Taller de Cirugía : Complicación de heridas quirúrgicas y cicatrización.

1. Úlceras por Presión
Universidad de Panamá
Cátedra de Cirugía General
Grupo 5
Pave Mislov
Rosangel Montenegro
Danilo Morales
Samuel Moreno
Mariana Ojeda
Angelique Orillac
Nabil Parekh
Yassiel Pineda

2. DEFINICIÓN
La úlcera por presión (UPP) es una necrosis de la
piel y el tejido subcutáneo de una zona sometida a
presión entre dos planos duros, los huesos del
paciente y el soporte (cama o silla), que provoca una
disminución del aporte de oxígeno y nutrientes a esa
zona, por el aplastamiento de los vasos sanguíneos
que se produce.

3. Cuadro Clínico
Paciente femenina de 90 años sin antecedentes
personales patológicos conocidos que es referida del
HSMA sin familiares con historia de 1 mes de evolución
de úlceras trocantéricas bilaterales con salida de
secreción purulenta y necrosis, úlceras en región sacra
y talón izquierdo. No asociado a fiebre.

4. Examen Físico
FC: 76 x’. Fr: 20x’ PA:130/70
Se encuentra alerta, desorientada en tiempo y lugar pero orientada en
persona.
Tórax: simetría torácica sin desviación traqueal ni abombamiento.
Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos sin soplo ni galope.
Pulmones: Buena entrada y salida de aire, matidez a la percusión
bibasal. crépitos inspiratorios bibasales.
Abdomen blando, depresible, RHA +, no doloroso.
Lumbosacro: úlcera en región sacra grado 3, úlcera interglútea grado
2.
Extremidades: simétricas, edema +++ en extremidades inferiores,
úlceras trocantéricas bilaterales grado 4 con secreción purulenta y
fondo necrótico, úlcera en talón izquierdo y derecho cubierto con
apósitos.
SNC: glasgow 14/15

5. Procedimiento
quirúrgico:
Curación y
desbridamiento de
lasúlceras
CURACIÓN
Procedimiento realizado sobre la herida destinada a
prevenir y controlar las infecciones y promover la
cicatrización.
Es una técnica aséptica, por lo que se debe usar material
estéril
DESBRIDAMIENTO
Conjunto de mecanismos (fisiológicos o externos), dirigidos
a la retirada de todos los tejidos y materiales no viables
presentes en el lecho de la herida.

6. Limpieza se realiza con solución fisiológica tibia procurando
no ejercer una presión que provoque destrucción de tejidos.
Se realiza en un ambiente seco y se deja cobertura con
apósitos
El desbridamiento quirúrgico es de elección en heridas
infectadas o riesgo de reinfección, ulceras tipo 3 y 4.
El tejido necrótico se elimina con bisturí o tijeras, puede ser
realizado en salón quirúrgico o en sala.

7. Clasificaciónde
lasúlceraspor
presión

8. Clasificación de
las úlceras por
presión

9. Clasificación de
las heridas
Úlcera por presión en Trocánter Izquierdo
LOCALIZACIÓN PROFUNDIDAD EXTENSIÓN MEC. DE
PRODUCCIÓN
CONTAMINACION GRADO
Trocánter Izq. Profunda Mediana H. Erosiva Sucia Grado IV
Epidermis
Dermis
T. Cél
Subcutáneo

10. Clasificación de
las heridas
LOCALIZACIÓN PROFUNDIDAD EXTENSIÓN MEC. DE
PRODUCCIÓN
CONTAMINACIÓN GRADO
Trocánter
Derecho
Profunda Mediana H. Erosiva Sucia Grado IV
Úlcera por presión en
Trocánter Derecho
Epidermis
Dermis
T. Cél
Subcutáneo
Músculo

11. LOCALIZACIÓN PROFUNDIDA
D
EXTENSIÓN MEC. DE
PRODUCCIÓN
CONTAMINACION GRADO
Sacra Superficial Mediana H. Erosiva Sucia Grado III
Epidermis
Dermis
T. Cél. subcutáneo
Úlcera por presión en
Región Sacra
Clasificación
de las heridas

12. LOCALIZACIÓN PROFUNDIDAD EXTENSIÓN MEC. DE
PRODUCCIÓN
CONTAMINACION GRADO
Región
Interglútea
Superficial Mediana H. Erosiva Sucia Grado II
Epidermis
Dermis
Úlcera por presión en R.
Interglútea
Clasificación de
las heridas

13. Úlcera por Presión
• FR en el paciente:
• >65a (90a)
• Inmovilización
• Disminución de la sensibilidad
• No cuenta con apoyo en casa
• Malnutrición
[↓creat(0.15);↓glc(45)]
Infección del
Sitio
• Signos de Flogosis
• Cultivo de
secreciones de la
úlcera: Pseudomona
aeruginosa
Falla en la
cicatrización
• Falla en la fase 1 de
cicatrización – fase
inflamatoria
• Infección de herida
• Presión
• Fricción
• Humedad
Complicación local de la herida
-Infección de la Herida

14. ¿Qué complicación postoperatoria sistemica presentó su paciente?
R/. Neumonía asociada a cuidados de la salud
Está asociada a:
• Aumento de morbilidad
• Aumento de mortalidad
• Prolongacion de tiempo de
hospitalización
Aumento de costos médicos
La neumonías intrahospitalaria es la 3ra
complicación más común postoperatoria,
puede ser definida como:
• Neumonía adquirida en el hospital (se
desarrolla 48-72 horas después de la
admisión
• Neumonía asociada al ventilador
(desarrollada 48-72 horas después de una
intubación endotraqueal) que ocurre en el
paciente postquirurgico

16. Factores de riesgo
>70 años
Cirugía abdominal o torácica
Debilitamiento funcional
Intubación endotraqueal (constituye >85% de los
casos)
Estancia hospitalaria prolongada

17. Patógenos más
frecuentes
Aerobios Gram
negativos
Pseudomona
aeruginosa
Klebsiella
Especies de
Enterobacter
Haemophilus
influenzae
Gram positivos
Staphylococcus
aureus
meticilino
resistente
Streptococcus
pneumoniae
El tratamiento antibiótico
intravenoso previo (durante
los 90 días anteriores)
aumenta enormemente la
probabilidad de
microorganismos resistentes a
los antibióticos, sobre todo
SARM e infección
por Pseudomonas en la
neumonía asociada al
respirador y la neumonía
asociada a la atención de la
salud

18. Signos y
síntomas• Malestar general
• Fiebre
• Tos
• Escalofríos
• Disnea
• Dolor torácico
Síntomas
más
frecuentes
• Disminución o ausencia del grado de
reacción
Fiebre
• Taquicardia
• Taquipnea
• Anorexia
• Debilidad
• Inquietud y agitación
Síntomas
en
pacientes
geriátricos
La paciente presentaba:
- Crépitos al examen físico
- Ligera taquipnea

19. Diagnóstico
Criterios clínicos
Radiografía de
tórax
Cultivo de
esputo, lavado
broncoalveolar,
hemocultivos
Diagnóstico clínico se considera
en pacientes ingresados durante
más de 48 h que presentan un
infiltrado radiográfico nuevo o
progresión de infiltrados previos
más algún hallazgo como los
siguientes: fiebre o hipotermia,
leucocitosis o leucopenia o
incremento de la cantidad y/o
purulencia de las secreciones
Se ha encontrado que
el infiltrado alveolar,
el broncograma aéreo
y el infiltrado nuevo o
empeoramiento de un
infiltrado previo son
los signos más
sensibles (del 50 al
100%).

20. Tratamiento
Si se sospecha
neumonía
intrahospitalaria, el
tratamiento con
antibióticos elegidos
empíricamente se basa
en
• Patrones de
sensibilidad local
• Factores de riesgo
del paciente para
patógenos
resistentes a los
antibióticos
• Piperacilina/tazobactam
• Cefepime
• Levofloxacina
• Imipenem
• Meropenem
Institución donde la
incidencia de SARM es <
20% y la resistencia de P.
aeruginosa es < 10%
para antibióticos
antipseudomona
empíricos de uso común
• Agregar vancomicina o linezolid
En los ámbitos donde
las tasas de SARM
son > 20%
• Cefalosporina antipseudomónica (cefepima o ceftazidima) o
Carbapenémico antipseudomónico
(imipenem,meropenem) o Beta-lactámico/inhibidor de beta-
lactamase (piperacilina/tazobactam)
• Fluoroquinolona antipseudomónica (ciprofloxacino o
levofloxacino) o Aminoglucósido (amikacina, gentamicina,
tobramicina)
• Linezolid o vancomicina
Pacientes con alto
riesgo de muerte o con
factores de riesgo para
infecciones por
microorganismos
resistentes o en
ausencia de
antibiogramas

21. Imágenes
Úlcera trocantérica derecha Úlcera trocantérica
Imágenes

22. Úlcera sacra y úlcera
interglútea
Úlceras de talones vendadas por la curación reciente

23. Radiografíade
tóraxAP
Radiografía de tórax proyección AP.
Se observa aumento de la silueta cardíaca asociado a
la técnica utilizada y además se observa infiltrado
alveolar perihiliar bilateral

24. Tratamientode
lapaciente
LIMPIEZA Y DEBRIDAMIENTO EN SOP
El debridamiento es escencial para:
▪ Eliminar el sustrato que permite el crecimiento de
microorganismos que favorecen la infección, pudiendo
evolucionar desde procesos de infección local, a regional y
sepsis.
▪ Aliviar la carga metabolica en la lesión y el estrés
psicológico en el paciente.
▪ Facilitar la curación, acelerando las fases proliferativas y
de remodelado tisular.
▪ Mejorar la restauracion estructural y funcional de la piel.
▪ Permitir la evaluacion de la profundidad de la úlcera.
▪ Detener la pérdida de proteínas a través del drenaje.
▪ Controlar el olor de la herida.

25. Tratamientode
lapaciente
CURACION DE HERIDAS
ANASEPT
▪ Antimicrobiano de amplio espectro que es capaz de eliminar la biopelícula al
degradar la membrana polimérica extracelular que protege a las bacterias.
▪ Provee un desbridamiento químico y suave del tejido desvitalizado en la herida
cuando un desbridamiento mecánico no es posible.
▪ Controla instantáneamente el olor de las heridas al momento que el hipoclorito
de sodio libera especies de oxigeno reactivo.
PARCHES COLOIDES
▪ Resistente e Impermeable al agua
▪ Amortigua y protege las heridas
▪ Absorbe la humedad de la herida para ayudar a la recuperación de la herida
▪ Promueve la curación rápida
▪ Impide la entrada de suciedad y gérmenes
▪ Ultradelgados

26. Tratamientode
lapaciente
MEDIDAS DE SOPORTE
▪ Hidratación y suplementacion de dieta.
ANTIBIÓTICOS
▪ Combatir las infecciones a nivel de la úlcera.
▪ Tratamiento para la Neumonía.
▪ Imipenem, Oxacilina, Cefalotina
ANTICOAGULANTES
▪ Tratar o prevenir Tombosis Venosa Profunda y la embolia
pulmonar.
▪ Enoxaparina

27. Evolución-
Subjetivo
La paciente refiere dolor a estímulos no dolorosos en
miembro inferior izquierdo y en las lesiones de los pies y
trocantéricas. Se encuentra desorientada por lo cual se
dificulta la evaluación subjetiva.

28. Evolución-
Objetivo
En la evaluación del lunes 5 de agosto se observa
edema +++ de miembros inferiores, supuración en
úlcera trocantérica izquierda grado 4. Se auscultan
crépitos en ambos campos pulmonares. Sin otras
anormalidades a la auscultación.
A la reevaluación el miércoles 7 de agosto, la
paciente fue diagnosticada con neumonía asociada
a cuidados de la salud y se obtuvo resultado de un
cultivo de secreciones de las úlceras el cual es
positivo para Pseudomona aeruginosa sensible a
imipenem.

29. Evolución-
Análisis
La paciente presenta falta de progreso en la
curación de las lesiones por factores como
inflamación crónica, edad y posible infección.
Presenta también edema de miembros inferiores y
signos compatibles con una neumonía nosocomial.
La paciente parece presentar un alto riesgo social
ya que no es bien atendida por sus familiares.
A la reevaluación del miércoles se confirma que la
paciente padece neumonía asociada a los cuidados
de la salud e infección por Pseudomonas.

30. Evolución- Plan
La evaluación del lunes demostró que la paciente
requiere una placa de tórax para evaluación de
neumonía. Las heridas presentan signos de
inflamación (dolor, rubor, calor) por lo cual se deben
de evaluar por posible infección. Recomendamos
además una biometría hemática completa.
Los hallazgos son congruentes con infección por
Pseudomonas sensibles a imipenem, por lo cual se
recomienda inicio de curso con dicho antibiótico.
Además de esto, terapia empírica para tratamiento
de la neumonía hasta revelar el agente causal.

31. Pronóstico
MAL PRONÓSTICO
Incapacidad para salir de cama
Edad avanzada
Alteración del estado mental
Infección de áreas lesionadas e inflamación
crónica
Neumonía asociada a cuidados de la salud
añadida.

32. Conclusiones
1. La úlcera por presión (UPP) es una necrosis de la piel y el tejido
subcutáneo de una zona sometida a presión entre dos planos duros.
2. La paciente a evaluar era una femenina de 90 años con múltiples
factores de riesgo para UPP como la edad, encamamiento, estado
mental alterado, debilitamiento funcional y mal cuidado por parte de
sus familiares.
3. Las úlceras que presentaba eran de larga data e infectadas por lo cual
se ha tratado con varias curaciones y desbridamiento por parte del
personal médico y tratamiento antibiótico con Imipenem ante cultivos
positivos a Pseudomona aeruginosa.
4. La paciente cursa con Neumonía Asociada a Cuidados de la Salud la
cual es la 3ra complicación más común postoperatoria.
5. El tratamiento de la paciente se basó en curaciones y desbridamiento
de las úlceras en SOP, antibióticos (Imipenem, Oxacilina, Cefalotina) y
anticoagulantes (Enoxaparina).

33. Bibliografía
 Schwartz Principios de Cirugía 10 Ed. Capítulo 9; pág.:241-246
 Pérez, C., Farfán, M.,Ourcilleón, A. & Robles, C. . (2004).
Procedimientos de Curación. Escuela de Enfermería, Pontificia
Universidad Católica de Chile Sitio web:
http://www6.uc.cl/manejoheridas/html/debridamiento.html
 Kirman, C. . (2018). Pressure Injuries (Pressure Ulcers) and
Wound Care. 2019, de Medscape Sitio web:
https://emedicine.medscape.com/article/190115-
overview?src=android&devicetype=android&osversion=9&appversi
on=6.2.1&src=medscapeapp-android&ref=share
 Bosch, A. . (2004). Úlceras por presión. Prevención, tratamiento y
consejos desde la farmacia. Offarm, 23, 130-134.