Introducción al CPAP

1. Dr. Marco Rivera MezaDr. Marco Rivera Meza
PediatraPediatra
dr.marco.rivera@gmail.comdr.marco.rivera@gmail.com
Servicio Neonatología HBCRServicio Neonatología HBCR
Managua; NicaraguaManagua; Nicaragua

2. Programa de Apoyo Ventilatorio al Recién Nacido
Modalidad CPAP nasal
Justificación
1. La prematurez continua siendo un problema importante de salud pública
en nuestro país.
2. La patología respiratoria neonatal es una de las principales causas de
morbimortalidad en los servicios de atención neonatal.
3. El equipamiento de las unidades de cuidado intensivo neonatal con
equipo de alta tecnología es una acción de alto costo económico.
4. La estrategia de manejo ventilatorio conocida como Presión Positiva
Continua a la Vía Aérea, modalidad CPAP nasal ha demostrado
efectividad clínica siendo también una tecnología de bajo costo.

3. Programa de Apoyo Ventilatorio al Recién Nacido
Modalidad CPAP nasal
Objetivos:
1. Difundir el conocimiento de la estrategia de manejo ventilatorio: CPAP
nasal.
2. Capacitar al personal médico y paramédico que se encuentre en contacto
con recién nacidos en estado crítico, con dificultad respiratoria.
3. Unificar estrategias de manejo en pacientes con CPAP nasal
4. Realizar un registro del impacto clínico de la capacitación en CPAP nasal.
5. Reducir la morbimortalidad neonatal por patología respiratoria.

4. PREMATUREZ
UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA

5. Tetanos
neonatal
14%
Asfixia
21%
Traumas
11% Malform.
congénitas
11%
Sepsis
7%
Prematurez
10%
Otras
5%
Diarrea
2%
Neumonía
19%
Causas directas de la mortalidad Neonatal Mundial
WHO Mother and Baby Package, 1993
Fuente: Mortalidad perinatal. Bol Hosp Inf Mex Vol 61:442-456, septiembre-octubre 2004
40-70% de las
muertes
infantiles son
neonatales
Prematurez: un problema de salud pública

6. Es la aplicación de la presión positiva a la vía aérea
en un paciente que respira espontáneamente.
Impide la apertura y colapso repetidos de la unidad
Alveolar, con lo que evita el daño pulmonar.
PRESION POSITIVA CONTINUA A LA VIA AEREA
Descripción original de la aplicación
clínica por George A. Gregory y otros
en el artículo:
TREATMENT OF THE IDIOPATIC RESPIRATORY
DISTRESS SYNDROME
WITH CONTINUOS POSITIVE AIRWAY PRESSURE,
NEJM 284,24:1971

7. PRESION POSITIVA CONTINUA A LA VIA AEREA

8. Año Autor Resultado
971 Gregory et al Primer uso en neonatos, demostró un
incremento en la oxigenación y sobrevida
973 Kattwinkel et al Reducción de la duración de la exposición
a altos niveles de oxígeno
1973 Herman – Reynolds Mejoría en la oxigenación con PEEP ≥ 5, no
mayor mejoría con PEEP 10 cmH20
976 Speidel et al CPAP nasal regulariza el patrón respiratorio y
reduce o elimina las crisis de apnea
1979 Alexander et al CPAP nasal mejora la oxigenación y produce
fuga de aire
CPAP : EVOLUCION

9. Año Autor Resultado
1982 Engelke et al CPAPN postextubación mejora la oxigenación
y los niveles de CO2
1986 Kim et al CPAP endotraqueal por seis horas reduce el
éxito a la extubación
CPAP : EVOLUCION

10. Año Autor Resultado
991 Higgins et al CPAPN postextubación efectiva en menores
de 1000 gramos
993 Chan et al CPAPN postextubación de 3 cmH20, no diferencia
con extubación a casco.
994 Da Silva et al Incremento de PEEP de 1 cm incrementa la CRF
en promedio 1.3 ml/kg
995 Tapia et al CPAPN postextubación de 3 -4 cmH20, no diferencia
con extubación a casco.
1995 So et al Reintubación menos frecuente en niños
con CPAPN
998 Davis et al Éxito a la extubación 66% con CPAPN vs 40%
con caso cefalico
CPAP : EVOLUCION

11. ANALISIS DE GRAFICA DERIESGO RELATIVO (RR)ANALISIS DE GRAFICA DERIESGO RELATIVO (RR)
Intervención / ControlIntervención / Control
LímiteLímite
inferiorinferior
LímiteLímite
superiorsuperior
INTERVALO DE CONFIANZA (IC – 95%)INTERVALO DE CONFIANZA (IC – 95%)
Protector SignificativoProtector Significativo
RR= 0,44 (0,32-0,60)RR= 0,44 (0,32-0,60)
ProtectorProtector No SignificativoNo Significativo
RR= 0,86 (0,62-1,18)RR= 0,86 (0,62-1,18)
PerjudicialPerjudicial No SignificativoNo Significativo
RR= 1,04 (0,87-1,25)RR= 1,04 (0,87-1,25)
Perjudicial SignificativoPerjudicial Significativo
RR= 1,18 (1,06-1,32)RR= 1,18 (1,06-1,32)
RR
TITULO DEL TRABAJO
VARIABLE DE RESULTADO
MANIOBRA EN ESTUDIO

12. ¿Debe ser usado tempranamente?
Thorkild J, Gronvall J, Petersen s, Andersen G. “Minitouch” treatment of very low birth
weight infants. Acta Paediatr 1993; 82:934-938 .
1.- Aplicado en cuanto se presentan signos de dificultad respiratoria
(primeros quince minutos de vida)
2.- Puede usarse en menores de 1500 gramos al nacer
3.- Puede usarse en menores de 33 semanas de edad gestacional
4.- Se asocia a menor frecuencia de hemorragia intracraneal
Existe una reducción de la frecuencia de intubación
de 76 a 35% en neonatos de muy bajo peso al nacer
con dificultad respiratoria. (Evid B, IIb)
CPAP NASAL

13. ¿Debe ser usado tempranamente?
Gittermann MK, Fusch C, Gittermann AR, Regazzoni BM, Moessinger Ac. Early nasal CPAP
treatment reduces the need for intubation in very low birth weight infants.Eur J Pediatr 1997;
156:384-388 .
1.- Aplicado en cuanto se presentan signos de dificultad respiratoria
(primeros quince minutos de vida)
2.- Puede usarse en menores de 1500 gramos al nacer
3.- La presencia de cualquier signo de dificultad respiratoria, constituye
una indicación de su uso.
4.- Existe un mayor efecto cuando hay Apgar bajo a los cinco minutos.
5.- Se asocia significativamente a mayor sobrevida
Existe una reducción de la frecuencia de intubación
de 53 a 30% en neonatos de muy bajo peso al nacer
con dificultad respiratoria. (Evid B, IIa)
CPAP NASAL

14. ¿Debe ser usado tempranamente?
1.- Aplicado en cuanto se presentan signos de dificultad respiratoria
(primeros quince minutos de vida)
2.- Puede usarse en menores de 1500 gramos al nacer
3.- Puede usarse en menores de 33 semanas de edad gestacional
4.- Se asocia a menor MORTALIDAD
5.- Se asocia a una mayor frecuencia de NEUMOTORAX
Existe evidencia que apoya el uso de CPAP en neonatos
pretermino con dificultad respiratoria. (Evid A, I)
CPAP NASAL
Subramaniam P, Henderson-Smarth DJ, Davis PG. Continuous distending airway pressure for
respiratory distress syndrome in preterm infants.(Cochrane Review) in: Cochrane
Lybrary,Issue 3, 2000, Oxford Updated Software

15. CPAP TEMPRANO vs CONTROL
OR (IC 95%)
FALLA
NECESIDAD VMI
MORTALIDAD
MORTALIDAD 1500g O MENOS
.1 .2 1 5 10
MORTALIDAD > 1500 G
NEUMOTORAX
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
RETINOPATIA
¿Debe ser usado tempranamente?CPAP
0.66 0.51,0.87
RR IC 95%
0.49 0.29,0.82
0.24 0.07,0.84
2.89 1.16,7.21

16. ¿Debe ser usado post-extubación?
1.- La CPAP nasal es efectiva en la prevención de falla
a la extubación y reduce las necesidades de uso de
oxígeno a los 28 días de vida, en neonatos pretérmino,
que requirieron un período de intubación endotraqueal
y ventilación mecánica (menor de 14 días). (Evid A,I)
Davis PG, Henderson-Smarth DJ. Nasal continuos positive airways pressure immediately after
extubation for preventing morbidity in preterm infants. (Cochrane Review) in: Cochrane
Lybrary,Issue 2, 2000, Oxford Updated Software
CPAP NASAL

17. ¿Debe ser usado postextubación?
OR (IC 95%)
.1 .2 1 5 10
CPAP NASAL POSTEXTUBACION
CPAP NASAL vs CASCO CEFALICO
(MENORES DE 14 DIAS DE EDAD)
FALLA
USO DE OXIGENO A 28 DIAS
CPAP NASAL vs CASCO CEFALICO
(MAYORES DE 14 DIAS DE EDAD)
FALLA
FALLA
REINTUBACION
USO DE OXIGENO A 28 DIAS
FALLA
USO DE OXIGENO A 28 DIAS
CPAP NASAL vs CASCO CEFALICO
(AMINOFILINA)
CPAP NASAL vs CASCO CEFALICO
(AMINOFILINA)
CPAP NASAL

18. OR (IC 95%)
.1 .2 1 5 10
¿Debe ser usado postextubación?
CPAP NASAL vs CASCO CEFALICO
(SOLO ICAs)
FALLA
USO DE OXIGENO A 28 DIAS
CPAP NASAL POSTEXTUBACION
FALLA
FALLA
USO DE OXIGENO A 28 DIAS
CPAP NASAL vs CASCO CEFALICO
(CPAP ≥ 5 cm agua)
CPAP NASAL vs CASCO CEFALICO
(CPAP < 5 cm agua)
CPAP NASAL

19. La prestigiosa revista NEJM en un editorial del 16 de mayo del 2010, nos
muestra un interesante analisis, sobre le uso de CPAP nasal versus Intubacion
y ventiloterapia mas surfactante, y el uso de bajos niveles de saturacion.
Aunque en su analisis menciona algunos sesgos o limitantes de estos
resultados, menciona los beneficios importantes que se logran en los
prematuros comprendidos entre las 24 - 27 semanas de gestacion. Importantes
conclusiones como la no existencia de diferencias significativas con respecto a
mortalidad, displasia o retinopatia (aunque la tasa de ROP grave fue menor en
el grupo con menos saturacion de oxigeno). Un dato interesante es la
aparicion de neumotorax, en ambos grupos observandose mayor incidencia
del mismo en el grupo que necesito ventilacion, por lo que no siempre es de
esperarse que el CPAP produzca mas neumotorax que el grupo control.
¿Cómo los resultados de este ensayo pueden ayudar a los neonatólogos ? Ellos
muestran que iniciar CPAP al nacer en los bebés muy prematuros, aunque no
en algunos, tiene beneficios importantes y sin efectos secundarios graves.
Predecir qué tipos de bebés no tendrán una respuesta adecuada al tratamiento
con CPAP, por lo que deben recibir ventilación precoz y surfactante debe ser
un objetivo futuro.

20. Gracias por mi CPAPGracias por mi CPAP