Terapia inhalada: dispositivos, medicamentos y técnicas

XXI Congreso Peruano de Neumología
XVIII Conferencia Regional LAC de la Unión
Swissötel – Lima, Perú
4 y 5 de Noviembre del 2016
Samuel Pecho Silva
Médico Cirujano
Neumólogo – Hospital Rebagliati

 La terapia inhalada es la ruta preferida para la administración
de medicación contra el Asma y EPOC y multiples patologías
Parenquimales yVasculares.
 La medicación llega directamente a los pulmones,
ofreciendo un tiempo de acción más corto, permitiendo
reducción de dosis y una mayor eficacia y mayor margen de
seguridad comparado con la terapia sistémica.
J.C.Virchow. Improved asthma and COPD management. Respiratory Medicine 2008

American Association for Respiratory Care A Guide to Aerosol Delivery Devices for
Respiratory Therapists, 3rd Edition © 2013

 Tobramicina: 1990 y aprobada en 1997
 Colestimato Sódico
 Aztreonam Lisina
 Ciprofloxacino Liposomal
 MP-376: Levofloxacino
 Anfotericin B
 Zanamivir, Rivabirina
 Pentamidina
H. Heijerman et al. / Journal of Cystic Fibrosis 8 (2009) 295–315
American Association for Respiratory Care A Guide to Aerosol
Delivery Devices for Respiratory Therapists, 3rd Edition © 2013

Azitromicina
Ciprofloxacino Liposomal
Levofloxacino
Amikacina (Arikase)
Vancomicina (AeroVanc)
Gentamicina: En BQ no FQ
Inhaled Antibiotics for Lower Airway Infections. Ann AmThorac Soc Mar 2014
Anfotericin B
Zanamivir, Rivabirina
Pentamidina

 Alfa Dornasa
 Salino Hipertónico: 3 a 7 %
 Denufosol tetrasódico
 Lancovutide (Moli1901)
 Acetilcisteína
American Association for Respiratory Care A Guide to Aerosol
Delivery Devices for Respiratory Therapists, 3rd Edition © 2013

 Alfa 1 anti tripsina
 Corticoides Inhalados
 Broncodilatadores

 Iloprost
 Treprostinil
 Otros: Opiáceos

 Estudio Español 1640 pacientes, médicos,
enfermeras:
 91% pacientes usaban inadecuadamente el
dispositivo
 85% de medicos usaban inadecuadamente el
dispositivo
 72% de enfermeras usaban inadecuadamente el
dispositivo.

EvaluatingthetechniqueofusinginhalationdeviceinCOPDand
BronchialAsthmaPatients.RespiratoryMedicine(2014)
MDI (94.3%)
DPI (82.3%)
MDI with Spacer (78%)
Nebulizer users (70%)

 Incluye: Impactación Inercial, SedimentaciónGravitacional, Difusión
 Impactación Inercial:Ocurre con partículas grandes > 3 um y de rápido
movimiento.
 Sedimientación Gravitacional está en función de la masa de la partícula y
del tiempo con una tasa de sedimentación proporcional al tamaño y masa.
 Difusión: ocurre con partículas de < 1 um
 Partículas > 10 um se filtran por la nariz y/u orofaringe generalmente por
impactación inercial.
 Partículas de 5 a 10 um alcanzan las generaciones proximales de los bronquios
 Partículas de 1 a 5 um alcanza la periferia del pulmón
 Deposición Pulmonar : puede variar de 1 a 50% de las partículas iniciales

 Heterodispersas o polidispersas:
 Partículas de diferentes tamaños
 Se mide por la diámetro medio de masa
 Son las que vemos en la práctica clínica
 Monodispersas.
 Partículas de un solo tamaño. Raras en la
naturaleza y en la práctica clínica

 De fácil manejo
 Tener un control que permita
 Flujos respiratorios óptimos en el monto del disparo
 Correcta maniobra inhalatoria
 Permita al paciente completar una correcta maniobra inhalatoria
 La dosis y la deposición pulmonar del medicamento debe ser
alta y reproducible
 Contador de dosis y contador de inhalaciones correctas
 Libres de propelentes y gases y ser recargables
 Mínimo mantenimiento
 Que tome en cuenta la preferencia del paciente

 Nebulizadores de BajoVolumen
 MDI
 SM
 DPI

 Soluciones o suspensiones en un único o en
una mezcla de propelentes
 Puede contener excipientes (etanol) o
surfactante
 Tipos
 Coordinados con la respiración: Evohaler
▪ Adición de CO2 al HFA y etanol para producir “efecto
efervescente” y reducir el tamaño
 Activados por la respiración: Easibreathe
Mariam Ibrahim. Inhalation drug delivery devices: technology update. Medical Devices: Evidence and
Research 2015

PATIENT PREFERENCE IN RESPIRATORY DEVICE TRAINING & EDUCATIONAL TOOLS.
Copyright © 2015 Frederick Furness Publishing Ltd

 Falta de Coordinación entre la inspiración y la
activación
 Falla en mantener una inhalación suave y continua
 Activación del dispositivo antes de la inhalación
 Activación del dispositivo al final de la inhalación
o mientras se llega al apnea sostenida
 Inspiración nasal mientras se active por la
boca

 Agitar
 Temperatura ambiental
 Tamaño de la boquilla y limpieza
 Dosis repetidas
 Cebado
 Características del paciente
 Técnica de Respiración

 El problema de la coordinación con el MDI data de
1970
 En 1980 se introduce el espaciador
 Beneficios:
 Reduce el depósito en la orofaringe
 Problemas:
 Problemas de carga electrostática
 Necesidad de limpieza regularmente
 Problemas para el trasporte

 Es un inhalador de niebla sin propelente
 Utiliza la energía acumulada en un alambre para generar
el suave aerosol
 Duración 1.5 segundos
 Requiere ser cebado
 No requiere ser agitado
 Tiene indicador
 Menor requerimiento de Flujo inspiratorio y coordinación
 Tiotropio, Oladaterol

 1989 en UK: se lanza el MDI activado por la
inhalación
 Aún presentaba la posibilidad del efecto Frío-
Freon
 1995 El protocol de Montreal genera el
reemplazo de los CFC por HFA

 En general más fáciles de usar que los MDI
 No contienen Propelente
 No producen el efecto Frío-Freon
 Son más “ecoamigables”
 1969: Primed DPI Spinhalers por Fison
 1977: Rotahaler por GSK
 1980: Diskhaler por GlaxoSmithKline
 1988:Turbuhaler (multidosis alimentado por gravedad) por
AztraZeneca,Aerolizer de Novartis y Diskuss/Accuhalers de GSK
 2001: Novolizers de Meda

 Dosis única
 Spinhaler,Aerolizer, Handihaler
 Unidad de Dosis múltiple
 Diskhaler® para Zanamivir
 Dosis múltiple
 Twisthaler (mometasona furoato)® Flexhaler (budesonide)® , Diskus o
Accuhaler (Fluticasona, Salmeterol, Fluticasona/Salmeterol),
Turbuhaler, Easyhaler
 Nuevos: Incruse Ellipta® (umeclidinium), Breo Ellipta, TUDORZA PRESSAIR
(aclidinium), NEXThaler® (beclometasona/Formoterol), Breezhaler (Indacaterol),
(Indacaterol,Glicopirronio)
• Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada / Arch Bronconeumol. 2013
• American Association for Respiratory Care A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory
Therapists, 3rd Edition © 2013

 Flujo Inspiratorio Suficiente
 Necesario para gatillar la dosis y desaglomerar las
partículas para alcanzar un adecuado tamaño
 Kamin et al:
 Diskus
▪ 16.7% de pacientes entre 18–59 años tienen Flujo insuficiente
▪ 31.5% entre 60 a 99 años tiene flujo insuficiente
 Turbuhaler
▪ 38.9% entre 18 a 59 años tiene flujo insuficiente
▪ 66% entre los 60 a 99 años tiene flujo insuficiente
 El Novolizers presenta menor Resistencia

 La fracción de partículas respirables y
consecuentemente la deposición del
medicamento depende del flujo inspiratorio
del paciente
 Dependencia más marcada con el turbuhaler
y menor con el Novolizer

 Spinhalers, Rotahalers, Handihalers (Boehringer) y Aerolizers
cada dosis debe ser cargada individualmente no permitiendo
dosis continuas
 Pueden requerir multiples inhalaciones para alcanzar la dosis
lo que ocasiona subdosis o variabilidad intra e inter paciente
 No contienen mecanismos de control de la inspiración y de
verificación de la dosis

 Resistencia Intrínseca y el Flujo inspiratorio
 El flujo inspiratorio del paciente
 Humedad y Polvo

 Dispositivo descartable luego de alcanzar el total de
dosis
 Presenta una baja Resistencia intrínseca
 No presenta un mecanismo que indique el correcto
disparo de la dosis
 Errores del pacientes
 Iniciar con inhalación lenta
 Espirar dentro del dispositivo
 Fallo en la recarga para la siguiente dosis

 Dispositivo de reserva de multidosis, no recargable
 Relativa alta variación en: dosis y tamaño de partícula
 Alta Resistencia Intrínseca que Requiere inicio súbito y brusco
 El contador es limitado
 La cantidad de medicamento puede reducirse en cada inhalación
dependiendo de la humedad
 Errores del pacientes:
 Baja flujo inspiratorio inicial
 Cebar el dispositivo a más de 45° desde la posición vertical
 Falla en el cebado
 Exhalación en el dispositivo

 Tipo Jet
• jet nebulizer with reservoir tube
• jet nebulizer with collection bag or elastomeric reservoir ball
• Breath enhanced jet nebulizer
• breath-actuated jet nebulizer

 Tipo Ultrasónico

 Tipo Malla (Mesh)
• ActiveVibrating Mesh
• Passive Mesh

 Cefalea, insomnio, tremor
 Efectos locales, sistémicos
 Broncoespasmo
 Aumento inadvertido de la concentración
 Infección
 Irritación Ocular
 Exposición a aerosoles de “segunda mano”

Arzu Arı. Jet, Ultrasonic, and Mesh Nebulizers: An Evaluation of Nebulizers for Better
Clinical Outcomes. Eurasian J Pulmonol 2014; 16: 1-7

• Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada /Arch Bronconeumol. 2013
• Donald PTashkin. A review of nebulized drug delivery in COPD. Inter J COPD 2016
• Matteo Bonini.The importance of inhaler devices in the treatment of COPD. COPD Research and Practice 2015

 Sistema STACCATO®
 SistemaAccionado por la respiración
 Usa el calor para vaporizar una fina capa de
medicamento
 Que luego se condensa dentro del pulmón en gotas o
partículas
▪ Nicotina
 Adasuve®, a recently FDA-approved DPI for agitation
associated with schizophrenia or bipolar disorder in
adults
Mariam Ibrahim. Inhalation drug delivery devices: technology update. Medical Devices: Evidence and
Research 2015

1. En qué dispositivo está disponible el
medicamento más adecuado para el paciente
2. Quién le enseñará al paciente la correcta
técnica
3. Tiene el paciente preferencia por algún
dispositivo, asumiendo que la combinación
droga/dispositivo esté disponible
 Mi elección del dispositivo está libre de la
influencia de la industria farmacéutica y de la
“modernidad”?

 Buen Flujo Inspiratorio
 Adecuada Coordinación: DPI ó MDI ó SM
 Mala Coordinación: DPI ó SM
 Bajo Flujo Inspiratorio
 Adecuada Coordinación: MDI ó SM ó NBZ
 Mala coordinación: MDI con Espaciador ó SM ó NBZ

 Si requiere combinación de fármacos buscar
aquellos en un mismo dispositivo
 DPI antes que MDI y DPI
 Evaluar el uso actual del dispositivo para
mantenerlo en lo posible de acuerdo a preferencia
del paciente

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