MELANOMA

1. MELANOMA

2.  El Melanoma cutáneo es una neoplasia maligna originada de
los melanocitos de la piel, células provistas de
melanosomas, pigmento que da color a la piel, al pelo y a la
úvea ocular.
 Los melanocitos, al igual que las neuronas, las células
gliales y células secretoras del sistema neuroendocrino
periférico derivan de células pluripotenciales de la cresta
neural.
 Su precursor, el melanoblasto, emigra durante el primer
trimestre de la gestación para poblar diversas regiones
tisulares, como la piel, úvea, meninges y mucosa
ectodérmica.

3.  La migración de los melanoblastos desde la cresta
neural activan un programa genético nuclear que le
concede a esta célula precursora, la capacidad de
invadir y migrar ,siguiendo “pistas” moleculares que
la llevan a su destino. Una vez en él, la
diferenciación posterior debe incluir la desactivación
de dicho programa.
Se cree que la reactivación se este programa genético
en el melanocito maligno, pudiera justificar el gran
potencial metastásico de esta enfermedad.

4.  El melanoma representa solo el 3% de los tumores malignos
cutáneos, pero es el responsable del 65% de las muertes por
esta causa.
 Es un tumor casi exclusivo de la raza blanca, pero puede
verse en negros y orientales sobre todo la variante
lentiginosa acral y de mucosas.
 Ocurre con mayor frecuencia entre los 30 y 60 años, con
una edad media de 50 años. Raro en niños y los que se
diagnostican cursan de forma benigna.

5.  Se describen múltiples factores involucrados en la
etiopatogenia del melanoma cutáneo, algunos dependientes
del individuos y otros dependientes del ambiente que lo
rodea.
 Entre los factores relacionados con el individuo se
encuentran:
 La densidad melanocítica: No. de melanocitos por unidad
de superficie cutánea.
 El fototipo cutáneo, que consiste en los rasgos
pigmentarios y de reacción de la piel a la luz solar, e
incluye color de ojos, pelo, piel, tendencia a la aparición de
pecas y efélides. Representa, el grado de sensibilidad
actínica.

7.  Lesiones precursoras:
 Nevus melanociticos comunes congénitos: Son acúmulos de
melanocitos névicos benignos que pueden situarse en la epidermis,
dermis o en ambas, y están presentes en el momento del nacimiento
o aparecen durante el primer año de vida.
 Crecen con el individuo, y en el adulto pueden llegar a medir más
de 1 cm. Se subdividen en nevus congénitos pequeños los que no
sobrepasan los 1,5 cm de diámetro, medianos de 1,5 y 20 cm y
gigantes los que sobrepasan los 20 cm.

8.  Nevus melanociticos comunes adquiridos: Aparecen a
partir del primer año de vida, y antes de los 35.
 Son lesiones de superficie homogénea, pigmentación
uniforme, contorno redondo u ovalado y bien circunscritas.
 Hay tres tipos: de conjunción, compuestos, y dérmicos.
 En cuanto al riesgo se considera que los individuos que
presentan más de 50 nevus comunes adquiridos tienen un
riesgo relativo entre un 5-17 % mayor de desarrollarlo.

9.  Nevus atípicos o displásicos: Se consideran atípicos
los que son: asimétricos, de bordes mal delimitados,
irregulares, heterocrómicos (de pardos a marrón
oscuro), a veces con fondo rosado, mayores de 5
mm de diámetro, con contorno macular, y en
ocasiones con componente central pequeño y
palpable.
 Los nevus atípicos evolucionan con el tiempo,
modificando sus rasgos y acentuando con frecuencia
su atipia; algunos, involucionan y desaparecen
espontáneamente.

10.  Léntigo maligno (LM): También denominado “nevus
melanótico de Hutchinson”. Muchos autores lo consideran
un melanoma preinvasor inducido por el efecto acumulativo
a largo plazo de la radiación ultravioleta. Su incidencia es
máxima en zonas más soleadas.
 Aparece en personas mayores, constituyendo máculas
grandes, de forma y pigmentación irregular y poco
delimitadas. La mayoría surgen en cabeza y cuello, sobre
todo en la nariz y en pómulos, creciendo lentamente.

11.  Tumor de Spitz: “Melanoma de la infancia”. La edad media
de diagnóstico es de 10 años.
 Es un patrón de infiltración en cuña, que infiltra no sólo
dermis sino también anejos y nervios. Las células muestran
características particulares, con citoplasma opaco o “en
vidrio deslustrado”.

12. Nevus azul: Proliferación melanocítica que
afecta a la dermis papilar, a la reticular o a
ambas. En raras ocasiones, pueden dar lugar a
melanoma, en cuyo caso se denominan nevus
azules malignos.

13.  Factores genéticos: La mayoría de los melanomas son esporádicos,
entre el 5 y el 10% son hereditarios.
 El melanoma se asocia a alteraciones diferentes, localizadas sobre
todo en los cromosomas 1, 6, 7, 9, 11, 10 y 22. El gen que más se ha
estudiado, por desempeñar un papel predominante en el desarrollo
neoplásico, es el del inhibidor de quinasas dependiente de ciclina 2.
 Gen P53:
 Gen P16:
 Gen Bcl2:
 Melan A:

14.  Entre los factores exógeno o relacionados con el ambiente
que rodean al individuo se encuentran:
 Las radiaciones solares sobre todo las UV constituyen el
factor de riesgo más importante en la etiopatogenia del
melanoma, siendo responsable de al menos un 65% de los
diagnosticados en el mundo.
 La exposición de los individuos varía según algunos
parámetros: En latitudes más cercanas al ecuador, la
exposición es más intensa, esto se compensa porque la
población autóctona de esas zonas suelen tener un fenotipo
cutáneo más oscuro.

15.  Las radiaciones ultravioletas no solares: Las
lámparas de rayos UVA, que aparecieron a finales de
los años 70, aumentan el riesgo, según se ha
comprobado.

16.  Factores farmacológicos: Se ha visto una asociación
positiva entre el melanoma cutáneo y el consumo de
algunos fármacos como el clomifeno y la
gonadotropina coriónica utilizados en el tratamiento
de la infertilidad. Otros medicamento como la
levodopa, beta bloqueadores, tiazidas y
benzodiazepinas han sido reportado por algunos
autores.

17.  Factores ocupacionales: La exposisción professional a
bifenilos policlorados, y al cloruro de polivinilo se ha
asociado con una mayor incidencia de melanomas
cutáneos.
 Factores hormonales: Algunos estudios reportan la
asociación del melanoma cutáneo a estados de
hiperestrogenia como es el embarazo, el consumo de
píldoras anticonceptivas y los tratamientos hormonales
sustitutivos.

18.  En 1969 Clark, basado en el patrón de crecimiento del tumor, propuso una clasificación del
melanoma cutáneo, que tenía en cuenta aspectos clínicos y anatomopatológicos:
 Lentigo maligno melanoma (LMM)
 Melanoma de extension superficial (MES)
 Melanoma Nodular (MN)
 Melanoma lentiginoso acral. (MLA) y de mucosas (Mc Govern y Reed)
 La OMS (WHO clasificacion skin tumor del 2002) incluye otras variantes histopatológicas a las
anteriores.
 Melanoma desmoplástico
 Melanoma originado sobre un nevus azul
 Melanoma originado sobre un nevus congénito gigante
 Melanoma de la infancia
 Melanoma nevoide
 Melanoma persistente

19.  MELANOMA DE EXTENSIÓN SUPERFICIAL: Es la forma clínica mas
frecuente en la raza blanca representando entre un 50 y 70 % de
todos los casos, afecta a individuos entre 30 y 50 años , sin
predilección por el sexo. Se localiza con mayor frecuencia en la
espalda y miembros inferiores en mujeres, mientras que en los
hombres afecta el tronco.
 En el tumor se describen dos patrones de crecimientos, uno
horizontal que puede durar entre seis meses y siete años y a
continuación el crecimiento vertical que se manifiesta por la
aparición, en el espesor de la lesión, de uno o varios nódulos de
tamaño variable que pueden llegar a ulcerarse.

20.  Se trata de una lesión plana, de aspecto pagetoide, bordes asimétricos,
hipercromática con variaciones en la tonalidad de los colores (marrón
oscuro al negro, o del gris azulado al rosado o blanquecino); áreas
hipocrómicas alternan con otras acrómicas secundarias al fenómeno de
regresión espontánea que se describe en la historia natural de este
tumor.

21.  LENTIGO MALIGNO MELANOMA: Constituye del 10 al 20% de
todos los melanomas, 47% de los que se originan en cabeza
y cuello y solamente el 2 % de los que se localizan en otras
regiones anatómicas,
 Afecta a personas de edad avanzada (edad media 65 años),
con predilección por el sexo femenino. Se localiza en la
cara sobre todo malar y temporal, se asocia a la exposición
solar. La lesión precursora, léntigo maligno (LM).

22. Es una mácula grande, mayor de 3 cm, plana e hiperpigmentada, con una fase larga
de crecimiento radial, que puede durar muchos años y que se denomina en este
estadio Melanoma in situ o peca melanótica de Hutchinson. Es la forma clínica que
cursa con mejor pronóstico.

23.  MELANOMA NODULAR (MN): Es el segundo más frecuente,
comprende del 10 al 30% de ellos. A diferencia del LMM y
del MES, es más agresivo, y su fase clínica previa a la
invasión profunda es más corta.
 Puede afectar a cualquier grupo de edad, con una media de
53 años; sin predilección por el sexo. Afecta habitualmente
la piel del tronco, cabeza o cuello, pudiendo aparecer sobre
piel normal o sobre una lesión precursora; carece de una
fase de crecimiento radial manifiesta.


24. Se describe como nodular de color homogéneo, de 1 a 2 cm de
diámetro, amelanótica en el 5% de los casos, y resulta dificil de
diferenciar de otras lesiones papulonodulares de la piel como son:
hemangiomas y los granulomas piógenos.
Tiene una evolución rápida, y su historia natural se caracterísa por
crecimiento rápido durante varios meses.

25.  MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL (MLA): Es la
variante menos frecuente en pacientes de la raza
blanca representando del 2 al 8% de todos los
melanomas. Del total de pacientes afectados por
esta variante el 60-72% son negros o mestizos y
entre el 29-46% orientales.
 Se afectan con mayor frecuencia las palmas y
plantas de manos y pies, pero puede afectar ademas
las mucosas o uniones mucocutánea.

26. El comportamiento biológico, parece ser más agresivo
que el de LMM, al que se parece, con más posibilidades
de metastatizar. Es una mácula parda, marrón o negra,
con bordes irregulares, en la superficie palmar o plantar.
El diagnóstico suele ser tardío, dada su localización a
menudo oculta.

27.  Existe dentro de esta variante el Melanoma subungueal, constituye
el 2-3% de los melanomas en la raza blanca. Incide en ambos sexos
por igual, y en edades sobre todo entre 55 y 65 años. Más del 75% de
estas lesiones aparecen en el primer dedo de la mano o del pie.
Comienza como una mancha en el lecho ungueal, cerca de la base,
que se confunde fácilmente con un hematoma subungueal.

28.  MELANOMA DESMOPLÁSTICO: Es un tumor donde los
melanocitos malignos alternan con células
fusiformes, dentro de un estroma de abundantes
fibras colágenas y tejido fibrosos.
 En mas del 30% de los casos se acompaña de
neurotrofismo que puede ser perineural o
intraneural y que es el responsable de sus altas
tasas de recidiva local.

29.  MELANOMA QUE SE ORIGINA SOBRE UN NEVUS AZUL: Es un
tumor extremadamente raro, que afecta sobre todo a
caucásicos entre los 20 y los 60 años de edad, (edad media
de 44 años), con predilección por el sexo masculino.

30.  MELANOMA QUE SE ORIGINA SOBRE UN NEVUS CONGÉNITO
GIGANTE (NCG): Es una proliferación de melanocitos
malignos que surgen del componente epidérmico o dérmico
de un nevus congénito gigante.
 La lesión se describe como un nódulo de crecimiento
rápido, asimétrico, o placa de color azul o negra ubicadas
sobre un NCG que asienta con mayor frecuencia en tronco,
cabeza y cuello.

31.  El diagnóstico diferencial debe hacerse básicamente con
lesiones pigmentadas no tumorales: mancha mongólica,
léntigo, efélide, queratosis pigmentada. Además carcinomas
basocelulares pigmentados, lesiones actínicas pigmentadas,
nevus atípicos, nevus de Spitz y nevus azules. En las
lesiones subungueales debe hacerse con un tumor glómico,
hematomas y granulomas piógenos.

32. SISTEMÁTICA DIAGNÓSTICA

33.  Tres situaciones posibles en las que puede llegar
un paciente a la Consulta Multidisciplinaria de
Tumores Periféricos (CMDTP):
 1. Con una lesión sospechosa de melanoma cutáneo
a la que no se le ha realizado biopsia.
 2. Con el diagnóstico histopatológico de un
melanoma cutáneo biopsiado en otra institución.
 3. Con el diagnóstico de una metástasis ganglionar
de un melanoma primario oculto. (incidencia 4 - 6%)

34.  El interrogatorio va dirigido a determinar APP y APF de la
enfermedad, comportamiento de la piel ante la exposición solar,
utilizando para esto la clasificación de fototipos cutáneos de
Fitzpatrick. Antecedentes de lesión precursora o no y tiempo de
evolución de la enfermedad.
 Debe buscarse presencia de nevus melanocíticos congénitos o nevus
congénitos grandes, teniendo en cuenta que son lesiones precursoras,
áreas de pigmentación densa y abigarrada, sobre todo si se sitúan de
forma excéntrica.
 También puede aparecer un halo de hipopigmentación en torno a la
lesión. La hipopigmentación de piel por lo demás normal, denominada
leucodermia asociada a melanoma, aparece en lesiones más
avanzadas.

35.  El prurito es un síntoma referido por el 25% de los
pacientes, el sangrado es propio de lesiones más
avanzadas, con invasión profunda, y secundario a un
traumatismo ligero. Ulceración y dolor son también
signos tardíos, y se observan solamente en un 5-8%
de lesiones incipientes.
 La existencia de ulceración, sobre todo, siempre
debe recogerse en la historia clínica, ya que tiene
gran valor pronóstico.
 Para determinar que una lesión pigmentada es
sospechosa de melanoma se utiliza la regal de
ABCDE

36.  A. Asimetría de la lesión: se divide la lesión por una linea media
imaginaria y las dos partes resultantes son diferentes. Se observa con
mayor frecuencia en el MES, LMM y MLA, no así en el MN.
 B. Borde irregular, con indentaciones: El MES, y LMM exhiben con
frecuencia un borde irregular, con pseudópodos, escotaduras, o
incluso configuración en alas de mariposa. Por el contrario, el MN
suele ser simétricos, y no muestran irregularidad en los bordes.
 C. Irregularidades en el color y patrón de pigmentación: Los
colores sugerentes de malignidad son rojizos, blanquecinos y azulados
en lesiones de color pardo o negro. La presencia de color blanco
grisáceo en el centro de una lesión pigmentada debe siempre inducir
sospecha. En algunas ocasiones se observa un halo de hipo o
despigmentación alrededor de una lesión pigmentada; si este halo es
asimétrico y la lesión se dispone en su centro de forma también
asimétrica, es muy indicativo.

37.  D. Diámetro de la lesión primaria ( > 6mm)
 E. Evolución de la lesión: Antecedentes de un nevus de largos años
de evolución, que comienza a presentar síntomas y signos de
transformación maligna. Aumento de tamaño, cambios de la forma, la
coloración, simetría, presencia de ulceración, áreas de regresión
espontánea, síntomas como prurito, sangrado fácil y ulceración.

38.  El examen físico local de la piel se completa con la
búsqueda de nódulo satélites dérmicos, de tamaños
variables, situados en un radio de 5 cm alrrededor
de la lesión primaria. (Satélites)

39.  El examen físico regional debe iniciarse con la
búsqueda de metástasis en tránsito, que son nódulo
satélites dérmicos, de tamaños variables, situados a
mas de 5 cm de la lesión primaria entre esta y la
estación ganglionar correspondiente, deben
inpeccionarse y palparse porque en ocasiones se
situan en la dermis profunda y escapan de la
observación.

40.  En la cadena ganglionar correspondiente debe explorarse la
presencia de adenopatías haciendo énfasis en: dimensiones,
consistencia, si son únicas o múltiples, si forman paquete o
se mantienen sueltas, movibles o fijas a las estructuras
profundas, si infiltran o retraen la piel.

41.  Los medios diagnósticos sobre todo imagenológicos
(radiografía simple, TAC, RMN, ultrasonido
abdominal y de partes blandas, confirmaran la
extensión local, regional y a distancia de la
enfermedad.
 La tomografía de emisión de positrones (PET) está
indicada para determinar recidiva local, metástasis
en tránsito y determinar el ganglio centinela con
una especificidad de un 97%. Se debe indicar
hemograma, hemoquímica, función hepática y LDH.

42.  La biopsia, de preferencia escisional, debe
realizarse con un margen clínico de 1 a 3 mm,
orientada en línea con la insición de la cirugía
definitiva y longitudinal en las extremidades.
 ¨¨¨Existen algunos sitios anatómicos donde la
biopsia escisional no es apropiada, teniendo en
cuenta elementos estéticos y funcionales, estos
pueden ser: cara, palma de las manos, planta de los
pies, orejas, falanges distales, lecho ungueal o en
lesiones de gran tamaño. Para estos caso se debe
realizar una biopsia incisional o por ponche siempre
en el centro de la lesión.

43.  El informe anatomopatólogico debe contener lo siguiente:
 Sitio anatómico.
 Espesor de Breslow.
 Ulceración histológica. (presente, ausente)
 Indice mitótico(mm)
 Niveles de Clark (necesario para tumores menores de 1mm)
 Status de los márgenes periféricos y profundos (positivos o negativos)
 Microsalelitosis (presente, ausente)
 Regresión expontánea (presente, ausente)
 Infiltración linfocitaria (presente, ausente)
 Invasión angiolinfática. (presente, ausente)
 Neurotrofismo (presente, ausente)
 Subtipos histológicos.
 Desmoplasia (si está presente especificar si es pura o mixta con células epiteloide o
fusiforme)

44.  El espesor o índice de Breslow es la medida del espesor de
infiltración tumoral que se mide en sentido vertical,
perpendicularmente a la superficie cutánea, desde el
estrato granuloso de la epidermis, hasta la parte mas
profunda de la invasión, se utiliza para esto un micrómetro
ocular. Si la lesión está ulcerada, el espesor se mide
verticalmente desde la superficie de la úlcera hasta el
punto mas profundo de infiltración.
 La AJCC ha definido: < 1,0 mm, 1,01-2,0 mm, 2,01-4,0 mm,
> 4,0 mm
 Con este índice se establecen tres grupos pronósticos: Buen
pronóstico: hasta 1 mm, pronóstico intermedio entre 1-4
mm y mal pronóstico más de 4 mm.

45.  El nivel de invasión de Clark se establece en función de la
profundidad de la invasión del tumor hacia las diferentes
capas de la piel. Se han determinado cinco niveles:
 • Nivel I. Melanoma in situ, donde todas las células
tumorales se encuentran en la epidermis, por encima de
la membrana basal.
 • Nivel II. Invasión de la dermis papilar por células
ailadas o pequeños nidos celulares, sin expandirla.
 • Nivel III. El tumor ocupa la interfase entre la dermis
papilar y reticular media.
 • Nivel IV. Infiltración franca de la dermis reticular
profunda.
 • Nivel V. Infiltración del tejido celular subcutáneo.

46.  El Indice mitótico se determina realizando un contaje del número de
mitosis por mm2, se recomienda los siguientes rangos:< 1, 1-6, >6.
 La ulceración se informa como presente o ausente.
 La existencia de invasión vascular angiolinfática. Se informa como presente
o ausente.
 La respuesta del huésped a la enfermedad se traduce en un infiltrado
inflamatorio celular peritumoral. Se informa como presente o ausente.
 Se consideran signos de regresión espontánea la desaparición de parte de
la masa tumoral y/o la presencia de áreas de fibrosis en sustitución de las
células neoplásicas desaparecidas.
 El neurotrofismo se define como la existencia de células neoplásicas en el
espacio perineural. Se informa como presente o ausente.
 La satelitosis microscópica consiste en la presencia de agregados tumorales
en dermis reticular , en tejido graso subcutáneo o en vasos, que se hallan
separados de la parte principal del tumor por tejido normal y miden mas de
0,05mm de diámetro.

47. Melanoma
localizado sin
riesgo de
micrometástasis
ganglionar
subclínica
Estadio 0 (melanoma in situ)
IM: Índice Mitótico
BGC: Biopsia del ganglio centinela
D1
Estadio Ia
Estadio Ib
Escisión amplia Seguimiento
Breslow < 0.75
No ulcerado
IM: < 1 x mm2
Seguimiento
Breslow < 0.75
Ulcerado
y/o
IM: > 1 x mm2
Escisión amplia
Escisión amplia Seguimiento
Melanoma localizado sin riesgo de metástasis ganglionar subclínica

48. Melanoma
localizado con
riesgo de
micrometástasis
ganglionar
subclínica
Estadio Ia
IM: Índice Mitótico
BGC: Biopsia del ganglio centinela
FR: Factor de riesgo
D2
Estadio Ib
Estadio Ib
Seguimiento
Breslow 0.76-1 mm
Ulcerado
IM: > 1 x mm2
BGC
BGC +
BGC - Seguimiento
Linfadenectomía
Breslow > 1 mm
Cualquier otro FR
N0
Breslow 0.76- 1mm
No ulcerado
IM: < 1 x mm2
BGC
BGC
BGC -
BGC -
BGC +
BGC +
Linfadenectomía
Linfadenectomía
Seguimiento
Melanoma localizado con riesgo de metástasis ganglionar subclínica

49. Melanoma
con metástasis
ganglionar
clinicamente
evidente
D3
Seguimiento
Seguimiento
Interferón alfa
Terapias
locales
Linfadenectomía regional
Estadio III
Metastasis
en tránsito
Estadio III
Ganglios
Clínicamente
metastásico
Estadio III
BGC +
Linfadenectomía regional
Interferón alfa
RAT si criterio
Linfadenectomía
regional Terapias
regionales
•Escisión quirúrgica
•Inyección intralesional
con BCG o Interferón
• RAT paliativa
•Imiquimod tópico
Seguimiento
Pesfución intralesional
con Merfalán
Terapias
sistémicas Quimioinmunoterapia
Seguimiento
Seguimiento
Melanoma con metástasis ganglionar clínicamente evidente.

50. Melanoma
Metastásico
D4
Seguimiento
Escisión
o
Terapia sistémica
Diseminada o irresecable
Limitada o resecable Respuesta
adecuada
Sin metástasis
cerebral
Con metástasis
regional
Escisión
Respuesta no
adecuada
Tratamiento sintomático
Ensayo clínico
Ensayo clínico
Tratamiento sistémico
Cirugía con intención paliativa
RAT con intención paliativa
Tratamiento sistemático
Ensayo clínico
Resección y/o RAT
Melanoma metastásico

51. Melanoma
recurrente
D5
Seguimiento
Terapias
locales
Recurrencia ganglionar
Recurrencia local ,
satélite,
metástasis en transito
Enfermedad persistente
Terapias
regionales
•Escisión quirúrgica
•Inyección intralesional
con BCG o Interferón
• RAT paliativa
•Imiquimod tópico
Seguimiento
Pesfución intralesional
con Merfalán
Terapias
sistémicas Quimioinmunoterapia
Re-escisión
amplia Mapeo linfático regional
D2
Sin disección previa Linfadenectomía
Con disección
previa
Resecable Completar
vaciamiento
Irreesecable
RAT
Tratamiento sistémico
Cirugía con intención paliativa
RAT con intención paliativa
Tratamiento sistemático
Ensayo clínico
Melanoma recurrente