Gestación múltiple. Williams 23 ed

1. Gestación múltiple
Carlos William Medina Ruiz
Manuel Andrés Miranda Guillermo
Alondra Montero Puch

2.  Los últimos 25 años > tasas y # de P. múltiples
 Tx de infertilidad
 # de nacidos vivos de -- partos gemelares >50%
 Cantidad de emb. Múltiples > + del 400%
 Problema de salud publica:
 Tasa + de parto prematuro --- *afecta las posibilidades de supervivencia
 *incrementa su riesgo de discapacidad de x vida

3. Es un embarazo de alto riesgo por el
riesgo de > # de complicaciones
 Es Posible encontrar:
 > frec. De abortos
 Malformaciones
 Hiperémesis gravídica
 HTA arterial
 Rotura prematura de membranas
 Amenaza de parto pretérmino
 Patología del cordón
 Abrutio placentae

4. Causas de embarazo múltiple
 Por lo Gral. Los embarazos gemelares:
Fecundación de 2 óvulos
separados ( gemelos
dicigoticos)
- Se originan en un solo
ovulo fecundado
- Después se dividen
(gemelos monocigoticos)
Con < frec. Los gemelos
En los dos
procesos puede
intervenir la
formación de
un emb. De
orden superior

5. Gemelos dicigóticos en comparación de los
monocigóticos
Los gemelos dicigóticos
• No son gemelos
verdaderos porque son
resultado:
- maduración
- fecundación de 2 óvulos.
1 solo ciclo
Los gemelos monocigóticos
- No son idénticos.
- la división de un cigoto
fecundado en 2. no
necesariamente da por
resultado que se
compartan de igual
manera materiales
protoplasmáticos

6. Clasificación

7. Incidencia
 En Gral. Se habla de un Frec: de 1/90 embarazos
 + frec. Las gestaciones dicigóticas que las monocigóticas
 Predomina el genero femenino
 + frec. En raza negra
 35- 40 años
 Fecundacion in vitro.
• Factores etiológicos
La frecuencia de aparición aumenta:
-Edad materna
-paridad
- Abandono reciente de la
contracepción oral
- Tx´s inductores de
ovulación en parejas
esteriles

8. Patologías asociadas a la gestación gemelar
 Emb. Gemelar-- emb. AR
 Con gran pb de complicaciones Cusro de la gestación
> morbilidad
Crece el riesgo de
aborto
- Gemelos dicigóticos
- Una de las gestaciones se interrumpe---- otra
prosigue
precoz
Gemelo
evanescente
tardía
Feto
papiráceo
Liberación de
tromboplastina
CID

9. Complicaciones asociadas al edo. de hiperplacentosis
y > en la secreción placentaria
• > frec. Hiperémesis gravídica ( secreción de HCG 1er trimestre)
• Preclampsia atípica-- debuta de forma más precoz ( antes de la sem 20)
( sin proteinuria)
• la amenaza de parto prematuro: la causa principal de morbimortalidad
neonatal--- gest. Gemelar
• El TP pretermino --- se presenta con mucha Frec.:
• Rotura prematura de membranas: > frec. Influye con > frec. De p. pretérmino
• Crecimiento discordante de ambos gemelo: afecta 30% gest. Gem
**+ frec. Monocig.
1 causas princ.----------- Sx de transfusión gemelo-gem. ( excl. Monocoriales)
anastomosis vasculares entre ambos ----- arteriovenosa
Sobredistensión
uterina
polihidramnios

10. Diagnostico
 Anamnesis:
 Los antecedentes familiares o personales de gestación gemelar.
 El uso de inductores de la ovulación.
 Signos clínicos:
 Útero de mayor tamaño que el que corresponde al tiempo de
amenorrea.

11.  Pruebas complementarias:
 La ecografía: practicada durante
el primer trimestre de embarazo
se emplea para confirmar dicha
gestación múltiple.
- ver el tipo de placentación y el
número de bolsas, ya que el
pronóstico varía
considerablemente, según se trate
de una gestación mono o
biamniótica, y según el número de
embriones, doble, triple, etc.

12. Conducta obstétrica
 Gemelos monoamnióticos:
 Debido al considerable número de complicaciones que pueden aparecer
(prolapso de cordón al romper la bolsa, colisión de ambos gemelos en el canal
del parto), se recomienda cesárea electiva, independientemente de la
estática de los gemelos.

13.  En el caso de gemelos biamnióticos, la vía del parto está condicionada principalmente a la estática de los
fetos y a la edad gestacional:
- Por debajo de 32 semanas o peso estimado menor de 1.500 g, sólo se aceptará el parto por vía vaginal si
ambos gemelos están en situación longitudinal y presentación cefálica. Si uno o ambos fetos adoptan la
presentación podálica, se realizará una cesárea electiva.
- Por encima de 32 semanas o peso estimado mayor de 1.500 g, se permitirá el parto por vía vaginal siempre
que el primer gemelo se encuentre en presentación cefálica

14.  1ero cefálica-2° cefálica: es el tipo más frecuente: parto vaginal.
 1ero cefálica-2° podálica: parto vaginal. Tras la expulsión del primer gemelo, se intentará el
parto en podálica del 2do (de elección).
 1° cefálica-2° transversa: parto vaginal. El segundo gemelo puede rotar espontáneamente a
longitudinal. Si no lo hace,se realiza una versión interna y gran extracción del 2do gemelo (de
elección)
 1ero podálica o transversa: cesárea, independientemente de la
estática del 2° gemelo.

15.  Caso clínico
 Paciente de 31 años de edad, de la raza negra, con antecedentes de asma bronquial e hipertensión arterial
crónica, con una historia obstétrica de embarazo (2), partos (0), abortos (1, provocado) y una edad gestacional
de 18 sem , que acude al cuerpo de guardia por dolor en hipogastrio y fosa ilíaca izquierda sin otros síntomas
acompañantes, por lo que se decide su ingreso para estudio y tratamiento. Se realizan exámenes
complementarios generales que resultan negativos, excepto el estudio ultrasonográfico el cual informa
embarazo gemelar heterotópico, con un feto en la cavidad uterina y otro en el fondo de saco de Douglas.
 Se le realiza laparotomía a la paciente y se confirma el diagnóstico. Se le extrae del fondo de saco
de Douglas,embarazo de aproximadamente 18 sem y placenta (figuras 3 y 4). Se realiza salpingectomía parcial
izquierda por encontrarse el embarazo adherido a la fimbria de dicha trompa.
 La evolución posquirúrgica fue satisfactoria y se mantuvo el embarazo intrauterino con buena vitalidad y
evolución favorable. Se egresa a la paciente a los 7 d. En la semana 26 de la gestación se comprueba
ecográficamente óbito del feto intraútero y se realiza a la paciente el método de Rivanol, con lo cual expulsa
un feto de 680 g de peso. El resultado de la necropsia informó como conclusiones, un crecimiento intrauterino
retardado, muerte fetal de aproximadamente 10 d y signos de deciduitis y corioamnionitis.

16. Acude a su centro médico una mujer primigesta de 35 años por sensación de dinámica
regular. Se trata de una gestación gemelar monocorial, biamniótica en la semana 36 + 4, cuyo
curso ha sido normal; la exploración revela un cérvix borrado, con 5 cm de dilatación, blando
y centrado; primer gemelo en presentación cefálica, segundo en transversa, bolsa íntegra y
amnioscopia negativa. ¿Cuál es la actitud correcta de cara al parto?
1) Realizar una cesárea urgente, ya que se trata de una gestación biamniótica.
2 ) Dejar evolucionar el parto por vía vaginal.
3) Dejar evolucionar el parto vaginal del primer gemelo, y realizar una cesárea no electiva
del segundo.
4) Iniciar la administración de tocolíticos, puesto que se trata de una gestación de 36
semanas, y es previsible que los fetos sean muy inmaduros.
5) Realizar una cesárea urgente, puesto que el segundo gemelo está en transversa.

17. CASO CLÍNICO
 Paciente de 24 años, primigesta, con embarazo gemelar monocorial
biamniótico, de curso fisiológico hasta las 20 semanas. En control
ecográfico de rutina, se detecta a las 23 semanas polihidroamnios del
gemelo I y oligohidramnios del gemelo II. Con diagnóstico de síndrome de
transfusión feto-fetal, se realizaron 3 amniocentesis evacuadoras de
aproximadamente 1200 ml de líquido amniótico cada una, en un periodo
de 10 días. En control ultrasonográfico seriado, a las 24 semanas se
evidencia óbito fetal del gemelo donante. En las horas siguientes al
diagnóstico, se realizó determinación de hematocrito y estado acido-básico
fetal mediante punción percutánea de la vena intrahepática del gemelo
sobreviviente. Con un valor de hematocrito de 18% y pH 7,37 se realizó
transfusión intrauterina de 35 ml de glóbulos rojos IV-O Rh negativo
irradiado, con pruebas serológicas negativas. Postranfusión el hematocrito
final fue de 37,5%.

18.  La paciente evolucionó con pruebas de coagulación dentro de límites normales. El
crecimiento fetal fue estable en percentil 10 en sucesivos controles ecográficos y las
pruebas de bienestar fetal fueron normales. A las 35 semanas de embarazo se asistió un
parto vaginal eutócico de recién nacido masculino de 2130 gramos, Apgar 7-9.
 La evolución puerperal fue normal, siendo dada de alta al tercer día postparto. El recién
nacido, tuvo un examen físico y una ultrasonografía cerebral sin hallazgos patológicos al
tercer día de vida. El desarrollo psicomotor ha sido normal hasta el año de vida.

19. Diagnóstico
1. Monocorionicidad
2. Mismo genéro
3. Hidramnios definido cuando el saco vertical más grande es mayor a 8 cm en
un gemelo y oligohidramnios, cuando el saco vertical más grande es menor
de 2 cm en el otro gemelo
4. Discrepancia del tamaño del cordón umbilical
5. Disfunción cardiaca en el gemelo receptor con hidramnios
6. Vaso umbilical anómalo o velocimetría doppler del conducto venoso
7. Discordancia importante del crecimiento

21. ESTADIFICACIÓN DE QUINTERO
ETAPA I Cantidades de líquido amniótico discordantes, pero la orina todavía es
visible en la ecografía dentro de la vejiga del gemelo donante
ETAPA II Criterio de la etapa I, pero no se observa la orina dentro de la vejiga del
donador
ETAPA III Los criterios de la etapa II y los estudios Doppler alterados de la arteria
umbilical, el conducto venoso o la vena umbilical
ETAPA IV Ascitis o hidropesía manifiesta en cualquiera de los dos gemelos
ETAPA V Fallecimiento de cualquiera de los fetos

22. TRATAMIENTO
 Amnioreducción
 Ablación de las anastomosis vasculares con láser
 Feticida selectivo
 septostomía