Sensibilidad Especificidad valor predictivo positivo Valor predictivo negativo Razónes de probabilidad Likelihood ratio Urología

1. ¿Como usar artículos sobre
pruebas diagnosticas?
Dr. Miguel Maldonado Avila
Urólogo
Maestro en Ciencias Médicas
Hospital General de México
Ciudad de México, México
Marzo 2014

2. PICOT
• Population
• Intervention
• Comparison
• Outcome
• Type
“ In patients at risk for bladder cancer (population), how does NMP22(intervention)
compare to cystoscopy with urinary cytology (comparison) in making the diagnosis of
bladder cancer (outcome) ?” Prospective trial or cohort trial (Type)

3. La búsqueda en Pubmed

4. ¿Son los resultados validos?
• ¿Hubo una comparación cegada con respecto
al referente standard?
• Grossman y cols. utilizaron la cistoscopia
• Cistoscopia es mas útil para tumores papilares
• Poco útil para CIS por lo que usamos citología
• Idealmente biopsias- Costo

5. ¿Son los resultados validos?
• ¿La persona que estaba evaluando la nueva
prueba (index test) ignoraba el resultado de la
misma al realizar la cistoscopia y viceversa?
• La falta de cegamiento puede hacer que la
nueva prueba aparente ser mas útil o exacta
de los que realmente es.
• Particularmente importante cuando tienen
cierto grado de subjetividad.

6. ¿Son los resultados validos?
• Cuando la interpretación es subjetiva (ej.
citología o imagen de Rx), deben de
interpretar los estudios DOS observadores.
• Pueden interpretarlas en forma diferente
(Variabilidad inter-observador)
• Las pruebas que tienen BAJA concordancia
entre los observadores pueden no ser
FIDEDIGNAS en la practica clínica.

7. ¿Son los resultados validos?
• Grossman et al mencionan que el personal
que realizó la prueba NMP22 estaba CEGADA
al resultado de la cistoscopia + citología.
• Así como los urólogos que realizaron la
cistoscopia al resultado de la prueba NMP22.
• Cistoscopia mas minuciosa o “menor umbral”
para decidir biopsiar una lesión sospechosa
• Citología urinaria lejos de la cistoscopia y en
otro momento.

8. ¿Incluyó la muestra un espectro de pacientes
apropiados en quienes la prueba pudiera ser aplicada
en la practica clínica?
• Pacientes como los que vemos todos los días
• En quienes existe incertidumbre
• Distintos grados de severidad
• Tumores pequeños de bajo grado hasta
tumores grandes de alto grado
• Pacientes sin la enfermedad con síntomas
comúnmente asociados con CA de vejiga
(ej. microhematuria)

9. ¿Incluyó la muestra un espectro de pacientes
apropiados en quienes la prueba pudiera ser aplicada
en la practica clínica?
• Es particularmente importante, ya que las
pruebas diagnosticas se desempeñan en
forma distinta dependiendo de la severidad de
la enfermedad.
• Lo que se conoce como sesgo de espectro
Sesgo de espectro: Existe cuando la población investigada
no refleja a la población general o a la población
clínicamente relevante

10. ¿Incluyó la muestra un espectro de pacientes
apropiados en quienes la prueba pudiera ser aplicada
en la practica clínica?
• Grossman y cols. reportaron que los pacientes no
tenían historia de CA vesical pero todos tenian
“factores de riesgo para Ca de vejiga como
tabaquismo o síntomas como hematuria o
disuria”
• Fueron reclutados de distintos hospitales
• No se proporciono un resumen detallado de
cuales fueron las indicaciones para la cistoscopia.
• Parecen ser similares a los que evaluamos y
representan un espectro razonable en lo que
respecta a CA vesical.

11. ¿Los resultados de la prueba que esta siendo evaluada
(NMP22) influyó en la decisión de realizar el standard
de oro?
• Sesgo de verificación: Este se presenta cuando el
estándar de oro se emplea para verificar los resultados
de la prueba evaluada en los casos positivos.
• Es mas frecuente cuando el standard de oro es una
prueba invasiva (ej. Angiografía, biopsia, cirugía).
• En el caso de Grossman et al se muestra un diagrama
de flujo el cual demuestra que a los 1,331 pacientes en
quienes se realizó la NMP22, se realizó cistoscopia,
INDEPENDIENTEMENTE del resultado de la prueba.

12. ¿Los métodos para desarrollar la prueba fueron
descritos con suficiente detalle para permitir la
replicación?
• Se debe describir con suficiente detalle la metodología
para desarrollar la prueba.
• Equipo o personal especialmente entrenado
• ¿Es factible realizarlo en nuestro hospital?
• Diferencias en los protocolos para la realización de la
prueba dan diferentes resultados
• Grossman et al aportan suficiente información y en
forma detallada en la sección de métodos.
• Aparentemente la NMP22 puede ser realizada por
personal clínico con entrenamiento básico y es factible
de aplicarse para la mayoría de los urólogos.

13. El estudio de Grossman et al.
CUMPLE con los criterios de validez
primarios y secundarios

14. ¿ Cuales son los resultados?
• Para todo paciente que requiere una prueba
diagnostica todos los clínicos tenemos una
estimación de la probabilidad de que el paciente
tenga esa enfermedad.
• A eso le llamamos probabilidad pre-test
• La información puede provenir de varias fuentes
incluyendo la literatura publicada en pacientes
similares, registro de la institución, o incluso
experiencia clínica personal.
• O de otros estudios que aporten datos sobre
pruebas diagnosticas.

15. ¿ Cuales son los resultados?
Varón de 70 años
Fuma 100 cajetillas al año
40 años
Sin factores de riesgo
¿Consideran que tienen el mismo riesgo de tener Ca de Vejiga?

16. ¿ Cuales son los resultados?
• El siguiente paso es indagar:
¿Cuanto cambia el resultado de la prueba
NMP22 la estimación pre-test que ya
teníamos?
• Es decir los urólogos debemos estar
interesados en las características de la prueba
que nos indiquen la MAGNITUD y la
DIRECCION del cambio en la probabilidad pre-
test.

17. Likelihood ratio
Razones de probabilidad
Razones de verosimilitud
• La razón de probabilidades, constituye la
comparación de proporciones entre sujetos
con la alteración blanco y aquéllos que no la
tienen, que presentan un nivel dado de
resultado de una prueba de diagnóstico, sea
ésta la presencia (o ausencia) de un signo,
síntoma o resultado de un examen de
laboratorio (o gabinete) .

18. LR +
Likelihood ratio +
Razon de verosmilitud positiva
• Es la probabilidad de que la prueba sea
positiva en individuos CON la enfermedad
comparado con la posibilidad de que la
prueba sea positiva en individuos SIN la
enfermedad.

19. Evaluación de la prueba diagnóstica para cáncer de
vejiga con atención al ensayo proteomico NMP22
Resultado de la prueba
NMPP 22
SI cáncer de Vejiga NO cáncer de Vejiga
Positivos 44 179
Negativos 35 1,073
Totales 79 1,252

20. Tabla de 2 x 2
Standard de oro
Cistoscopia mas
citología
Prueba “nueva”
NMP22
+ -
+
- Falso negativo
Verdadero positivo Falso positivo
Verdadero negativo

21. Falsos negativos
• Falsos negativos
• Proporción de enfermos no detectada por la
prueba.
• Individuos que la prueba no fue capaz de
identificar.
• Constituye el complemento de la sensibilidad, es
decir, 100 - sensibilidad.
• FN= Falsos negativos
Total de enfermos

22. Falsos positivos
• Falsos positivos
• Proporción de “sanos” no detectada
correctamente por la prueba. Son individuos
que la prueba consideró erróneamente como
sospechosos.
• Constituye el complemento de la
especificidad, es decir, 100 - especificidad.

23. Si una prueba tuviera discriminación
perfecta………..
Standard de oro
Cistoscopia mas
citología
Prueba “nueva”
NMP22
+ -
+
-
Verdadero positivo
Verdadero negativo

24. ¿ Que es y cómo se calcula la
sensibilidad?
• Sensibilidad
• Capacidad de una prueba para reconocer
correctamente a los enfermos.
• Proporción de enfermos identificados por la
prueba por un resultado positivo.
• S = Verdaderos positivos
Total de enfermos

25. Sensibilidad
Prueba
Enfermedad
+ -
+
-
a b
c d
Sensibilidad= a/a+c
Proporción de
gente con la
enfermedad que
tiene la prueba
positiva

26. ¿Cómo se calcula la sensibilidad?
Resultado de la prueba
NMPP 22
SI Cancer de Vejiga NO Cancer de Vejiga
Positivos (a) 44 (b) 179
Negativos (c) 35 (d) 1,073
Totales 79 1,252
44/79= 0.557 x 100= 55.7 %
Verdaderos positivos entre el total de enfermos
Sensibilidad= a/a+c

27. ¿Que es y cómo se calcula la
especificidad?
• Especificidad
• Capacidad de una prueba de reconocer
correctamente a los no enfermos.
• Proporción de no enfermos identificados por
la prueba por un resultado negativo.
• E= Verdaderos negativos
Total de “sanos”

28. Especificidad
Prueba
Enfermedad
+ -
+
-
a b
c d
Especificidad= d/b+d
Proporción de
gente sin la
enfermedad que
tiene la prueba
negativa

29. Evaluación de la prueba diagnóstica para cáncer de
vejiga con atención al ensayo proteomico NMP22
Resultado de la prueba
NMPP 22
SI cáncer de Vejiga NO cáncer de Vejiga
Positivos (a) 44 (b) 179
Negativos (c) 35 (d) 1,073
Totales 79 1,252
Especificidad= d/b+d 1,073/1,252= 85.7%
E= Verdaderos negativos
Total de sanos

30. Likelihood ratio
Razones de probabilidad
Razones de verosimilitud
• La razón de probabilidades, constituye la
comparación de proporciones entre sujetos
con la alteración blanco y aquéllos que no la
tienen, que presentan un nivel dado de
resultado de una prueba de diagnóstico, sea
ésta la presencia (o ausencia) de un signo,
síntoma o resultado de un examen de
laboratorio (o gabinete) .

31. LR +
Likelihood ratio +
Razon de probabilidad positiva
• Es la probabilidad de que la prueba sea
positiva en individuos CON la enfermedad
comparado con la probabilidad de que la
prueba sea positiva en individuos SIN la
enfermedad.

32. LR -
Likelihood ratio -
Razón de probabilidad negativa
• Es la probabilidad de que la prueba sea
negativa en individuos CON la enfermedad
comparado con la probabilidad de que la
prueba sea negativa en individuos SIN la
enfermedad.

33. Likelihood ratio (+)Y (-)
NMP22
Resultado de
la prueba
NMPP 22
SI cáncer de
Vejiga
NO cáncer
de Vejiga
Positivos 44 179
Negativos 35 1,073
Totales 79 1,252
• En el estudio de Grossman
et al
• LR+=(44/79)/179/1,252)=
• LR+= 3.90
• LR-= (35/79)/1,073/1,252)=
• LR-= 0.52

34. Likelihood ratio (+)Y (-)
Citología urinaria
• En este caso Grossman et al no aportaron
información suficiente para construir la tabla
de 2 x 2 en el caso de citología urinaria….
• Pueden ser calculados a partir de los valores
de sensibilidad y especificidad
• LR+ 19.8
• LR- 0.85

35. ¿Y ahora que hemos aprendido a como calcular los
LR´s, como los aplicamos e interpretamos en la practica
clínica?
• LR´s indican por que factor ( es decir, cuantas
veces mas) la nueva prueba diagnostica
incrementaría o disminuiría la probabilidad
pre-test de presentar la enfermedad (Cáncer
de vejiga).
• Es decir una prueba positiva a NMP22 es 3.9
mas probable que ocurra en pacientes CON
cáncer de vejiga que SIN cáncer de vejiga.

36. Interpretación de los LR´s

38. ¿Y ahora que hemos aprendido a como calcular los LR´s, como
los aplicamos e interpretamos en la practica clínica?
• La importancia del efecto de los LR´s no esta
solamente determinado sobre que tan grande
o pequeño es el efecto sino también esta
determinado por la probabilidad pre-test.
• Habiendo determinado los LR´s, ¿Cómo los
uso para correlacionar la probabilidad pre-test
con la probabilidad post-test?

39. Nomograma de Fagan
Probabilidad pre-test= 30 %
LR+ para NMP22= 3.9
Probabilidad post-test= 65%
Probabilidad pre-test= 30%
LR+ para citología urinaria= 19.8
Probabilidad post-test= 90 %
Este ejemplo demuestra
que la citología es una
mejor prueba
diagnostica que el
NMP22 al AUMENTAR la
probabilidad de
detectar Ca de vejiga

40. Si la prueba NMP22 o la citología son negativas.. ¿Esto nos
ayudaría a disminuir la probabilidad de Cáncer de vejiga?
Probabilidad pre-test= 30 %
LR- para NMP22= 0.52
Probabilidad post-test= 18 %
Probabilidad pre-test= 30%
LR - para citología urinaria= 0.85
Probabilidad post-test= 27 %
Comparando la
probabilidad pre-test y
post-test , notamos que
la prueba NMP22 tiene
mas posibilidades que
la citología para
DISMINUIR la
probabilidad de
presentar Ca de vejiga
Ninguna altero la
probabilidad pre-test en
forma muy significativa
como para asegurarle al
paciente que NO tiene
Ca de vejiga.

41. Hay otras medidas para poder evaluar las propiedades
de una prueba diagnostica
• Valor predictivo Positivo
• Valor predictivo negativo

42. Valor predictivo positivo
• Valor predictivo de una
prueba positiva
• Indica la probabilidad de
que un individuo con una
prueba positiva realmente
se encuentre enfermo.
• VPPP = Verdaderos positivos
• Total de positivos
• Depende de la prevalencia
de la alteración buscada,
más que de la sensibilidad y
especificidad de la prueba
empleada.
VPP= 44/223= 0.197 X 100= 19.7 %

43. Valor predictivo negativo
• Valor predictivo de una
prueba negativa
• Es la probabilidad de
que un individuo con
una prueba negativa
realmente se encuentre
libre de la enfermedad
en estudio.
• VPPN = Verdaderos negativos
Total de negativos
VPN= 1073/1108= 0.968X100= 96.8%

44. La prevalencia de la enfermedad
afecta los VPP y VPN de la prueba

45. ¿Ayudaran estos resultados en el
cuidado de mi paciente?
• A pesar de que la reproducibilidad de la
prueba puede ser afectada por diversos
factores como:
– Degradación de anticuerpos monoclonales de la
prueba NMP22 al almacenarse
– Variación en las interpretaciones de los patólogos
– La NMP22 es sencilla de reproducir y sin errores
de interpretación
– Es reproducible en nuestro hospital

46. ¿Son estos resultados aplicables a mis
pacientes?
• ¿Qué tan similares son a mis pacientes?
• Diferentes estadios de la enfermedad
• Grossman et al no reportan criterios de eligibilidad
• En demográficos no mencionan la proporción de
historia de tabaquismo y frecuencia urinaria
• No se hizo distinción entre pacientes con
microhematuria y hematuria macroscópica
• Nuestra posibilidad de generalizar estos hallazgos se
encuentra obstaculizada por la falta de descripción
detallada de la población en estudio.

47. ¿Estos resultados cambiaran mi
manejo?
• A veces deben basarse en mas de una
investigación.
• En el caso de este escenario hipotetico,
decidio NO cambiar su conducta y usar
rutinariamente NMP22
• Basado en mas estudios, bien diseñados, en
distintos tipos de poblaciones que no solo
consideren la utilidad de la prueba sino
tambien el costo y la facilidad en su uso.

48. ¿Dudas?
• Dr. Miguel Maldonado Avila
• mimalavi@yahoo.com
• www.vasectomiareversible.com

49. Gracias por su atención