicosis ▫ Conidiobolomicosis
- 4. Definición Micosis subcutánea, de curso subagudo o crónico. producida por hongos dimórficos del complejo llamado Sporothrix schenckii. De manera primordial afectan piel y ganglios linfáticos en forma de nódulos y gomas.
- 5. Etiología • Complejo S. schenkii • Según su genética las cepas se dividen en ▫ A (América) ▫ B(Asia) S. brasiliensis S. globosa S. mexicana S. albicans S. schenckii
- 6. Distribución geográfica (1) • La micosis subcutánea más difundida en el mundo • América ▫ Brasil ▫ Perú ▫ México ▫ Colombia • Segundo lugar dentro de las micosis subcutáneas (19.5%)
- 7. Distribución geográfica (2) • Occidente (Jalisco y Nayarit) • Centro (Guanajuato, Hidalgo, Puebla, Tlaxcala, D.F.)
- 8. Habitat y fuente de infección (1) • Climas templados y húmedos ▫ 20-25 grados ▫ Humedad superior a 90<5 • Finales de invierno y principios de otoño ▫ Noviembre • Las cepas viven en ▫ Suelo ▫ Detritus vegetal ▫ Madera ▫ Hojas ▫ Ramas secas o frescas
- 9. Habitat y fuente de infección (1) • Epidemias familiares ▫ Fuente común ▫ Plantas o arbustos • Se puede adquirir de animales ▫ Vectores indirectos ▫ Ratas ▫ Ratones ▫ Ardillas ▫ Gatos
- 10. Ocupación • Campesinos • Amas de casa • Cultivadores y vendedores de flores • Cazadores • Pescadores • Empacadores de vidrio y loza
- 11. Vía de entrada • Cutánea ▫ Traumatismos ▫ Excoriaciones • Zonas endémicas altas ▫ Vía respiratoria ▫ Casos pulmonares primarios P.I.: Una semana a un mes
- 12. Sexo y edad • Sexo ▫ 1:1 • Dos picos de incidencia ▫ 5-15a (30%) ▫ 16-35ª (60%) • Factores predisponentes ▫ Desnutrición ▫ Alcoholismo
- 13. Patogenia (1) Traumatismo con material contaminado Chancro esporotricósico 10-15 días Complejo cutáneo linfático Involución de lesiones Por contiguidad : formar placas verrugosas o lesiones gomosas escalonadas
- 14. Patogenia (2) Cuadro neumónico Asintomático y se autolimita en 98% Neumopatía progresiva Afecta huesos, articulaciones, pulmones, SNC
- 15. Patogenia (2) • Factores de virulencia ▫ Dimorfismo ▫ Producción de melanina y enzimas
- 16. Cuadro clínico • Normoérgica o hiperérgica ▫ Cutánea-linfática (70%) ▫ Cutánea-fija (25%) ▫ Esporotricina (+) ▫ Nula o poca presencia de levaduras y cuerpos asteroides • Hipoérgica o anérgica ▫ Cutánea-hematógena (2%) ▫ Osteoarticular ▫ Pulmonar ▫ Sistémica ▫ Esporotricina (-) ▫ Presencia de levaduras y cuerpos asteroides
- 17. Cutánea –linfática o linfangítica (1) • 70% de los casos • Miembros superiores • Miembros inferiores • Cara • Inicia dos semanas posterior a la inoculación • Chancro esporotricósico
- 18. Linfangítica (2) • Lesiones similares en forma lineal y escalonada No dolorosas • Los gomas pueden ulcerarse • Algunas involucionan y aparecen otras (crónicas) • Fenómeno de linfoestasia (fibrosis y aumento de vólumen)---(crónico)
- 21. Linfangítica (3) • Niños ▫ Cara (40%) • Cara ▫ Queloidea (niños) ▫ Acneiforme (adultos) • Pabellon auricular ▫ Leishmaniasis
- 23. Cutánea fija • 25% • Crónica • Del mismo chancro ▫ Lesión única ▫ Vegetante o verrugosa ▫ Bordes bien definidos ▫ Halo eritematoso ▫ Cubierta de escama y costras • Asintomática • Curación espontánea
- 24. Cutánea superficial • Rara • Variante de la fija??? • Placa eritematoescamosa violacea • Pruriginosa • CRECE con lentitud • No afecta vasos o ganglios • Hipoérgica o anérgica
- 25. Cutánea hematógena • Rara (1-2%) • Actua como oportunista ▫ DM ▫ Linfomas ▫ Embarazo ▫ VIH ▫ Corticoesteroides • Morfología previa + ▫ Mucosas ▫ Huesos ▫ Articulaciones (codos y rodillas) ▫ SNC ▫ Fungemia (raro) Mál pronóstico No tiende a la curación
- 29. Pulmonar (1) • Rara (menos de 100 casos) • Primarios ▫ Zonas endémicas • Secundarios ▫ Extremadamente raros • Asintomática (98%) ▫ Autolimitada ▫ Zonas cavitarias Infiltrado tipo miliar
- 30. Pulmonar (2) • Sintomática (2%) ▫ Aguda ▫ Tos y expectoración ▫ Involucra ganglios ganglios hiliares ▫ Adenopatias masivas
- 32. Examen directo y tinciones • Generalmente no útiles • Gram, Giemsa, PAS y Grocott ▫ No hacen visibles las figuras micóticas • Inmunofluorescencia ▫ Puede resaltar levaduras • 1-5% ▫ Estructuras en forma de puro
- 33. Cultivos Estándar de oro • Material obtenido ▫ exudado ▫ escamas ▫ tejido ▫ esputo • Sabouraud • 28 grados • Colonias en 5-8 días ▫ Limitadas ▫ Aspecto membranoso ▫ Radiadas ▫ Blanquecino-beige ▫ Tiempo después en el centro micelio (coremium) y periferia café
- 34. Biopsia • No patognomónica • Rara vez se ven cuerpos asteroides ▫ Cuerpo extraño ▫ Histoplasma capsulatum ▫ Coccidioides mmitis ▫ Aspergillus sp. • Tres zonas 1. Central con microabscesos (cuerpos asteroides) 2. Zona con células epiteloides, curpo extraño y Langhans 3. Sifiloide: linfocitos, plasmocitos y fibroblastos
- 36. Pruebas inmunológicas IDR ▫ Fracción metabólica polisacárida de S. schenckii ▫ Una decima de ml ▫ 24-48 horas ▫ >5mm ▫ Respuesta positiva de por vida
- 37. Tratamiento (1) • Variabilidad de sensibilidades contra la mayoría delos antimicóticos • KI ▫ Elección ▫ Mínimos efectos secundarios ▫ 3-6 g/d iniciandose 1 g/d ▫ 20 g de KI en 300 ml de agua ▫ 15 ml <0 1 g ▫ 3 meses promedio ▫ Gastritis ▫ No en embarazadas
- 38. Tratamiento (2) • Anfotericina B ▫ Sistémica o anérgica • TMP/SMX ▫ 80/400 mg /D ▫ 3-4 meses ▫ Asociado a KI • Itraconazol ▫ Guías Norteamericanas para el tratamiento de la Esporotricosis ▫ 200-300 mg/d ▫ 4 -6 meses ▫ Pulsos
- 39. Tratamiento (3) • Calor local o hipertermia ▫ No crece a 40 grados ▫ Baños calientes a 45 grados durante 15 minutos ▫ Terapia concomitante
- 40. Comportamiento HIPER Y NORMOÉRGICOS HIPO Y ANÉRGICOS FORMA CLÍNICA Fija Linfangítica Hematógena Cutánea superficial Pulmonar FORMAS PARASITARIAS EN EXAMEN DIRECTO Raras Frecuentes HP Granuloma supurativo Granuloma inespecífico ESPOROTRICINA Siempre positiva Frecuentemente negativa PRONÓSTICO Bueno Malo REGRESIÓN Frecuente Nunca ESPONTANEA RESPUESTA AL TRATAMIENTO Muy buena Mala
- 41. Micología
- 42. • Hongo termódimórfico • Orden Ophiostomatales • Familia Ophiostomataceae • Biología molecular 1. Sporothrix brasiliensis (Clado I) 2. Sporothrix shenckiie (Clado II) 3. Sporothrix globosa (Clado III) 4. Sporothrix mexicana (Clado IV) 5. Sporothrix albicans (Clado V)
- 44. Cultivos (2) • Levaduriforme a 37 grados ▫ Gelosa sangre o gelosa chocolate ▫ Colonias cremosas ▫ Blanco-amarillentas ▫ Similar a las colonias bacterianas ▫ Blastoconidios ovoides 4-6 um
- 45. Microcultivos (1) • Filamentosa a 28 grados • Hifas muy delgadas 1-3 um, septadas, ramificadas y hialinas • Reproducción asexuada mediante microconidios • Se forman del conidióforo (10-30 um) o directamente de la hifa • “Flores de durazno o margaritas”
- 48. Definición Micosis subcutánea ocasionada por un grupo de hongos melanizados o dematiáceos , principalmente de los géneros Fonsecae, Phialophora y Cladophialophora. Afecta piel y tejido celular subcutáneo; se localiza en las extremidades, especialmente en las inferiores. Se caracteriza por nódulos de aspecto verrugoso
- 49. Sinonimia • Cromomicosis • Dermatitis verrugosa • Enfermedad de Fonseca • Enfermedad de Pedroso y Lane • Cladosporiosis
- 50. Epidemiología (1) • Clima tropical y subtropical (80%) • Tercer lugar de las micosis profundas (6%) ▫ México • Adultos de 30-60 a (67%) • Hombres (70-91%)
- 51. Epidemiología (2) • Ocupacional • Medio rural ▫ Campesinos ▫ Calzado • No se transmite de una persona a otra • Perros • Gatos • Cabras • Ranas • Sapos
- 52. Epidemiología (3) • Fonsecae Pedrosoi ▫ Más observada en México ▫ Veracruz (40%) ▫ Oaxaca (13%) ▫ Chiapas (11%) ▫ Hidalgo (9%) ▫ Tabasco ▫ Sinaloa ▫ 20-25 grados ▫ PP 800-1600mm
- 53. Epidemiología (4) • Cladophialophora carrionii ▫ Zonas áridas y semiáridas ▫ Venezuela ▫ Australia ▫ Madagascar ▫ Sudáfrica ▫ México---Puebla
- 54. Agente causal (1) • Hifomicetos (Hyphomycetes) dematiáceos ▫ Viven como saprofitos del suelo y vegetales ▫ Madera ▫ Baños sauna • Melanina en su células ▫ Hongos negros ▫ Feoides
- 55. Agente causal (2) • Hongos negros ▫ Bajo poder patógeno ▫ Termosensibles a 40-42 grados Inmunosupresión Ocupación HLA-B29
- 56. Patogenia (1) Penetran las esporas e hifas del hongo La lesión se inicia en el sitio de inoculación Por contigüidad Evolución crónica (años)
- 57. Patogenia(2) • Fibrosis en dermis y tejido celular subcutáneo • Hongos producen: piridinolina • Induce la formación de uniones cruzadas en haces de colágena • Influye en la penetración de los fármacos
- 58. Patogenia (3) • Es la más profunda de las micosis subcutáneas. • Ocasionalmente procesos osteolíticos o hacia SNC
- 59. Patogenia (5) • Factores de virulencia ▫ Cambio morfológico (dimorfismo) ▫ Cambio bioquímico (bifasismo) ▫ Melanina ▫ Fosfolipasas y esterasas • Bajo poder patógeno • Reproducción lenta
- 60. Cuadro clínico (1) • Extremidades (95%) ▫ Inferiores (75%) Predominio parte dorsal del pie • Tronco • Cara • Pabellones auriculares
- 61. Cuadro clínico (2) • Lesión inicial ▫ Varios meses después de la inoculación ▫ Pápula que se extiende ▫ Forma placas eritematoescamosas bien delimitadas y pruriginosas ▫ Aspecto de tiña • Asimétricas • Unilaterales
- 62. Cuadro clínico (3) • Cicatrices acrómicas • Linfoestasis • Tipos clínicos ▫ Nodular ▫ Tumoral ▫ Verrugoso ▫ Cicatrizal ▫ En placa superficial
- 65. Diagnóstico diferencial • Tuberculosis verrugosa • Cromoblastomicosis inicial ▫ Tiña del cuerpo ▫ Psoriasis ▫ Bowen • Lesiones verrugosas ▫ Tuberculosis ▫ Esporotricosis ▫ Micobacteriosis atípicas ▫ Verrugas virales ▫ CEC
- 68. Examen directo (1) • Más sencilla • Escamas por raspado • KOH 20-40% ▫ 30 minutos ▫ Calentar en mechero • Se observa la forma parasitaria ▫ Células muriformes o fumagoides ▫ (esclerotes de Medlar)
- 69. Examen directo (2) • 4-10 um • Solas o agrupadas • Café • Paredes gruesas • Tabique central (“granos de café) • Reproducción es por fusión binaria
- 70. Examen directo (3) • En ocasiones es posible observar filamentos gruesos y tabicados • Todas las especies causantes forman estas células • Si solo se observan filamentos y blastoconidios ▫ Feohifomicosis
- 72. Cultivo • Sabouraud sólo o agar • 25-28 grados • 30-40 días • Colonias ▫ Crecimiento lento ▫ Limitadas ▫ Vellosas ▫ Aterciopeladas ▫ Radiadas ▫ Tonalidades verde-negro • No es posible distinguir a simple las distintas especies
- 74. HP • Células fumagoides --- Patognomónica • Granuloma supurativo que contiene células muriformes • Hiperqueratosis, paraqueratosis • Acantosis • Hiperplasia pseudoepiteliomatosa • En ocasiones no es necesario hacer tinciones especiales
- 76. Pruebas inmunológicas • Poca importancia • Serología ▫ Precipitinas y anticuerpos ▫ Los antigenos extraidos cruzan con S. schenckii , Blastomyces, Cladosporium, Alternaria • Intradérmica ▫ Determinación variable • PCR ▫ Detección de especies ▫ Cultivos o biopsias
- 77. Tratamiento (1) No hay tratamiento de elección • No pone en riesgo la vida • Invalidez • Quirúrgico ▫ Padecimiento limitado ▫ Criocirugía ▫ Asociados a tratamiento sistémico ▫ En cabeza hay más recidiva
- 78. Tratamiento (2) • Vitamina D ▫ 600,000 UI por semana ▫ Resultados inconstantes • Yoduro de potasio ▫ 3-6 g/d ▫ Solo logra poco efecto ▫ Combinarlo con Vit D • Tiempo de evaluación: 2 meses
- 79. Tratamiento (3) • 5-FU ▫ 100-150 mg/kg VO ▫ Mejores resultados ▫ No cura por completo en formas diseminadas • Anfotericina B (desoxicolato) ▫ Buenos resultados ▫ Recidiva al suspender
- 80. Tratamiento (4) • Itraconazol ▫ 200 mg/d ▫ 8-10 meses ▫ Cladophialophora carrioni (+) • Terbinafina ▫ 200-400 mg/d ▫ Tiempos variables • USO DE CALZADO CERRADO
- 81. Micología
- 83. • Fonsecae pedrosoi (climas cálidos y humedos) (95%) • Cladophialophora carrioni (semidesérticos) • Phialophora verrucosa • Rhinocladiella aquaspersa • Rhinocladiella richardsiae • Fonsecae compacta (mutante)
- 84. • Fonsecae pedrosoi • 3-4 semans ▫ Colonias pardas o negras ▫ Aterciopeladas • Hifas pigmentadas, gruesas y tabicadas ▫ 3 tipos de reproducción asexuada ▫ Más común el hormodendrum ▫ Conidios de 2 a 4 um (máximo 3)
- 92. • Infecciones producidas por hongos ▫ Orden Entomophtoral ▫ División Glomeromycetes (antes Zygomycetes) • Patógenos primarios • Micosis crónicas, inflamatorias u granulamatosas ▫ Conidiobolomicosis ▫ Basidiobolomicosis
- 94. • Conidiobolus coronatus • Afecta mucosa nasal y TCS en forma de masas infiltradas • Excepcionalmente pulmón y otras vísceras • Rinozigomicosis • Enteroftomicosis conidiobolae
- 95. • Climas cálidos y húmedos • Nigeria • Congo • Senegal • Camerún • India • América ▫ Brasil (84%) ▫ Colombia ▫ Jamaica ▫ El Salvador ▫ República Dominicana
- 96. Fuente de infección y habitat • Suelo y detritus vegetal de climas cálidos • Artrópodos (arañas e insectos) • Excretas de reptiles • Vía de entrada <. traumatismos en mucosa nasal • Hombres: Mujeres ▫ 4: 1 ▫ 20-45 a • Campesinos y agricultores • P.I. Se desconoce • F.P. ninguno
- 97. Patogenia • Inicia en la mucosa nasal • Después senos paranasales • Paladar • Faringe • Piel • Puede infiltrar a músculo
- 98. Cuadro clínico (1) • Crónico e invasivo • Región centrofacial • Inmunosuprimidos se disemina a tracto GI e hígado • Bilateral • Asintomático • Edema de mucosa nasal y cornetes inferiores
- 99. Cuadro clínico (2) • Áreas ligeramente edematosas ▫ Infiltradas ▫ Aspecto de masa fluctiuante ▫ Dura a la palpación ▫ Ligero aumento de temperatura local ▫ No se ulcera ▫ “Hombres hipopótamo”
- 101. Diagnóstico (1) • Biopsia de piel (glabela) 1. Formol para HP 2. Solución salina para observación en frescoy cultivo • Examen directo ▫ KOH 20% ▫ Hifas anchas, cortas ▫ Pocos septos ▫ Paredes gruesas ▫ Refringentes ▫ Algunas granulaciones
- 102. Diagnóstico (2) • Biopsia ▫ Reacción aguda por esoinofilos y linfocitos ▫ Crónica: infiltrado granulomatoso (células gigantes e histiocitos)---- aquí se observan las hifas ▫ Splendore-Hoeppli • Cultivo ▫ Sabouraud ▫ 25-37 grados ▫ 3-4 días ▫ Colonia limitada, membranosa, blanco-beige
- 104. Microcultivo • Reproducción sexuada • A base de zigosporas • Reproducción anamórfica ▫ Esporangióforo corto (5-10 um) ▫ Esporangiolo único (10-40 um) ▫ Prominencia al envejecer se hace vellosa (“corona”)
- 107. Diagnóstico (3) • Imagen ▫ Engrosmiento de mucosas ▫ Obstrucción de vía aérea • No hay pruebas inmunológicas
- 109. Tratamiento • KI ▫ 3-6 g/d ▫ 3-4 meses • TMP/SMX • Itraconazol (Tx esporotricosis)
- 111. • Basidiobolus ranarum • Afecta TCS y músculo • Climas cálidos y humedos • África tropical • Brasil
- 112. • Se ha aislado de tracto GI de reptiles y anfibios • Ranas • Murciélagos • Humanos • Traumatismos con vegetales y picadura de insectos o ácaros • Primera década de la vida • Hombres: Mujeres ▫ 3:1
- 113. • Enfermedad de niños de áreas rurales • Baja virulencia • Crece muy poco a 37 grados • En un inicio forma un nódulo subcutáneo
- 114. Cuadro clínico (1) CUTÁNEA ▫ Unilateral ▫ Miembros superiores e inferiores ▫ Tronco ▫ Placa infiltrada, ligeramente eritematosa, de bordes bien definidos ▫ Ligero aumento de temperatura local • No forma úlceras • Cicatriz y manchas • Intenso prurito ▫ Escaso dolor a la palpación • Leucocitosis con eosinofilia
- 116. Cuadro clínico (2) GI • Fiebre • Dolor abdominal • Distensión • Hepatomegalia • Marcada eosinofilia (15-35%( • VSG 265-130 • PCR
- 117. Cuadro clínico (3) PULMONAR • Excepcional • Diseminación • Neumonia difusa • Infiltrados subpleurales con signo de halo • Galactomananos negativos
- 118. Diagnóstico • Biopsia • DIRECTO ▫ KOH 20<5 ▫ Hifas hialinas, gruesas, con pocos septos • HP (Grocott y PAS) ▫ Muy util ▫ Proceso inflamatorio en dermis y TCS ▫ Necrosis ▫ Esosinofilos ▫ Splendore-Hoeppli ▫ Células multinucleadas ▫ Hifas gruesas, cortas, septadas
- 120. • Cultivo ▫ 25-30 grados ▫ 48-72 horas ▫ Similar a C. coronatum • Esporangioforo corto (5-10 um) • Esporaangiolo • Esporangiospora única
- 121. Tratamiento • KI • TMP/SMX • Itraconazol
Notas del editor
- La esporotricosis cutanea primaria se inicia a traves de traumatismos con material contaminado, la primera lesion se presenta en el sitio de entrada del hongo, produciendose un chancro esporotricósico 2 semanas despues de la inoculacion y despues por la interaccion con la respuesta inmune el denominado complejo cutaneo linfatico y a partir de este la enfermedad tiende a seguir 2 cursos: en un % mas o menos bajo se puede presentar involucion de las lesiones y cura espontaneamente o bien extenderse por contiguidad dando placas verrugosas muy cronicas o lesiones gomosas escalonadas afectando los vasos linfaticos regionales, en casos de pacientes inmunocomprometidos se llega a presentar diseminacion a otros organos.
- En la esporotricosis primaria pulmonar el hongo penetra por las vias respiratorias y causa un cuadro neumónico que es asintomatico la mayoria de las veces hasta en un 98% y o bien producir una neumopatia progresiva , con posible diseminacion hematogena. Estas formas de diseminacion tambien pueden ocurrir a partir de lesiones cutaneas y see presentan en personas con enferemdades como diabetess mellitus, sarcoidosis, linfoma de Hodgkin, alcoholismo cronico. SIDA o en aquellos pax que reciben tratamiento prolongado con glucocorticoides. L a diseminacion puede ser a huesos, articulaciones, pulmones, SNC u otros organos.
- Como un pequeño nodulo que crece con lentitud hasta formar extensas placas de aspecto verrugoso, la evolucion es cronica.
- Hay que recordar que la fibrosis es un proceso que evita la penetracion de los farmacos e influye de manera directa en la baja respuesta a los tratamientos.
- Conforme el padecimiento avanza y se hace cronico deja cicatricez acromicas,