Caso completo - Paciente con Disnea

1. A PROPÓSITO DE UN
CASO
Oscar Calderón Chumilla
R1 de Cardiología en HUSE
Sesión Clínica de Infecciosas - Microbiología

2. PRESENTACIÓN DEL CASO

3. MUJER DE 28 AÑOS
• Motivo de consulta: Disnea
• Hábitos tóxicos: fumadora de ½ paq/día desde hace 10 años (DTA 5 paq/año).
• Sin antecedentes médico-quirúrgicos
• Natural de Mallorca.
• Medicación Habitual:
• Anticonceptivos orales
Anamnesis: opresión torácica sin
irradiación, acompañada de tos sin
expectoración desde hace 5 días, y
disnea progresiva de pocas horas
de evolución. Refiere fiebre de
hasta 38ºC, que cede con
antitérmicos, así como lesiones
pruriginosas cutáneas de 3 días de
evolución.

4. MUJER DE 28 AÑOS
• Signos vitales:
• FC: 107 lpm
• TA: 116/76 mmHg
• SatO2: 97% aa
• Exploración Física:
• REG.
• Múltiples lesiones cutáneas (pápulas, vesículas, costras) en cara,
tronco y extremidades. Pruriginosas.
• Cardiocirculatoria: tonos rítmicos sin soplos audibles. Sin edemas.
• Neurológica: sin focalidad neurológica.
• Respiratoria: MVC sin estertores añadidos.
• Abdomen: blando y depresible. No doloroso a la palpación.
Peristaltismo conservado. No masas ni megalias. Sin irritación
peritoneal.
• ORL: vesículas en encías. No hiperemia faríngea ni amigdalar.

6. JUICIO CLÍNICO
• ¿Orientación diagnóstica ?
• ¿Qué exploraciones complementarias solicitaríais?

7. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS - I
• Analítica:

9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
FASE PRODRÓMICA (virus respiratorios) FASE EXANTEMÁTICA
Coronavirus
- Fiebre, mialgias, tos, disnea, diarrea, trombocitopenia
Virus exantemáticos (Varicela, roseola,
eritema infeccioso, rubeola, enterovirus)
Influenza/Parainfluenza
- Infiltrado intersticial bilateral
- Disnea, fiebre, síndrome catarral
SGA (shock tóxico estreptocócico)
- Rash eritematoso, hipotensión, fallo multiorgánico
Adenovirus
- Infiltrado intersticial irregular
- Síndrome catarral, fiebre, disnea
Meningococcemia:
- Rash petequial, trombocitopenia
- Fiebre elevada, Cefalea
Virus Respiratorio Sincitial (VRS)
- Síndrome catarral, sibilancias.
- Infiltrado focal y unilateral
Fiebre botonosa mediterránea
- Pápulas no pruriginosas
Enterovirus y Rhinovirus Mycoplasma pneumoniae
- Disnea y tos
- Transaminitis, Hemólisis, Eritema multiforme
Sarampión (Manchas de Koplik) Toxicodermias
VHS – I
- Síndrome catarral, sibilancias, hipoxia
- Radiología inespecífica
Mononucleosis
- Faringitis, astenia, rash maculopapular
- Adenomegalia

10. JUICIO CLÍNICO - II
• ¿Qué tratamiento propondríais desde Urgencias?
• ¿ Qué otras exploraciones solicitaríais
en planta para el dx final?
 Aciclovir 550 mg i.v c/8h
 Amoxicilina/Clavulánico 875/125 mg/8h
 Paracetamol 1 g/8h
 Frotis orofaríngeo/vesículas(PCR)
 Serologías

11. EXPLORACIONESCOMPLEMENTARIAS- II
• Frotís faríngeo/vesícula:
• Serologías:
• Cuantificación de inmunoglobulinas
VIH-1/VIH-2, AC+AG Negativo
VARICELA-ZÓSTER Virus, Ac IgG Anticuerpos 635 mUI/mL
VARICELA-ZÓSTER Virus, Ac IgM Positivo
PCR virus respiratorios Negativa
PCR virus Herpes Varicela-Zoster positivo
Inmunoglobulina G 1100 mg/dl
Inmunoglobulina A 216 mg/dl
Inmunoglobulina M 132 mg/dl

12. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO
Paciente con diagnóstico de neumonía varicelosa en
tratamiento con aciclovir e.v. Y
Amoxicilina/Clavulánico, ante la posibilidad de
sobreinfección bacteriana. Ha permanecido clínica y
hemodinámicamente estable, sin insuficiencia
respiratoria y afebril desde el ingreso con mejoría
progresiva de las lesiones cutáneas. Sin clínica
neurológica en ningún momento y habiéndose
realizado aislamiento y declaración a través del
servicio de Medicina Preventiva.
Tratamiento:
- Aciclovir 500 mg iv c/8h durante 7 días
- Amoxicilina/Clavulánico 875/125 mg c/8h durante 5 días
NOTIFICACIÓN
NÚMERICA
Diarrea infecciosa aguda
Fiebre Botonosa Medit.
Fiebre recurrente por
garrapatas
Gripe (no H5N1 ni H7N9),
Herpes-Zoster/Varicela

13. VIRUS VARICELA-ZOSTER

14. INTRODUCCIÓN
• El Virus Varicela Zóster (VVZ) o herpesvirus 3,
pertenece a la familia Herpesviridae.
• Virus ubicuo con DNA lineal de doble cadena
que consta de una nucleocápside icosaédrica
rodeada de una cubierta lipídica.
• Produce dos entidades diferenciadas: la
varicela y el herpes zoster.
• No tiene reservorio animal y solo infecta al ser
humano.
• Infecta principalmente a los Linfocitos T,
células epiteliales y los monocitos.

15. EPIDEMIOLOGIA - Varicela
• Distribución universal, con
epidemias cada 2-3 años. H = M.
• Incidencia: 13-16/1000
personas/año. Variación estacional
• >90% población infectada antes de
la adolescencia
• 5/1000 enfermos son
hospitalizados y 2-3/100000
fallece. En USA
• Existen 5 serotipos identificados:
• 1, 3, 5 – Europa
• 2 – Asia
• 4 – Africa

16. EPIDEMIOLOGIA- Zoster
• La incidencia aumenta con la
edad debido al descenso de la
inmunidad celular.
• La Neuritis Post-herpética
(PHN) es la complicación más
frecuente (15% casos).
• A los 85 años, >50% de la
población reporta al menos un
episodio de zoster.
• Los vacunados tienen menor
riesgo de desarrollarlo

17. FISIOPATOLOGÍA - Primoinfección
10 días antes de la aparición del rash el DNA del VZV puede detectarse por PCR y persistir semanas
CONTAGIO
• Vía aérea
• Contacto conjuntival, saliva

18. FISIOPATOLOGÍA - Varicela
INCUBACIÓN: 10-15 días
PERIODO INFECTIVO: 2 días antes hasta todas las lesiones en costra.
Tasas de ataque entre hermanos hasta el 90%
A MAYOR NÚMERO DE VESÍCULAS, MAYOR GRAVEDAD DEL CUADRO
CLÍNICO
Fiebre 37,5-39,5ºC Lesiones de 5-10 mm. Inicio en cara y
tronco.
Malestar general,
cefalea, anorexia

19. FISIOPATOLOGÍA – Herpes Zoster
• Reactivación del VVZ acantonado
en los ganglios dorsales
• FACTORES DE RIESGO: edad,
inmunodepresión, enfermedades
autoinmunitarias, traumatismo,
mujer.
• Rash: pápulas eritematosas que
siguen un dermatoma de 7-10 días
de duración.
+/-
• Dolor urente aproximadamente 30
días.
• Complicaciones: neuralgia
postherpética, herpes oftálmico,
síndrome de Ramsay-Hunt
EN INMUNODEPRIMIDOS RIESGO DE
DISEMINACIÓN VISCERAL Y
CUTÁNEA.

20. COMPLICACIONES
Infancia
• Sobreinfección bacteriana de las heridas (50%) – S. aureus y S.
pyogenes
• Neumonía (13,5%)
• Complicaciones neurológicas (8,4%)
Adultos
• Neumonía (43%)
• Trombocitopenia (22%)
• Sobreinfección bacteriana (14,8%)

21. COMPLICACIONES
Sobreinfección bacteriana
COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE
• Suele deberse a S. pyogenes y S. aureus
• Incluyendo celulitis, miositis, fascitis necrotizante, síndrome del
shock tóxico estreptocócico (fiebre elevada, mialgia, MEG,
hipotensión, eritema difuso -10%- , disfunción renal, SDRA y coma)

22. COMPLICACIONES
Neumonía por Varicela
• Aproximadamente 5-15%. 1-6
días tras el rash.
• Factores de riesgo: tabaquismo,
enfermedad pulmonar
subyacente, embarazo (tercer
trimestre), hombre,
inmunodepresión.
• Síntomas: disnea, fiebre y tos
(ocasionalmente hemoptisis).
• Hipoxemia ----- Insuficiencia
respiratoria aguda (VMNI).
• Rx: infiltrado bilateral
intersticial
COMPLICACIÓN MÁS GRAVE
Mortalidad 10-30% (50% si VMNI)

23. COMPLICACIONES
Neurológicas
Encefalitis
Ataxia
Difusa
Guillain
Barré
Meningitis ACV
Síndrome
de Reye

24. DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO Presentación típica = CLÍNICO
PRESENTACIÓN ATÍPICA/ COMPLICACIONES
zoster diseminado, varicela en vacunados, enterovirus, Toxicodermias…
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
PCR Cultivo Inmunofluorescencia
Sensibilidad 92% Sensibilidad 55% Sensibilidad limitada
por muestra
Sin reacción cruzada Costoso Económico
Rapidez (<1 día) Incubación prolongada

25. TRATAMIENTO- I
• Presentación típica sin complicaciones ni factores de riesgo
• Tratamiento sintomático con paracetamol,
antihistamínicos. Evitar AAS e ibuprofeno
• Complicaciones o pacientes en riesgo (adultos no vacunados,
embarazadas, inmunodeprimidos)
• Terapia antiviral con aciclovir o sus análogos
(valganciclovir, famciclovir).
• Suele administrarse durante 7-10 días y puede
administrarse vía oral a las 48h.
• Cidofovir y Foscarnet en caso de resistencia a aciclovir por
su toxicidad.

26. TRATAMIENTO - II
INDICACIONES TRATMIENTO ANTIVIRAL
No vacunados >13 años
Casos secundarios en un mismo domicilio
Pacientes con historia de enfermedad cutánea o pulmonar crónica
Pacientes en tratamiento con corticoides, AAS o inmunosupresores
Embarazadas
Complicaciones
• Sin complicaciones en inmunocompetentes(5-7 días):
• valganciclovir 1g/8h o aciclovir 800mg/5 veces al día
• Con complicaciones/inmunodeprimidos (7-10 días):
• aciclovir iv 10mg/Kg/8h

27. • La mortalidad de la neumonía por varicela aumenta desde el 11%
al 50%. No incidencia en embarazadas.
• Puede producir aborto espontáneo y prematuridad.
• Si la madre la adquiere a las 5- 24 semanas aumenta el riesgo de
varicela congénita – HIPOPLASIA DE MIEMBROS y cicatrices cutáneas
• Infección periparto (5 días previos y 2 posteriores) aumentan el
riesgo de inf. Neonatal - inmunoglobulina específica VZV
No complicada: aciclovir oral 800mg 5x/día/7días
Complicada: aciclovir i.v 10mg/Kg/8h/ 5-7 días
SITUACIONES ESPECIALES
Embarazo

28. SITUACIONES ESPECIALES
Inmunodeprimidos
• Existe más riesgo de reactivación del VVZ que de primoinfección, siendo
está más rara.
• Incluye: corticoides >20mg/>14 días, trasplantados, VIH, enfermedades
autoinmunitarias, tratamiento con quimioterapia.
• Riesgo de complicaciones, enfermedad más severa y mayor
mortalidad, más prolongada (vesículas).
• TRATAMIENTO ENDOVENOSO 7-10 d
Aciclovir 10mg/Kg/8h iv
o
Valganciclovir 20mg/Kg/8h vo

29. CONCLUSIONES
• A pesar de que los niños son los más
afectados por varicela, adultos y niños
<1a son los que desarrollan más
complicaciones con tasas más altas de
mortalidad.
• La varicela es altamente contagiosa, a
través de gotas respiratorias o por
contacto de fluidos salivales o del
contenido de vesículas.
• Las manifestaciones clínicas
generalmente se desarrollan dentro de
los 15 días tras la exposición y se
caracterizan por fiebre y malestar,
seguido de rash generalizado.
• Las complicaciones de la varicela en
niños incluyen la sobreinfección
bacteriana, mientras que la neumonía
varicelosa es más común en adultos.
• EL VVZ suele diagnosticarse
clínicamente. No obstante en
presentaciones atípicas o en
inmunodeprimidos se requieren tests
de laboratorio adicionales, siendo la
PCR la que tiene mejor rendimiento.
• En niños sanos <12a, no se recomienda
terapia antiviral. No obstante, sí se
recomienda en aquellos con factores de
riesgo de desarrollar complicaciones.
• Pacientes con inmunodepresón suelen
requerir tratamiento endovenoso dada
la susceptibilidad a desarrollar
complicaciones o formas más agresivas
de la enfermedad.
• La vacunación rutinaria con dos dosis a
los 15 meses, es efectiva en prevenir el
90% de las infecciones primarias y el
99% de las infecciones complicadas.

30. BIBLIOGRAFÍA
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• Denny, J et al. Varicella pneumonia: cse report and review of a potentially lethal complication of a common
disease. Journal of Investigate Medicine High Impact: case reports. 2018. Volume 6:1-7
• Mueller, N et al. Varicella zoster virus infection: clinical features, molecular pathogenesis of disease, and
latency. Neurol Clin. 2008 Aug; 26(3): 675.
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• Prieto, R et al. Different Vaccination strategies in Spain and its impact on sever varicella and zoster
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Servicio de Urgencias. Hospital San Agustín. Avilés. Asturias. 2000; 12:138-41

31. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN