TSEC: ¿TERAPIA HORMONAL DE LA MENOPAUSIA DE PRIMERA O SEGUNDA ELECCIÓN?

1. Pluvio J. Coronado
TSEC: ¿Terapia hormonal de
la menopausia de primera o
segunda elección?
Pluvio J. Coronado Martín
Hospital Clinico San Carlos de Madrid
Universidad Complutense de Madrid
Real Academia Nacional de Medicina
Asociación Española para el Estudio de la Menopausia

2. Pluvio J. Coronado
Conflicto de interés
• He recibido honorarios por ponencias de
 MSD
 Pfizer
 GSK
 Shiongi
 Lacer
 Amgen

3. Pluvio J. Coronado
Consecuencias de la Falta de Hormonas
Síndrome climatérico
• Sofocos y sudoraciones
• Insomnio
• Alteraciones psicológicas
• Sme genitourinario
• Atrofia de la piel
• Dolor articular
• Ganancia de peso (5%)
Pues va a
ser que
NO !!

4. Pluvio J. Coronado
Consecuencias a largo plazo
• Osteoporosis y fracturas
• Enfermedad cardiovascular
• Cáncer

5. Pluvio J. Coronado
La terapia hormonal en la menopausia (THM)
• Es sustitutiva?
• Mejora el síndrome climatérico
• Mejora el síndrome genitourinario
• Mejora la osteoporosis
• Mejora la vida sexual
• Mejora la calidad de vida
¿Por qué no prescribirla?
¿Que miedos produce para ser proscrita?

6. Pluvio J. Coronado
1,29
1,41
2,13 2,07
1,26
0,83
0,63 0,66
0
0,5
1
1,5
2
2,5
ECV ICTUS TEP TVP MAMA
Riesgo
ADCE COLON Fracturas
Placebo
WHI. CEE+MPA
JAMA 2002;288:321-33

7. Pluvio J. Coronado
THM destronada
La THM post WHI
• Incremento de enfermedades
• No importancia de sus beneficios (mayores riesgos)
• THM para ninguna
Lancet 2003; 362: 419 - 427
JAMA 2002;288:321-33

8. Pluvio J. Coronado
Magazine de La Razón
7 de marzo de 2004

9. Pluvio J. Coronado
Te voy a
recetar
THM!!!
Usas THM!!!

10. Pluvio J. Coronado

11. Pluvio J. Coronado
Nacimiento del mito
La THM no es recomendable porque produce cáncer
Las hormonas producen cáncer
No usar hormonas

12. Pluvio J. Coronado
WHI y Enfermedad Coronaria
WHI (CEE + MPA) WHI (CEE solos)
¿Gestágenos culpables?
THM
Placebo
THM
Placebo

13. Pluvio J. Coronado
Salpeter SR et al. Am J Med. 2009
Nov;122(11):1016-1022.e1

14. Pluvio J. Coronado
WHI y cáncer de mama
WHI (ECE + MPA) WHI (ECE solos)
¿Gestágenos culpables?
4 años 4 años
THM
Placebo
THM
Placebo

15. Pluvio J. Coronado
WHI ECE solos 12 años seguimiento
Anderson G et al. Lancet Oncol. 2012;13(5):476-86
Incidencia Mortalidad

16. Pluvio J. Coronado
WHI ECE+MPA seguimiento 12 años
Incidencia
Chlebowski RT, et al. JAMA. 2010; 304 (15):1684-1692.
¿Gestágenos culpables?

17. Pluvio J. Coronado
Disculpa del WHI a la sociedad científica
Manson JE, Kaunitz AM. Menopause
Management-Getting Clinical Care Back on Track.
N Engl J Med. 2016 Mar 3;374(9):803-6.
For women 50 to 59 years of age

18. Pluvio J. Coronado
23 cohort studies and 2 randomized controlled trials
1,16
1,56
1,33
0,8
0,9
1
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
E solos E+P Total
Kim S et al. Breast Cancer Res Treat. 2018.

19. Pluvio J. Coronado
23 cohort studies and two randomized controlled trials
(1995 a 2016)
Kim S et al. Breast Cancer Res Treat. 2018.

20. Pluvio J. Coronado
108.647 with breast cancer, 55.575 (51%) had used MHT
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet. 2019 Aug 29.
Aumento del RR de ca de mama
 Cualquier edad de inicio
 Cualquier combinación (E solos / E+P)
 Cualquier composición
 Cualquier vía, excepto E locales
 Cualquier tiempo (a partir del 1ª año)
 Obesidad como factor relevante de riesgo

21. Pluvio J. Coronado
108.647 with breast cancer, 55.575 (51%) had used MHT
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet. 2019 Aug 29.

22. Pluvio J. Coronado
AEEM-SEGO comentario
• Ya es conocido el riesgo de Ca de mama usando THM
 Base en WHI y Million Women Study cuyas características y sesgos han sido
sobradamente examinados
• La THM no es para todas:
 La prescripción de una THM necesita de un abordaje individual que tenga en cuenta
las características y necesidades propias de cada mujer
• El uso de THM en esos estudios no se corresponde con las pautas y
combinaciones de la actualidad
• Los grupos de edad < 45 años no están bien contrastados

23. Pluvio J. Coronado
Posicionamiento AEEM-SEGO 2018
• La THM es la forma más eficaz para el alivio de los síntomas vasomotores a cualquier edad.
• El balance entre los beneficios y los riesgos es más favorable con menores dosis, tiempo de
uso y tiempo pasado desde la menopausia. Una mujer menor de 60 años está segura
tomando THM. La edad no es límite para la duración de la THM.
• Si se necesita el empleo de progestágenos son preferibles la progesterona natural, la
tibolona, el bazedoxifeno o el dispositivo intrauterino con levonorgestrel (DIU-LNG).
• La relación entre la THM y el cáncer de mama es confusa según la evidencia disponible. Se ha
vinculado al tipo de gestágeno, a la vía de administración, a la duración del tratamiento o a la
exposición previa a otras hormonas, pero sobre todo a las características de la propia usuaria.
Con todo, y aun considerando que pudiera existir cierto riesgo, el absoluto es insignificante.
• "la THM puede causar o no cáncer de mama, pero ninguno de esos trabajos lo ha
demostrado”
Sánchez-Borrego R, et al. Prog Obstet Ginecol 2018;61(3):232-236

24. Pluvio J. Coronado
Los progestágenos
• Asociados a los efectos adversos
• Tensión mamaria
• THM continua: sangrado irregular sobre todo en mujeres con
menopausia inicial
• Acné e hirsutismo
• Alteraciones digestivas
¡¡Hay que sustituirlos!!

25. Pluvio J. Coronado
SERMs: proceso evolutivo
Taylor HS. Formulary, 2010

26. Pluvio J. Coronado
Expresión génica del REα
• Ningún SERM es igual
• Perfil de acción cambia
en la combinación
Berondin TJ et al. Mol Endocrinol. 2009 Jan;23(1):74-85
Estrógenos
conjugados (EC)
Bazedoxifeno
(BZA)
TSEC

27. Pluvio J. Coronado
TSEC (Tissue Selective Estrogen Complex)
ECE 0,450mg + BZA 20mg
• Ventajas del ECE
– Mejora el síndrome climatérico
– Neutro/Reduce el cáncer de mama
– Reduce la enfermedad coronaria
– Reduce la mortalidad global
– Mejora la osteoporosis
– Mejora el perfil lipídico
• Ventajas del BZA
– Neutro/ Reduce el cáncer de mama
– Reduce el ADCE
– Mejora la osteoporosis
– Mejora el perfil lipídico
• Inconvenientes del ECE
– Aumenta el ADCE
– ETV
– Ictus
• Inconvenientes del BZA
– ETV
– Sofocos
– Calambres

28. Pluvio J. Coronado
ESTUDIOS CLINICOS con TSEC
SMART trials
EC 625 + BZA 20 = THS dosis clásica
EC 450 + BZA 20 = THS dosis baja
(comercializada)

29. Pluvio J. Coronado
¿Qué ha demostrado el TSEC?
 Mejora de los sofocos
 Mejora de la atrofia vaginal
 Mejora de la densidad mineral ósea
 Mejora los parámetros lipídicos
 Mejora de la calidad de vida (MENOQol)
 Neutro en la proliferación endometrial
 Neutro en la enfermedad cardio-vascular
 Neutro en aumento del peso
 Neutro en la mama

30. Pluvio J. Coronado
Reduce significativamente el numero de sofocos moderados
/severos y la severidad de los mismos
SOFOCOS
Pinkerton JV, et al. Menopause. 2009; 16(6):1116-1124
EC 0,625mg/BZA 20 mg no es una dosis aprobada

31. Pluvio J. Coronado
CALIDAD DE VIDA
Bachmann G, et al. CLIMACTERIC 2010;13:132–140
** EC 0,625mg/BZA 20 mg no es una dosis aprobada

32. Pluvio J. Coronado
Alteraciones endometriales
Neutro en el endometrio en 2 años
EC 0,625mg/BZA 20 mg no es una dosis aprobada

33. Pluvio J. Coronado
DENSIDAD MAMARIA
MAMOGRAFIA DIGITAL BASAL Y AL AÑO
Pinkerton JV et al. Obstet Gynecol 2013;121(5):959-68
EC 0,625mg/BZA 20 mg no es una dosis aprobada

34. Pluvio J. Coronado
TENSIÓN MAMARIA
% DE MUJERES CON UNO O MAS DIAS DE TENSIÓN MAMARIA EN 12 SEMANAS
Pinkerton JV et al. Obstet Gynecol 2013;121(5):959-68

35. Pluvio J. Coronado
Cancer de Mama
Eventos mama CE450+BZA20 Placebo
Todos 19 (1,2%) 13 (1,0%)
Cancer 4 (0,3%) 2 (0,2%)
Neutro en la mama en 2 años
Eventos mama WHI E+P 2º año Placebo
Cancer 2% 2,3%
Edad media
55a
64a

36. Pluvio J. Coronado
Eventos cardiovasculares
Menoguia TSEC (AEEM)

37. Pluvio J. Coronado
REACCIONES ADVERSAS
Frecuencia de aparición de las reacciones adversas
Muy frecuentes
(≥1/10)
Frecuentes
(≥1/100 a <1/10)
Poco frecuentes
(≥1/1.000 a <1/100)
Raras
(≥1/10.00 a
<1/1.000)
Infecciones e
infestaciones
Candidiasis
Vulvovaginal
Trastornos vasculares Acontecimientos
tromboembólicos
venosos (tales como
embolia pulmonar,
trombosis de vena
retiniana, trombosis
venosa profunda y
tromboflebitis)
Trastornos
gastrointestinales
Dolor abdominal Estreñimiento, diarrea,
náuseas
Trastornos
hepatobiliares
Colecistitis
Trastornos
musculoesqueléticos y
del tejido conjuntivo
Espasmos musculares
Exploraciones
complementarias
Triglicéridos elevados
en sangre
Sistema de
Clasificación de los
Órganos
Reacciones adversas observadas con la combinación de EC/bazedoxifeno (n = 3.168) en ensayos clínicos controlados con placebo. Ficha Técnica Duavive.

38. Pluvio J. Coronado
DUAVIVE| Recientes publicaciones

39. Pluvio J. Coronado
Indicado el tratamiento de los síntomas de la menopausia por
déficit de estrógeno en mujeres con útero y que llevan al
menos 12 meses desde la última regla …
…y cuya terapia con progesterona no es apropiada.
INDICACIÓN

40. Pluvio J. Coronado
Cuando usar un TSEC
• Cuando sea necesario la THM
• No tolerancia al progestágeno
• Mujeres con miedo al cáncer de mama …
• Por qué no de primera línea ?
 Eficaz como la THM convencional
 Es seguro
• Ratio menor de ETV e ictus que THM
• Similar a THM en ECV
• Seguridad endometrial
• Efecto neutro en mama
 Baja tasa de Efectos adversos

41. Pluvio J. Coronado
Muchas Gracias