La doctora Rivera y las residentes Almudena Blanes y María Moscardó presentan un caso que debuta como dolor torácico, se diagnostica como micetoma y acaba finalmente como una neoplasia pulmonar. Este caso fue presentado al 39º Congreso de la SEMERGEN, en Granada.

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Francisca Rivera
Almudena Blanes
María Moscardó
15-diciembre-2017
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3. Primera consulta 20/1/2016
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Hemograma & bioquímica con B12, TSH y perfil hepático OK

4. Junio-2016
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5. Diagnóstico diferencial del dolor
torácico.
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- Brusco, muy intenso, desgarrador.
- Migratorio (disección).
- Reducción asimétrica de pulsos
arteriales.
- EF: soplo de I. Aórtica.
- RX tórax: ensanchamiento mediastínico.
- Se modifica con la postura.
- AC: roce pericárdico
- ECG: ascenso cóncavo y difuso del
segmento st.
- Alivio con AINE.
PERICARDITIS AGUDA
DISECCIÓN AORTA

6. DD. dolor torácico.
- Clínica:
Angina
Disnea
Síncope
- EF: soplo sistólico que irradia
a carótidas
- Dolor atípico.
- Sin factores precipitantes claros.
- No se alivia con NTG.
- AC: click mesosistólico o
telesistólico.
PROLAPSO MITRAL
ESTENOSIS AÓRTICA
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7. DD. Dolor torácico.
- Por isquemia ventricular derecha.
- Muy similar a la angina .
- En relación con TEP o HTP crónica.
HIPERTENSIÓN PULMONAR
- Dolor epigástrico y
retroesternal.
- Relacionado con la
ingesta.
- Puede aliviarse con
NTG.
- Asociado a disfagia.
ESPASMO ESOFÁGICO
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8. DD. Dolor torácico.
- Urente, epigástrico y
retroesternal.
- Al acostarse, tras las comidas.
- Acidez.
- Alivio con alcalinos.
REFLUJO G-E
- Dolor epigástrico.
- Se agudiza con el ayuno.
- Calma con la ingesta y
antiácidos.
ÚLCERA PÉPTICA
- Dolor superficial a la palpación.
- Se exacerba con los movimientos y la tos.
OSTEOMUSCULAR
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9. DD. Dolor torácico.
- En HD
- Cólico
- Responde a antiespasmódicos
ENF. BILIAR.
- Irradiado en cinturón.
- Calma al inclinarse hacia delante
PANCREATITIS AGUDA
- Crisis de dolor punzante + dolor sordo.
- Asocia disnea, palpitaciones, parestesias….
DOLOR PSICÓGENO
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10. RX tórax:
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14. Evolución
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15. Oncología
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16. TAC enero-2017 (1):
Se observa ocupación del ápex pulmonar izquierdo por una lesión ocupante de espacio de alrededor de 4 cm de diámetro de
morfología redondeada que queda en el interior de un área cavitada siendo compatible con el diagnóstico de posible micetoma
que no muestra cambios significativos con respecto al estudio previo.
Llama la atención en la porción más basal de la cavidad un aspecto de pseudocondensación que contacta con la arteria pulmonar
principal izquierda con tractos fibrosos que se extienden hacia la pleura costal asociando bronquiectasias por tracción que no
muestra cambios con respecto a estudio previo.
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17. TAC (2):
Llama la atención dilatación del esófago a unos 10 cm de la transición gastroesofágica observando un segmento de alrededor de 3
cm de longitud con aspecto seudonodular que no podemos descartar corresponda a tumoración subyacente.
Imagen sugestiva del osteocondroma de alrededor de 15 mm dependiente del arco posterior de la séptima costilla izquierda que
impronta sobre el parénquima pulmonar.
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18. TEGD en-2017
Defecto de repleción en tercio
medio del esófago de 3.4 cm
aproximadamente, que condiciona
estenosis de la luz en dicha
localización y dilatación proximal
del esófago, a descartar origen
neoplásico mediante gastroscopia.
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19. PET/TAC
Enfisema del LSD con desplazamiento mediastínco hacia el LSI donde se detecta una marcada perdida de volumen con una gran
cavidad con halo hipermetabólico que presenta una masa exofítica de base inferior ametabólica en relación con posible
micetoma.
Marcado engrosamiento hipermetabolismo de la cisura izquierda, con tractos que se extienden hacia mediastino a valorar
sobreinfección vs malignidad.
Nódulo pulmonar derecho hipermetabólico, por debajo del bronquio principal derecho.
Depósito hipermetabólico en el tercio distal del esófago en relación con primario conocido.
Conclusión: Masa superior izquierda a descartar posible micetoma. Engrosamiento hipermetabólico de la cisura izquierda. Nódulo
pulmonar contralateral hipermetabólico. Lesión hipermetabólica en el tercio distal del esófago en relación con primario conocido.
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20. Gastrocopia
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21. Evolución
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22. Micetoma o aspergiloma.
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- Masa pulmonar causada por una infección micótica que crece
habitualmente en cavidades preexistentes.
- Hongo: Aspergillus fumigatus.
DEFINICIÓN
ETIOLOGÍA
- Aspergillus flavus
- Aspergillus niger
- Aspergillus terreus

23. Micetoma o aspergiloma.
CLÍNICA
- Dolor torácico - Disnea
- Tos - Fiebre
- Hemoptisis
PATOGENIA
- El hongo aspergillus crece en forma de masa invadiendo cavidades
previamente existentes en el pulmón por distintas patologías:
- Fibrosis quística - Cáncer de pulmón
- Histoplasmosis - Sarcoidosis
- Asbceso pulmonar - Tuberculosis
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24. Micetoma o aspergiloma.
PATOGENIA Habitualmente en pacientes INMUNOSUPRIMIDOS:
 VIH
 Tratamiento con GC u otros inmunosupresores
 Neutropenia prolongada
 Trasplantes hematopoyéticos o de órganos sólidos…
DIAGNÓSTICO
• En sangre….
DETECCIÓN DE
GALACTOMANANOS
PRECIPITINAS ANTI-ASPERGILLUS
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25. Micetoma o aspergiloma.
DIAGNÓSTICO
• Cultivo de esputo
• Pruebas de imagen:
BRONCOSCOPIA
RX TÓRAX
TAC
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26. Micetoma o aspergiloma.
TRATAMIENTO
• Paciente ASINTOMÁTICO: no tratar.
• SINTOMÁTICO: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
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27. Neoplasia esofágica.
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GENERALIDADES
- Tumor de muy mal pronóstico en estrecha
relación con la afectación ganglionar.
- SV global a los 5 años: 15%
- Dos tipos:
- Su diseminación sigue tres vías.
 Carcinoma epidermoide
 Adenocarcinoma
DIRECTA LINFÁTICA HEMATÓGENA

28. Factores de riesgo N. E:
EPIDERMOIDE ADENOCARCINOMA
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29. Localización y clínica.
10-15% en Esófago cervical.
50% En tercio medio.
35% en tercio inferior.
DISFAGIA
- Progresiva: primero a sólidos y luego también a líquidos.
- Sialorrea asociada cuando la disfagia también sucede con la saliva
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30. Clínica.
PÉRDIDA DE PESO
ODINOFAGIA
DOLOR TORÁCICO
OTROS
Por ulceración (st adenocarcinoma).
Extensión extramural.
Vómitos, regurgitación,
broncoaspiraciones, hipo y
ronquera.
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31. Clínica II.
Se han descrito síndromes paraneoplásicos:
Hipercalcemia
Alcalosis hipopotasémica
Acantosis nigricans
Osteoartropatía hipertrófica…
Pueden aparecer fístulas:
Traqueoesofágica
Aortoesofágica
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32. Diagnóstico y estratificación.
DIAGNÓSTICO
 E. Contraste baritado (Cribado)
 Esofagoscopia + biopsia y cepillado
ESTADIFICACIÓN
LOCORREGIONAL  Ecoendoscopia + PAAF.
ESTADIFICACIÓN
A DISTANCIA
 TC toracoabdominal.
 PET
 Otros: laparoscopia,
broncoscopua, PAAF de lesiones
sospechosas…
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33. Tratamiento II.
Inoperables de
forma absoluta
Inoperables de
forma relativa
- Malnutrición severa irrecuprable.
- VEMS < 1000 ml/s
- Insuficiencia hepática y/o
hipertensión portal, IC, angor
Edad > 75 años.
CRITERIOS DE IRRESABILIDAD EN CÁNCER DE ESÓFAGO:
- T4 + invasión traqueobronquial, corazón o grandes vasos.
- Adenopatías cervicales > 1.5 cm
- Adenopatías a distancia
- Metástasis a distancia.
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34. Tratamiento.
No
No
No
Tis, T1a
(intramucoso)
¿Cáncer
localizado?
T1-T2, N0 M0
¿Localmente
avanzado?
T3-T4a, N1-2, M0
Cáncer
irresecable y/o
metastásico
SSí
Sí
Sí
Sí
Resección endoscópica o
esofaguectomía
Cirugía: excepto los tumores
cervicales
(QT +RT)
QT + RT neoadyuvante +
cirugía
Tratamiento paliativo
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35. Corolario
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