Una mujer perimenopáusica de 50 años acude a la consulta con dolor articular inespecífico. Le habían realizado una densitometría que mostró osteoporosis, y le recetaron tratamiento, pero tiene dudas sobre si debe tomarlo y qué más puede hacer. El documento explica la definición, clasificación, problemas de la densitometría como prueba diagnóstica de osteoporosis, y factores de riesgo relevantes.

1. Caso clínico
Acude a vuestra
consulta una mujer
perimenopausia 50
años con historia
de dolor articular
inespecífico
Ha ido al centro de salud municipal
y le han realizado una
densitometría

2. densitometría patológica
tengo (osteporosis)
me han recetado esto y
nada mas
Caso clínico
¿crees que debo tomármelo
¿que más debo hacer ?

3. • un papelillo de colores
• recomendación de un especialista
• y todo el “conocimiento” acumulado
de amigas, vecinas y otras
ciudadanas
Frente a esto

4. que podéis ofrecer
¿confianza
¿tiempo
¿conocimiento
¿experiencia
en una situación (poco o muy)
estimulante

5. Definición
La osteoporosis es una
enfermedad sistémica
esquelética que se
caracteriza por la presencia
de una disminución de la
masa ósea y deterioro de la
micro arquitectura ósea, con
un consecuente aumento de
la fragilidad del hueso e
incremento en el riesgo de
fracturas
Conferencia de Consenso de Hong-Kong (1993) + NIH

6. Se clasifican en primarias y secundarias.
Las primarias incluyen:
Tipo I o posmenopáusica
Tipo II o senil.
.
Clasificación
Tipo I
posmenopáusica

7. definición
La osteoporosis es una
enfermedad sistémica
esquelética que se
caracteriza por la presencia
de una disminución de la
masa ósea y deterioro de la
micro arquitectura ósea,
con un consecuente
aumento de la fragilidad
del hueso e incremento en
el riesgo de fracturas
Conferencia de Consenso de Hong-Kong (1993) + NIH

8. fracturas
fragilidad
ósea
baja
masa
ósea
deterioro
micro
arquitectur
a ósea

10. • termino confuso y puesto en cuestión
calidad ósea

11. fracturas
fragilidad
ósea
baja
masa
ósea
deterioro
micro
arquitectur
a ósea

12. En una reunión de consenso organizada por la OMS,
en Ginebra en 1993, se efectuó una clasificación
basada la Densidad Mineral Ósea (DMO) se considero
para la clasificación la densidad de masa ósea (DMO)
que se expresa en gramos de mineral por unidad de
superficie (cm2)
se mide de varias formas
considerándose la DEXA
como el patrón
pero la liaron

13. se consideran para la clasificación:
• Tscore: Número de desviaciones
estándar a partir de la media en
adultos jóvenes normales.
• Zscore: Número de desviaciones
estándar a partir de la media de la
población en edad similar.
confundieron (o hicieron confundir) la
clasificación con el diagnóstico
o incluso con la propia de definición
pero no es una buena prueba diagnóstica
ni siquiera para lo que mide= la DMO
y tampoco para predecir fracturas
y tampoco define la enfermedad

14. clasificación – definición- de la Osteoporosis medición
DMO (T score) 1994- OMS
Osteoporosis severa o
establecida: mayor que - 2,5 más
la presencia de fractura.
Normal: T score de hasta -1 DE
Osteopenia : T score menor o igual que -1 hasta
mayor o igual que -2,5
Osteoporosis: mayor o igual que -2,5

15. “dos concetos” y un problema
desviación estándar
T score y Z score

16. “dos concetos” y un problema
desviación estándar
T score y Z score

17. desviación estándar
• índice numérico de la
dispersión de un
conjunto de datos (o
población)
• promedio de las
desviaciones
individuales de cada
observación con
respecto a la media de
una distribución

18. en realidad no importa
si usted no sabe
calcular con exactitud
la desviación
estándar, siempre y
cuando usted
comprenda
claramente el
concepto
http://bit.ly/ddO4dR

20. DMO media a a la edad de 30 años
-1 desviación estándar
-2,5 desviaciones estándar
0,98 gr/cm2
Densidad mineral ósea
0,68 gr/cm2
0,86 gr/cm2 -1 DE
-2.5 DE

22. DMO media a a la edad de 30 años
-1 desviación estándar
-2,5 desviaciones estándar

23. En un informe típico de densitometría por DEXA la medida de la
densidad mineral ósea (expresada en g/cm2) se convierte en
T scores y Z scores.
Z-Score
• Masa ósea de una mujer,
expresada en numero de
desviaciones estándar
por encima o por debajo
de la DMO de la media
de otros individuos de la
misma edad, sexo y raza
T-Score
• Masa ósea de una mujer,
expresada en numero de
desviaciones estándar
por encima o por debajo
de la DMO media de las
personas del mismo sexo
y raza a la edad de 30
años
Que no son otra cosa que el número de desviaciones estándar por encima o por
debajo de la media en la que la medida de la dmo del paciente se encuentra

25. Otros problemas como prueba
diagnóstica
de la densitometría osea

26. Resultados de una prueba diagnóstica
presente ausente
positivo VP FP
negativo FN VN
ENFERMEDAD
P
R
U
E
B
A
• Sensibilidad = VP / VP+FN
• Especificidad = VN / VN+FP

27. Desde un punto de vista clínico……
1º¿Cual es la probabilidad de que un paciente con
un determinado resultado tenga o no la
enfermedad? o valores predictivos
2º La prueba diagnóstica para confirmar o
descartar nuestra hipótesis diagnóstica o lo que es
lo mismo transformar una probabilidad preprueba en
una postprueba
Sensibilidad y especificidad son un enfoque para cuantificar la capacidad
diagnóstica de una prueba, debemos conocer la presencia de o
no enfermedad

28. Resultados de una prueba diagnóstica
presente ausente
positivo VP FP
negativo FN VN
ENFERMEDAD
P
R
U
E
B
A
• Valor predictivo positivo = VP / VP + FP
 Valor predictivo negativo = VN / VN + FN

29. Cocientes de probabilidad +
• Cuantas más veces es posible un
resultado + en un paciente enfermo que
en uno sano
 Cociente de probabilidad de un resultado positivo
de la prueba:
sensibilidad/(1-especificidad)
se calcula dividiendo la proporción de enfermos que tienen un
resultado de la prueba positivo (sensibilidad) por la de no enfermos
que también tienen un resultado positivo (1 - especificidad).

30. Cocientes de probabilidad -
• Cuantas veces es probable un
resultado - en un paciente enfermo que
en uno sano
 Cociente de probabilidad de un resultado negativo
de la prueba:
(1-sensibilidad)/especificidad
se calcula dividiendo la proporción de enfermos que tienen
un resultado negativo (1 - sensibilidad) por la de no
enfermos o sanos que también tienen un resultado
negativo (especificidad).

31. Cocientes de probabilidad
• Los CP son los índices más útiles (aunque menos
usados): permiten transformar la probabilidad pre-
prueba en probabilidad post-prueba.
Como guía aproximada:
• CP>10 ó CP<0,1 cambios amplios
• 5<CP<10 ó 0,1<CP<0,2 moderados.
• 2<CP<5 ó 0,2<CP<0,5 pequeños.
• 1<CP<2 ó 0,5<CP<1 insignificantes.

32. Sensibilidad y especificidad

33. conclusión
• La densitometría mide lo que mide : la DMO
• T score bajo nos habla de Osteoporosis
densitométrica Ni más Ni menos
• es una mala prueba diagnóstica
• tiene poca sensibilidad algo más de especificidad
• se relaciona mal con la presencia de fracturas o lo
que es lo mismo tiene un valor predictivo y una LR
muy bajo para la presencia de fracturas
• la DMO es un componente de la
osteporosis y un FR de las fracturas

34. factores de riesgo

35. • definición
• factores de riesgo de
– DMO baja,
– osteoporosis
– Caídas
• No tantos como se mencionan
• la importancia que se les da a los factores
de riego
Cosas claras cuando hablamos de
factores de riesgo en la
osteoporosis

36. factor de riego
Los factores de riesgo no son
necesariamente las causas,
sólo sucede que están
asociadas con el evento
• Un factor de riesgo es cualquier característica o
circunstancia detectable de una persona o grupo de
personas que se sabe asociada con un aumento en
la probabilidad de padecer, desarrollar o estar
especialmente expuesto a un proceso mórbido.

37. Cosas claras entre los factores de riesgo
• Es necesario tener en cuenta que la
existencia de un factor de riesgo incluso
importante, no significa que un individuo
tenga muchas probabilidades de contraer
la enfermedad
Gran fumador tiene 20 veces
mas probabilidades de tener
un cáncer de pulmón
una probabilidad entre 100 de contraer un
cáncer de pulmón en los próximos 10

38. esta asociación puede ser
directa o indirecta y
puede tener mayor o
menor fuerza

39. Huesped
Susceptible Infección TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutrición
Factores
Genéticos
Exposición
a la
Bacteria
Invasión de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS
Complejo Causal de la Tuberculosis
MECANISMOS DE LA TB

40. Red de causalidad para las enfermedades
cardiovasculares

42. factores de riesgo
DMO baja,
osteoporosis
Caídas

43. Estoy un poco preocupada porque
mi médico de cabecera no me quiere
hacer una densitometría

46. más

47. diferente
percepción de la
importancia en
los factores de
riesgo

48. cosas claras entre los factores de riesgo

49. Todos 5146 Con fract 311 Sin fract 4835
Prediction of absolute risk of non-spinal fractures using clinical risk factors and heel quantitative ultrasound
Osteoporosis International 2007;18(5) 689-639

50. • 4,8% de 5146 = 247
• 8,8% de 311= 28
• 4,5% de 4835 =219
• Riesgo atribuible 8.8 - 4.5 = 4.3%
– incidencia adicional de fracturas por no seguir una
ingesta adecuada
• Risk ratio 8.8/4,5 = 1,92
– cuantas mas veces es probable es que las personas
que toman poco calcio tengan fractura.
Prediction of absolute risk of non-spinal fractures using clinical risk factors and heel quantitative ultrasound
Osteoporosis International 2007;18(5) 689-639

51. Prediction of absolute risk of non-spinal fractures using clinical risk factors and heel quantitative ultrasound
Osteoporosis International 2007;18(5) 689-639

52. ¿más números?

56. a) Riesgo relativo
b) Reducción
absoluta del riesgo
c) Odds ratio
d) Reducción relativa
del riesgo
En esta grafica como están expresadas las
diferencias entre el grupo de tratamiento y
placebo

57. se consigue al comparar los resultados en los
dos grupos
medidas del efecto de un tto
estimación del efecto:
Riesgo relativo
Odds ratio
Hazard ratio
Reducción absoluta del riego
Reducción relativa del riego
Número necesario a tratar
En un ensayo clínico queremos saber el efecto
del tratamiento

58. Diferencia en los resultados en
ambos grupos como porcentaje
de los resultados en el grupo
control
Riesgo en el grupo control – Riesgo
en el grupo tratamiento / Riesgo en
el grupo control
15% - 10%/ 15% = 33%
15
10
0
5
10
15
20
Control Tto
eventos
RRR = 33%
Reducción relativa del riesgo
RRR o relative risk reduction
también se puede calcular restando a 1 el riesgo relativo

59. • Dividiendo el riesgo en el grupo tratado
entre el riesgo en el grupo control.
RR = 10/15 = 0,66 o 66%
En el grupo de tratamiento compuesto de 100 individuos
se observan 15 eventos
En el grupo control compuesto de 100 individuos se
observan 20 eventos,
Riesgo grupo tratamiento: 10%
Riesgo grupo control: 15%
Riesgo relativo (RR)
Risk ratio o Relative risk

60. Interpretación del riesgo relativo
RR < 1 efecto benéfico
RR = 1 sin efecto
RR > 1 efecto deletéreo
1
efecto benéfico
frecuencia con tratamiento < frecuencia sin tratamiento
efecto deletéreo
frecuencia con tratamiento > frecuencia sin tratamiento
0 0.25 0.5 0.75 1 1.25 1.5 1.75 2
Riesgo relativo: interpretación

61. 0.91
0.68 1.2
El riesgo puede
ser tan bajo como
este
I.C. del 95%
Ya que el IC abarca
el 1.0 la diferencia no
es significativa
1.0 El riesgo puede
ser tan alto como
este

62. Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.
Alderson, P. BMJ 2004;328:476-477
Relation between confidence interval, line of no effect, and thresholds for important
differences (adapted from Armitage, Berry, and Matthews)

63. Ojo a los
Tie fighter