De la mano de Juanfran Menárguez, Lourdes y Luis.

1. Granada 24 y 25 de marzo de 2017

2. Dr. Juan Francisco Menárguez Puche
Médico de Familia
Dra. Lourdes Quiles Sánchez
Médico de Familia
Dr. Luis Galera Morcillo
Médico de Familia
EXPLORACION FISICA BASADA EN LA EVIDENCIA.
EL PACIENTE CON HOMBRO DOLOROSO EN
ATENCIÓN PRIMARIA

5. https://youtu.be/ORva4FlKSoI

8. TOMA DE DECISIONES DIAGNÓSTICAS

9. “La TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS está basada
casi siempre ”
en un DIAGNÓSTICO CORRECTO”

10. diagnósticos de sospecha y, cuando es necesario, se
solicitan otras pruebas complementarias.
Método clínico valoración implícita de probabilidades
diagnósticas en función de los sucesivos resultados de
las pruebas que el clínico realiza.
Este proceso implícito generalmente puede
mejorar si lo hacemos explícito y valoramos el
impacto en la probabilidad diagnóstica de
diferentes resultados en cada prueba

11. Las decisiones diagnósticas
S, E, VP (+) y VP (-)
Sensibilidad=
VP
VP+FN
Especificidad=
VN
VN+FP
VPN=
VN
VN+FN
VPP=
VP
VP+FP
Relación entre el resultado de una prueba diagnóstica y la
presencia o ausencia de enfermedad
a+b+c+da+c b+d
¡¡Prevalencia!!

12. Validez
• Parámetros de validez interna:
• Sensibilidad (S) de la prueba
• Especificidad (E) de la prueba
• Parámetros de validez externa:
• Valores predictivos (VP)
• Cocientes de probabilidad (CP)
• [Curvas ROC (ABC)]

13. Utilidad
■ Interés, provecho o rendimiento que se
obtiene de dicha prueba: en qué medida esa
PD no puede ayudar a cambiar nuestra
decisión clínica.

14. Fiabilidad
■ El resultado que el test nos proporciona es
reproducible al repetirlo el mismo examinador
u otro y en contextos iguales y diferentes al
que nos encontramos.

15. fiabilidad y validez

16. • Probabilidad pre prueba
Anamnesis, Exploración Clínica. Exploraciones complementarias....
• Probabilidad post prueba
¿cómo aplicar el método clínico?

17. Sensibilidad
Enfermedad
+ -
a b
c d
Pruebadiagnóstica
-+
Capacidad de una prueba
diagnóstica para detectar
una enfermedad cuando
está presente.
S = a/ a+c
S = VP/VP+FN

18. Especificidad
Capacidad de una prueba
diagnóstica para descartar
a los pacientes que
realmente no tienen la
enfermedad
E = d / b+d
E = VN/VN+FP
Enfermedad
+ -
a b
c d
Pruebadiagnóstica
-+

19. En clínica normalmente deseamos saber
si el resultado (positivo o negativo) de la
prueba es correcto o no, es decir,
la probabilidad de que el paciente tenga
realmente la enfermedad o no, tras saber
el resultado de la prueba.
Valores predictivos

20. Valor predictivo positivo: proporción de
pacientes con resultados positivos de una prueba
que tienen realmente la enfermedad.
Valor predictivo negativo: proporción de
pacientes con resultados negativos de una
prueba que no tienen realmente la enfermedad.
Valores predictivos

21. Valores predictivos
Enfermedad
+ -
a b
c d
Pruebadiagnóstica
-+
VPP = a / a+b
VPN = d / c+d

22. Los valores predictivos son más útiles clínicamente pero
dependen de la probabilidad preprueba o prevalencia:
■ A menor prevalencia de la enfermedad:
■ VPP
■ VPN
■ Dado que dependen de la prevalencia: Las pruebas diagnósticas
funcionan mejor cuando la prevalencia de la enfermedad es mayor
S y E no se modifican al variar la prevalencia

23. Las decisiones diagnósticas
CP (+) y (-)
Cociente de
probabilidad positivo
Cociente de
probabilidad negativo
Indica cuánto más probable es
un resultado positivo en los
enfermos que en los no
enfermos
(deseable que sea muy superior a 1)
Indica cuánto más probable es
un resultado negativo en los
enfermos que en los no
enfermos
(deseable que sea muy inferior a 1)
CP+ = S/(1-E) = VP/FP CP- = (1-S)/E = FN/VN
Los CP son parámetros independientes de la prevalencia
que aglutinan información sobre S y E útil para tomar
decisiones diagnósticas

24. Utilidad de los CP
• Para su cálculo combina la S y E de un test de forma
independiente de la prevalencia de la enfermedad
• Permite cuantificar la probabilidad de que un paciente tenga
una enfermedad en función de que la prueba sea o no
positiva
• Permite conocer la probabilidad de tener o no la
enfermedad al aplicar el nomograma de Fagan a la
prevalencia de la enfermedad

25. Las decisiones diagnósticas
Un ejemplo para entenderlo
Acude a la consulta de su MF un varón
de 38 años con muchos lunares, cuya
esposa nos informa de que uno que
tiene en la espalda ha crecido y
cambiado de color los últimos meses
Cumpliría el criterio E de la Regla ABCDE sobre
lesiones melanocíticas cutáneas

26. Las decisiones diagnósticas
Un ejemplo para entenderlo

27. Las decisiones diagnósticas
Un ejemplo para entenderlo
En este escenario clínico la
prevalencia de lesiones malignas
entre las lesiones pigmentadas
derivadas por el MF al
dermatólogo es de un 3 %

28. Las decisiones diagnósticas
Un ejemplo para entenderlo
En un estudio realizado sobre 1104 pacientes derivados por su
MF y biopsiados por lesiones pigmentadas el criterio E de la
Regla ABCDE tuvo una S = 80,4 % y una E = 90 %

29. Relación entre el resultado de una prueba diagnóstica y la
presencia o ausencia de enfermedad
1140460 680
Las decisiones diagnósticas
Un ejemplo para entenderlo
¿Qué probabilidad hay
de que si el criterio E
está presente, nuestro
paciente tenga un
melanoma?
368
460
68
S=
436
VPP==0,8 =0,15 ¡¡Prevalencia!!
612
680
612
E=
704
VPN==0,9 =0,86

30. Conociendo la probabilidad
preprueba que el paciente
tiene (3 %) y disponiendo de
los CP+ (8,3) y CP- (0,22),
podemos calcular la
probabilidad posprueba de
tener la enfermedad, que será
del 24 % si la prueba es
positiva y del 0,6 % si es
negativa
¿Qué probabilidad hay de que si el
criterio E está presente, nuestro
paciente tenga un melanoma?
Nomograma de Fagan

31. Los intervalos de confianza informan de los límites en los que se encuentra, con un
margen de error, el valor real de los CP
En el caso de nuestro paciente, sería mas correcto decir que “con un margen de error del
5 % el valor del CP + estaría entre 6,68 y 11”
Pero…. ¿qué importancia tienen
los intervalos de confianza?

32. Componentes de los CP
Algo más que un número
CP
Enfermedad que se valora con el test diagnóstico
Un test cuya utilidad queremos valorar
Comparado con test de confirmación
(método de referencia)
Ejemplo:
En pacientes con una lesión pigmentada que consultan a su MF y son derivados
al dermatólogo, el cambio en la características (Criterio E de la regla ABCDE)
comparado con la biopsia de la lesión, tiene un CP+ de 8,3, con un intervalo de
confianza de 6,67 a 10,55 para el diagnóstico de una lesión maligna
Resultado + o – (con su intervalo confianza)

33. Rango CP - (0-1)
Rango CP + (1- ∞)

36. CONCLUSIONES
• La anamnesis y exploración física deben basarse en el paciente y en la
evidencia (cada vez más estudios)
• En ocasiones seguimos exploraciones de forma “mecanizada”, sin
preguntarnos en qué grado sirven para diagnosticar.
• “Lo ideal” sería usar unos síntomas, signos de exploración y pruebas
complementarias que nos lleven a un diagnóstico de alta probabilidad,
ante un escenario clínico y paciente concreto.

37. Conclusiones sobre los CP
• Los CP (+) y (-) son dos parámetros útiles para la toma de decisiones
diagnósticas que se calculan a partir de la S y E de una prueba o test
• El CP (+) es útil para confirmar la presencia de una enfermedad y el CP
(-), para descartarla
• Permiten calcular la probabilidad de tener una enfermedad aplicando
sus valores a la prevalencia de la enfermedad en un entorno clínico
concreto
• Para el cálculo de la probabilidad de tener la enfermedad tras el uso de
la prueba, podemos utilizar calculadoras on-line o el nomograma de
Fagan
• Para poder aplicarlos de forma correcta, los CP de una prueba deben ir
acompañados de sus intervalos de confianza, el tipo de pacientes a los
que se aplicaría y método de referencia diagnóstico

39. ¿Es tan frecuente el hombro doloroso (HD)?
Herman J. et al. Does this patient with shoulder pain have rotator cuff disease? The Rational Clinical
Examination Systematic review. JAMA. 2013: 310 (8): 837-847
Cadogan A., Lastett M., Hing W.A., McNair P.J., & Coates M.H. A prospective study of shoulder pain in primary care: Prevalence of imaged
pathology and response to guided diagnosis blocks. BMC Musculoeskeletal Disorders. 2011:12:119
3º motivo de consulta de causa
musculoesquelética más común
1 de cada 2 personas consultan
a lo largo de la vida (muchos no
consultan)
Cupo 1500 pacientes
30 personas al año que consultan
por primera vez
40 personas al año que ya
consultaron  ALTA PREVALENCIA
(alta recurrencia)

40. ¿En qué pacientes es más frecuente HD?
Herman J. et al. Does this patient with shoulder pain have rotator cuff disease? The Rational Clinical Examination Systematic review. JAMA. 2013: 310 (8): 837-847
Ferreiro Marzoaa , I. Veiga Suárez M., Guerra Peñac J.L., Rey Veigad S., Paz esquete J. y Tobío Iglesias A. Tratamientorehabilitador del hombro doloroso. Rehabilitación (Madr) 2005;39(3):113-20.

41. Causas periarticulares (MÁS FRECUENTES)
o Tendinitis del manguito de los rotadores
o Rotura del tendón del manguito de los rotadores
o Tendinopatías bicipitales
o Bursitis subacromiodeltoidea
Artropatías acromioclaviculares (FRECUENTE)
Causas articulares
o Capsulitis adhesiva (FRECUENTE)
o Artritis inflamatoria
o Artritis séptica
o Artritis microcristalinas
o Artrosis glenohumera (FRECUENTE) l
Patología ósea
 Enfermedad de Paget
 Neoplasias
 Osteomielitis
 Necrosis ósea avascular
Cadogan A., Lastett M., Hing W.A., McNair P.J., & Coates M.H. A prospective study of shoulder pain in primary care:
Prevalence of imaged pathology and response to guided diagnosis blocks. BMC. Musculoeskeletal Disorders. 2011:12:119.
Etiología de HD “no traumático”

42. Síndrome del pinzamiento subacromial (Impingement)
(48%)
tendinitis manguito rotadores el más frecuente (30%)
Capsulitis adhesiva
(20%)
Tendinitis bicipital
(6%)
Dolor referido cervical
(2-6%)
Diagnósticos más frecuentes en AP

44. Anatomía

47. Exploración física

49. 1: Liu YL, Ao YF, Yan H, Cui GQ. The Hug-up Test: A New, Sensitive Diagnostic
Test for Supraspinatus Tears. Chin Med J (Engl). 2016 Jan 20;129(2):147-53. doi:
10.4103/0366-6999.173461.
2: Cadogan A, McNair PJ, Laslett M, Hing WA. Diagnostic Accuracy of Clinical
Examination and Imaging Findings for Identifying Subacromial Pain. PLoS One. 2016
Dec 9;11(12):e0167738. doi: 10.1371/journal.pone.0167738.
3: Herman J. et al. Does this patient with shoulder pain have rotator cuff disease?
The Rational Clinical Examination Systematic review. JAMA. 2013: 310 (8): 837-847.
¿Por qué?

50. Ver y tocar

51. Movilidad
Activa Pasiva
!

52. Orientan a pinzamiento
Arco doloroso
Hawkins-Kennedy
Jobe
Hug-up

53. Arco dolorosoCP+: 3,7 [1.9-7]
CP-: 0,36 [0,23-0,54]

54. Hawkins-KennedyCP+: 1,5 [1.1-2]
CP-: 0,51 [0,39-0,66]

55. Hug-upCP+: 3,76 [2,25-6,29]
CP-: 0,08 [0,04-0,15]

56. Jobe (empty can)CP+: 1,3 [0,97-1,6]
CP-: 0,64 [0,33-1,33]

57. Orientan a rotura
Jobe Brazo caído
Retracción de la
rotación externa
Retracción de la
rotación interna

58. Jobe (empty can)CP+: 3,3 [2,02-5,41]
CP-: 0,21 [0,14-0,31]

59. Brazo caídoCP+: 3,3 [1,1-11]
CP-: 0,82 [0,7-0,97]

60. Retracción de la rotación externa
External rotation lag signCP+: 7,2 [1,7-31]
CP-: 0,57 [0,35-0,92]

61. Retracción de la rotación interna
Internal rotation lag signCP+: 5,6 [2,6-12]
CP-: 0,04 [0,0-0,58]

62. Propuesta de algoritmo

63. - Anamnesis - Descartar signos o síntomas de alarma - Exploración física (EF)
EF Conservada
Test que
valoran
pinzamiento
- Arco doloroso
- Hawkins-Kennedy
- Hug-up
- Jobe (empty can)
Test que
valoran rotura
tendinosa
- Jobe (empty can)
- Brazo caído
- Retracción de la
rotación externa
- Retracción de la
rotación interna
Movilidad
pasiva rotación
externa
Limitación > 30%
Sospecha de capsulitis
o artritis glenohumeral
Consulta por hombro doloroso

66. S=80% E=96%
CP+ 20 CP- 0,20
Rotura completa
S=96% E=95%
CP+ 19.4 CP- 0.04
Cualquier rotura
S=72% E=93%
CP+ 4 CP- 0,3
S=80% E=94%
CP+ 13,3 CP- 0,21

67. Cualquier rotura
S=91% E=85%
CP+ 6,1 CP- 0,1
Cualquier rotura
S=98% E=79%
CP+ 4.7 CP- 0.02
Rotura completa
S=92% E=93%
CP+ 13.3 CP- 0.08
Rotura completa
S=94% E=93%
CP+ 13.4 CP- 0.06