Preguntas y respuestas sobre salud vaginal. Ponente: Dr. Ignacio Cristóbal García. Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Sanitas La Zarzuela. Madrid

1. DR.
IGNACIO
CRISTOBAL
GARCIA

2. PREGUNTAS Y
RESPUESTAS SOBRE
SALUD VAGINAL
Dr. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA
HOSPITAL LA ZARZUELA, MADRID
DR.
IGNACIO
CRISTOBAL
GARCIA

3. CONCEPTOS GENERALES
Vagina: Ecosistema complejo, dinámico y
hormonodependiente, que se encuentra en equilibrio
gracias a los mecanismos de defensa fisiológicos y a la
microbiota natural existente en la vagina.
La
composición
del
ecosistema
depende
de:
•
Edad
•
Ciclo
menstrual
(Menstruación)
•
Embarazo
•
Métodos
de
control
de
natalidad:
DIU
•
Comportamiento
sexual
•
Uso
de
espermicidas
•
An@bioterapia
DR.
IGNACIO
CRISTOBAL
GARCIA

4. MICROBIOTA VAGINAL
Géneros
de
microorganismos
que
se
encuentran
en
la
vagina
de
mujeres
sanas
Cocos
y
bacilos
gram
(+)
anaerobios
Lactobacillus
(+70%)
aerotolerantes Streptococcus
Corynebacterium
Cocos
y
bacilos
gram
(+)
anaerobios
Gardnerella
faculta@vos S
Staphylococcus
(S.epidermidis)S SANA
E
UJER
Escherichia N M
Bacilos
gram
(-­‐)
anaerobios
IN AL E
VAG
Klebsiella
A
faculta@vos B I OM
I CRO
Proteus
CO M
N ÚNI
S TE U Mycoplasma
Micoplasmas EXI
NO Ureaplasma
Atopobium,
Clostridium,
Bifidobacterium,
Cocos
y
bacilos
gram
(+)
anaerobios
Eubacterium,
Propinobacterium.
estrictos
Peptostreptococcus,
Peptococcus
Bacteroides
Bacilos
gram
(-­‐)
anaerobios
estrictos
Prevotella
DR.
IGNACIO
CRISTOBAL
GARCIA

5. MICROBIOTA VAGINAL
Lactobacilos  principales responsables del mantenimiento del
ecosistema vaginal
Mecanismos de acción:
– Compiten por los nutrientes.
– Bloquean receptores epiteliales mediante un sistema de co-
agregación.
– Favorece acción bactericida.
– Metaboliza el glucógeno hasta ácido láctico (fermentación láctica),
responsables de mantener el pH entre 3,5 y 4,5 (principal mecanismo
de defensa frente a colonización de patógenos).
– Produce peróxido de hidrógeno: acción desinfectante para muchos
gérmenes
– Potencian la respuesta inmune mediante la secreción de
interleuquinas (importantes para el aclaramiento de las VVC)
DR.
IGNACIO
CRISTOBAL
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6. MICROBIOTA VAGINAL
La microbiota vaginal
MUJERES POSTMENOPAUSICAS en función
 Interrupción del ciclo estrogénico → fisiológicos
de los cambios
↓ exudado vaginal y ↓ nutrientes
 Disminución microbiota residente:
10 millones  100.000 / mililitro.
 Cambio en la microbiota predominante: pasando a estar
constituida por bacterias intestinales y de la piel.
 Incremento de la patología urinaria, fundamentalmente por
bacterias entéricas.
El 50% de las mujeres en este estadio conserva una población
apreciable de Lactobacilos
DR.
IGNACIO
CRISTOBAL
GARCIA

7. ADHERENCIA AL EPITELIO
El establecimiento de un microorganismo
en la vagina depende de:
• Su capacidad de adherencia al epitelio
• Adaptabilidad a las condiciones ambientales.
• Aspectos generales, como: la complementariedad de
carga eléctrica y el grado de hidrofobicidad, etc.
• Aspectos específicos tras un reconocimiento entre
moléculas superficiales: adhesinas
DR.
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8. ADHERENCIA AL EPITELIO
Co-agregación con
los patógenos
Algunos
Lactobacilos
Genen
la
capacidad
de
agregarse
a
los
patógenos
potenciales;
como
Candida
albicans
Lo
que
supone:
El
bloqueo
de
las
adhesinas
del
patógeno
→↓
unión
a
la
mucosa
La
vecindad
de
ambos
microorganismos
aumenta
la
efecGvidad
de
los
anGmicrobianos
producidos
por
los
Lactobacilos,
al
no
diluirse
en
el
medio
en
el
que
interaccionan.
DR.
IGNACIO
CRISTOBAL
GARCIA

9. DEFINICION FLORA NORMAL
DR.
IGNACIO
CRISTOBAL
GARCIA

10. DEFINICION FLORA NORMAL
DR.
IGNACIO
CRISTOBAL
GARCIA

11. DEFINICION FLORA NORMAL
DR.
IGNACIO
CRISTOBAL
GARCIA

12. DEFINICION FLORA NORMAL
DR.
IGNACIO
CRISTOBAL
GARCIA

13. INCIDENCIA VULVOVAGINITIS
 Las
infecciones
vulvovaginales
son
un
mo0vo
muy
frecuente
de
consulta
en
Atención
Primaria,
Especializada
y
Urgencias
Hospitalarias.
Vulvovagini@s
Frecuencia
20%
mujeres/año
• El
75%
experimentan
un
episodio
de
VV
sintomá0ca/vida.
• El
40-­‐50%,
al
menos,
un
segundo
episodio.
Tipos:
• Exógenas:
vía
sexual
principal
puerta
entrada
• Endógenas:
ruptura
del
equilibrio
vaginal
y
proliferación
desordenada
de
la
microbiota
vaginal.
1. Beltrán
Vaquero,
D.A.,
Guerra
Guirao,
J.A..
Consenso
en
probió,cos
vaginales.
AEEM.
Ed:
EDIMSA.2012
2. Diagnós,co
y
tratamiento
de
las
infecciones
vulvovaginales.
Sociedad
Española
de
Ginecología
y
Obstetricia.
Protocolo
actualizado
en
2012.
DR.
IGNACIO
CRISTOBAL
GARCIA

14. RECURRENCIAS: NECESIDAD NUEVAS ESTRATEGIAS?
VB
alta
frecuencia: National Health and Nutrition Survey USA: 14-49 años: 29%
BV
Curación a la sem.
80-90% (2)
Recurrencia a los 3m:
15-30% (2)
Fisiopatología:
No
reinfecciones
Persistencia
alteración
en
la
MICROBIOTA
vaginal
(1) Allsworth
JE,.
Prevalence
of
bacterial
vaginosis:
2001-­‐2004
Na0onal
Health
and
Nutri0on
Examina0on
Survey
data.
Obstet
Gynecol
2007;109:114-­‐20.
(2) Wilson,
J.
Managing
recurrent
bacterial
vaginosis.
Sex
Transm
Infect
2004;80:8-­‐11
doi:10.1136/s,.2002.002733
DR.
IGNACIO
CRISTOBAL
GARCIA
(3) Jack
D
Sobel,
MD.
Pa0ent
informa0on:
Bacterial
vaginosis
(Beyond
the
Basics).
Uptodate,
Sept
2012

15. RECURRENCIAS: ¿NECESIDAD NUEVAS ESTRATEGIAS?
LACTOBACILLUS
Los pH vaginales elevados indican una mayor alteración de la flora vaginal
(Saling, 2005).
Saling
E
et
al.
[The
lactobacilli-­‐protecGon
system
of
pregnant
women
efficient
prevenGon
of
premature
births
by
early
detecGon
of
disturbances].
Z
Geburtshilfe
Neonatol.
2005;209(4):128-­‐34.
Leppäluoto
PA
et
al.
Bacterial
vaginosis:
what
is
physiological
in
vaginal
bacteriology?An
update
and
opinion.
Acta
Obstet
Gynecol
Scand.
2011;
90(12):
1302-­‐6
Rönnqvist
PD
et
al.
Lactobacilli
in
the
female
genital
tract
in
relaGon
to
other
genital
microbes
and
vaginal
pH.
Acta
Obstet
Gynecol
Scand.
2006;85(6):
726-­‐35.
Wilks
M,
et
al.
IdenGficaGon
and
H(2)O(2)
producGon
of
vaginal
lactobacilli
from
pregnant
women
at
high
risk
of
preterm
birth
and
relaGon
with
outcome.
Clin
Microbiol.
2004;42(2):713-­‐7.
DR.
IGNACIO
CRISTOBAL
GARCIA

16. PREBIOTICOS
 No
confundir
probió@cos
con
el
término
prebió@co: ingredientes
no digeribles (sustratos para ser fermentados por la flora), que
producen efectos debeficiosos sobre el huésped, estimulando
selectivamente el crecimiento y/o actividad de un tipo o de un
número limitado de bacterias en el colon.
 Lactulosa, lactitol, una variedad de oligosacáridos (FOS y
GOS) e inulina.
 Los prebióticos promueven
la
proliferación
de
las
bifidobacterias
en
el
colon.
 Alguno de estos, también ayudan, hasta cierto punto, a
promover la proliferación del lactobacilos en el intestino
delgado.
Guarner
F,.
Probió0cos
y
Prebió0cos.
Guías
prác0cas
de
la
OMGE.
2008
DR.
IGNACIO
CRISTOBAL
GARCIA

17. PREBIOTICOS
Mäkeläinen
en
el
2010, evaluó el uso, entre otros prebióticos, de xylo-oligosacárido y
lactitol sobre un cultivo de microbiota intestinal.
 Lactobacilos, Bifidobacterias y microbiota mixta: Eubacterias, Bacteroides,
Clostriduym, E coli, Salmonella y Staphilococos.
Resultados:
 Los xylo-oligosacáridos fueron fermentados con una alta especificidad por las
Bifidobacterias, mientras que el lacCtol
por
los
Lactobacilos.
 Los galactoligosacáridos, los fructoligosacáridos y la gentibiosa fueron utilizados por
un gran número de microorganismos, flora mixta incluida.
Es importante elegir el tipo de prebiótico a utilizar para que
sea utilizado por la microbiota beneficiosa.
Mäkeläinen
H,.
Xylo-­‐oligosaccharides
and
lac0tol
promote
the
growth
of
Bifidobacterium
lac0s
and
Lactobacillus
species
in
pure
cul0ves.
Benef
Microbes.
2010
Jun;1(2):139-­‐48.
DR.
IGNACIO
CRISTOBAL
GARCIA

18. ¿SON TODOS LOS LACTOBACILLUS IGUALES?
No todas las especies presentan
la misma capacidad de
colonización de la mucosa
vaginal
Clasificación fenotípica (especies que se encuentran en la mucosa
vaginal):
Reconociendo propiedades fisiológicas (p.e. fermentación de ciertos azúcares)
L. acidophilus y L. fermentum
Clasificación genotípica (especies que se encuentran en la mucosa
vaginal):
Por métodos moleculares
L. crispatus, L. jensenii y L. gasseri
Otras: L. iners, L. salivarius, L. vaginalis
Transeuntes (especies que provienen del recto):
De origen ambiental o colonización desde el tubo digestivo
L. rhamnosus, L. casei, L. plantarum, …
DR.
IGNACIO
CRISTOBAL
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19. LACTOBACILOS: ¿POSOLOGIA?
Posología
 Oral:
mínimo
109-­‐1010
ufc/día;
cápsulas
Recurrencias

Vaginal:
mínimo
108
ufc/día:
cápsulas,
óvulos
y
tampones
 Tras el tratamiento farmacológico específico:
 5 – 10 días por vía vaginal (INTRA o POSTMENSTRUAL).
Se
debe
tener
durante 3-4 meses la
actualidad,
existe
mayor
grado
de
Repetir en
cuenta
que,
en
consecutivos para la prevención
evidencia
cien]fica
en
el
uso
de
probió@cos
en
ginecología
por
vía
vaginal
que
de las recurrencias.
con
la
vía
oral
 15 o 30 días por vía oral.
Consenso en probióticos vaginales. AEEM. Ed: EDIMSA.2012 DR.
IGNACIO
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20. LACTOBACILOS
p= 0,027
Larsson PG, BMC Womens Health. 2008 Jan 15;8:3. DR.
IGNACIO
CRISTOBAL
GARCIA

21. LACTOBACILOS
- El 64,9% (24/37) de las mujeres tratadas con lactobacilos probióticos
seguían curadas de su VB, en comparación con el 46,2% (18/39) de las
mujeres tratadas con placebo.
-La comparación de los dos grupos en relación al "tiempo desde la cura
hasta la recaída" fue estadísticamente significativa (p = 0,027) a favor del
tratamiento con lactobacilos probióticos.
-La terapia con Probiótico Vaginal contribuyó significativamente a la
prevención de recaídas (HR: 0,73 (0,54-0,98) (p <0,05).
DR.
IGNACIO
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22. FLORA VAGINAL Y ANTICONCEPCION
DE SETA, 2012 DR.
IGNACIO
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23. FLORA VAGINAL Y PARTO PRETERMINO
Carey, 2005 DR.
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24. TTO VAGINOSIS
BACTERIANA
DR.
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25. - BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: 70 estudios. El screening y tto de la BA previene
la bacteriuria asintomática y el riesgo de pielonefritis. Debe realizarse urocultivo, no
sólo test rápidos.
- VAGINOSIS BACTERIANA: 2 meta-análisis (22 estudios): los ATB son efectivos
para erradicar la VB pero no disminuyen el Parto Prematuro
- ATB EN LA APP AGUDA: 1 meta-análisis de 11 estudios: NO se objetiva reducción
del Parto Pretérmino
- ATB PROFILÁCTICA EN MUJERES DE RIESGO: 1 meta-análisis de 17 estudios:
NO se disminuye el Parto Pretérmino
- ATB EN RPM PRETÉRMINO: SI aumenta el periodo de latencia hasta el parto. La
pauta debe incluir un macrólido (Erito o Azitro) y evitar Ampi y Clavulánico
DR.
IGNACIO
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26. TTO ITS
DR.
IGNACIO
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27. DR.
IGNACIO
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