presentación de enfermedad inflamatoria intestinal farmacologia

1. Farmacoterapia de la
enfermedad
intestinal inflamatoria
Juan Antonio candelero Rosique
Lic. Medico cirujano
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
División Académica en Ciencias de la Salud
FARMACOLOGIA

2. Introducción
 La enfermedad intestinal inflamatoria está representada por una
variedad de trastornos intestinales inflamatorios, crónicos e
idiopáticos. Produce síntomas gastrointestinales importantes como
1. Diarrea
2. Dolor abdominal
3. Hemorragia
4. Anemia
5. Pérdida de peso.

3. La enfermedad intestinal inflamatoria
Se divide en 2 subtipos importantes
Válvula
ileocecal

4. ¿Como se empezaría el tratamiento?
No existe tratamiento especifico
Se valora al px ( respecto a su calidad de salud)
el tratamiento actual de estos trastornos tiene como propósito atenuar la
respuesta inflamatoria generalizada; sin embargo, no se puede confiar
en ningún fármaco para esto y la respuesta de un paciente a un determinado
fármaco puede ser imprevisible.

5. Propósitos farmacológicos
Las metas específicas de la farmacoterapia en la enfermedad
inflamatoria intestinal comprenden el control de las exacerbaciones
agudas dela enfermedad, el mantenimiento de la remisión y el
tratamiento de complicaciones específicas como las fístulas.

8. Diferenciaciones entre colitis ulcerosa y enfermedad de crohn
En el análisis histopatológico, las
lesiones transmurales en la
enfermedad de Crohn muestran
una infiltración intensa de
linfocitos y macrófagos, formación
de granulomas y fibrosis de la
submucosa, en tanto que las
lesiones superficiales en la colitis
ulcerosa tienen infiltrados
linfocíticos y neutrofílicos.

9. TRATAMIENTO BASADO EN LA MESALAMINA
El tratamiento de primera opción en la colitis ulcerosa leve a moderada por lo
regular incluye mesalamina (ácido 5-aminosalicílico), o 5-ASA
El arquetipo de esta clase de
fármacos es la Sulfasalazina. Una
tableta cada 12 hras aumentando a
gradualmente a 4 g.
Se han demostrado muchos lugares
de acción potencial in vitro para la
sulfasalazina o la mesalamina:
inhibición de la producción de IL-1
e inhibición del TNF-α de la vía de
la lipooxigenasa

10. Farmacocinética
Cerca del 20 al 30% de la sulfasalazina oral se absorbe en el intestino delgado.
Gran parte de ésta es absorbida por el hígado y excretada sin metabolizar en la bilis; el resto
(~10%) es excretado sin cambio en la orina. El 70% restante llega al colon, donde, si es
desdoblada completamente por las enzimas bacterianas, genera 400 mg de mesalamina por cada
gramo del compuesto original. En cambio, sólo 25% de la mesalamina se absorbe en el colon
y.la mayor parte del fármaco es excretada en las heces.

11. Efectos secundarios
 Los efectos secundarios de la sulfasalazina aparecen en 10 a 45% de
los pacientes con colitis ulcerosa y guardan relación sobre todo con
la fracción sulfa.
 Las reacciones alérgicasconsisten en exantema, fiebre, síndrome de
Stevens-Johnson, hepatitis, neumonitis, anemia hemolítica y
supresión de la médula ósea.
 La sulfasalazina disminuye de manera reversible el número y la
motilidad de los espermatozoides, pero no altera la fecundidad en la
mujer.

12. GLUCOCORTICOIDES
Los px se dividen en 3 clases según respuestas
 Los pacientes reactivos a los glucocorticoides mejoran en términos clínicos, por
lo general en una a dos semanas y se mantienen en remisión tras la reducción
gradual de los corticoesteroides hasta su suspensión.
 Los enfermos dependientes de glucocorticoides también responden a éstos, pero
luego experimentan una recaída de los síntomas al reducirse en forma gradual la
dosis del corticoesteroides
 Los pacientes no reactivos a los glucocorticoides no mejoran aun con los
corticoesteroides en dosis altas y prolongadas. Cerca del 40% de los individuos
son reactivos a los glucocorticoides, 30 a 40% tiene sólo una respuesta parcial o se
vuelve dependiente de los glucocorticoides, y 15 a 20% de los pacientes no
responde al tratamiento con glucocorticoides.
Los glucocorticoides no son eficaces para
mantener la remisión en la colitis ulcerosa o
en la enfermedad de Crohn (Steinhart, 2003)

13. Tratamiento
Las dosis iniciales son de 40 a 60 mg de
prednisona o equivalente por día; las dosis
más altas por lo general no son más eficaces.
La prednisona oral es el fármaco preferido
para la enfermedad moderada a grave
En los casos más graves, se administran los
glucocorticoides por vía intravenosa. En general, se
utiliza para el tratamiento IV metilprednisolona o
hidrocortisona de 100mg.

14. Tratamiento
La budesonida es una forma de liberación
entérica de un esteroide sintético que se
utiliza para tratar la enfermedad de Crohn
ileocecal (Greenberg et al., 1994; McKeage
y Con, 2002).
El tratamiento tópico (p. ej., enemas y
supositorios) también es eficaz para tratar la
colitis circunscrita al lado izquierdo del colon.
Aunque la potencia tópica de la budesonida es
200 veces mayor que la de la hidrocortisona, su
biodisponibilidad sistémica oral es de sólo
10%.

15. INMUNODEPRESORES
Derivados de la tiopurina
Los derivados citotóxicos de la tiopurina
mercaptopurina (6-MP) y azatioprina
se utilizan para tratar a los pacientes con
IBD grave o los que son resistentes a
esteroides o dependientes de los mismos
Estos fármacos por lo general se utilizan de manera indistinta
con ajustes de dosis apropiados, en general, la azatioprina (2 a
2.5 mg/kg) o la mercaptopurina (1.5 mg/kg).

16. Metabolismo y
farmacogenética
La semivida plasmática de la mercaptopurina está
limitada por su absorción relativamente rápida (es
decir, 1 a 2 h) hacia los eritrocitos y otros tejidos
Después de esta absorción, las diferencias en la actividad
de la TPMT determinan la farmacocinética del fármaco.
Alrededor del 10% de las personas tiene una actividad
intermedia de la TPMT; dada una dosis similar, estos individuos
tenderán a presentar concentraciones de 6-tioguanina más altas
que los metabolizadores normales
El px antes de iniciar el tratamiento con tiopurinas y también
miden las concentraciones de 6 tioguanina/6-
6-tioguanina, lo cual puede causar una
supresión grave de la médula ósea

17. Efectos secundarios
pueden dividirse en tres categorías generales:
 Idiosincrásicos, relacionados con la dosis y posibles.
 La reacción idiosincrásica más importante es la pancreatitis, que afecta a
~5% de los pacientes tratados con estos fármacos .En algunas ocasiones
se presenta fiebre, exantema y artralgias, en tanto que son un poco más
frecuentes la náusea y el vómito.
 El efecto adverso principal relacionado con la dosis es la supresión de
la médula ósea y hay que vigilar muy bien las cifras de células
sanguíneas. (pb pancitopenia)

18. Metotrexato
Se utilizó en un principio para el tratamiento de las neoplasias malignas
 El tratamiento de la IBD con metotrexato difiere un poco de su empleo en otras
enfermedades autoinmunitarias. Es muy importante que las dosis más altas (p. ej.,
15 a 25 mg a la semana) se administren por vía parenteral.
 Al igual que con la azatioprina-mercaptopurina, el metotrexato por lo general se
reserva para los individuos cuya IBD es resistente a los esteroides o dependiente
de los esteroides.

19. Ciclosporina
Es eficaz en circunstancias clínicas específicas en la IBD,
pero la gran frecuencia de efectos secundarios importantes
limita su empleo como fármaco de primera opción.
Entre 50 y 80% de estos pacientes graves
mejoran en grado importante (por lo general al
cabo de siete días) en respuesta a la
ciclosporina intravenosa (2 a 4 mg/kg al día),
lo que a veces evita una colectomía urgente.
Los inhibidores de la calcineurina
se pueden utilizar para tratar las
complicaciones fistulosas de la
enfermedad de Crohn.

20. TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS
El infliximab es una inmunoglobulina quimérica (25% de ratón,
75% humana) que se une al TNF-α y lo neutraliza. La sobre-
expresión de TNF-α es Característica de la enfermedad de Crohn
El infliximab (5 mg/kg en infusión intravenosa a
intervalos de varias semanas a meses) disminuye la
frecuencia de exacerbaciones agudas en casi dos tercios
de los pacientes con enfermedad de Crohn moderada a
grave y también facilita el cierre de las fístulas
enterocutáneas que produce la enfermedad de Crohn (

21. Efectos secundarios
Tras la infusión intravenosa de infliximab pueden aparecer reacciones
agudas tanto como subagudas (parecidas a la enfermedad del suero),
pero muy pocas veces se presenta un síndrome lupoide declarado.

22.  El adalimumab es un anticuerpo monoclonal IgG1 humano
recombinante humanizado contra TNF-α. Es eficaz para inducir la
remisión en la enfermedad de Crohn leve a moderada, grave y
fistulizante.
 El adalimumab al parecer plantea menos problemas que con el
infliximab

23. ANTIBIÓTICOS Y PROBIÓTICOS
Se utiliza como tratamiento coadyuvante
El metronidazol (Sutherland, et al., 1991) la
ciprofloxacina (Arnold., et al., 2002) y la
claritromicina son los antibióticos más administrados.
Son más útiles en la enfermedad de Crohn que afecta al
colon que en la enfermedad restringida al íleon
Metronidazol (20 mg/kg al día)

24. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INTESTINAL
INFLAMATORIA DURANTE EL EMBARAZO
Es de vital importancia limitar la medicación durante el embarazo,
pero a veces se contrapone a la meta de controlar la enfermedad.
La mesalamina y los glucocorticoides son fármacos
de la categoría B de la FDA que se administran a menudo
durante el embarazo y por lo general se consideran
inocuos; en tanto que sin duda está contraindicado el
metotrexato en embarazadas.

25. RESUMEN CLÍNICO
 El tratamiento de mantenimiento en los individuos con colitis ulcerosa es sobre todo
con compuestos derivados del 5-ASA, que por lo general son eficaces e inocuos
 En los pacientes con recaídas mientras reciben estos preparados farmacéuticos, se
pueden utilizar los metabolitos derivados de la purina (p. ej., azatioprina-
mercaptopurina).
 Los fármacos utilizados en la enfermedad de Crohn con actividad leve a moderada
son sulfasalazina, budesonida y corticoesteroides orales.
 Los pacientes que experimentan recaídas a menudo pueden tratarse con
inmunodepresores (azatioprina- mercaptopurina o metotrexato).
 Los enfermos dependientes de glucocorticoides se pueden tratar con budesonida a
largo plazo.
 Los antibióticos, sobre todo el metronidazol, son auxiliares útiles para el tratamiento
agudo de las complicaciones asociadas a la enfermedad de Crohn

26. ¿Pregúntate has estudiado lo
suficiente este semestre? (1)
 Se caracteriza por inflamación transmural de cualquier parte del tubo digestivo, pero
con más frecuencia de la zona adyacente a la válvula ileocecal. No siempre es
confluente y a menudo deja “zonas ilesas” de mucosa relativamente normal
 ENFERMEDAD DE CROHN
 COLITIS ULCEROSA
 ULCERA PEPTICA
 DIVERTICULITIS
RESPUESTA: ENFERMEDAD DE CROHN

27. ¿Pregúntate has estudiado lo
suficiente este semestre? (2)
El tratamiento de primera opción en la colitis ulcerosa leve a moderada por lo regular incluye
--------------- (ácido 5-aminosalicílico), o 5-ASA
 MESALAMINA-Sulfasalazina CADA 12HRAS de 500mg hasta llegar a 4 g. por día
 CICLOSPORINA intravenosa (2 a 4 mg/kg al día),
 Metronidazol (20 mg/kg al día)
 PREDNISONA Las do.sis iniciales son de 40 a 60 mg equivalente por día
RESPUESTA
MESALAMINA-Sulfasalazina CADA 12HRAS de 500mg hasta llegar a 4 g. por día