Silvia Sánchez, MFYC revisa la evidencia de la importancia de la exploración clínica frente al aumento de la demanda de pruebas complementarias para el diagnóstico.

1. Mi médico
ya no me toca
Silvia Sánchez
CAP FUENSANTA
03 de Febrero 2017

2. ¿Por qué los médicos ya no nos tocan?
El examen clínico constituye un pilar
fundamental de nuestra relación terapéutica y es
para el médico de familia una de sus herramientas
más valiosas.
Algunos pacientes cuentan que cuando acuden
a la consulta de su médico de familia, éste apenas
les mira y no los explora.
Martin Winckler (Dr. Marc
Zafran)
MI MEDICO YA NO ME TOCA 1

3. ¿Por qué exploramos menos?
o El tiempo apremia.
o La inercia operativa e intelectual.
o Accesibilidad a pruebas complementarias.
o La incertidumbre nos supera.
o La multiplicidad de motivos de consulta.
o El predominio de situaciones clínicas difícilmente orientables
hacia un proceso específico.
o La sensación de que la exploración no es especialmente útil.
MI MEDICO YA NO ME TOCA 2

4. Razones de peso para explorar.
o Efectividad y eficiencia.
o Posibilidad de hacer observaciones en serie.
o Detección temprana de signos cardinales.
o Selección inteligente y bien dirigida de las
pruebas diagnosticas, más caras.
o Valor terapéutico del contacto físico entre
médico y paciente.
MI MEDICO YA NO ME TOCA 3

5. MI MEDICO YA NO ME TOCA 4

6. ¿Quién de vosotros hace las siguientes
maniobras?
1. Medición de la altura laríngea en EPOC.
2. Taquipnea en sospecha de TEP.
3. Medición del espacio cricomentoniano en SAOS.
4. Lasègue en radiculopatía lumbar.
5. Cuestionario de 3 preguntas para despistar una depresión (tristeza, anhedonia, ayuda
en el último mes).
6. Test de debilidad del cuádriceps (levantarse con una sola pierna) en sospecha de
afectación L3-L4.
7. Test de Thessaly para lesión meniscal.
8. Cuestionario estandarizado para disfunción eréctil IIEF.
9. Reflejo glabelar para E. de Parkinson.
10. Edemas maleolares para la IC.
11. Índice tobillo-brazo para arteriopatía periférica.
12. Índice de Crooks para hipertiroidismo.
MI MEDICO YA NO ME TOCA 5

7. ¿Qué exploraciones
debería realizar?
¿Cómo puedo saber
si son útiles?
MI MEDICO YA NO ME TOCA 6

8. MI MEDICO YA NO ME TOCA

9. Características de un test diagnóstico
Fiabilidad: o “reproductibilidad”: test de Kappa. La variabilidad puede ser debida
al azar (error aleatorio). Este error puede ser por variaciones en el mismo paciente, del
instrumento o del mismo examinador.
Gradación del valor de Test de Kappa:
• 0-0.2= pobre.
• 0.2-0.4=débil.
• 0.4-0.6=moderado.
• 0.6-0.8=bueno.
• 0.8-1.0= muy bueno.
Validez: Es la capacidad que posea de establecer el diagnóstico en los que tengan la
alteración frente a los que no la posean y que por tanto estén sanos (capacidad de
discriminación).
Utilidad: ¿Nos ayuda la prueba a modificar nuestra orientación diagnóstica?
MI MEDICO YA NO ME TOCA 7

10. Conceptos estadísticos
Sensibilidad y especificidad:
o No siempre proporcionan información relevante para tomar una decisión clínica ante el
resultado de una prueba al no tener en cuenta la prevalencia.
Valor predictivo:
o Concepto de utilidad en APS en relación con la toma de decisiones clínicas.
o Tiene en cuenta la prevalencia de la patología.
Cociente o razón de probabilidad (CP):
o Combina especificidad y sensibilidad, (no influenciado por la prevalencia).
o Ayuda a aumentar la certeza del diagnóstico.
o Su magnitud tiene relación con la probabilidad de que el paciente padezca un
determinado problema.
MI MEDICO YA NO ME TOCA 8

11. ¿Qué es el cociente de probabilidad?
Combina la sensibilidad y la especificidad de un test y no queda influido por
la prevalencia del problema o enfermedad.
MI MEDICO YA NO ME TOCA 10

12. ¿Qué es el cociente de probabilidad?
MI MEDICO YA NO ME TOCA 11

13. Cociente probabilidad (CP)
o Cada maniobra o pregunta realizada en la anamnesis son un test y poseen
una sensibilidad y una especifidad  CP.
o Pruebas en paralelo: Aumentan la sensibilidad
o Pruebas en serie: Aplicación secuencial para aumentar especificidad
A + B + C +
A Positiva, o
B Positiva, o
C Positiva
MI MEDICO YA NO ME TOCA 9

14. MI MEDICO YA NO ME TOCA
Verdadero
positivo
Verdadero
negativo
Relación entre el
resultado de una
prueba diagnóstica
y la presencia o
ausencia de una
enfermedad

15. Resultados de la exploración y biopsia prostática de una muestra de pacientes
con sospecha de cáncer de próstata
Tacto rectal
Biopsia Prostática
Cáncer Patología Benigna Total
Anormal 634 (VP) 269 (FP) 903
Normal 487 (FN) 1251 (VN) 1738
Total 1121 1520 2641
MI MEDICO YA NO ME TOCA 13

16. Nomograma de Fagan
La probabilidad pre-test es la prevalencia
de la enfermedad.
Cuando al paciente le realizamos una
prueba dependiendo del CP que posea,
aumentará en mayor o menor medida la
probabilidad de tener la patología.
MI MEDICO YA NO ME TOCA 14

17. Algunos conceptos más
MI MEDICO YA NO ME TOCA 17
Falsos positivos (FP):
Su número aumenta en procesos con baja prevalencia.
Cascada clínica:
Resultado positivo en un prueba conlleva la realización de una prueba tras
otra de forma innecesaria, con sobre-diagnósticos o sobre-tratamientos.
En APS: Realizar pruebas de alta rentabilidad diagnóstica.

18. MI MEDICO YA NO ME TOCA
Probabilidad de diagnóstico
No más pruebas.
La patología está
descartada.
Realizar pruebas de alto
rendimiento y seguras.
Umbral inferior o de
prueba diagnóstica.
Umbral superior o
de tratamiento
Se inicia tratamiento
por diagnóstico.
Zona de incertidumbre
100%0%

19. MI MEDICO YA NO ME TOCA

20. Interpretación de los CP
CP + CP - Interpretación del CP
> 10 < 0,1 Genera cambios muy importantes, y
generalmente decisivos en la probabilidad
5,0 - 10 0.1 – 0,2 Genera cambios moderados
2,0 - 5,0 0,2 – 0.5 Genera cambios pequeños pero a veces
importantes
1,0 - 2,0 0,5 – 1,0 Genera cambios raramente destacables
MI MEDICO YA NO ME TOCA 15

21. Exploración CP + CP -
Medición de la altura laríngea en EPOC 22,0 0,13
Taquipnea en el TEP 1,33 0,864
Medición del espacio cricomentoniano en SAOS 1,8 0,0
Lasègue en radiculopatía lumbar 1,75 0,05
Cuestionario de 3 preguntas para despistar depresión 8,73 0,11
Test de debilidad del cuádriceps en sospecha de afectación L3‐L4 26 0,35
Test de Thessaly para lesión meniscal 29,6 0,11
Cuestionario estandarizado para disfunción eréctil IIEF 8,08 0,03
Reflejo glabelar para E. de Parkinson 4,5 0,1
Edemas maleolares para la IC 1,89 0,65
Una medida de índice tobillo‐brazo < 0.8 indica una arteriopatía periférica. 22 0,58
Índice de Crooks para hipertiroidismo 8,33 0,0
MI MEDICO YA NO ME TOCA 16

22. Escenario 1
¿Tiene una sinusitis aguda?
Esta mañana acude al centro de salud María, de 36 años. Presenta un cuadro
catarral de vías altas con mucosidad un poco amarillenta, congestión nasal y
cefalea leve que describe como «cargazón» de la cabeza, como si la tuviera
embotada.
Cree que estos días tuvo unas décimas de fiebre, pero no se puso el
termómetro. Lleva así 8 días, inicialmente estuvo tomando remedios caseros, un
espray nasal que le dieron en la farmacia y un poco de paracetamol y mejoró al
principio, pero al empeorar con el paso de los días decidió venir a la consulta.
Al examinar a María se observa goteo de mucosidad en cavum.
MI MEDICO YA NO ME TOCA 18

23. Escenario 1
¿Qué debo plantearme?
Cuadros clínicos y criterios en la Rino-sinusitis (RS)
Cuadro clínico Criterios
Catarro común. RS viral aguda Los síntomas duran menos de 10 días
RS aguda post-vírica Aumento de los síntomas después de 5 días o
persistencia más de 10 días
RS aguda Bacteriana (RSAB) Apartado anterior más al menos 3 de los siguientes:
1. Rinorrea purulenta de predominio unilateral y
secreciones purulentas en cavum.
2. Dolor facial de predominio unilateral.
3. Fiebre > 38˚ C.
4. Elevación de VSG o PCR.
5. Emperoramiento de los síntomas tras mejoría inicial.
MI MEDICO YA NO ME TOCA 19

24. Escenario 1
¿Tiene una sinusitis aguda bacteriana?
El diagnóstico de la RSAB plantea dos cuestiones:
1. ¿Cuál es la capacidad diagnóstica de la anamnesis y la exploración física
para su identificación?
2. ¿Cuándo están indicadas exploraciones complementarias?
MI MEDICO YA NO ME TOCA 20

25. Escenario 1
¿La exploración física ayuda?
CP de la combinación de Síntomas y signos en la RSAB
Nº de signos/síntomas CP +
≥ 4 6,4
3 2,6
2 1,1
1 0,5
0 0,1
MI MEDICO YA NO ME TOCA 21

26. Escenario 1
¿Están indicadas las pruebas de imagen?
• Los pacientes con catarro común presentan signos radiológicos de sinusitis
maxilar aguda (niveles u opacidad del seno) hasta en el 87% de los casos.
• Considerando la presencia de niveles u opacidad del seno maxilar para el
diagnóstico de RSBA1 se alcanza un CP + de 3,6 con un CP – de 0.3.
• La ecografía2 obtiene peores resultados y ninguna de estas dos técnicas se
ha mostrado costo-efectiva comparándola con la impresión clínica.
• La TC mejora el rendimiento diagnóstico de la Rx simple, pero solo debe
utilizarse ante la sospecha de complicaciones o para establecer el
diagnóstico de sinusitis crónica2 .
(1) Engels EA, Terrin N, Barza M, Lau J. Meta-analysis of diagnostic tests for acute sinusitis. J Clin Epidemiol. 2000;53(8):852-62.
(2) Wilson JF. In the clinic. Acute sinusitis. Ann Intern Med. 2010;153(5): ITC31-15; quiz ITC316.
MI MEDICO YA NO ME TOCA 22

27. Escenario 1
Complicaciones de la RSAB
 Extensión de la infección a órganos vecinos: celulitis orbitaria o
absceso cerebral.
Signos de Alerta:
o Fiebre > 39˚ mantenida.
o Cefalea intensa persistente.
o Edema de párpados.
o Dolor con la movilidad ocular o diplopia.
o Focalidad neurológica.
o Disminución del nivel de conciencia.
o Signos de irritación meníngea.
MI MEDICO YA NO ME TOCA 23

28. Escenario 1
¿Tiene una sinusitis aguda? Resolución.
La etiología vírica es la responsable de la mayoría de la RSA en los
pacientes que consultan en APS.
Los síntomas de María (Cefalea leve, sensación distérmica sin
objetivar fiebre y duración del proceso inferior a 10 días) orientan de
manera poco probable a una RSAB, no existen signos de gravedad y
no parece necesario realizar actualmente una exploración de
imagen.
El tratamiento sería sintomático.
MI MEDICO YA NO ME TOCA 24

29. Escenario 2
¿Tiene un Síndrome del Túnel Carpiano?
Manuela tiene 57 años y acude a la consulta refiriendo dolor y
sensación de hormigueos desde hace 6 semanas en la mano derecha
(sobre todo en dedo índice y pulgar).Hace un año ya tuvo molestias,
pero no tan intensas y afectaban a las 2 manos. Le duele más por la
noche y alguna vez a tenido que sacar el brazo para tocar el suelo
frío y que cesaran los hormigueos. No se ha dado ningún golpe, pero
trabaja en la cocina de un gran hospital y carga con sartenes y
cacerolas muy pesadas.
MI MEDICO YA NO ME TOCA 25

30. Escenario 2
Exploración del Túnel Carpiano
Sensibilidad, especificidad y CP de los síntomas y signos STC
Signo/síntoma Sensibilidad (%) Especificidad (%) CP + CP ̶
Signo de Flick 37-93 74-96 1,4-2,1 0,1-0,8
Parestesias
Nocturnas
51-84 27-68 1,1-1,6 0,5-0,8
Bilateralidad 61 58 1,4 0,7
Diagrama Katz 64-80 41-73 1,3-2,4 0,5
Debilidad
abducción pulgar
63-66 62-66 1,8 0,5
Índice del Carpo 47-69 73-83 2,7 0,5
Hipoalgesia 15-51 85-93 3,1 0,7
MI MEDICO YA NO ME TOCA 26

31. A. Clásico: Síntomas que afectan al menos 2 de los tres primeros dedos. El patrón clásico denota
síntomas en 4 de los 5 dedos, dolor de muñeca e irradiación dolorosa a la muñeca y brazo, pero no
contempla síntomas en palma o dorso de la mano. B. Probable: Mismo patrón sintomático solo que
pueden existir síntomas palmares, sin afectar a 4 y 5 dedos. Solo hay síntomas en uno de los tres
primeros dedos. C. Improbable
Síndrome del túnel Carpiano. Diagrama de la mano de Katz
MI MEDICO YA NO ME TOCA 27

32. Escenario 2
Exploración del Túnel Carpiano
Sensibilidad, especificidad y CP de los síntomas y signos STC
Signo/síntoma Sensibilidad (%) Especificidad (%) CP + CP ̶
Sens. vibratoria
anómala
20-61 71-81 1,6 0,8
Durkan 28-63 33-74 1 1
Tinel 23-60 64-87 1,4 0,8
Phalen 10-91 33-86 1,6 0,7
Test Torniquete 21-52 36-87 1 1
MI MEDICO YA NO ME TOCA 28

33. Escenario 2
¿Tiene un S.T.C? Resolución
Síntoma o Signo CP +
Esquema probable en diagrama de Katz 2.4
El signo de Tinel es positivo. 1.4
El índice del carpo es superior a 0,7. 2.7
Parestesias nocturnas. 1.3
Hipoalgesia en la cara palmar del índice. 3.1
Total 10.9
MI MEDICO YA NO ME TOCA 29

34. Escenario 3
Dolor de garganta: ¿Tiene una amigdalitis bacteriana?
Vicente tiene 26 años. Acude a urgencias del centro de salud porque lleva 2 días con dolor de
garganta que no cede con ibuprofeno. Refiere sensación de escalofríos. No tiene tos y comenta
que hasta hace 2 años cogía dos o tres amigdalitis que solo se curaban con antibióticos. En la
exploración presenta fiebre de 38,2 oC, la faringe está hiperémica, sin exudados, y no se palpan
adenopatías.
1. ¿Cuál es el valor de la anamnesis y del examen físico en el diagnóstico de la amigdalitis
bacteriana frente a la de origen vírico?
2. ¿Puede ayudar la exploración física a valorar la gravedad de una supuesta faringitis
bacteriana o vírica?
3. ¿Cuándo estaría indicado usar en la consulta de Atención Primaria (AP) o en urgencias
técnicas de diagnóstico rápido en un paciente con faringo-amigdalitis?
MI MEDICO YA NO ME TOCA 30

35. Escenario 3
Dolor de garganta: ¿Tiene una amigdalitis bacteriana?
Rendimiento diagnóstico de la exploración física en amigdalitis por estreptococo
beta-hemolitico del grupo A
MI MEDICO YA NO ME TOCA 31

36. Escenario 3
Dolor de garganta: ¿Tiene una amigdalitis bacteriana?
Probabilidad pos-prueba en función del
nº de criterios de Centor, para una
probabilidad pre-prueba del 15 %
Nº de
Criterios de
Centor
CP + Probabilidad
Pos-prueba
0
1
2
3
4
0,16
0,3
0,75
2,1
6,3
2
5
12
27
53
Criterios de Centor modificados
por Mc Isaac. Niños > 3 años y
adultos
Criterios Puntos
Fiebre > 38˚ C
No tos
Adenopatías cervicales
anteriores
Exudado amigdalar
Edad:
• 3-15 años
• 15-45 años
• ≥ 45 años
1
1
1
1
1
0
-1
MI MEDICO YA NO ME TOCA 32

37. Escenario 3
Dolor de garganta: ¿Tiene una amigdalitis bacteriana?
Actuación práctica
o Las manifestaciones clínicas permiten identificar qué pacientes no precisan
tratamiento antibiótico: aquellos con manifestaciones de infección vírica
típicas (como rinorrea, tos, úlceras orales, ronquera, o todas ellas).
o Se recomienda utilizar los criterios de Centor. Los pacientes que solo
cumplen dos o menos criterios no deben recibir tratamiento antibiótico, ni
someterse a pruebas diagnósticas. Los que cumplen tres o cuatro criterios
deberían someterse a una prueba antigénica (si fuera positiva, se indicaría
tratamiento antibiótico), y si no se dispone de ella, deberían ser tratados
con antibióticos.
MI MEDICO YA NO ME TOCA 33

38. Escenario 3
¿Tiene una amigdalitis bacteriana? Resolución.
Es un hombre de 26 años que presenta dos criterios de Centor (fiebre y
ausencia de tos) y, por tanto, una probabilidad baja (12%) de amigdalitis por
EBHGA.
No estaría indicado el uso de antibióticos ni el empleo de pruebas
antigénicas rápidas, solo tratamiento sintomático y seguimiento.
MI MEDICO YA NO ME TOCA 34

39. Escenario 4
¿Tiene una demencia?
Antonio, de 82 años, acude a la consulta acompañado de su hija.
Solicita algo para la memoria porque de un tiempo a esta parte se le
olvidan las cosas recientes, como por ejemplo tomar la medicación.
En dos ocasiones también se le olvidó acudir al ateneo a ensayar con
el coro del barrio (lleva haciéndolo 35 años).
Él cree que lo que le pasa es normal, por la edad, pero los hijos
insistieron en que debía consultar al médico.
MI MEDICO YA NO ME TOCA 35

40. Escenario 4
¿Tiene una demencia?
o Historia clínica obtenida del propio paciente, de un familiar o cuidador.
o Antecedentes familiares de demencia.
o Enfermedades previas, factores de riesgo vascular, nivel de escolarización,
síntomas de disfunción cognitiva, forma de inicio y evolución.
o Es imprescindible evaluar el grado de deterioro en las actividades
instrumentales.
o Si la queja subjetiva procede de un informador que vive con el
paciente, se asocia con una mayor probabilidad de deterioro
cognitivo, CP+ 6,5.
MI MEDICO YA NO ME TOCA 36

41. La exploración ayuda: Utilidad de los test
psicométricos en el diagnóstico de demencia
Test Ámbito Duración Dominios explorados Valor CP + CP -
Fluencia verbal AH 1-2 min Asociación controlada por
categorías (animales, fonemas)
< 15 22.0 0,12
Memory
Impairment Screen
(MIS)
AP 4 minutos Memoria episódica verbal < 4 9,6 0,15
Test del reloj AP 2-4 min Comprensión, concentración,
memoria visual, abstracción,
planificación e inhibición de
respuesta
Normal o
anormal
1,2-7,7 0,13-0,71
Mini-Cog Mixto:
AP, AH
5-7 min Combina la prueba del reloj y
recuerdo demorado
< 2 7,0-13,0 0,25-0,27
MI MEDICO YA NO ME TOCA 37

42. La exploración ayuda: Utilidad de los test
psicométricos en el diagnóstico de demencia.
Test Ámbito Duración Dominios explorados Valor CP + CP -
Test de
Pfeiffer
AP 2-3 min Orientación, atención, memoria reciente y
remota, cálculo
< 3 4,0 3,18
MMSE Mixto:
AP, AH
5-12 min Orientación, atención, lenguaje, fijación,
memoria reciente y remota, cálculo, praxis
< 23 o <
24
5,7-9,5 0,16-0,18
Cambridge
Cognitive
Examination
(CAMCOG)
AH 20 min Orientación, fluidez verbal, memoria,
atención/concentración, comprensión
lectora, praxis, percepción táctil y visual,
cálculo, pensamiento abstracto y curso del
tiempo
< 80 3,7-13,0 0,01-0,25
MI MEDICO YA NO ME TOCA 38

43. Escenario 4
¿Tiene una demencia?
o Primera consulta Minicog: 2 puntos, sugestivo de DC.
o Segunda consulta MMSE: 22/30, con fallos de memoria,
concentración y habilidades de construcción.
o Puntuación en la escala de Depresión Geriátrica: No indica
depresión.
o Analítica recomendada.
MI MEDICO YA NO ME TOCA 39

44. Escenario 4
¿Tiene una demencia? Resolución
o El paciente tiene antecedentes familiares de Demencia (un hermano afecto).
o La familia informa del deterioro: CP + 6,5
o Mini-Cog ≤ 2: CP + 7,0
o MMSE 22: CP + 6,0
o Analítica normal.
El paciente es derivado a consulta de neurología con orientación diagnóstica
de Demencia. El neurólogo realiza prueba de imagen e inicia tratamiento con
Donepezilo.
MI MEDICO YA NO ME TOCA 40

45. El examen clínico es, en principio, una de las piedras de toque de las consultas
de medicina de familia. No es una serie de gestos superfluos. El médico lo práctica
a raíz de una queja ( "Me duele aquí, me siento algo, tengo un trastorno particular
...") para recoger las señales que darán pleno sentido a los síntomas. Pesar, tomar
la presión arterial, reflejos buscar, examinar la sensibilidad o el equilibrio, por
ejemplo, también son componentes importantes de la exploración clínica.
Tras este examen, el médico muy a menudo tiene una idea clara de la
naturaleza de los síntomas, su intensidad y la necesidad de pruebas adicionales o
la capacidad para prescribir el tratamiento.
No creo que siempre es necesario examinar a un paciente. Un número de
diagnósticos se pueden hacer simplemente escuchando a la persona que describe
sus síntomas.
El examen clínico no sólo se utiliza para diagnosticar el dolor o enfermedad.
Tiene otras virtudes, y la primera - si se hace correctamente - la de otorgar
tranquilidad al paciente.
MI MEDICO YA NO ME TOCA

46. El examen clínico es un proceso que aprende cada estudiante de medicina. Esta
enseñanza es el producto de casi un siglo y medio de experiencia. Sin embargo,
parece que esta herramienta valiosa es a menudo muy poco (o muy mal) utilizada
por los médicos a priori dignos de confianza.
Luego está la idea - por desgracia demasiado común entre los médicos y entre
los pacientes – de que un buen examen clínico proporciona menos información
que la radiografía, ecografía, endoscopia o un análisis de sangre. En el mundo
actual, especialmente en los países desarrollados, la tecnología fuera de control
nos ayuda a dar la ilusión de que la mayoría de los dispositivos modernos pueden
"ver todo" o "detectar todo" en el cuerpo humano. Ahora bien, esto es sólo una
ilusión: no podemos ver todo. A menudo, incluso, lo que vemos no es lo que nos
imaginamos. Y a veces es cierto que una ECO bien hecha, por ejemplo, permite un
diagnóstico más preciso que el examen clínico, lo contrario también es cierto. De
todos modos, para que el médico prescriba la radiografía correcta y la adecuada
analítica de sangre, es necesario, en primer lugar, un examen cuidadoso del
paciente.
MI MEDICO YA NO ME TOCA

47. Por último, existe - y muchos lo saben sin querer admitirlo - el miedo de
algunos médicos a la idea de que el examen clínico no es lo suficientemente
convincente, dada la ansiedad que a veces expresan los los pacientes. Así que
muchos profesionales carecen de confianza en sí mismos, y se basan en pruebas
que ellos creen más eficientes.
En mi humilde opinión, los médicos que, por negligencia o falta de confianza,
no examinan a sus pacientes cometen un error lamentable. Debido a que sus
oídos, sus ojos, sus manos, y en especial sus cerebros son las herramientas
menos intrusivas, menos costosas y, en muchos casos, mucho más eficiente que
la última generación de dispositivos electrónicos.
Martin Winckler (Marc Zaffran, M.D.)
Médico de Familia en Francia de 1982 a 2008
MI MEDICO YA NO ME TOCA

48. Gracias
MI MEDICO YA NO ME TOCA 41