Este documento presenta el caso de un paciente de 23 años que sufrió heridas de bala en el tórax posterior derecho. Fue tratado inicialmente en el HILT donde se le colocaron tubos pleurales por hemotórax bilateral. Luego fue trasladado al HST para más evaluaciones. Las pruebas mostraron fractura de vértebra T6 y contusiones pulmonares. Se aplicaron procedimientos como drenaje pleural. El paciente permaneció estable y fue trasladado a neurocirugía.

1. TALLER DE TRAUMA TORÁCICO
Universidad de Panamá
Cátedra de Cirugía

2. Integrantes y Blogs Grupo 5
Pave Mislov V.: https://mislovcirugia.blogspot.com/
Rosangel Montenegro: https://rossienith.wixsite.com/surgeryblogs/blog
Danilo Morales: https://danilo-morales.blogspot.com/
Samuel Moreno: https://wmorenosamuel.wixsite.com/website
Mariana Ojeda: https://maryojedarends.wixsite.com/cirugia10mo
Angelique Orillac: https://orillacangelique.wixsite.com/surgeryexperiences
Nabil Parekh: https://elrecorridoporlacirugia.blogspot.com/?m=1
Yassiel Pineda: https://yassielpineda08.wixsite.com/website-1

3. PRESENTACIÓN DEL
CASO

4. HISTORIA CLÍNICA
Paciente masculino de 23 años sin APP sufre heridas por arma de fuego
al salir de una discoteca en el área de Tocumen en horas de la
madrugada del 19 de agosto del 2019. El paciente refiere que recibe un
impacto de bala en la región del tórax posterior derecho con posterior
perdida de la sensación de ambos miembros inferiores. Es llevado al
Hospital Irma Lourdes Tzanetatos donde se le colocan #2 tubos pleurales
en ambos tórax en urgencias por hemotórax bilateral. Es trasladado al
Hospital Santo Tomás ya que el HILT no cuenta con CAT ni neurocirujano.

5. EXAMEN FÍSICO - HILT
• Signos vitales: FC: 125 FR: 33
PA: 125/60
• Glasgow: 15/15
• Se le colocan #2 tubos pleurales por hemotorax bilateral.
Drena liquido serohematico.
• Se evalúa posteriormente al paciente y presenta los
siguientes signos vitales:
FC: 79 FR: 23 (oxigeno por mascara 10L/min) PA: 129/69

6. EXAMEN FÍSICO AL INGRESO - HST
Paciente alerta, orientado y encamado en buen estado general y
nutricional. Glasgow 15/15
Signos vitales: FC: 86 FR: 14 PA: 116/61
Pupilas isocóricas normoreactivas y campos visuales conservados.
• Tórax: Lesión posterior a nivel de escapula derecha, Herida en línea axilar
media izquierda, tubos pleurales bilaterales.
• Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplo ni galopes de buena
intensidad.
• Pulmones: Buena entrada y salida de aire sin ruidos agregados.
• Abdomen: Blando depresible, paciente no siente al ser palpado, no se
auscultan ruidos hidroaéreos. No hay lesiones ni cicatrices evidentes.
• Extremidades: Pulsos presentes en las 4 extremidades, incapacidad
funcional de extremidades inferiores, 2 lesiones penetrantes en antebrazo
izquierdo posterior.

7. BHC
Parámetro Valores de
referencia
19/08/19 19/08/19
post
transfusión
20/08/19
26/08/19
LEU 3.6 – 10.2 103/µL 34.4 24.9 17.9 13.8
NEU % 43. 5 - 73.5 % 88.1 90.3 87.9 74.7
LIN % 15.2 – 43.3 % 3.4 3.2 3.5 10.2
MONO% 5.5 - 13.7 % 8.4 6.4 8.5 11.7
EOS% 0.8 – 8.1 % 0.0 0.0 0.1 2.9
ERIT 4.06 – 5.63 106/µL 3.76 3.91 3.54 3.86
HGB 12.5 – 16.3 g/dL 10.9 11.5 10.5 11.5
HCT 36.7 – 47.1 g/dL 33.0 34.2 30.8 34.4
VCM 73 – 96.2 fL 87.8 87.4 87.2 89.1
HCM 23.8 – 33.4 pg 29.1 29.4 29.6 29.7
PLQ 152 – 348 103/µL 259 205 184 404
VPM 7.4 – 11.4 fL 9.5 9.0 9.0 9.1
RET 0.42 – 2.22 % 0.98 1.01 0.88 2.84

8. GASES ARTERIALES Y VENOSOS
Parámetro Valores de
referencia
21/08/19 26/08/19
pH 7.35 – 7.45 7.42 7.33
Presión de CO2 35 – 45 mmHg 45 81
Presión de O2 83 – 108 mmHg 99 26
Cloro 98 – 106 mmol/L 105.7 110.1
Sodio 136 – 146 mmol/L 135 132
Potasio 3.5 – 5.1 mmol/L 4.1 4.1
Calcio 1.09 – 1.30
mmol/L
1.18 1.14
Glucosa 65 – 95 mg/dL 98 88
Lactato 0.7 – 2.5 mmol/L 0.8 1.7
Hematocrito 39 – 49 % 33 41
HCO3 24 – 26 mmol/L 30.1 43.8
21/08/19
Alcalemia
metabólica
26/08/19
Acidosis
Respiratoria

9. SE APLICÓ EL ABCDE DEL
ATLS APRENDIDO EN
CLASE? EXPLIQUE

10. A: AIRWAY
OBJETIVOS PRINCIPALES: VÍA AÉREA PERMEABLE Y CONTROL
CERVICAL
• Al momento de la llegada es un
paciente que por historia propia el
mecanismo de trauma fue por proyectil
de arma de fuego (trauma abierto)
• El paciente fue capaz de relatar la
historia del acontecimiento por lo que es
seguro que la vía aérea no esté
afectada.

11. B: BREATHING
OBJETIVO PRINCIPAL: BRINDAR BUENA VENTILACIÓN A
ZONAS ALVEOLARES.
• El paciente se encontraba
estable. Se le hicieron
adecuadamente sus
evaluaciones. Hallazgos de
hemotórax bilateral.
• La conducta fue: colocación
de 2 tubos pleurales por
hemotórax bilateral.

12. Evaluación y conducta Paciente
Movimientos respiratorios y
esfuerzo
Superficiales rítmicos
Frecuencia respiratoria Taquipnea (25cpm)
Inspección Herida abierta por arma de fuego que aparenta entrar por el borde
medial inferior de la escapula derecha, atravesando diagonalmente
el tórax y saliendo a nivel del 4to EIC LMA izquierda.
Tórax estaba simétrico y sin uso de músculos accesorios.
Percusión y palpación Matidez hacia las bases en ambos campos pulmonares.
Tráquea no se encontraba desviada
Auscultación Disminución de los Ruidos Respiratorios en ambos campos
pulmonares, sobretodo en el derecho.
Administrar Oxigeno
Suplementario
Se le administra O2 al 100% flujo de 10L por máscara. Para luego
entrar a SOP
Oximetría de pulso Evaluación constante de la saturación de O2. (100%)
B: BREATHING

13. C: CIRCULATION
OBJETIVO PRINCIPAL: CONTROLAR EL SANGRADO Y
REANIMACIÓN
Evaluación y conducta Paciente
Nivel de conciencia Paciente se encontraba alerta, orientado y
conciente.
Pulsos y presión arterial Pulsos periféricos (femorales, poplíteos, tibiales) se
encontraban normales. Radiales no consignado
Presión arterial de: 120/65mm Hg con PAM de
83.3mmHg
Nivel de perfusión Llenado capilar normal y mucosas hidratadas
Gasto urinario (se le puso sonda uretral – 30mL),
Temperatura corporal 37℃
Color de piel No consignado
Control de hemorragia Tubo pleural izquierdo: 260mL
Tubo pleural derecho: 750mL
Reanimación con líquidos IV Colocación de dos líneas venosas. Se le puso L/R
1000cc ppIV a 100cc/h

14. D: DISABILITY
OBJETIVO PRINCIPAL: ESCALA GLASGOW, EVALUAR PUPILAS
Y BUSCAR SIGNOS DE FOCALIZACIÓN.
Evaluación Paciente
Glasgow 15/15
Pupilas Isocóricas normoreactivas a la luz
Signos de
focalización
No percibe sensibilidad desde
dermatomas de T6 hacia adelante
Capacidad motora abolida a partir de T6
Esfínter anal hipotónico
ROT abolidos de L4 a S1
Sin reflejos patológicos
• Evaluación primaria debe consistir en: nivel de
conciencia, actividad motora, sensibilidad
táctil, trauma craneal, tamaño pupilar y
reacción a la luz.
• En caso de daño neurológico se debe pedir
interconsulta a neurocirugía.

15. E: EXPOSURE
OBJETIVO PRINCIPAL: CONTROL DE TEMPERATURA Y EXPONER EL
CUERPO COMPLETAMENTE PARA EVALUACIÓN SECUNDARIA.
• Temperatura del paciente: 36.5℃
• No sale consignado el uso de mantas térmicas u
otras medidas de control de temperatura
corporal.
• Al exponer al paciente se visualiza 3 puntos de
entrada y 3 puntos de salida de proyectil de arma
de fuego.
• Entra a nivel del borde medial de la escápula
derechaà sale por 4to EIC LMA izquierda
• Entra a nivel de la cara extensora en el tercio
medio del antebrazo de miembro izquierdoà
sale a nivel de la cara flexora en la misma
localización.
• Entra a nivel de cara extensora de brazo
izquierdo cerca del olecranonàsale en región
medial de brazo izquierdo.

16. CONSIDERACIONES
• Como grupo consideramos que las medidas del ATLS
fueron llevadas a cabo.
• El paciente fue manejado correctamente y estabilizado
en el Hospital Irma Lourdes Tzanetatos (HILT) para luego
ser trasladado al Hospital Santo Tomás. El traslado fue
debido a que en el HILT no contaban con CAT ni
neurocirujanos.
• Se observó un correcto manejo interinstitucional y
multidisciplinario debido a la participación de distintos
pilares de la atención en salud (médico interno,
especialistas, enfermeras, camilleros, servicio de
ambulancias.)

17. APOYO IMAGENOLÓGICO
Radiografía y Tomografía Axial Computarizada

18. Se evalúa radiográficamente el brazo izquierdo para determinación de lesiones causadas por arma de fuego. Se
observa radioopacidad superficial lateral al epicóndilo izquierdo que puede corresponder a un fragmento de bala.

19. Radiografía de tórax
correspondiente al día
20/08/19 donde se observan
ambos tubos pleurales.
Del lado derecho no se
observa neumotórax ni
efusiones, indicando gran
mejoría.
Del lado izquierdo aun se
observa efusión
correspondiente al
hemotórax.

20. Radiografía de tórax
correspondiente al día
23/08/19 donde se observa 1
solo tubo pleural.
Del lado derecho se observa
que el tubo fue removido.
Del lado izquierdo se observa
gran mejoría a comparación
de las radiografías iniciales.

21. INFORMENES DE ESTUDIOS DE IMÁGEN
TOMOGRAFIA TORACO ABDOMINO PÉLVICA CONTRASTADA
Se observan zonas de contusión y laceración en ambos campos
pulmonares especialmente en el lóbulo inferior derecho y ambos
lóbulos izquierdos predominando en el inferior.
Neumotórax bilateral de aproximadamente 20% con mínimo
hemotórax bilateral de predominio derecho
Se observan tubos pleurales bilaterales con extremos distales
proyectados hacia los ápices pulmonares.
No se observa derrame pericárdico y la tranquea y bronquios con
calibre y trayecto normal. Hígado, bazo, páncreas, vesícula biliar,
glándulas suprarrenales y riñones presentan características
conservadas.
Uréteres y vejiga urinaria normales. No se observa
neumoperitoneo ni liquido libre intrabdominal.
Hay fractura del cuarto arco costal izquierdo y sexta vertebra
dorsal con discreto desplazamiento del fragmento hacia el canal
medular, el cual presenta burbujas de gas desde T1 hasta T6.
https://www.youtub
e.com/watch?v=0Id
Ce1Q1gx4&feature=
youtu.be

22. INFORMENES DE ESTUDIOS DE IMÁGEN
TOMOGRAFIA DE COLUMNA TORACICA
Se reconoce fractura conminuta del cuerpo vertebral
T6 hacia su porción izquierda y algunos fragmentos
de este cuerpo en topografía del espacio pleural
adyacente izquierdo. No se identifican fragmentos
óseos en el interior del conducto dorsal.
En el pulmón izquierdo se observa imagen de
probable neumatocele, contusión pulmonar y
hemoneumotórax bilateral. También se reconocen
otras contusiones en lo observado del pulmón
derecho. Se observan burbujas de gas en el interior
del conducto dorsal, algunas de estas impresionan
que son intradurales y otras a nivel extradural.
https://www.youtube.com/watch?v=QxQDKQorAkc&feature=youtu.be

23. PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS
https://www.youtube.com
/watch?v=u7NgHyb8r-M

24. TUBO PLEURAL
• El paciente se presenta al HILT con
hemonuemotorax bilateral.
• Se le colocan 2 tubos pleurales (1 por lado).
• En este paciente, se aprovecharon los orificios
causados por el arma de fuego para la
colocación de uno de los tubos de drenaje.
• Se le dio oxigeno suplementario y se le toman
radiografías para evaluación de la patología.
• El 22 de agosto se le remueve el tubo pleural
derecho por gran mejoría.

25. EVOLUCIÓN DEL CASO
Paciente permanece estable durante su estadía en el
servicio de trauma. Es trasladado posteriormente al
servicio de neurocirugía

26. EVOLUCIONES E INTERCONSULTAS
19/8/19
• Se le transfunde al paciente una unidad de glóbulos rojos
empacados tipo B+.
• Se realiza interconsulta a neurocirugía quienes determinan lesión a
nivel de T6.
• Manejo del paciente con omeprazol, morfina
20/8/19
• Paciente refiere dolor generalizado en abdomen y perdida de la
sensación somática y movimiento inferior al apéndice xifoides.
• Se realiza interconsulta a terapia física y rehabilitación e
infectología para antibioticoterapia con cobertura pulmonar.
• Ajuste de morfina PRN
21/8/19
• Se le brinda al paciente profilaxis antitrombótica con clexane y
plexipulse bilateral en miembros inferiores.
• Se le da soporte con oxigeno a 3 L/min

27. EVOLUCIONES E INTERCONSULTAS
22/8/19
• Remoción de tubo pleural derecho.
23/8/19
• Se le realiza radiografía de tórax para evaluación de
evolución.
25/8/19
• Se le da lactulosa al paciente.
26/8/19
• Se le omite el omeprazol y se le sustituye por ranitidina.
27/8/19
• Traslado a servicio de neurocirugía.

28. MÁS CIRUGÍA POR MED-9
• https://www.slideshare.net/IsabellaVernon/trauma-torcico-167861796
• https://es.slideshare.net/Lolita06/taller-3-trauma-torcico-168032414
• https://es.slideshare.net/AmbarLee/taller-3-ccv-grupo-4-up
• https://www.slideshare.net/AnaLorenaJan/taller-2-trauma-166998536
• https://es.slideshare.net/Lolita06/grupo3-taller2-toracotoma-lobectoma-ventana-pericrdica
• https://www.slideshare.net/IsabellaVernon/doble-lesin-mitral-163050241
• https://www.slideshare.net/mobile/MrtQuint/taller-1-necrosis-en-ortejo
• http://www.slideshare.net/MelanyCarbonell/taller-2-ciruga-de-trax-163033403

29. MÁS CIRUGÍA POR MED-9
• https://www.slideshare.net/BelgicaTejada/taller-1-herida-por-arma-de-fuego-en-fosa-popltea
• https://es.slideshare.net/Lolita06/taller-1-de-cirugagangrena-de-fournier
• http://www.slideshare.net/MelanyCarbonell/taller-1-politraumatismo
• https://es.slideshare.net/LuisPretto21/taller-apendicitis-aguda-complicada
• https://www.slideshare.net/angieorillacdeobaldia1/taller-1-lceras-por-presin
• https://www.slideshare.net/KatherineBrooks18/taller-no-1-grupo-1-1
• https://www.slideshare.net/vivianacamao/correccin-de-pectus-excavatum
• https://www.slideshare.net/pmislov/taller-de-ccv-ciruga-torcica-y-anestesia-168218823