Paola Varleta. Congreso SOLACI 2011, Chile. Encuentre mas presentaciones de congresos en la web oficial de SOLACI.

1. www.solaci.org/
Dra Paola Varleta
Médico Cardiólogo
Jefe Unidad de Prevencion Cardiovascular y
Rehabilitación Cardíaca – Hospital DIPRECA
Presidente Departamento de Cardiología
Preventiva SOCHICAR

2. Prevención Primaria:
Nivel poblacional
Existe una necesidad crítica para encontrar los
medios para frenar el aumento mundial de enf CV
proyectado para las siguientes décadas.
Para ello se requiere de una Visión Poblacional

3. Representación pictórica de la distribución de riesgo de enfermedad
Cardiovascular y estrategias de manejo basadas en Manejo
Poblacional y del Paciente de Alto Riesgo

4. INTERHEART : los principales factores de riesgo CV
modificables a lo largo el mundo

5. Evaluación de
Riesgo CV
Individual

6. Normas MINSAL: “Metas Terapéuticas según
riesgo cardiovascular”
 El Nivel de Riesgo Cardiovascular define las metas
terapeúticas que la persona debe alcanzar en el manejo de
los factores de riesgo mayores modificables
Independiente del nivel de riesgo CV del individuo se definen
metas comunes en relación a los siguientes factores de riesgo:
 Obesidad: reducir en 5 a 10% el peso corporal inicial en un
plazo de 6 meses.
 Actividad Física: Realizar al menos 30 minutos de actividad
física de intensidad moderada la mayoría de los días de la
semana.
 Mantener un col HDL > 40 mg/dl.
 Mantener TG < 150 mg/dl

7. METAS TERAPÉUTICAS SEGÚN
RIESGO CV ESTIMADO
Riesgo Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto Riesgo Muy Alto
< 5% 5 - < 10% 10- <20% > 20%
• Suspender • Suspender • Suspender • Suspender
Tabaco Tabaco Tabaco Tabaco
• PA < 140/90 • PA < 140/90 • PA < 140/90 • PA < 130/80
mmHg mmHg mmHg mmHg
• Col LDL < • Col LDL < • Col LDL < • Col LDL <
160 mg/dl 130 mg/dl 100 mg/dl 70- 100 mg/dl
• HbA1c < 7 % • HbA1c < 7 % • HbA1c < 7 % • HbA1c < 7 %
en diabéticos en diabéticos en diabéticos en diabéticos
Guías del MINSAL-2010
Implementacion del enfoque de riesgo en el programa de Salud Cardiovascular

8. Evaluación de
Riesgo CV
Individual

9. ATP III (Updated): Metas de col LDL y Niveles
para considerar Terapia
LDL-C (mg/dL)
Nivel de Nivel de consideración
Objetivo o inicio para para Terapia con
Categoría de Riesgo META CEV Fármaco
ALTO Riesgo: Enf <100 100 100
Coronaria o equivalente (opcional: <70) (<100: opcional)
coronario
(>20% riesgo a 10 años)
Moderadamente Alto <130 130 130
Riesgo: 2 o + fact de reisgo (opcional: <100) (100–129: opcional)
(10–20% riesgo a 10 años)
Moderado Riesgo: <130 130 160
2 o + fact de riesgo
(<10% riesgo a 10 años)
Bajo Riesgo: <160 160 190
1 o 0 factor de riesgo (160–189:opcional)
CEV: Cambios de Estilo de Vida
Slide Source:
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org

10. Metas de col no HDL en Pacientes con
TG 200 mg/dL
Meta de col No-
Categoría de HDL
Riesgo (mg/dL)
EC o equivalente
<130
(>20% de riesgo a 10 años)
2 o + factores de riesgo
<160
(20% de riesgo a 10 años)
0 o 1 factor de riesgo <190
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Slide Source:
JAMA 2001;285:2486-2497. Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org

11. Evaluación de
Riesgo CV
Individual

12. Conceptos en las METAS en el tratamiento y
control de Lípidos: EAC/EAS
 Las metas u objetivos de tratamiento de la DISLIPIDEMIA se
basan en estudios clínicos.
 La mayoría de los estudios clínicos ha utilizado el nivel del
col LDL como indicador de la respuesta a la terapia.
 Así el LDL permanece como el principal indicador de
respuesta a terapia en la mayoría de las estrategias de la
dislipidemia.
 El meta análisis de CTTC ( Cholesterol Treatment Trialist’s
Collaboration) confirmó la reducción dosis dependiente en
eventos CV al reducir el colesterol. ( Lancet 2010)
 A su vez, las guías recomiendan modular la intensidad de la
intervención según el riesgo CV del individuo.

13. METAS en el tratamiento y control de Lípidos
 Extrapolando la data, la reducción del col LDL a valores bajo de
70 mg/dl o de al menos un 50% de reducción relativa en LDL
provee el mejor beneficio en reducción de riesgo CV .
 En la mayoría de los pacientes esto es logrado con monoterapia
con estatina.
Recomendación Meta Evidencia
Clase/ Nivel
Paciente de MUY ALTO RIESGO: Col LDL < 70 mg/d
• Enfermedad CV establecida o I A
• Diabetes tipo 2 Reducción >= 50%
• Diabetes tipo 1 con microalb.
• IRC Mod o Severa (VFG > 60
ml/min/ 1.73 m2)
• SCORE >= 10%
Catapano et al. Ateroesclerosis 2011: 217: 3-46

14. METAS en el tratamiento y control de Lípidos
 Extrapolando la data, la reducción del col LDL a valores bajo de
70 mg/dl o de al menos un 50% de reducción relativa en LDL
provee el mejor beneficio en reducción de riesgo CV .
 En la mayoría de los pacientes esto es logrado con monoterapia
con estatina.
Recomendación Meta Evidencia
Clase/ Nivel
En individuos de ALTO RIESGO: Col LDL < 100 md/dl
un factor de riesgo MUY alterado IIa - A
( ej HTA severa o dislipidemia
familiar)
SCORE : > 5 a < 10%
En individuos de MOD RIESGO: Col LDL < 115 mg/dl
SCORE > 1 a < 5% IIa - C

15. METAS en el tratamiento y control de Lípidos
 Un segundo objetivo o meta en individuos con TG > 150
mg/dl es el col no HDL, el cual debe ser 30mg/ dl mayor a
la meta del LDL.
 En relación al valor del col HDL y TG plasm no existen
estudios clínicos que hayan determinado metas. Aunque el
del col HDL haya predecido regresión de ateroesclerosis y el
col HDL se haya asociado con mayor tasa de eventos CV y
mortalidad en pacientes coronarios, aun en pacientes con
col LDL bajo 70 mg/dl.
 Sin embargo, falta la evidencia clínica que confirme la
eficacia en intervenir en estas variables para lograr mayor
reducción de riesgo CV. Deben ser considerados sólo
objetivos opcionales.

16. EAC/EAS Una meta u objetivo: ¿ PCR us ?
• La utilidad de medir la PCR us y lograr una meta de control con
ésta se basaría tan sólo en:
• Prevención Primaria en el estudio JUPITER
• Prevención Secundaria de un análisis predeterminado de los
estudios PROVE IT y de A a la Z.
• En los cuales los pacientes que lograron un col LDL < 80 mg/dl y
una PCR us < 2,0 mg/dl presentaron la menor tasa de eventos CV.
• En la actualidad la PCR us como una meta secundaria de terapia
NO es recomendada. Sin embargo, puede utilizarse en aquellos
pacientes cercanos al alto riesgo para mejorar la estratificación del
riesgo CV total.

18. Recomendaciones para medición de PCR us
• Clase IIa: Nivel de evidencia B
En hombres de 50 años o +, mujeres de 60 años o + , con LDL < 130
mg/dl.
Sin tto lipídico, sin tto hormonal o terapia inmunosupresora.
Sin historia de EC, IRC, condición inflamatoria o contraindicación para
estatinas.
La medición de PCR us puede ser útil en la selección de pacientes
de terapia para estatinas : indicación estudio Jupiter
• Clase IIb: Nivel de evidencia B
En hombres asintomáticos en riesgo intermedio de 50 años o +
jóvenes, o mujeres de 60 o + jóvenes, la medición de PCR us puede ser
razonable para la determinación de riesgo CV.
• Clase III: No beneficio
En asintomáticos de alto riesgo o en población de bajo riesgo.

20. PREVENCION SECUNDARIA

21. Metas de Intensivo Control del col LDL
para Pacientes de Alto Riesgo
Metas de Tratamiento Recomendadas de col LDL
ATP III AHA/ACC guias para 2006
Update 20041 pacientes con EC*,2 Update
<100 mg/dL: <100 mg/dL:
Pacientes con EC O Meta para los
<100 mg/dL
equivalente de
riesgo coronario (
 Sino es posible lograr
pacientes con EC †,2
>20% riesgo a 10 <70 mg/dL:LDL <70 mg/dL
un col
años)1
porque se parte de un
Una meta razonable
para todos los
<70 mg/dL: pacientes muy elevado
valor con EC 2
Opción terapéutica <70 mg/dL
para pacientes de basal, es posible lograr
Muy alto riesgo1
una reducción de >
50% con terapia
actual intensiva,
† MUYALTO RIESGO: Enf CV establecida más: Múltiples F de incluyendo la
RiesgoMayores ( especialmente DM2) ; F de R Mal
controlados ( ej tabaquismo); Sind metabolico y SCA.1
combinación
1. Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227–239.
2. Smith SC Jr et al. Circulation 2006; 113:2363–2372.

22. Guías de la AHA /ACC en relación a Prevención Secundaria para
pacientes con Enf Coronaria o Enf vascular Update 2006
- METAS TERAPÉUTICAS -
TABAQUISMO CONTROL PR. CONTROL ACTIVIDAD
ARTERIAL LIPIDOS FISICA
• Suspender • PA < 140/90 • Col LDL < 100 • 30 minutos
Tabaco mmHg o mg/dl. 7 veces a
• No exposición • PA < 130/80 si • Col LDL < 70 mg/dl la semana
a un ambiente el paciente es es razonable. • Mínimo 5
con humo de DM2 o Enf • Si TG >= 200 mg/dl, veces /sem
tabaco. Renal Crónica Col no HDL <130
mg/dl

23. Guías de la AHA /ACC en relación a Prevención Secundaria para
pacientes con Enf Coronaria o Enf vascular Update 2006
- METAS TERAPÉUTICAS -
MANEJO DEL CONTROL de ANTI FARMACOS
PESO DIABETES PLAQUETARIOS Eje RAA
• IMC entre 18,5 • Hb A1c < 7% • Inicie AAS 75 a • * Inh ECA: terapia
y 24,9 kg/ m2 165 mg y continue prioritaria para FE
• Circ Abd: indefinido a <40%, HTA , DM2
mujeres < 35 menos que exista o enf renal. ( I A)
inches y contraindicación • Considerar para
hombres < 40 todo paciente (IB)
inches • Bloq R Ag II
• Espironolactona

24. Guías de la AHA /ACC en relación a Prevención Secundaria para
pacientes con Enf Coronaria o Enf vascular Update 2006
- METAS TERAPÉUTICAS -
B BLOQUEO VACUNA ANTI REHABILITACION
INFLUENZA CARDIACA
UTILIZAR EL
PROGRAMA
• Inicie y continue “GETPacientes con Enf
• WITH THE FASE 1 y FASE 2
indefinidamente en GUIDELINES”
Cardiovascular • Educación
TODOS los deben recibir la • Motivación
pacientes que hayan vacuna • Mejorar Adhrencia
tenido un IAM, SCA • Apoyo psicologico
o Disfunción VI con • Actividad Física
o sin síntomas de
Insuf cardíaca ( IA)

25. AHA Get With The Guidelines (GWTG) Program
 GWTG es una iniciativa nacional ( USA
) de la AHA oara mejorar la adherencia
a las guías en pacientes hospitalizados
con enf CV, y lograr alcanzar las metas
terapéuticas.
 A través de sesiones interactivas,
emails, llamadas telefónicas y apoyo de
un grupo multidisciplinario se mejora la
prevención secundaria.
 Mejor comunicación con el paciente y
mayor educación.
AHA=American Heart Association
Get With The Guidelines Hospital Tool Kit. Dallas, TX: American
Heart Association 2006.

26. N=1,738
40
Lipid Lowering

28. Prevención Primaria:
Nivel poblacional
Para reducir la tasa de enfermedad coronaria en
forma efectiva se requiere de una Visión Poblacional.
Es nuestra obligación insistir en medidas de Salud
Pública, que sean ecónomicas, y que estén al
alcance de las autoridades políticas y de salud.

30. Metas para el tratamiento No Farmacologico o lo Ideal en Cambios
de estilo de Vida
Efectos Individuales sobre la Presion Arterial
Modificaciones Recomendaciones Reducción
aproximada de PAS
Mantener un peso normal (IMC
Reducción de peso 320 mm Hg
entre 18.524.9 kg/m2)
Rica en frutas, vegetales, y
Adoptar dieta DASH prod lacteos baja grasa ; 814 mm Hg
reducir grasas saturadas
Reducir la carga de
<100 mmol (2.4 g)/día 28 mm Hg
sodio
Actividad aeróbica >30 min/día
Aumentar la
la mayorí de los días de la 49 mm Hg
actividad física
semana
.
Consumo Moderado Hombre: ≤ 2 vasos/día
24 mm Hg
de alcohol Mujer: ≤ 1 vaso/día
*
JNC VII Report- Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572;
Blumenthal JA, et al. Arch Intern Med. 2000;160:1947-1958.

31. Get With The Guidelines Web-based Patient
Management Tool (PMT)TM
Demographics
6 clicks
Clinical/Lab
8 clicks
Interactively
Discharge checks
meds and patient’s
interventions data with the
7 clicks AHA
guidelines
http://www.americanheart.org/getwiththeguidelines