MAX

1. DR. JHON CHIMBO N.
GASTROENTERÓLOGO PEDIATRA
 ESPECIALIDAD DE PEDIATRÍA
 UNIVERSIDAD DE CUENCA
 SUBESPECIALIDAD DE GASTROENTEROLOGÍA
PEDIÁTRICA
 INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA (U.N.A.M)
 DOCENTE:
 POSGRADO DE PEDIATRÍA
 UNIVERSIDAD DE CUENCA
 UNIVERSIDAD DEL AZUAY
 GASTRO-PEDIATRA HOSPITAL VICENTE CORRAL
MOSCOSO (CUENCA).
 CLINICA SANTA ANA (CUENCA)

2. Dr. Jhon Chimbo N.
GASTROENTERÓLOGO PEDIATRA

3. DEFINICIÓN
 Concepto clínico:
 No limitada exclusivamente a
la frecuencia.
 Consistencia (tamaño y
dureza).
 Diferentes manifestaciones
asociadas a la defecación
(dolor, malestar, posturas de
evitación y pérdidas fecales.
José María Remes , Dra. Erika Montijo et al. Guía de diagnostico y tratamiento del estreñimiento en México. Evaluación y tratamiento del
estreñimiento población pediátrica . Revista de Gastroenterología de México 2011 ; 2(76):155-168.
HABITO EVACUATORIO

4. EPIDEMIOLOGIA
CONSULTA
PEDIATRICA
3%
GASTRO
PEDIATRICA
25%
PREVALENCIA
0,7 -30%
•10 causa de consulta
pediátrica.
•5ta causa de consulta en
Gastroenterología y
Nutrición en el INP
Arguelle FM, Garcia MD Pavón PB, Román ER, GG silva, Sojo AA. Tratado de Gastroenterología Hepatología y Nutrición Pediátrica.
Oceano Ergon. España. 2011, Cap 2.6 p-111-122
MUJER2:1
HOMBRE

5. FISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN
1.- AUMENTA PRESIÓN INTRARECTAL
2.- ESFUERZO MUEVE HECES HACIA CANAL ANAL
3.- MÚSCULO PUBORECTAL SE RELAJA
4.- SUELO PELVICO DESCIENDE
5.- ENDEREZA ANGULO ANORECTAL
6.- EL ESFÍNTER ANAL INTERNO Y EXTERNO ES INHIBIDA
7.- EVACUACIÓN
MUSCULATURA
ABDOMINAL
•REFLEJO
ANORECTAL
•REFLEJO ANAL
INHIBITORIO
Cerdán J, et al. Anatomofisiología de la continencia y la defecación, Cir Esp. 2005;78(Supl 3):2-7

6. FISIOLOGÍA DEL
ESTREÑIMIENTO
Bardisa-Ezcurra L, Ullman R, Gordon J. Guideline development group.Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation:
summary of NICE guidance. BMJ. 2010; 340: c2585.

7. INCONTINENCIA FECAL
 Es el escurrimiento de materia fecal a través del
recto en lugares inapropiados.
Incontinencia
fecal
Funcional
Retencionista
No
retencionista
Orgánica
Proctor, E and Loader, P “A 6-year follow up study of chronic constipation and soiling in a specialist paediatric service” Child: Care,
Health and Development” 29 (2) 103-109

8. INCONTINECIA RECTAL
RETENCIONISTA
 Incontinencia fecal esta asociada a
estreñimiento en 95%
 Salida de las heces en la ropa
 Masas fecales acumuladas en el
recto distendido
 Evacuación por rebosamiento
 Pérdida de la urgencia para
evacuar
Retención
Heces
voluminosas
Defecación
dolorosa
Retención
Griffiths; AM; Idiopathic Constipación, JP. PEDIATRIC GASTROINTESTINAL DISEASE Walker. Pathophysiology – Diagnosis – Management. 2004, 4º ed, Cap
46. 1 pag 1000-1003

9. INCONTINENCIA FECAL NO
RETENCIONISTA
El niño evacua en lugares
inapropiados, 1 vez al mes
No existe retención fecal
Trastornos de déficit de atención
Hiperactividad
Espectro autista
Ansiedad, síntomas depresivos.

10. DIAGNOSTICODIAGNÓSTICO

11. CLASIFICACIÓN ESTREÑIMIENTO
PRIMARIO O
FUNCIONAL
95%
SECUNDARIO U
ORGÁNICA
5%

12. ANAMNESIS
MEDICACION
• Laxantes, dosis,
duración,
PSICOSOCIAL
• Cambio colegio,
muerte familiar, abuso
sexual
ANTECEDENTE
FAMILIAR
• Estreñimiento,
Hipoparatiroidismo,
Enfermedad tiroidea,
Fibrosis quística,
Enfermedad celiaca
Hirschsprung
PERINATOLOGICOS
• Eliminación meconio
48hrs
ANTECEDENTES
ALIMENTARIOS
• Historia dietética 24hrs,
ingesta fibra, ingesta
líquidos, introducción a
proteínas de leche de
vaca

13. CRITERIOS ROMA Iv
MENORES DE 5 AÑOS MAYORES DE 5 AÑOS
Trastornos funcionales pediátricos CRITERIOS ROMA IV

14. ESTREÑIMIENTO ORGÁNICO
Arguelle FM, Garcia MD Pavón PB, Román ER, GG silva, Sojo AA. Tratado de Gastroenterología Hepatología y Nutrición Pediátrica.
Oceano Ergon. España. 2011, Cap 2.6 p-111-122

15. SIGNOS DE ALARMA
 Retraso pondoestatural
 Distensión abdominal persistentes
 Presencia de sangre en heces
 Fiebre
 Vómitos biliosos
 Estreñimiento agudo
 Antecedente retraso evacuación meconio
 Alteraciones neurológicas
 Anomalías en el tacto rectal
 Ampolla rectal vacía
 Masa fecal abdominal con ausencia de heces en el tacto
rectal
 Salida a borbotones de heces líquidas o aire al retirar el dedo
Rabizadeh, Shervin; Hyams, Jeffrey S; Dubinsky, Marla . Constipación and fecal incontinence. PEDIATRIC GASTROINTESTINAL AND LIVER
DISEASE, HYAMS; 4º,2011, Cap 12, pag 127-135

16. FACTORES ASOCIADOS
• Inicio destete
• AblactaciónLactantes
• Entrenamiento para control
esfínteresPreescolar
• Ingreso a escuela, cambio ambiente
• Problemas emocionales
• Inmovilización prolongada
Escolar
93%
GENÉTICA AMBIENTAL PSICOLÓGICA
José María Remes , Dra. Erika Montijo et al. Guía de diagnostico y tratamiento del estreñimiento en México. Evaluación y tratamiento del
estreñimiento población pediátrica . Revista de Gastroenterología de México 2011 ; 2(76):155-168.

17. EXPLORACIÓN FÍSICA
MASA
ABDOMINAL
10%
Rabizadeh, Shervin; Hyams, Jeffrey S; Dubinsky, Marla . Constipación and fecal incontinence. PEDIATRIC
GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE, HYAMS; 4º,2011, Cap 12, pag 127-135

18. EXPLORACIÓN PERIANAL
 TACTO RECTAL
- Estenosis anal
- Tono esfínter
- Ampolla rectal.
- Guiño anal
- Eliminación deposición explosiva al
retira dedo.
- Identificar situación ectópica ano
REFLEJO
CREMASTERIANO

19. ESCALA DE BRISTOL MODIFICADA
José María Remes , Dra. Erika Montijo et al. Guía de diagnostico y tratamiento del estreñimiento en México. Evaluación y
tratamiento del estreñimiento población pediátrica . Revista de Gastroenterología de México 2011 ; 2(76):155-168.
Confunden
con diarrea
53%

20. - No se recomienda el uso
rutinario.
- Pacientes obesos.
- Rechazo al tacto rectal
- Sospecha de abuso
sexual.
NIVEL DE EVIDENCIA I
NIVEL RECOMENDACIÓN A
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN
Reuchlin-Vroklage LM, Bierma-Zeinstra S, Benninga MA, Berger MJ. Diagnostic value of abdominal radiography in constipated
children. A systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:671-8

21. TRATAMIENTO
 El tratamiento del estreñimiento debe instaurarse lo
más precozmente posible. Requiere dedicación, tiempo
de consulta, paciencia y alto grado de conexión con la
familia y el niño. La base del éxito terapéutico es la
adherencia al tratamiento, por lo que se recomienda un
seguimiento cercano.

22. TRATAMIENTO
Promover evacuaciones suaves e indoloras
Prevenir la re-acumulación de las heces.
Duración de 3 a 6 meses
Pashankar DS, Bishop WP, Loenning-Baucke V. Long-Term Efficacy of plyethyleneglycol 3350 for the Treatment of Chronic
Constipation in Children with and without encopresis. Clin Pediatr 2003;42:815-19.

23. FASES DE TRATAMIENTO
Desimpactación
Remitir el dolor
Disminuir ansiedad
Mantenimiento
Educación
Modificaciones
dietéticas
Laxantes

24. IMPACTACIÓN FECAL
 La acumulación de heces duras y compactas en las
porciones dístales del intestino grueso y/o el recto, con
dificultad para su eliminación espontánea. (30 -75%)

25. DESIMPACTACIÓN
ORAL RECTAL
 Actualmente vía de elección.
 Más fácil de usar.
 Mejor aceptada y tolerada.
 No invasiva.
 Segunda elección.
 Utilizada cuando existe gran
masa en rectosigma.
 Intolerancia a la vía oral.
 Riesgo de lesión traumática.

26.  Impactación fecal
 Edad 7.5 +/- 2.9 años
 90 pacientes
 64 pacientes enemas
 44 pacientes =PEG 1.5gr/kg/día por 6 días

27. Tabbers MM*, Di Lorenzo C*, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko
S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA
Recomendaciones de ESPGHAN y NASPGHAN basadas en evidencia
para la evaluación y tratamiento del estreñimiento funcional en
infantes y niños
DESIMPACTACIÓN FECAL
Primera línea.
Se recomienda el uso de PEG 1.5gr/kg/d, con o sin
electrolitos por vía oral.
Durante 3–6 días.

28. MANTENIMIENTO
 Iniciar inmediatamente
tras la desimpactación.
 Mantenerse al menos 3-6
meses.
 Hábito intestinal regular y
sin molestias.
 Comenzar a disminuir la
medicación.
 Porcentaje pequeño de
pacientes necesitará un
tratamiento prolongado.

29. Nonpharmacologic Treatments for Childhood
Constipation: Systematic Review
Merit M. Tabbers, Nicole Boluyt, Marjolein Y. Berger, Marc A. Benninga Nonpharmacologic Treatments for Childhood Constipation:
Systematic Review, Pediatrics, October 2011, VOLUME 128 / ISSUE 4
OBJETIVOS: Evaluaron la calidad de los estudios: sobre el uso de fibra, líquido, actividad física,
prebióticos, probióticos, terapia conductual, el tratamiento multidisciplinar y formas de medicina
alternativa.
MÉTODOS:
Se incluyeron revisiones sistemáticas y ensayos controlados aleatorios.
RESULTADOS:
Se incluyeron 9 estudios con 640 niños.
CONCLUSIONES:
Suplementos de fibra son más eficaces que el placebo.
No hay ninguna evidencia sobre el efecto de los suplementos de líquidos , prebioticos, probioticos,
o intervención conductual produzcan beneficio en la CCF.
ESPGHAN y NASPGHAN
Recomiendan ingesta normal de fibra
Recomiendan ingesta normal de líquidos
Recomiendan actividad física normal

30. MODIFICACIONES DIETETICAS
 Una dieta equilibrada que incluye granos enteros, frutas y verduras se recomienda como
parte del tratamiento del estreñimiento en niños. Los carbohidratos (especialmente el
sorbitol) que se encuentran en los jugos de ciruelas, peras y manzanas pueden aumentar
la frecuencia y el contenido de agua en las heces
 (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Evaluation and
treatment of constipation in children: Summary of updated recommendations of the North American
Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 2006;43:405–7)
 La ingesta de fibra por debajo del valor mínimo recomendado ha demostrado ser un
factor de riesgo para el estreñimiento crónico en niños
 Morais MB, Vitolo MR, Aguirre AN, Fagundes-Neto U. Measurement of low dietary fiber intake as a risk
factor for chronic constipation in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999;29:132
 Lee WT, Ip KS, Chan JS, Lui NW, Young BW. Increased prevalence of constipation in pre-school children
is attributable to under-consumption of plant foods: A community-based study. J Pediatr Child
Health. 2008;44:170–5

31. MODIFICACIONES DIETETICAS
 La Academia Americana de Pediatría recomienda una ingesta de fibra
de 0,5 g / kg / día (hasta un máximo de 35 g / día) para todos los niños.
 Hay poca evidencia que apoye la suplementación alta en fibra en niños
con estreñimiento.
 No hay estudios publicados sobre el uso de suplementos de dextrina de
trigo o de fibra de psyllium para tratar el estreñimiento infantil.
 Aunque la ingesta excesiva de leche puede exacerbar el estreñimiento,
no hay pruebas suficientes de que la eliminación de la dieta mejora el
estreñimiento.
 Nurko S, Youssef NN, Sabri M, et al. PEG3350 in the treatment of
childhood constipation: A multicentre, double-blinded, placebo-
controlled trial. J Pediatr. 2008;153:254–61.
 Para los niños que no responden al tratamiento médico, se podría
considerar la posibilidad de un ensayo limitado en el tiempo de una
dieta libre de leche de vaca
 NAPSHGAN

32. TIPOS DE LAXANTES
M.M. Tabbers, C. DiLorenzo, Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations
From ESPGHAN and NASPGHAN, JPGN 2014;58: 258–274) (JPGN 2014;58: 258–274

33. LAXANTES OSMOTICOS
POLIETILENGLICOL LACTULOSA
 Polímero de óxido de etileno
 Soluble en agua, no
absorbible
 No fermentan bacterias del
colon.
 Cada molécula formar
puentes de hidrógeno con 100
moléculas de agua.
 Hidratación de la materia
fecal.
 Azúcar sintético.
 No absorbible.
 Fermentado por bacterias del
colon.
 Ácidos grasos cadena corta,
atrapan agua
 Producen gases (metano,
hidrógeno, dióxido de
carbono, etc.),
 Meteorismo y la flatulencia.

34. Voskuijl W, de Lorijn F, Verwijs W, et al.
PEG 3350 versus lactulose in the treatment of childhood
functional constipation: a double blind, randomised, controlled,
multicentre trial. Gut. 2004;53(11):1590-1594.

35. Voskuijl W, de Lorijn F, Verwijs W, et al.
PEG 3350 versus lactulose in the treatment of childhood
functional constipation: a double blind, randomised, controlled,
multicentre trial. Gut. 2004;53(11):1590-1594.
CONCLUSIONES
PEG 3350 vs lactulosa
Proporcionó una mayor tasa de éxito.
Menos efectos secundarios.
PEG 3350 debe ser el laxante de primera elección CCF

36. Tabbers MM*, Di Lorenzo C*, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko
S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA
Recomendaciones de ESPGHAN y NASPGHAN basadas en evidencia
para la evaluación y tratamiento del estreñimiento funcional en
infantes y niños
Uso de PEG con o sin electrolitos como primera
línea de tratamiento de mantenimiento.
Dosis inicial de 0,4 gr / kg / día.
Dosis debe ser ajustada de acuerdo a la respuesta
clínica.
Uso de lactulosa como primera línea
Cuando PEG no está disponible.
Uso de la leche de magnesia, aceite
mineral y laxantes estimulantes.
Puede considerarse como tratamiento
adicional o de segunda línea.

37. A. Bautista-Casasnovas, Acta Pediatr Esp. 2013; 71(10): 213-217
Polyethylene glycol with electrolytes in patients
younger than 2 years old. Dosage, efficacy and
tolerance. Study in 35 patients
• 35 pacientes (19 niñas y 16 niños)
• Media de edad de 13,64 ± 6,10 meses.
• Peso medio de 11,65 ± 2,72 kg.
 medio sobre al día en menores de 12 meses
 1 sobre al día en mayores de 12 meses.
duración media del tratamiento fue de 4,6 ± 3,67
meses.
RESULTADOS
1. resolvió 34 pacientes (97,14%) a las 12
semanas de tratamiento.
2. Efectos secundarios en 5 pacientes (14,2%),
que se resolvieron al ajustar la dosis.
3. La dosis efectiva 0,57 g/kg/día.
4. La mejoría frecuencia y consistencia (p
<0,001).
CONCLUSIONES
El PEG es seguro, bien tolerado y
altamente eficaz.
Tto CCF en menores de 24 meses.

38. Dinesh S. Pashankar, MD, MRCP, Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157(7):661-664.
doi:10.1001/archpedi.157.7.661
Safety of Polyethylene Glycol 3350 for the Treatment of Chronic
Constipation in Children
Recibieron 0,75 g/kg/día
Durante más de 3 meses (la
duración media del tratamiento
fue de 8,7 meses).
NO efectos clínicos adversos,
8 semanas de tratamiento
No alteración en los niveles de
hemoglobina, hematocrito,
electrolitos séricos, osmolalidad,
albúmina y test de función
hepática y renal.

39. COMPLICACIONES
Rabizadeh, Shervin; Hyams, Jeffrey S; Dubinsky, Marla . Constipación and fecal incontinence. PEDIATRIC
GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE, HYAMS; 4º,2011, Cap 12, pag 127-135

40. PRONOSTICO
 El 50% recuperará ( 3 evacuaciones por semana sin
incontinencia fecal).
 Aproximadamente un 10% están bien mientras esté
tomando laxantes.
 El 40% seguirá siendo sintomáticos a pesar del uso de
laxantes.
 Un 50% sufren al menos 1 recaída dentro de los primeros
5 años después de la recuperación.
M.M. Tabbers, C. DiLorenzo, Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-
Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN, JPGN 2014;58: 258–274

41. CUANDO DERIVAR??
Mantener por 2
semanas
Mala respuesta
Poco apego al
tratamiento
Enfermedad asociada
Ausencia de
evacuaciones diarias,
de características
normales
Adecuada respuesta
Mantener entre 3 a 6
meses
Gastroenterólogo
pediatra
Ramírez MJ, Cervantes R, Bacarreza D, et al. Guía mexicana para el diagnóstico y tratamiento de la constipación funcional
en niños. Acta Pediatr Mex 2009;30(supp1):S1-19. Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in
infants and children. Am Fam Physician 2006;73:669-77

42. CONCLUSIONES
 Enfermedad frecuente
 Fácilmente prevenible.
 Difícil de tratar.
 Ayuda de los padres.
 Ayuda del niño.
 Uso de polietilenglycol 3350
 Desimpactación:
 dosis 1.5gr/kg/dia 6-7 dias.
 Mantenimiento:
 dosis inicial de 0,4 gr / kg / día.
 Dosis debe ser ajustada de acuerdo a la respuesta clínica.
 administrar de 3-6 meses, e ir disminuyendo según respuesta clinica.