Trombo profilaxis en trauma, cuando daar

1. Tromboprofilaxis
en Trauma
Roberto Díaz Sánchez Md. Esp.
R1 Ortopedia y Traumatologia

2. GENERALIDADES
FISIOPATOLOGIA
ESCOGER
FARMACO
CONSIDERACIONES
TROMBOPROFILAXIS
EN TRAUMA

3. GENERALIDADES
Fisiopatologia de la trombosis
• Pacientes con traumatismos 14 % de todas las admisiones, el 47 % sufrió lesiones en las
extremidades inferiores.
• La incidencia global de TVP fue de alrededor del 20%.
• 38 % en pacientes sin profilaxis (rango 2 a 61,5 %)
• 13 % en pacientes con profilaxis (rango 0,8 a 37 %)
La incidencia de EP y EP fatal fue de aproximadamente 1,4% y 0,3%.
• Trombosis arterial = plaquetas
• Trombosis venosa = proteinas cascada
• Antitrombóticos = Riesgo de sangrado = Nuevos Antitrombóticos
Venet C, Berger C, Tardy B, Viallon A, Decousus H, Bertrand JC. Prophylaxie de la maladie veineuse thromboembolique chez le patient polytraumatisé. Epidémiologie et intérêt [Prevention of venous thromboembolism in polytraumatized
patients. Epidemiology and importance]. Presse Med. 2000 Jan 22;29(2):68-75. French. PMID: 10682030.

8. HEPARINA VS HBPM
Cual?
• Trombosis: 44,1% (60 de 136 pacientes)
grupo de Heparina VS 31%(40 de 129
pacientes) HBPM P 0,014.
• Reducción del RR TVP 19% con heparina
VS 43% HBPM
• Sangrado: 99 pacientes Heparina (57,2%)
VS 101 HBPM (59,1%) recibieron
transfusiones (P 0,50).
• Recibieron una media de 3.8 a 2.6 VS 4.2
a 3.1 GRE (P 0.30)

9. CONSIDERACIONES
Renales
• El Colegio Americano de Médicos de Tórax (ACCP) y el Colegio de Patólogos
Americanos recomiendan utilizar HNF en pacientes con aclaramiento de creatinina < 30
ml/min
• Enoxaparina en pacientes con insuficiencia renal severa, aumenta el riesgo de
hemorragias (20%) y hemorragias mayores (5,4%)
• Vía de eliminación de HBPM es la renal. Vd/m 5,12 hrs VS 2,94 hrs
• La HNF no requiere ajuste posológico en pacientes con IR
• En caso de preferir la HBPM se debe reducir la dosis un 50%

10. Ancianos (>75)
• En el estudio EXTRACT-TIMI (N= 2531)
• La conclusión de los autores fue que la reducción de la dosis de enoxaparina
a 0,75 mg/ kg/12 h en pacientes ancianos puede mejorar las complicaciones
hemorrágicas.
CONSIDERACIONES

11. Obesos
• Ajustar hasta 150 kg o IMC>50 kg/m2
• Régimen de dosificación fue 1 mg/kg/12 h (peso real del paciente).
CONSIDERACIONES

12. Medidas Mecanicas
• Tecnología de impulso de pie (FIT)
• Compresión Neumática Intermitente (IPC)
• Medias de compresión elásticas graduadas (GECS)
Cardinal HealthTM A-V ImpulseTM Foot Compression SystemA step beyond DVT prophylaxis. Aviable:
https://www.cardinalhealth.com/content/dam/corp/web/documents/brochure/cardinal-health-a-v-impulse-foot-
compression-system-brochure.pdf

14. TVP aguda o embolia pulmonar (EP), recomendamos terapia anticoagulante parenteral
inicial (Grado 1B) o anticoagulación con rivaroxabán. Sugerimos heparina de bajo peso
molecular (HBPM) o fondaparinux sobre heparina no fraccionada IV (Grado 2C).
Sugerimos terapia trombolítica para EP con hipotensión (Grado 2C).
En pacientes con TEP aguda de la pierna, no recomendamos el uso de un filtro de vena
cava inferior (VCI) además de anticoagulantes
Se prefieren dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán a la terapia con antagonistas
de la vitamina K (AVK) como terapia anticoagulante a largo plazo para pacientes sin
cáncer (todos de grado 2B).

15. Se recomienda la heparina de bajo peso molecular (HBPM) sobre la terapia con
AVK, dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán como terapia anticoagulante a
largo plazo para pacientes con trombosis asociada al cáncer (todos de grado 2C).
Se debe iniciar la anticoagulación terapéutica inmediata en pacientes en los que se
sospeche trombosis venosa profunda (TVP) o EP (grado 1B).
Los pacientes con un primer episodio de TVP que tienen un alto riesgo de
hemorragia deben tener una terapia limitada a 3 meses (grado 1B).

16. • The American College of Chest Physicians (ACCP)
• The American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)
• The Cardiovascular Disease Educational and Research Trust (ICS)
• The National Institute for Clinical health and Excellence (NICE, United Kingdom)
• The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
• Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF,
Germany)
• Sociedade Brasileira de Angiologia e CirurgiaVascular (SBACV)
• The South African Society of Thrombosis and Haemostasis,
• Medical Front International Limited (Japan)
• The French Society for Anaesthesiology and Intensive Care (SFAR)
• The Australia and New Zealand working party on the management and prevention of venous
thromboembolism

17. RTC
La mayoría de las guías coinciden en el uso de profilaxis mecánica como posible
medida antitrombótica adicional a la tromboprofilaxis farmacológica.
• La duración varía de 7 a 42 días para heparina y de 10 a 35 días para fondaparinux.
• Las guías ACCP, ICS, SIGN, francesa y brasileña, apoyan el uso de dispositivos
mecánicos sin profilaxis farmacológica en pacientes con alto riesgo de sangrado.
• La FIT combinada con GECS es probablemente superior a la heparina no fraccionada
y equivalente a la HBPM (Grado A)
• Las guías Japonesas aconsejan el uso de IPC en pacientes sometidos a cirugía
ortopédica de las extremidades inferiores sin profilaxis farmacológica.
(Menor incidencia de anomalías genéticas en comparación con los países occidentales).

18. RTR
• La mayoría de las guías recomiendan alguna forma de tromboprofilaxis
farmacológica después de la ATR
• Hasta la fecha, el uso de IPC solo no se ha comparado con la tromboprofilaxis
combinada con IPC y HBPM o AVK de dosis ajustada en un ensayo clínico
aleatorizado (ECA). La profilaxis mecánica recibió un grado de
recomendación más bajo (Grado B)
• ACCP desaconseja el uso exclusivo de bombas de pie venosas (Grado A).
Las pautas de SIGN recomiendan GECS con o sin IPC y bombas de pie
(Grado A)

19. Fractura de Cadera
• La mayoría de las guías recomiendan el mismo régimen que se recomienda
para la RTC
• La guía francesa y SIGN establecen que los AVK NO deben usarse como
profilaxis de primera línea en FC por razones logísticas y debido a un mayor
riesgo de sangrado (Grado A).
• La ACCP y las guías francesas prefieren fondaparinux (Grado A) en lugar de
HBPM (Grado B y C, respectivamente).
• La ACCP y la ICS aconsejan el uso de profilaxis mecánica sin agentes
farmacológicos en caso de alto riesgo de sangrado (Grado A).
• Las guías de Australia/Nueva Zelanda, NICE y SIGN recomiendan el uso de
profilaxis mecánica además de la profilaxis farmacológica. (Grado B)

20. Inmovilizados con Yeso
Lesion Aislada en Miembro Inferior.
La tromboprofilaxis durante la inmovilización con yeso solo se recomienda en las directrices
alemana y francesa
• Las guías alemanas aconsejan el uso de tromboprofilaxis farmacológica en yesos de
inmovilización articular.
• Las guías francesas aconsejan iniciar la profilaxis en fracturas de miembros inferiores
(Grado B)
ACCP aconsejan no administrar profilaxis de rutina (Grado 1A).
• Afirman que no está claro si la tromboprofilaxis reduce la TVP clínicamente significativa o si
es rentable.
La ICS aconsejan HBPM si hay factores de riesgo presentes.

21. Acido Acetilsalicilico (ASA)
La AAOS, la SIGN y las guías brasileñas son las únicas que recomiendan aspirina como
única medida de tromboprofilaxis en reemplazos (Grado B, A y A, respectivamente)
AAOS:
• Hasta la fecha, ningún ECA investiga la tasa de EP (mortal) con HBPM, fondaparinux,
AVK, dispositivos mecánicos o aspirina sola, debido al gran número de pacientes
necesarios.
• La tasa de TEP no mortal a los 90 días después de una cirugía total de cadera y
rodilla sin profilaxis es del 0,93 % y el 0,41 %, respectivamente.
• Se recomienda la aspirina porque provoca menos sangrado, aunque no reduce el
riesgo de TVP.
La ACCP y las guías francesas, desaconsejan el uso de aspirina como único método de
tromboprofilaxis (Grado A y B, respectivamente).

22. Puntos en Común
Todas las guías coinciden en que la heparina se puede utilizar para la
tromboprofilaxis en RTC y RTR (Grado A).
La HBPM es el agente tromboprofiláctico más intensamente estudiado (cinco
grandes ensayos clínicos) que compararon la tromboprofilaxis con warfarina en
dosis ajustada con la HBPM.
• Entre 2979 pacientes con RTC muestran que las tasas de todas las TVP
fueron del 20,7 % VS 13,7% (P = 0,0002).
• Se produjeron hemorragias importantes en el 3,3 % de los receptores de AVK
y en el 5,3 % de los receptores de HBPM (P = 0,002).
• Los principales inconvenientes de los AVK son las dificultades logísticas y el
mayor riesgo de sangrado, según las guías francesa y SIGN (Grado A).

23. Los antiplaquetarios están indicados en enfermedad coronaria, periférica y
cerebrovascular. Además, están indicados después de la colocación de un stent
en la arteria coronaria o un injerto de derivación.
Los anticoagulantes están indicados en la fibrilación auricular (FA), después del
reemplazo de la válvula cardíaca mecánica (VCM), el tratamiento de la
trombosis venosa profunda (TVP), la embolia pulmonar (EP), así como la
tromboprofilaxis perioperatoria.

26. Recomendaciones AO
Nuevos anticoagulantes orales
Rivaroxabán o Xarelto® (inhibidor oral del factor Xa) y Dabigatrán o Pradaxa®
(inhibidor directo de la trombina)
• Aprobado para tromboprofilaxis después de reemplazo de rodilla o cadera y para
anticoagulación en fibrilación auricular
• Contraindicado en insuficiencia renal grave
• No necesita monitorización de anticoagulación
• Sin antídoto específico
• Más caro, sin ventajas terapéuticas sobre Warfarin®, pero con mayor comodidad

27. Tromboprofilácticos
• Dosis bajas de HBPM: enoxaparina: 40 mg subcutáneos una vez al día o 30
mg subcutáneos dos veces al día.
• Fondaparinux: 2,5 mg subcutáneo una vez al día
• Nuevos anticoagulantes orales en prótesis electivas de rodilla y cadera
• Antagonistas de la vitamina K dosificados a un valor objetivo de INR 2,5
• Dosis baja de HNF 5000 UI subcutánea dos veces al día
Recomendaciones AO

31. • TVP aguda o embolia pulmonar (EP), recomendamos terapia anticoagulante
parenteral inicial (Grado 1B) o anticoagulación con rivaroxabán. Sugerimos
heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux sobre heparina no
fraccionada IV (Grado 2C).
• Sugerimos terapia trombolítica para EP con hipotensión (Grado 2C).
• Para TVP proximal o EP, recomendamos un tratamiento de 3 meses durante
períodos más cortos (Grado 1B).
• En pacientes con TVP aguda de la pierna, no recomendamos el uso de un
filtro de vena cava inferior (VCI) además de anticoagulantes.

32. • Se prefieren dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán a la terapia con
antagonistas de la vitamina K (AVK) como terapia anticoagulante a largo
plazo para pacientes sin cáncer (todos de grado 2B).
• Se recomienda la heparina de bajo peso molecular (HBPM) sobre la terapia
con AVK, dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán como terapia
anticoagulante a largo plazo para pacientes con trombosis asociada al cáncer
(todos de grado 2C).

33. • Se debe iniciar la anticoagulación terapéutica inmediata en pacientes en los
que se sospeche trombosis venosa profunda (TVP) o EP (grado 1B).
• Para la EP aguda, recomiendan comenzar con HBPM o fondaparinux, de
preferencia sobre heparina no fraccionada (HNF) (grado 2C para HBPM;
grado 2B para fondaparinux)
• Los pacientes que se consideren de bajo riesgo deben ser dados de alta
precozmente (grado 2B).

34. • La terapia trombolítica debe usarse en pacientes con TEP aguda asociada con hipotensión (PA
sistólica < 90 mmHg), que no tienen un alto riesgo de sangrado (grado 2C).
• La terapia trombolítica no se recomienda para la mayoría de los pacientes con EP aguda no
asociada con hipotensión (grado 1C).
• Los pacientes con un primer episodio de TVP y con un riesgo de sangrado bajo o moderado deben
recibir terapia anticoagulante prolongada (grado 2B).
• Los pacientes con un primer episodio de TVP que tienen un alto riesgo de hemorragia deben tener
una terapia limitada a 3 meses (grado 1B).
• En pacientes con un segundo episodio no provocado de TVP y riesgo de sangrado bajo o
moderado, se recomienda una terapia anticoagulante prolongada (grados 1B y 2B,
respectivamente).
• En pacientes con un segundo episodio de TEV y alto riesgo de sangrado, se prefieren 3 meses de
anticoagulación en lugar de anticoagulación prolongada (grado 2B).
• Los pacientes que tienen EP y factores de riesgo irreversibles preexistentes, como deficiencia de
antitrombina III, proteínas S y C, mutación del factor V Leiden o la presencia de anticuerpos
antifosfolípidos, deben recibir anticoagulación a largo plazo.