Pie Plano y Astragalo Vertical

Roberto Díaz Sanchez MD.
Residente de Ortopedia y Traumatologia
PIE PLANO Y ASTRAGALO
VERTICAL CONGENITO

TVC
Luxación dorsolateral congénita del
escafoides en el astrágalo con
eversión severa de la articulación
subastragalina y flexión plantar
rígida del astrágalo
DEFINICION
• Creando una apariencia de pie en mecedora.
• El astrágalo está alineado verticalmente con la tibia
Pinceles and Management of Pediatric Foot and Ankle Deformities and Malformations. Vicent S. Mosca MD Pediatric Orthopedic Surgeon. University of Washington School of Medicina. Wolters Kluwer

TVC
• Etiología idiopática
• Asociada con una anomalía
neuromuscular
• Cromosómica subyacente
DEFINICION
Pinceles and Management of Pediatric Foot and Ankle Deformities and Malformations. Vicent S. Mosca MD Pediatric Orthopedic Surgeon. University of
Washington School of Medicina. Wolters Kluwer 2015

Antepié:
• Supinado (inversión)
Mediopié
• Abducto
• Columna medial: Luxada
• Luxación dorsolateral del escafoides sobre el astrágalo
• Columna lateral: Subluxada (o mal orientada)
• Subluxación dorsolateral y/o mala orientación de la
articulación calcaneocuboidea
Retropié:
• Valgo
Tobillo:
• Flexión plantar (equino)
SUMA
Vista Dorsal
Vista Lateral
Vista Medial
Corrección Quirúrgica de la Deformidad de Astrágalo Vertical. Ludwing Schwering. Kinderorthopädie, Department für Orthopädie und Traumatologie, Universitätsklinikum Freiburg. Tec. Quir. Ortop.
Traumatol. (Ed. Esp.) Vol. 14 núm. 4, 2005

Navicular - Astragalo
El hueso navicular
frecuentemente triangular.
ALTERACIONES
Tanto el navicular como el
astrágalo tienen una forma
anormal, el astrágalo exhibiendo
un cuello más profundo
CURSO DE INSTRUCCIÓN. Astrágalo vertical congénito: protocolo terapéutico. Gabriel Ochoa del Portillo. Rev Col Ort Tra 2012; 26(1): Disponible en: https://www.sccot.org.co/pdf/RevistaDigital/26-01-

EPIDEMIOLOGIA
Congenital Vertical Talus, Thomas Wirth, MD, PhD. Department of Orthopaedics, Klinikum Stuttgart, Olgahospital, Kriegsbergstraße 62, D-70174 Stuttgart, Germany. Foot Ankle Clink N Am 26 (2021) 903–913.
Pie Equino Varo (Zambo)
10000
1:10.000
Frecuencia x Nacidos Vivos
Talo Vertical Congenito
1000
50%
El 50% de los casos hay
deformidad bilateral.
1 : 1

Idiopático?
Se sabe que aproximadamente la mitad
de los casos de astrágalo vertical son
idiopáticos debido a la falta de asociación
con otras enfermedades subyacentes y
también se les conoce como patología
aislada.
ETIOLOGIA

Genetico
Las verdaderas causas aquí siguen sin estar claras a
pesar de algunas predisposiciones familiares y
asociaciones con mutaciones de los genes HOXD10,
50HOXC y GDF5 que señalan un posible antecedente
genético
ETIOLOGIA
CURSO DE INSTRUCCIÓN. Astrágalo vertical congénito: protocolo terapéutico. Gabriel Ochoa del Portillo. Rev Col Ort Tra 2012; 26(1): Disponible en: https://www.sccot.org.co/pdf/RevistaDigital/26-01-
2012/04AstragaloVerticalCongenito.pdf

Sindromatico
• La otra mitad de las deformidades TVC, la llamada patología no aislada, está
asociada con condiciones sindrómicas o neuromusculares.
• Se considera que la TVC no aislada es más grave con mayor rigidez y plantea
mayores desafíos de tratamiento con una mayor tasa de recurrencias.
ETIOLOGIA

Coleman 1970
Diferencia entre:
• Tipo I con una articulación talonavicular irreductible.
• Tipo II con subluxación o luxación adicional de la
articulación calcaneocuboidea.
CLASIFICACION

Ogata 1979
Clasificaron a los pacientes en 3 grupos:
1. Forma primaria aislada.
2. Forma asociada sin déficit neurológico.
3. Forma asociada con déficit neurológico.
CLASIFICACION

Hamanishi 1984
• Utilizado TAMBA y CAMBA para encontrar pautas para clasificar la
gravedad y seleccionar estrategias de tratamiento.
• Afirmó que el límite entre la CVT verdadera y el astrágalo oblicuo es
TAMBA superior a 60 y CAMBA superior a 20.
CLASIFICACION

Radiografía lateral
de un pie con CVT,
que muestra el eje
del calcáneo y el
astrágalo, los
ángulos de la base
del primer
metatarsiano
(TAMBA, rojo;
CAMBA, azul).
RADIOGRAFIAS

Radiografía lateral del pie que muestra las medidas típicas de los ángulos.
(A) Ángulo astrágalo calcáneo lateral (TC, azul oscuro), ángulo
tibiocalcáneo (TibC, amarillo oscuro) y ángulo tibioastragalino (TibT, rojo).
RADIOGRAFIAS

RADIOGRAFIAS
Talo Oblicuo Congenito

Radiografía
anteroposterior de un pie
con TCV
Ángulo astrágalo-calcáneo
(TC, verde claro) y ángulo
tarso-primer metatarsiano
(TMT, amarillo).
RADIOGRAFIAS

Proyecciones AP
• La parte media del pie está
abducida, como lo indica el
ángulo calcáneo-4° MT, que es
recto en un pie normal y también
en la mayoría de las
deformidades del pie plano
flexible. ángulo MT.
• La articulación subtalar esta
severamente evertida ángulo talo
y 1 MTs
RADIOGRAFIAS

Lat. Máxima Dorsiflexión
El astrágalo no se
dorsiflexiona más de unos
pocos grados desde su
alineación vertical colineal
con la tibia. El calcáneo
apenas se dorsiflexiona en
ángulo recto con la tibia.
IMAGENES - DINAMICAS
i. El eje del 1.er MT se traslada
dorsalmente al cuerpo del astrágalo,
lo que indica una luxación dorsal del
escafoides.
ii. El navicular no se alinea con el
astrágalo con flexión plantar
forzada. Esto se manifiesta por la
persistencia de la traslación dorsal y
la angulación del eje del 1.er MT en
relación con el eje del astrágalo.

Conservador Inicial
Actualmente existe consenso en que el
tratamiento de la TVC debe comenzar:
- Dentro de los primeros 2 años.
- Semanas después del nacimiento
- Inmediatamente después de confirmar
el diagnóstico.
TRATAMIENTO

Ponseti Reversa (Dobbs)
MANEJO
• Ilustración de la dirección de la
fuerza aplicada a reducir la
deformidad del Talus Vertical
• El pie es estirado en flexion plantar
y en inversion con contrapresión
que es aplicada por el pulgar en el
aspecto medial de la cabeza del
talus.
The Journal of Bone and Joint Surgery Am. (2007) 89 Pt
1 Supply 2:111-121)

Wright et al. encontraron:
• Una tasa de recurrencia del 33% en astrágalos
verticales aislados (idiopáticos)
• Y del 67% en astrágalos verticales no aislados
(teratológicos) con el método de Dobbs
Conservador Inicial
TRATAMIENTO

Después de completar la serie de yeso usando 5 yesos en promedio
en una secuencia semanal, se realiza una intervención quirúrgica
limitada bajo anestesia general.
La articulación talonavicular se reduce por medios cerrados, o se
confirma su reducción, y luego se fija con un clavo de Kirschner a lo
largo del primer rayo hacia el astrágalo.
MANEJO
Yesos

Quirúrgico
Tenotomía del tendón de Aquiles y capsulotomía
de la articulación astrágalo-escafoidea abierta
limitada con fijación retrógrada
• Método de Dobbs: realice esto si la
articulación astrágalo-escafoidea se ha
alineado con el yeso inverso de Ponseti
(Dobbs), pero hay equino persistente.
• No se trata de una plicatura de los tejidos
blandos mediales, sino simplemente de una
capsulotomía para visualización mientras se
fija la articulación talonavicular (TN).
TRATAMIENTO

El diagnóstico precoz permite un tratamiento mínimamente
invasivo temprano y exitoso.
Se requiere reducción abierta de la articulación astrágalo-
escafoidea, si falla la reducción cerrada.
Las TVC sindrómicas y neuromusculares son mucho más difíciles
de tratar.
Liberación peritalar sólo necesaria en pies muy severamente
deformados y rígidos.
KEY POINTS

PEDIS PLANUS
Definición
• Alteración en su mayoría de veces idiopática donde se
presenta ausencia completa o parcial del arco plantar
longitudinal
• Muchos niños tienen pie plano fisiológico, que es casi
uniformemente asintomático y flexible.
• Cuando los pies planos se vuelven dolorosos y/o rígidos
Dare DM, Dodwell ER. Pediatric flatfoot: Cause, epidemiology, assessment, and treatment. Vol. 26, Current Opinion in Pediatrics. 2014. p. 93–100.

PEDIS PLANUS
• Rotación externa del pie en relación
con la extremidad inferior que tiene
lugar en la articulación subastragalina
• La vista posterior muestra una
alineación en valgo del retropié y
“too many toes” vistos lateralmente.

PEDIS PLANUS
La vista medial muestra la depresión del arco longitudinal y un borde medial
convexo del pie. La supinación del antepié en relación con el retropié es
evidente porque todas las cabezas del MT están en el suelo a pesar de la
alineación en valgo del retropié.

PIE PLANO
• La deformidad del pie plano se ha definido
como una deformidad compleja y variable
que incluye una flexión plantar excesiva del
astrágalo, una eversión subastragalina
durante la carga de peso y una combinación
de valgo, rotación externa y dorsiflexión
del calcáneo en relación con la cabeza del
astrágalo.
Pediatric Flatfoot. Pearls and Pitfalls. Samuel E. Ford, MD, Brian P. Scannell, Foot Ankle Clin N Am 22 (2017) 643–656. REVIEW ARTICLE| VOLUME 22, ISSUE 3, P643-656, SEPTEMBER 2017
http://dx.doi.org/10.1016/j.fcl.2017.04.008
Alteraciones

Alteraciones
• Todo el mediopié y el antepié a
abducción y supinación en relación
con el retropié.
• Estas deformidades dan como
resultado una columna lateral
“acortada"
• El navicular también se abduce y se
dorsiflexiona en relación con la
cabeza del astrágalo
PIE PLANO
Pediatric Flatfoot. Pearls and Pitfalls. Samuel E. Ford, MD, Brian P. Scannell, Foot Ankle Clin N Am 22 (2017) 643–656. Review Article. Volumen 22, Issue 3, P643-656, Septiembre 2017

PIE PLANO
Factores de Riesgo
• La hiperlaxitud en el nacimiento lleva a mayor presencia.
• De los 3 a los 6 años, la prevalencia de los pies planos disminuye del 54 % al 24 % a medida que
el arco madura
• Morly (1957) valorando la configuración del pie plano
• 97% a los 18 meses
• 4% a los 10 años
• 62% en pacientes obesos
• 51% en pacientes con sobrepeso
• 42% en pacientes con IMC normal

VALORACION CLINICA
Examen Fisico
Valoración de la marcha
• Incluida la marcha en puntas y la marcha en
talones
• Valorar el ángulo de progresión del pie
Valorar la formación del arco plantar
Valorar la palpación del navicular.
Angulación del retropié
• Su cambio con el apoyo en punta de pies
Ángulo muslo - pie

VALORACION CLINICA
Examen Fisico
• Evalúe la tensión/contractura del tendón de Aquiles (Silfverskiold)
• Si se obtiene <10 grados de dorsiflexión del tobillo con la rodilla tanto en
flexión como en extensión, es probable que todo el tendón de Aquiles esté
contraído.

VALORACION IMAGENOLOGICA
Radiografias
Por lo general, no hay necesidad de imágenes en el
contexto de un pie plano flexible asintomático.
Radiografía AP
• Medición cobertura talo navicular / Ángulo astrágalo-
calcáneo (AC) o de Kite (normal entre 20 y 30°
• Ángulo de Meary (ángulo lateral del astrágalo-primer
metatarsiano): su valor normal es entre 0 y 10°)
Radiografía Lateral
• Ángulo de Meary lateral
Es la imagen de elección para valorar coalición tarsal
Actualización en el manejo del pie plano infantil. J. M. de Bergua-Domingo, J. P. García-Paños, J. Knörr Sociedad Española de Medicina y Cirugía del Pie y
Tobillo. Vol. 34. Núm. 1. Enero-Junio 2020 ISSN: 1697-2198 (impreso) 2173-2949 (online)

Dx Diferenciales

TACs?
Las imágenes avanzadas, como la tomografía computarizada o la
resonancia magnética, rara vez están indicadas.
Sin embargo, estas imágenes pueden evaluar mejor el tamaño y
la ubicación de la coalición tarsal y descartar coaliciones en otras
ubicaciones del pie.

FISIOPATOLOGIA
• El componente principal es la
pérdida de la estabilidad y
alineación de la articulación tibio-
talar
• Hay mal-alineamiento entre el talo
y el calcáneo
• Distribución de la carga alterada en
los diferentes componentes del pie
• Lleva a exceso de fuerzas de carga
y descarga en los tejidos blandos
Bresnahan PJ, Juanto MA. Pediatric Flatfeet—A Disease Entity That Demands Greater Attention and Treatment. Vol. 8, Frontiers in Pediatrics. Frontiers Media S.A.; 2020.

No se debe esperar a la presencia de dolor
Si hay disbalance conlleva a compromiso cartilaginoso
Manejo No quirúrgico
- Observación
- Terapia física / Fortalecimiento muscular
- Soporte del arco / Ortesis
Manejo quirúrgico
- Osteotomias
- Artroeresis
TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
No Quirúrgico
• Un estudio publicado por Whitford y Esterman en 2007
• Aleatorizó 178 niños de 7 a 11 años
• 2 tipos diferentes de ortesis en el calzado, comparándolos con un grupo de
control.
• No se encontraron diferencias en el número de participantes con dolor de pie
entre los 3 grupos a los 3 o 12 meses de seguimiento.

• Una revisión Cochrane publicada en 2010 identificó solo 3 Cohorte.
• Se incluyeron 305 pacientes en la revisión
• Concluyó que esencialmente no hay pruebas claras que respalden el uso de
ortesis personalizadas en el calzado para el tratamiento del pie plano
sintomático.
TRATAMIENTO
No Quirúrgico

A pesar de la falta de pruebas claras, las ortesis de soporte del
arco a menudo se recomiendan inicialmente como terapia
conservadora de bajo costo para niños con pie plano flexible. Las
ortesis se pueden usar junto con el estiramiento del tendón del
talón para pacientes con contracturas de Aquiles que a menudo
conducen a una mejoría de los síntomas.
TRATAMIENTO
No Quirúrgico

Osteotomías
• Osteotomía de Evans (Alargamiento - promoviendo aumento columna medial)
• Osteotomía calcáneo - cuña - cuboidea
Usando una combinación de una osteotomía de desplazamiento medial del
calcáneo, una osteotomía cuboide de cuña abierta y una osteotomía cuneiforme
medial plantar de cuña cerrada.
La teoría detrás de esta combinación de osteotomías es evitar la interrupción de
las superficies articulares.
El desplazamiento medial La osteotomía del calcáneo está destinada a corregir
TRATAMIENTO
Quirúrgico

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