Sesión Académica del CRAIC "Reacciones de hipersensibilidad a AINEs" Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) • Medicamentos que se administran con más frecuencia • Efectos antipiréticos, analgésicos y antiinflamatorios Todas las personas están expuestas a un AINE al menos una vez Forma rutinaria • Sin ninguna alternativa Brindan alivio sin inducir sedación como los analgésicos narcóticos Ni causar efecto secundarios sistémicos importantes como los esteroides

1. PROFESOR ASESOR: DRA. MARICELA HERNÁNDEZ ROBLES
PONENTE: JOSÉ CARLOS RODRÍGUEZ ROMÁN
RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA
15/11/2023
Reacciones de hipersensibilidad a
AINEs

2. Introducción
Antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs)
• Medicamentos que se
administran con más
frecuencia
• Efectos antipiréticos,
analgésicos y
antiinflamatorios
Todas las personas están
expuestas a un AINE al
menos una vez
Forma rutinaria
• Sin ninguna alternativa
Brindan alivio
sin inducir
sedación como
los analgésicos
narcóticos
Ni causar efectos
secundarios
sistémicos
importantes como los
esteroides
Cavkaytar, O., & Arga, M. (2022). NSAID hypersensitivity in the pediatric population: Classification and diagnostic strategies. Journal of Asthma and Allergy, 15, 1383–1399. https://doi.org/10.2147/JAA.S267005
Dr. Rodríguez
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3. Consumo masivo
Se espera un incremento en la
tendencia de consumo
Venta sin
necesidad de
receta médica
Uso en
síndromes
dolorosos
Prevención de
eventos
isquémicos
cardiovasculares
Uno de los
grupos
farmacológicos
más prescritos y
consumidos en el
mundo
Ampliación de
las indicaciones
AINES
• Uso racional
• Prevenir cualquier patología inducida por este grupo farmacológico
Ineludible focalizar la atención
sobre los aspectos de seguridad
Cavkaytar, O., & Arga, M. (2022). NSAID hypersensitivity in the pediatric population: Classification and diagnostic strategies. Journal of Asthma and Allergy, 15, 1383–1399. https://doi.org/10.2147/JAA.S267005
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4. White, A. A., & Asero, R. (2021). NSAID hypersensitivity—the unwitting accomplice in the growing opiate epidemic. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 147(4), 1215–1216. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2021.02.004
400 A.C.
Hipócrates
•Extracto y hojas
de corteza de
sauce (Salix
latinum)
•Fiebre e
inflamación
1876
MacLagan
Primer ensayo
clínico sobre
efectos
antipirético y
antiinflamatorios
del salicilato
Pacientes con
fiebre reumática
1899
Ácido
acetilsalicílico
(AAS)
•Primer
analgésico
sintetizado
•Salicina
•Ingrediente
activo de la
corteza de
sauce
1961
Stewart Adams
•Propiedades
antiinflamatorias
del ibuprofeno en
cobayos
1976
John Vane
Descubre el
mecanismo de
acción del AAS
Premio Nobel
de Medicina en
1982
• Primera descripción reacción de
hipersensibilidad a aspirina (AAS)
1902 Hirschberg
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5. Epidemiología
Reacciones
adversas a
los AINEs
12 % a 29.6 % de todas
las RAM en los
ingresos hospitalarios
Mayoría de
las RAM
por AINEs
Tipo A
• Dosis dependiente
y predecibles
• Hemorragia
gastrointestinal y
lesión renal aguda
Tipo B Reacciones de
hipersensibilidad
8.4 % a 18.3 % del
total de RAM de los
AINEs
Idiosincrásicas y
farmacológicamente
impredecibles
Yeung, W. Y. W., & Park, H. S. (2020). Update on the management of nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity. Yonsei Medical Journal, 61(1), 4–14. https://doi.org/10.3349/ymj.2020.61.1.4
RAM: Reacción adversa a medicamento
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6. Principal grupo de
medicamentos
•Asociado a reacciones anafilácticas
Manifestaciones cutáneas
•0.3 % población general
Poblaciones de alto riesgo
•20 % asmáticos con pólipos nasales (NP)
•30 % urticaria crónica espontánea (UCE)
Asmáticos adultos evaluados mediante
cuestionarios o registros médicos
•4.3 %-11 %
•21 % pruebas de provocación
Hipersensibilidad a
los AINEs
Población general
0.5 %‐5.7 %
Superando la alergia a
los antibióticos en
algunos estudios
2ª causa más común
de reacciones de
hipersensibilidad
inducidas por
fármacos
Yeung, W. Y. W., & Park, H. S. (2020). Update on the management of nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity. Yonsei Medical Journal, 61(1), 4–14. https://doi.org/10.3349/ymj.2020.61.1.4
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7. Epidemiología CRAIC
2017-2020
2022
21 pacientes: 33 pruebas
14 pacientes: un solo fármaco
63 % positivas
Pruebas de reto: 10 % positivas
Fuente: Clínica de medicamentos en el Centro Regional de Alergia e Inmunología clínica del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” UANL
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8. Clasificación de los AINEs
Cavkaytar, O., du Toit, G., & Caimmi, D. (2019). Characteristics of NSAID‐induced hypersensitivity reactions in childhood. Pediatric Allergy and Immunology: Official Publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology, 30(1), 25–35. https://doi.org/10.1111/pai.12980
Cavkaytar, O., & Arga, M. (2022). NSAID hypersensitivity in the pediatric population: Classification and diagnostic strategies. Journal of Asthma and Allergy, 15, 1383–1399. https://doi.org/10.2147/JAA.S267005
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9. Fisiopatología
Reacciones de hipersensibilidad a AINEs
AINEs
Fármacos con
diversas estructuras
químicas y
propiedades
Mayoría tienen
inhibiciones no
selectivas de
COX-1
•Interfieren con el
metabolismo del
ácido araquidónico
•Bloqueo de la
síntesis de
prostaglandinas y
regulación positiva
de la vía de los
leucotrienos
AINEs con inhibición
predominante de
COX-1
Indometacina,
naproxeno y
diclofenaco
Tasas más altas de
reacciones de
hipersensibilidad
Inhibidores débiles de
COX-1 e inhibidores
selectivos de COX-2
Se toleran mejor
Menor probabilidad
de reacciones de
hipersensibilidad
Yeung, W. Y. W., & Park, H. S. (2020). Update on the management of nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity. Yonsei Medical Journal, 61(1), 4–14. https://doi.org/10.3349/ymj.2020.61.1.4
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10. Reacciones de
hipersensibilidad a
AINEs
REACCIONES DE
HIPERSENSIBILIDAD
SELECTIVA
Desarrollan episodios
con uno o más AINEs
del mismo grupo
Mecanismo
inmunológico específico
(mediado por IgE o
células T)
REACCIÓN
CRUZADA
Desarrollan varios
episodios con diferentes
AINEs no relacionados
químicamente
Mecanismo
farmacológico vinculado
a la inhibición de
(COX)‐1
Las más frecuentes en
todos los grupos de
edad
Gran impacto en la
calidad de vida
Alternativas
terapéuticas reducidas
Doña, I., Pérez-Sánchez, N., Eguiluz-Gracia, I., Muñoz-Cano, R., Bartra, J., Torres, M. J., & Cornejo-García, J. A. (2020). Progress in understanding hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti‐inflammatory drugs. Allergy, 75(3), 561–575. https://doi.org/10.1111/all.14032
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11. Reacciones de
hipersensibilidad
selectiva
Doña, I., Pérez-Sánchez, N., Eguiluz-Gracia, I., Muñoz-Cano, R., Bartra, J., Torres, M. J., & Cornejo-García, J. A. (2020). Progress in understanding hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti‐inflammatory drugs. Allergy, 75(3), 561–575. https://doi.org/10.1111/all.14032
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12. Reactividad
cruzada
Doña, I., Pérez-Sánchez, N., Eguiluz-Gracia, I., Muñoz-Cano, R., Bartra, J., Torres, M. J., & Cornejo-García, J. A. (2020). Progress in understanding hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti‐inflammatory drugs. Allergy, 75(3), 561–575. https://doi.org/10.1111/all.14032
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13. Clasificación actual de
la hipersensibilidad a
los AINEs
Momento de
aparición de
los síntomas
Fisiopatología
subyacente
Síntomas
clínicos
Reactividad
cruzada con
otros AINE
Yeung, W. Y. W., & Park, H. S. (2020). Update on the management of nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity. Yonsei Medical Journal, 61(1), 4–14. https://doi.org/10.3349/ymj.2020.61.1.4
AINE: antiinflamatorio no esteroideo; COX, ciclooxigenasa; NERD: enfermedad respiratoria exacerbada por AINE; NECD: enfermedad cutánea exacerbada por AINE;
NIUA: urticaria/angioedema inducido por AINE; SNIUAA: urticaria, angioedema o anafilaxia inducida por un único AINE; NIDHR, reacciones de hipersensibilidad
retardada inducidas por AINE
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14. EREA: Enfermedad Respiratoria Exacerbada por AINEs
Enfermedad
inflamatoria
eosinofílica crónica
Exacerbaciones de
asma y/o rinitis tras la
ingesta de AINEs
Pacientes con asma
y/o rinosinusitis
subyacente
Rinosinusitis crónica
con pólipos nasales
(RSCcNP)
Marcador de
gravedad
Síntomas nasales
entre 30-180 minutos
después de la ingesta
de AINEs
Seguidos de
afectación de las vías
respiratorias
inferiores
Exacerbaciones están
relacionadas:
Dosis y potencia de
inhibición de COX-1
Inhibidores
débiles de COX-1
Inducen síntomas
respiratorios más
leves
Inhibidores
específicos de la
COX-2
Rara vez causan
exacerbaciones
Doña, I., Pérez-Sánchez, N., Eguiluz-Gracia, I., Muñoz-Cano, R., Bartra, J., Torres, M. J., & Cornejo-García, J. A. (2020). Progress in understanding hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti‐inflammatory drugs. Allergy, 75(3), 561–575. https://doi.org/10.1111/all.14032
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15. 2/3
antecedentes
de atopia
Desarrollo de síntomas respiratorios tras la ingesta de AINEs
1.8 %
población
general
7.1 % Asma
14.9 % Asma
grave
9 % poliposis
nasal
1/3 Asma +
poliposis nasal
Puede sospechar EREA según
historia clínica
Gold standard
Reto oral con
ácido acetil
salicílico (AAS)
No exento de
riesgos
(broncoespasmo
grave)
Inhalación y
provocación
intranasal con
Lisina-ASA
(Lys-ASA)
Más seguras y
rápidas
Sensibilidad
(73 %-87 %) y
especificidad
(73 %-100 %)
Ibuprofeno
Doña, I., Pérez-Sánchez, N., Eguiluz-Gracia, I., Muñoz-Cano, R., Bartra, J., Torres, M. J., & Cornejo-García, J. A. (2020). Progress in understanding hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti‐inflammatory drugs. Allergy, 75(3), 561–575. https://doi.org/10.1111/all.14032
Aspirina
EREA: Enfermedad Respiratoria Exacerbada por AINEs
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16. 50 % de los
casos
Precedidos por
infección viral
respiratoria
Desencadenantes linfocitos
citotóxicos específicos
Prostaglandina (PG)E2
suprime la actividad de los
linfocitos
Bloqueo de la síntesis de
PGE2 por parte de los AINE
podría activarlos
Células respiratorias
afectadas por el virus
Morirían debido a la
liberación de intermediarios
reactivos, enzimas
lisosomales y mediadores
Pueden inducir
exacerbación del asma
Doña, I., Pérez-Sánchez, N., Eguiluz-Gracia, I., Muñoz-Cano, R., Bartra, J., Torres, M. J., & Cornejo-García, J. A. (2020). Progress in understanding hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti‐inflammatory drugs. Allergy, 75(3), 561–575. https://doi.org/10.1111/all.14032
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17. Se desconoce si los pacientes con EREA tolerarán los AINEs
Probabilidad más alta
Exacerbación grave que requiera intubación y tratamiento con corticoesteroides sistémicos
RSCcNP y/o el asma
Preceden la aparición de
hipersensibilidad a los AINEs
3ª o 4ª década de la vida Inflamación de las vías
respiratorias
•Tiende a ser grave y difícil de
controlar
Tasas de recurrencia de pólipos
nasales después de la cirugía más
altas que en pacientes tolerantes a
AAS
Hipersensibilidad a los AINEs
Puede aparecer en cualquier momento de la evolución de la enfermedad respiratoria
Doña, I., Pérez-Sánchez, N., Eguiluz-Gracia, I., Muñoz-Cano, R., Bartra, J., Torres, M. J., & Cornejo-García, J. A. (2020). Progress in understanding hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti‐inflammatory drugs. Allergy, 75(3), 561–575. https://doi.org/10.1111/all.14032
EREA: Enfermedad Respiratoria Exacerbada por AINEs
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18. Adultos con
antecedentes de
urticaria crónica
espontanea (UCE)
Exacerbación/
Reactivación
Asociada o no a
angioedema
Tras la ingesta de
AINEs
30 % UCE
Minutos/horas
después de la
ingesta de
inhibidores de la
COX-1
Toleran inhibidores
selectivos de COX-2
Progresión a
síntomas
sistémicos de
anafilaxia
Infrecuente
Reto oral
Confirmar
diagnóstico
NECD: Enfermedad Cutánea Exacerbada por AINEs
Doña, I., Pérez-Sánchez, N., Eguiluz-Gracia, I., Muñoz-Cano, R., Bartra, J., Torres, M. J., & Cornejo-García, J. A. (2020). Progress in understanding hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti‐inflammatory drugs. Allergy, 75(3), 561–575. https://doi.org/10.1111/all.14032
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19. Intensidad de la
reacción a los AINEs
puede fluctuar
Depende de la actividad
de la UCE subyacente
Respuestas positivas
después de la ingesta
de AINE
UCE estable 6 %
UCE activa 70 %
1/3 pacientes
Hipersensibilidad a los
AINEs puede resolverse
durante los períodos de
remisión de la UCE
Doña, I., Pérez-Sánchez, N., Eguiluz-Gracia, I., Muñoz-Cano, R., Bartra, J., Torres, M. J., & Cornejo-García, J. A. (2020). Progress in understanding hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti‐inflammatory drugs. Allergy, 75(3), 561–575. https://doi.org/10.1111/all.14032
UCE: urticaria crónica espontanea
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20. Entidad más frecuente de
hipersensibilidad inducida
por AINEs en adultos
>60 % de todas las
reacciones
Síntomas cutáneos
agudos
Después de la ingesta
de AINE no
relacionados
• Individuos SIN UCE
Urticaria y
angioedema
• Aparecen de forma
concomitante o por
separado
• Adultos:
• Urticaria
• Niños:
• Angioedema facial y
labial
Minutos/horas
después de la
ingesta de
inhibidores de la
COX-1
Inhibidores selectivos
de COX-2 e inhibidores
débiles de COX-1 son
tolerados
NIUA: Urticaria/Angioedema inducida por AINEs
UCE: urticaria crónica espontanea
Doña, I., Pérez-Sánchez, N., Eguiluz-Gracia, I., Muñoz-Cano, R., Bartra, J., Torres, M. J., & Cornejo-García, J. A. (2020). Progress in understanding hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti‐inflammatory drugs. Allergy, 75(3), 561–575. https://doi.org/10.1111/all.14032
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21. • Asociación más significativa
• Ácaros del polvo doméstico
Atopia más común en NIUA que en RHS y población general
• Síntomas respiratorios debido a la sensibilización a los ácaros del polvo doméstico
• Angioedema periorbitario después de la ingesta de AINEs
Pacientes atópicos en 1ª-2ª década de vida
Países con una alta prevalencia de sensibilización a los ácaros del polvo
doméstico
Reto oral con AAS para confirmar diagnóstico y diferenciarlo RHS
Doña, I., Pérez-Sánchez, N., Eguiluz-Gracia, I., Muñoz-Cano, R., Bartra, J., Torres, M. J., & Cornejo-García, J. A. (2020). Progress in understanding hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti‐inflammatory drugs. Allergy, 75(3), 561–575. https://doi.org/10.1111/all.14032
RAM: Reacción adversa a medicamento
NIUA: Urticaria/Angioedema inducida por AINEs
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22. Posibles mecanismos de relación entre atopia e hipersensibilidad a los AINEs
Factores
genéticos:
Vínculo entre genes
atópicos y gen
leucotrienos C4 sintetasa
(LTC4S)
Inhibición de
COX-1
Por constituyentes
derivados de ácaros
Reacciones alérgicas
graves observadas en
algunos pacientes
atópicos sensibles a los
AINE
Después de exposición
oral a alimentos
contaminados con ácaros
Allergy Rhinol 3:e25–e29, 2012; doi: 10.2500/ar.2012.3.0025
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23. >50 % NIUA
• Toleran los AINEs en algún momento
Reevaluar 6 años después del diagnóstico inicial
Intervalo más corto (4 a 5 años)
•No atópicos
•Reacciones más de 1 hora después de la ingesta de AINE
•Desarrollan urticaria aislada
Se desconoce si la tolerancia persiste o si el contacto repetido con los AINE
podría reinducir la hipersensibilidad
•No está claro si los pacientes que mantienen hipersensibilidad a los AINE representan un
subfenotipo NIUA diferente
Doña, I., Pérez-Sánchez, N., Eguiluz-Gracia, I., Muñoz-Cano, R., Bartra, J., Torres, M. J., & Cornejo-García, J. A. (2020). Progress in understanding hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti‐inflammatory drugs. Allergy, 75(3), 561–575. https://doi.org/10.1111/all.14032
NIUA: Urticaria/Angioedema inducida por AINEs
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24. SINUAA: urticaria, angioedema o anafilaxia inducida por un único AINE
Único tipo
mediado por
IgE
Anticuerpos IgE
contra un solo
AINE o estructura
química similar
Urticaria,
angioedema
o anafilaxia
Segundos a
primera hora
después de tomar
uno o varios AINE
del mismo grupo
Toleran otros
AINES no
relacionados
Grupo más
frecuente
Pirazolonas
Diagnóstico es complejo
No existen
pruebas cutáneas
estandarizadas ni
ensayos in vitro
confiables
Reto oral
Contraindicado en
pacientes con
reacciones graves
Doña, I., Pérez-Sánchez, N., Eguiluz-Gracia, I., Muñoz-Cano, R., Bartra, J., Torres, M. J., & Cornejo-García, J. A. (2020). Progress in understanding hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti‐inflammatory drugs. Allergy, 75(3), 561–575. https://doi.org/10.1111/all.14032
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25. Niveles de anticuerpos IgE
específicos del fármaco
 con el tiempo
cuando los pacientes
no están expuestos
Pérdida de
sensibilidad en las
pruebas cutáneas
e in vitro a pesar
de una historia
clínica consistente
>60% de los pacientes
con BAT positivo a
dipirona
• Negativos después de 6
meses de seguimiento
Doña, I., Pérez-Sánchez, N., Eguiluz-Gracia, I., Muñoz-Cano, R., Bartra, J., Torres, M. J., & Cornejo-García, J. A. (2020). Progress in understanding hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti‐inflammatory drugs. Allergy, 75(3), 561–575. https://doi.org/10.1111/all.14032
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26. Reacción 24 horas hasta días
o semanas después de la
ingesta de un AINE o varios
AINE del mismo grupo
Variedad de entidades
Leves (urticaria tardía y
exantema
maculopapular)
Potencialmente mortales
(Stevens‐Johnson/necrólisis
epidérmica tóxica, SJS/NET,
DRESS)
Reacciones órgano-
específicas (hepatitis
alérgica y neumonitis por
hipersensibilidad)
Lectura tardía de pruebas
intradérmica y epicutánea
24-48 horas
Sensibilidad y
especificidad
variables
Reto oral
No libre de
riesgos y
contraindicado
en reacciones
graves
NIDHR: reacciones de hipersensibilidad retardada inducidas por AINE
Doña, I., Pérez-Sánchez, N., Eguiluz-Gracia, I., Muñoz-Cano, R., Bartra, J., Torres, M. J., & Cornejo-García, J. A. (2020). Progress in understanding hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti‐inflammatory drugs. Allergy, 75(3), 561–575. https://doi.org/10.1111/all.14032
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27. Otros fenotipos: Reacciones combinadas
Afectación
simultánea de piel y
vías respiratorias o
de otros órganos
Clasificación EAACI
Reacciones
respiratorias y
cutáneas son
exclusivas
No existe una
categoría única
para la afectación
multiorgánica
Patrón combinado
2ª entidad más
frecuente en
hipersensibilidad a
AINEs después de
NIUA
Cuarta parte de
las RC en adultos
Síntomas más
comunes
Combinación
urticaria-
angioedema
+
Rinitis/asma
Alta tasa de retos
intranasal positivo
con Lys-ASA
NIUA: Urticaria/Angioedema inducida por AINEs
Doña, I., Pérez-Sánchez, N., Eguiluz-Gracia, I., Muñoz-Cano, R., Bartra, J., Torres, M. J., & Cornejo-García, J. A. (2020). Progress in understanding hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti‐inflammatory drugs. Allergy, 75(3), 561–575. https://doi.org/10.1111/all.14032
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28. Tipo de
hipersensibilidad
Fenotipo
Latencia de la
reacción
Enfermedad crónica
subyacente
Mecanismo
subyacente
Reactividad
cruzada
Urticaria/angioedema inducido por AINE
(NIUA)
<24 h
No
Inhibición de COX-1
Enfermedad cutánea exacerbada por AINE
(NECD)
Urticaria crónica
espontanea
Enfermedad respiratoria exacerbada por
AINEs (EREA)
Rinosinusitis y/o asma
Anafilaxia inducida por AINE dependiente
de alimentos (FDNIA)
Alergia alimentaria
Desconocido,
probable mediado IgE
Reacciones combinadas No
Probable inhibición de
COX-1
Selectivas
Urticaria/angioedema y anafilaxia inducida
por un solo AINE (SNIUAA)
No
IgE mediado
AINE: reacción inmediata selectiva múltiple
(NMSIR)
Probable IgE mediado
Reacción de hipersensibilidad retardada
inducida por un solo AINE (SNIDHR)
>24 h Mediado por células T
Doña, I., Pérez-Sánchez, N., Eguiluz-Gracia, I., Muñoz-Cano, R., Bartra, J., Torres, M. J., & Cornejo-García, J. A. (2020). Progress in understanding hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti‐inflammatory drugs. Allergy, 75(3), 561–575. https://doi.org/10.1111/all.14032
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29. Aunque las
reacciones de
hipersensibilidad
a los AINE se
observan con
frecuencia
Diagnóstico y
clasificación
correctos no
son sencillos
Algoritmo de
diagnóstico
integral
Categorizar
fenotipos clínicos
• Determinar plan de
manejo y pronóstico de
cada paciente
• Identificar alternativas
seguras
Historia clínica,
exploración física
y pruebas de
provocación
específicas
No existe ninguna
prueba in vitro
completamente
validada
Enfoque diagnóstico
Yeung, W. Y. W., & Park, H. S. (2020). Update on the management of nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity. Yonsei Medical Journal, 61(1), 4–14. https://doi.org/10.3349/ymj.2020.61.1.4
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30. Historia clínica y exploración física
Historia
detallada
Momento de aparición de los síntomas
Detalles de los síntomas experimentados
Correlación entre síntomas y toma del medicamento
Medicamentos concomitantes
Antecedentes personales de atopia y otras comorbilidades
Nombres de los AINEs tolerados
Tratamientos recibidos para el episodio
Examen
físico
Subtipos cutáneos
Patrones de lesiones cutáneas,
Afectación de mucosa
Grado de afectación de la piel
Clasificación correcta, estimación pronóstica y
tratamiento adecuado
Yeung, W. Y. W., & Park, H. S. (2020). Update on the management of nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity. Yonsei Medical Journal, 61(1), 4–14. https://doi.org/10.3349/ymj.2020.61.1.4
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31. Pruebas diagnósticas
EREA NECD NIUA SNIUAA NIDHR
HIPERSENSIBILIDAD INDUCIDA POR AINEs
Test de provocación con aspirina
Prick test o ID con AINE
culpable
Pruebas de parche a
AINEs
Yeung, W. Y. W., & Park, H. S. (2020). Update on the management of nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity. Yonsei Medical Journal, 61(1), 4–14. https://doi.org/10.3349/ymj.2020.61.1.4
AINE: antiinflamatorio no esteroideo; COX, ciclooxigenasa; NERD: enfermedad respiratoria exacerbada por AINE; NECD: enfermedad cutánea exacerbada por AINE; NIUA: urticaria/angioedema inducido por AINE;
SNIUAA: urticaria, angioedema o anafilaxia inducida por un único AINE; NIDHR, reacciones de hipersensibilidad retardada inducidas por AINE
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32. Pruebas cutáneas
e intradérmica
Sólo útiles en
reacciones mediadas
por IgE
• SNIUAA
Confiabilidad con
Pirazolonas
• Pocos han sugerido
correlaciones satisfactorias
con otros AINE
Prueba de parche
Reacciones de
hipersensibilidad
retardada
Tasa de positividad
disminuye con el
tiempo
Realizar una vez que la
erupción farmacológica
haya desaparecido
Faltan protocolos
estandarizados para
pruebas cutáneas
Sensibilidad y
especificidad variables
entre los diferentes
centros
No están validadas
para el diagnóstico
de reacciones de
hipersensibilidad a
los AINEs no
inmunológicas
Yeung, W. Y. W., & Park, H. S. (2020). Update on the management of nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity. Yonsei Medical Journal, 61(1), 4–14. https://doi.org/10.3349/ymj.2020.61.1.4
SNIUAA: urticaria, angioedema o anafilaxia inducida por un único AINE
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33. Pruebas cutáneas en el diagnóstico de urticaria/angioedema o anafilaxia selectiva inducida por AINE
(SNIUAA)
•Reacciones inmediatas metamizol, dipirona y paracetamol en niños
•Prueba intradérmica puede ser más sensible
•Prueba cutánea negativa no excluye el diagnóstico y todos los resultados deben ser
confirmados por desafío
Pruebas cutáneas
Es necesario seguir validando las
formulaciones y concentraciones de
los fármacos para las pruebas
cutáneas en niños
Actualmente no se puede
recomendar el uso estándar de
pruebas cutáneas en el diagnóstico
de estos pacientes
Kidon, M., Blanca-Lopez, N., Gomes, E., Terreehorst, I., Tanno, L., Ponvert, C., Chin, C. W., Caubet, J. C., Soyer, O., Mori, F., Blanca, M., & Atanaskovic-Markovic, M. (2018). EAACI/ENDA Position Paper: Diagnosis and management of hypersensitivity reactions to non‐steroidal
anti‐inflammatory drugs (NSAIDs) in children and adolescents. Pediatric Allergy and Immunology: Official Publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology, 29(5), 469–480. https://doi.org/10.1111/pai.12915
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34. Prueba de provocación con
aspirina
• Investigación de referencia para las
reacciones de hipersensibilidad a los
AINEs
Vías de administración
• Oral, nasal, bronquial o intravenosa
• Oral y bronquial se realizan con
mayor frecuencia
Provocación oral (OPT) con
aspirina
• Más sensible y conveniente en
comparación con otras pruebas de
aspirina
• Sensibilidad 89 % y especificidad 93
%
Provocación bronquial
• Sensibilidad menor, especificidad
similar OPT
• Enfoque más seguro y sencillo para
evaluar a pacientes con sospecha de
EREA
Provocación intranasal con
ketorolaco
• Baja sensibilidad
• Se abandonó en la evaluación de
rutina de EREA
Supervisión de médico
experimentado, equipo de
reanimación completo
• Ambiente seguro y controlado
Yeung, W. Y. W., & Park, H. S. (2020). Update on the management of nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity. Yonsei Medical Journal, 61(1), 4–14. https://doi.org/10.3349/ymj.2020.61.1.4
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35. Provocación oral con
aspirina
Confirmar el diagnóstico de
EREA en casos de
incertidumbre diagnóstica
Indicaciones
Si los antecedentes no están
claros o se desconocen
Diagnóstico definitivo
Provocación oral controlada
con aspirina
Antecedentes remotos de
reacciones a los AINE
Descripción de la reacción
fue atípica
Síntomas sólo cutáneos
>3 horas desde la ingestión
hasta la reacción
Síntomas prolongados que
duran >8-10 horas
Khan, D. A., Banerji, A., Blumenthal, K. G., Phillips, E. J., Solensky, R., White, A. A., Bernstein, J. A., Chu, D. K., Ellis, A. K., Golden, D. B. K., Greenhawt, M. J., Horner, C. C., Ledford, D., Lieberman, J. A., Oppenheimer, J., Rank, M. A., Shaker, M. S., Stukus, D. R., Wallace, D., …
Wang, J. (2022). Drug allergy: A 2022 practice parameter update. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 150(6), 1333–1393. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2022.08.028
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36. Prueba
reto
Determinar los
fenotipos
apropiados de las
reacciones cutáneas
Positivo
(+)
Induce urticaria y/o
angioedema dentro
de las 6 horas
posteriores a la
exposición al fármaco
En caso de urticaria aguda y crónica
asociada con hipersensibilidad a AINEs
Utilizar aspirina para
la prueba reto Positivo (+)
Reactividad cruzada
de AINEs
Diagnóstico
NECD o NIUA
Negativo (-)
Caso único de
hipersensibilidad a
AINEs
Confirma
SNIUAA
Si se sospecha que la
aspirina es el
medicamento
culpable
Elegir inhibidor
potente de COX-1
para el reto
Yeung, W. Y. W., & Park, H. S. (2020). Update on the management of nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity. Yonsei Medical Journal, 61(1), 4–14. https://doi.org/10.3349/ymj.2020.61.1.4
NECD: enfermedad cutánea exacerbada por AINE
NIUA: urticaria/angioedema inducido por AINE
SNIUAA: urticaria, angioedema o anafilaxia inducida por un único AINE
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37. Contraindicaciones
Anafilaxia previa al
fármaco causante
Reacciones adversas
cutáneas graves
Si el reto aspirina/AINE
culpable es positiva
Realizar reto con
inhibidor de COX-2 y
paracetamol
Buscar alternativas
seguras
Dosis altas de
paracetamol OPT
(1000 mg)
Mayoría de las pruebas
orales positivas se
observan sólo con dosis
altas de paracetamol
Yeung, W. Y. W., & Park, H. S. (2020). Update on the management of nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity. Yonsei Medical Journal, 61(1), 4–14. https://doi.org/10.3349/ymj.2020.61.1.4
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38. Proporciona la
referencia más
completa para la
provocación con
aspirina
Día 1: placebo
Día 2: provocación
con aspirina
Administración
consecutiva de
aspirina en cuatro
dosis ascendentes
71, 117, 312 y 500
mg
 dosis cada 1.5 a
2 horas
En última instancia
Dosis alta de
aspirina (650 mg)
Alta sospecha de
hipersensibilidad
múltiple a los
AINE
Resultado
inesperadamente
negativo en el reto
oral con aspirina
Prueba de función
pulmonar inicial
Excluir estados de
asma inestables
(FEV1<70 % del
previsto o 1.5 L)
Medir FEV1 c/30
minutos después
de tomar cada
dosis de aspirina
Respuesta
+
Síntomas
respiratorios
 >20 % en FEV1
Yeung, W. Y. W., & Park, H. S. (2020). Update on the management of nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity. Yonsei Medical Journal, 61(1), 4–14. https://doi.org/10.3349/ymj.2020.61.1.4
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39. Dosis de AINE
utilizadas en
pruebas de
provocación
oral en niños
Cavkaytar, O., & Arga, M. (2022). NSAID hypersensitivity in the pediatric population: Classification and diagnostic strategies. Journal of Asthma and Allergy, 15, 1383–1399. https://doi.org/10.2147/JAA.S267005
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40. Provocación bronquial con aspirina
Mezcla de aspirina lipofilizada +
solución salina al 0.9 % (hasta 300
mg/ml) en nebulizador
Concentración de aspirina
obtenida está determinada por la
concentración de la mezcla de
lisina y aspirina y el número total
de inhalaciones
FEV1
Inicial, 10, 20 y 30 minutos después de
cada dosis
 >20 % FEV1 inicial después de la
administración de aspirina con
lisina
Respalda el diagnóstico de EREA
Khan, D. A., Banerji, A., Blumenthal, K. G., Phillips, E. J., Solensky, R., White, A. A., Bernstein, J. A., Chu, D. K., Ellis, A. K., Golden, D. B. K., Greenhawt, M. J., Horner, C. C., Ledford, D., Lieberman, J. A., Oppenheimer, J., Rank, M. A., Shaker, M. S., Stukus, D. R., Wallace, D., …
Wang, J. (2022). Drug allergy: A 2022 practice parameter update. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 150(6), 1333–1393. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2022.08.028
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41. Pruebas
in vitro
Prueba de
activación
de
basófilos
(BAT)
Combinación de
aspirina y diclofenaco
Sensibilidad 58.3 % y
especificidad 93.3 %
Se destacó el papel de
la BAT cuando la
prueba de
provocación está
contraindicada
Dificultades técnicas y
analíticas restringen el
uso clínico
Yeung, W. Y. W., & Park, H. S. (2020). Update on the management of nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity. Yonsei Medical Journal, 61(1), 4–14. https://doi.org/10.3349/ymj.2020.61.1.4
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42. Búsqueda de
biomarcadores
No se han
incorporado al
diagnóstico in
vitro y se
requiere
validación
Muestra biológica Biomarcador potencial Fenotipo
Orina
LTE4 EREA
LTE4 Y 9a, 11b
PGF2
EREA
NECD
NIUA
Esfingosina
EREA
PGD2-M
Esputo LTD4 y LTE4 EREA
Pólipos nasales L-plastina EREA
Plasma
Neurotoxina derivada de
eosinófilos
EREA
Suero
LTE4; Relación LTE4/9a, 11b
PGF2
EREA
9a, 11b PGF2
Esfingosina-1-fosfato
Periostina
Triptasa
EREA
NECD
SINUAA
IgE específica SINUAA
Doña, I., Pérez-Sánchez, N., Eguiluz-Gracia, I., Muñoz-Cano, R., Bartra, J., Torres, M. J., & Cornejo-García, J. A. (2020). Progress in understanding hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti‐inflammatory drugs. Allergy, 75(3), 561–575. https://doi.org/10.1111/all.14032
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43. Tratamiento
Evitar estrictamente los AINE
Prevenir exacerbación de afecciones
alérgicas relacionadas con la
hipersensibilidad a los AINE
Reactividad cruzada de AINEs
EREA, NECD y NIUA
Evitar todos los inhibidores de COX-1
Realizar pruebas de tolerancia de COX-
2 y paracetamol
• Posible reactividad cruzada
Reacciones de hipersensibilidad
retardada y SINUAA
Evitar AINE culpables
Yeung, W. Y. W., & Park, H. S. (2020). Update on the management of nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity. Yonsei Medical Journal, 61(1), 4–14. https://doi.org/10.3349/ymj.2020.61.1.4
NECD: enfermedad cutánea exacerbada por AINE
NIUA: urticaria/angioedema inducido por AINE
SNIUAA: urticaria, angioedema o anafilaxia inducida por un único AINE
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44. Manejo farmacológico de la EREA
Objetivos:
Prevención de mayores desencadenantes de
hipersensibilidad a los AINE
Control satisfactorio del asma y rinosinusitis
crónica
Prevención de complicaciones de la
enfermedad
•Recurrencia de pólipos nasales y disminución de la función
pulmonar
Estrategia de control
Enfoque gradual
•Manejo del asma según pautas GINA
Introducción temprana de
modificadores de leucotrienos
Antagonistas del receptor 1 de
CysLT
Inhibidores de 5-
lipoxigenasa
Yeung, W. Y. W., & Park, H. S. (2020). Update on the management of nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity. Yonsei Medical Journal, 61(1), 4–14. https://doi.org/10.3349/ymj.2020.61.1.4
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45. Omalizumab
Aprobado como terapia
complementaria en asma
alérgica grave
Reducciones
significativas
• Parámetros clínicos
(número de
exacerbaciones y
hospitalizaciones)
• Marcadores moleculares
(LTE4 urinario y
eosinófilos en sangre)
EREA
Reducción del uso de
esteroides y
broncodilatadores de
acción corta después de
12 meses de tratamiento
Yeung, W. Y. W., & Park, H. S. (2020). Update on the management of nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity. Yonsei Medical Journal, 61(1), 4–14. https://doi.org/10.3349/ymj.2020.61.1.4
Aumenta tasa de
éxito de la
desensibilización
a la aspirina
si se requiere uso
regular de AINE en
afecciones
cardiovasculares o
reumatológicas
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46. Desensibilización
Independiente del protocolo que se haya cumplido
Tolerancia a la aspirina se pierde si no se toma dentro de las 48
horas
Experiencia y centros terciarios bien equipados para
garantizar la seguridad
Se han desarrollado varios protocolos
Extensión de la prueba de provocación con aspirina
Yeung, W. Y. W., & Park, H. S. (2020). Update on the management of nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity. Yonsei Medical Journal, 61(1), 4–14. https://doi.org/10.3349/ymj.2020.61.1.4
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47. No todos los
protocolos son
apropiados para todos
los pacientes
Pacientes con
antecedentes de
reacciones
gastrointestinales o
retraso en la reacción
No buenos resultados
en los protocolos más
rápidos
Cuando se produce
una reacción
Pausar el protocolo y
reanudar sólo después
de que la reacción se
haya resuelto
Muchos pacientes
necesitarán un
segundo día para
completar la
desensibilización
Incluso si la intención
era completarla en un
día
Mayoría de los
pacientes reaccionarán
a una dosis de entre
40 mg-120 mg de
aspirina
Khan, D. A., Banerji, A., Blumenthal, K. G., Phillips, E. J., Solensky, R., White, A. A., Bernstein, J. A., Chu, D. K., Ellis, A. K., Golden, D. B. K., Greenhawt, M. J., Horner, C. C., Ledford, D., Lieberman, J. A., Oppenheimer, J., Rank, M. A., Shaker, M. S., Stukus, D. R., Wallace, D., … Wang, J. (2022). Drug allergy: A 2022
practice parameter update. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 150(6), 1333–1393. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2022.08.028
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48. NECD
Evitar los AINEs
Control óptimo de la urticaria crónica
•Dosis estándar a cuádruple de antihistamínicos H1 de
segunda generación
•Omalizumab 2ª línea
Autoinyector de adrenalina
NIUA, SNIUAA
Evitar los AINE culpables
suficiente para prevenir la exacerbación
Exacerbación aguda de la urticaria
•Uso a corto plazo de antihistamínicos con o sin esteroides
Reacciones de hipersensibilidad
retardada a los AINE
Evitarlos puede prevenir la
recurrencia de las manifestaciones
cutáneas
Desensibilización
• Sólo cuando el uso de aspirina es
irremplazable (infarto agudo de miocardio)
• Reacción es leve (exantemas no
complicados y erupciones medicamentosas fijas)
Yeung, W. Y. W., & Park, H. S. (2020). Update on the management of nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity. Yonsei Medical Journal, 61(1), 4–14. https://doi.org/10.3349/ymj.2020.61.1.4
NECD: enfermedad cutánea exacerbada por AINE
NIUA: urticaria/angioedema inducido por AINE
SNIUAA: urticaria, angioedema o anafilaxia inducida por un único AINE
Dr. Rodríguez
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49. Escenarios clínicos
Aspirina en síndrome
coronario agudo
Desensibilización
Antecedentes remotos de reacción a AINE y sin
EREA ni urticaria activa
Provocación gradual
Khan, D. A., Banerji, A., Blumenthal, K. G., Phillips, E. J., Solensky, R., White, A. A., Bernstein, J. A., Chu, D. K., Ellis, A. K., Golden, D. B. K., Greenhawt, M. J., Horner, C. C., Ledford, D., Lieberman, J. A., Oppenheimer, J., Rank, M. A., Shaker, M. S., Stukus, D. R., Wallace, D., … Wang, J. (2022). Drug allergy: A 2022
practice parameter update. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 150(6), 1333–1393. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2022.08.028
Protocolo de provocación graduada con aspirina para pacientes con
enfermedad cardiovascular
Desafío graduado rápido con aspirina en dosis bajas
para emergencias cardiovasculares
Meta alcanzada
81 mg
Sin síntomas
después de 90
minutos posterior
a dosis final
• Iniciar 81 mg diarios
de aspirina
Si requiere dosis
más altas
• Administración de 325
mg con observación
de 90 minutos
Dr. Rodríguez
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50. Paciente que
requiere el uso de
AINE para dolor
Objetivos
Hacer diagnóstico preciso
de hipersensibilidad a los
AINE
Historia clínica
Desafíos orales
seleccionados
Negativo: puede utilizar
cualquier AINE
Encontrar la mejor opción de
tratamiento en un paciente con
hipersensibilidad
verificada
Prueba con inhibidor
de COX-2 específico
Alergia específica a
un AINE
Exposición a un AINE de un
grupo estructural diferente
Necesita uso regular de
AINE
Considerar la
desensibilización
Eficacia depende del
fenotipo específico de
hipersensibilidad al AINE
Khan, D. A., Banerji, A., Blumenthal, K. G., Phillips, E. J., Solensky, R., White, A. A., Bernstein, J. A., Chu, D. K., Ellis, A. K., Golden, D. B. K., Greenhawt, M. J., Horner, C. C., Ledford, D., Lieberman, J. A., Oppenheimer, J., Rank, M. A., Shaker, M. S., Stukus, D. R., Wallace, D., … Wang, J. (2022). Drug allergy: A 2022
practice parameter update. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 150(6), 1333–1393. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2022.08.028
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51. Hipersensibilidad a los AINEs en niños
Enfoques anteriores se pueden
aplicar a pacientes pediátricos
con HSR a AINE
Rara vez se ha
informado EREA en
la población
pediátrica
Sólo 31 %-68 % de los niños
tendrán hipersensibilidad a los
AINE confirmada en la prueba
Dificultad de
confiar en la
historia clínica para
el diagnóstico
Un informe reciente describe
526 desafíos de provocación
directa con el fármaco culpable
en 6 centros con una tasa de
desafío positivo de 19.6 %
Khan, D. A., Banerji, A., Blumenthal, K. G., Phillips, E. J., Solensky, R., White, A. A., Bernstein, J. A., Chu, D. K., Ellis, A. K., Golden, D. B. K., Greenhawt, M. J., Horner, C. C., Ledford, D., Lieberman, J. A., Oppenheimer, J., Rank, M. A., Shaker, M. S., Stukus, D. R., Wallace, D., … Wang, J. (2022). Drug allergy: A 2022
practice parameter update. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 150(6), 1333–1393. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2022.08.028
Dr. Rodríguez
CRAIC Mty

52. Conclusiones personales
Etiquetado claro de los
medicamentos, el uso del pasaporte
de alergia a medicamentos y la
educación integral garantizan que
tanto los proveedores de atención
médica como los pacientes conozcan
el estado de hipersensibilidad a los
AINE y las alternativas seguras
El diagnóstico y el tratamiento variar
según el mecanismo de reacción
confirmado o sospechado
Pruebas cutáneas y pruebas in vitro
deben restringirse a reacciones
sospechosas mediadas por IgE (no
reactividad cruzada)
El diagnóstico debe confirmarse
mediante prueba con fármaco
culpable
La seguridad del fármaco alternativo
debe confirmarse mediante
provocación oral
La evitación siempre debe seguir al
diagnóstico
Dr. Rodríguez
CRAIC Mty

53. Gracias…