FARMACOLOGIA - MEDICINA - DIABETES MELLITUS - GRUPOS FARMACOLOGICOS

1. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO DE LA
DIABETES MELLITUS
DR. JORGE LUIS ROSAS BELLO

2. DIABETES MELLITUS
• Se define como un síndrome metabólico caracterizado por
hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de
insulina, resistencia periférica a la acción de la hormona o de
ambas alteraciones.

3. TIPOS DE DIABETES
• Tipo 1 abarca 10% del total,
puede iniciar a cualquier
edad, pero siempre antes
de los 30 años, la mayoria
de los casos comienza a los
11 o 12 años, y más de 90%
antes de los 20 años. Se
debe a un déficit absoluto
de insulina, dado por la
destrucción de las células
beta del páncreas por
procesos autoinmunes o
idiopáticos.
• Tipo 2 es la más frecuente,
90% de los casos, y aparece
a los 40 años de edad o
más, y en más de la mitad
de los casos se relaciona
con la obesidad. Se
caracteriza por tres
alteraciones fisiológicas:
trastorno de la secreción de
insulina, resistencia
periférica a la acción de la
insulina y producción
hepática excesiva de
glucosa.

4. DIAGNOSTICO
La Organización Mundial de la Salud estableció los siguientes
criterios:
• 1. Síntomas clásicos de diabetes más una glucosa plasmática
igual o mayor a 200 mg/dl al azar.
• 2. Glucosa plasmática en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl en
dos ocasiones.
• 3. Una cifra de glucosa en ayunas menor del valor diagnóstico,
y una glucemia igual o mayor a 200 mg/dl a las dos horas
después de administrar una carga de 75 g de glucosa.

5. TRATAMIENTO
• Tiene como objetivo conseguir control clínico en pacientes
asintomáticos y con peso normal, así como control de
laboratorio adecuado, disminuir o evitar complicaciones
tardías que llevan al enfermo al desarrollo de incapacidad
funcional.. De estos últimos existen dos tipos:
El tratamiento consta
de dieta, ejercicio y
medicamentos
hipoglucemiantes
orales e insulina.

6. HIPOGLUCEMIANTES ORALES
•CLASIFICACION
•Fármacos sensibilizadores: biguanidas y tiazolidinedionas o glitazonas.
•Inhibidores de la absorción de monosacáridos: inhibidores de alfa-
glucosidasas
•Fármacos secretagogos: sulfonilureas y meglitinidas.
•Incretin – Miméticos: análogo de GPL – 1, inhibidor del DPP-IV y análogo de
amilina.

7. SULFONILUREAS
• Estimulan la secreción de
insulina por la célula β del
islote de Langerhans;
mediante la inhibición de
los canales de potasio,
dependientes de ATP,
causando despolarización
de la membrana. Esto
produce la entrada de
calcio, lo cual origina la
movilización de los gránulos
de insulina a la superficie y
facilita la exocitosis.
• Aumentan la fijación de la
insulina a sus receptores
periféricos y el número de
éstos, dando un incremento
en la captación de glucosa
por los tejidos.

9. CLASIFICACION
•PRIMERA GENERACION
• Tolbutamida.
•Clorpropamida.
•Tolazamida.
•Acetohexamida
•SEGUNDA GENERACION
•Glibenclamida.
• Gliburida.
•Glipizida
•TERCERA GENERACION
•Glimepirida.
•Gliquidona.
•Glisentida.
•Glicazida.
Constituyen la alternativa terapéutica adecuada en el tratamiento de los
diabéticos delgados.

10. TOLBUTAMIDA
• Es la principal representante de las sulfonilureas de primera
generación.
Farmacodinamia
Actúa estimulando la
secreción de insulina en
la célula β del islote de
Langerhans y
potenciando la acción de
la hormona en sus
células blanco.
Farmacocinética
Se administra por vía oral y
es absorbida en el tracto
gastrointestinal. Su tiempo
de acción es de 6 a 10
horas. Se une a las
proteínas plasmáticas. Es
metabolizada en el hígado
y eliminada por la orina.

11. Está indicada en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 delgados
que no pueden controlarse con dieta, en una etapa inicial de la
diabetes y sobre todo en ancianos. La dosis es de 1 500 a 3 000 mg
por día, fraccionada en tres tomas, 15 minutos antes de cada
alimento. Se presenta en tabletas de 250 y 500 mg, algunas
presentaciones tienen 1 g.

12. No se usa en diabetes mellitus tipo 1 con cualquier cuadro de
descontrol agudo: cetoacidosis diabética, coma diabético y coma
hiperosmolar. Está contraindicada durante el embarazo y la lactancia.
Todas las sulfonilureas suelen
producir efectos poco
frecuentes, como irritación de
tubo digestivo y manifestarse
por: dolor en epigastrio,
náuseas, vómito; reacciones
alérgicas: urticaria, eritema,
edema angioneurótico y, muy
pocas veces, necrólisis
epidérmica tóxica; alteraciones
hematológicas: agranulocitosis;
hipoglucemia.

13. CLORPROPAMIDA
Farmacocinética
Se administra por vía oral y es
absorbida en el tubo digestivo. Su
vida media es de 36 horas, su
tiempo de acción es de 24 a 72
horas. Es metabolizada en el hígado
y eliminada a través de la orina.
Farmacodinamia
Estimula la
secreción de
insulina en la
célula β del islote
de Langerhans.
Es un tratamiento adjunto a la dieta en pacientes con diabetes tipo 2.
Se administra en dosis de 250 a 500 mg diarios, fraccionada en dos
tomas. Se presenta en tabletas de 125 y 250 mg.

14. Las reacciones
adversas son las
mismas que la
tolbutamida.
Las contraindicaciones son las mismas para la tolbutamida, y en
pacientes sensibles que desarrollan hipoglucemia frecuentes.

15. GLIBENCLAMIDA
La glibenclamida pertenece al grupo de las sulfonilureas de
segunda generación.
Farmacodinamia
Estimula la secreción
de insulina por la
célula β del islote de
Langerhans.
Farmacocinética
Se administra por vía oral. Se absorbe con rapidez en el tubo
digestivo. Se une en 97% a las proteínas plasmáticas. Es metabolizada
en el hígado y eliminada por la orina y bilis.

16. Se indica en diabéticos que no se controla con hipoglucemiantes orales
de primera generación. La dosis es de 15 a 30 mg diarios en tres
tomas. Se presenta en tabletas de 2.5 mg en combinación con
biguanidas o tabletas de 5 mg sola.
Está contraindicada en diabetes tipo 1, coma diabético, cetoacidosis,
insuficiencia renal o hepática, embarazo y lactancia.
Las reacciones
adversas son
las mismas que
todas las
sulfonilureas.

17. GLIPIZIDA
Farmacodinamia
Estimula la liberación de insulina por las células β del páncreas.
Potencia el efecto de la insulina por incremento del número de
receptores de la insulina.
Farmacocinética
Se administra por vía oral, es absorbida
con rapidez en el tubo digestivo, tiene
una vida media de 2 a 4 horas. Su
tiempo de acción es de 16 a 24 horas.
Se une a las proteínas plasmáticas en
98%. Es metabolizada en el hígado y
eliminada en orina.

18. Se utiliza en diabéticos que no responden a las sulfonilureas de
primera generación. Debe administrarse 15 minutos antes de los
alimentos o dosis única antes del desayuno. La dosis recomendada es
de 10 a 40 mg diarios. Se presenta en tabletas de 5 y 10 mg.
Está contraindicada en
pacientes con
hipersensibilidad al
compuesto,
cetoacidosis diabética,
disfunción tiroidea,
embarazo y lactancia.

19. GLIMEPIRIDA
Farmacodinamia
Disminuye la concentración de glucosa en sangre al estimular la
liberación de insulina por las células beta pancreáticas. Este efecto se
debe a que aumenta la respuesta de las células β pancreáticas ante el
estímulo de la glucosa fisiológica.
Es la sulfonilurea
más potente, así
como el prototipo
de las
sulfonilureas de
tercera
generación.
Farmacocinética
Es de administración oral y se absorbe en
el tubo digestivo. Las concentraciones
plasmáticas se alcanzan después de 2.5
horas. Se une con las proteínas
plasmáticas en 99%. Atraviesa la barrera
placentaria. Es metabolizada en el hígado
y eliminada en orina y heces.

20. Se utiliza en el tratamiento de diabetes mellitus tipo 2. La dosis es de 1
mg al día la cual puede ser aumentada en intervalos de 1 a 2 semanas
hasta 8 mg. Se presenta en tabletas de 1, 2, 3 y 4 mg.
Las reacciones con mayor frecuencia incluyen hipoglucemia, deficiencia
visual al inicio del tratamiento, síntomas gastrointestinales como
náuseas, vómito, sensación de plenitud en el epigastrio y dolor
abdominal. Otros efectos menos frecuentes son reacciones alérgicas o
seudoalérgicas, rash o picazón.
Está contraindicado
en pacientes
hipersensibles al
compuesto o a otras
sulfonilureas,
durante el embarazo
y lactancia.

21. MEGLITINIDAS
• Son un nuevo grupo de agentes orales secretagogos de
insulina. Son análogos de la meglitinida que estimulan la
secreción de insulina a través de la inhibición de los canales
de potasio sensibles a ATP de la membrana citoplasmática de
las células beta.
Existen dos tipos de
meglitinidas: La repaglinida es
un derivado del ácido benzoico,
la primera que se ha utilizado.
La nateglinida es un derivado de
la D-fenilalanina.

22. Farmacodinamia
Se unen a los receptores de sulfonilurea de la membrana celular que
conduce al cierre de los canales de potasio sensibles a ATP. Produce
una despolarización de la célula y una activación de los canales de
calcio promoviendo la entrada de calcio en las células y secreción de
insulina. Estimulan la secreción de insulina en presencia de glucosa
exógena, por lo cual se consideran ideales para satisfacer los
requerimientos fisiológicos de insulina en el momento de cada
comida.
Farmacocinética
Se administran por vía oral, su absorción es rápida en el tubo digestivo,
15 minutos. Su duración de acción es de 3 a 4 horas. Son metabolizadas
en el hígado y eliminadas en 80% por la orina, y el resto por vía fecal.
Controla los picos posprandiales observados en los diabéticos tipo 2
después de la ingestión de alimentos. Su uso es exclusivamente
preprandial.

23. Se utilizan en pacientes con hiperglucemia posprandial.
La repaglinida la dosis es de
0.5 a 4 mg con cada
alimento, y la dosis máxima
al día es de 16 mg. Se
presenta en tabletas de 0.5,
1 y 2 mg
La nateglinida se usa a dosis
de 120 mg con cada alimento,
y la dosis máxima al día es de
720 mg, está disponible en
tabletas de 120 mg.

24. Las Reacciones adversas más frecuentes son hipoglucemia, aumento
de peso, reacciones alérgicas (prurito, erupción cutánea y urticaria),
alteraciones gastrointestinales y trastornos hematológicos muy
raros.
Está contraindicada
durante el embarazo y la
lactancia, alergia o
hipersensibilidad y en
caso de insuficiencia
hepática o renal.

25. BIGUANIDAS
• Son fármacos que no causan liberación de insulina, no
producen hipoglucemia. Aumentan la acción de la insulina en
los tejidos periféricos. Son derivados de la guanidina.
Constituyen la alternativa terapéutica más adecuada en
individuos obesos con diabetes.
Se conocen tres
medicamentos:
metformina, fenformina y
buformina. La buformina
fue suprimida del mercado
y la fenformina ha caído en
desuso.

26. METFORMINA
• Es el prototipo de las biguanidas.
Farmacocinética
Se administra por vía oral y es
absorbida en el tubo digestivo. Su
vida media es de 2 a 3 horas. No se
une a proteínas plasmáticas. No se
metaboliza y es eliminada sin
ningún cambio a través de los
riñones.
Farmacodinamia
No estimula la secreción de
insulina. Baja la producción
hepática de glucosa. Disminuye
la absorción gastrointestinal de
glucosa. Aumenta la captación
de glucosa mediada por insulina
en el músculo. Tiene un
probable activación de los
receptores de insulina e
incremento en los
transportadores de glucosa
GLUT 4.

27. Produce irritación del tubo digestivo, dolor en epigastrio, náuseas,
vómito y diarrea; la acidosis láctica es una posibilidad muy rara.
Está contraindicado en caso
de hipersensibilidad,
insuficiencia renal o hepática
grave, existe controversia
por su uso durante el
embarazo y la lactancia.
Se indica con la dieta, en
obesos con diabetes
mellitus tipo 2. Es útil en el
tratamiento de ovario
poliquístico, disminuye los
andrógenos séricos y
restablece la ovulación y los
ciclos menstruales
normales.
La dosis es de 1 000 a 2 000
mg diarios fraccionado en
tres tomas. Se presenta en
tabletas de 500 y 850 mg.

28. TIAZOLIDINEDIONAS O GLITAZONAS
• Son una nueva familia de fármacos insulina-sensibilizadores
introducidos en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.
Disminuyen la resistencia periférica a la insulina.
Los que se
encuentran
disponibles son la
pioglitazona y la
rosiglitazona.

29. FARMACODINAMIA
Las glitazonas normalizan la glucosa plasmática por estos mecanismos:
• Sensibilizan los tejidos periféricos a la acción de la insulina.
• Disminuyen la producción hepática de glucosa.
• Ocasionan mayor expresión del transportador de glucosa (GLUT1 y
GLUT2) y aumentan la captación de la misma.
• Reducen los niveles de ácido grasos libres.
• Estimulan los llamados receptores activadores de la proliferación de
peroxisomas de la superficie nuclear (PPAR). Se han identificado
tres subtipos de PPAR, alfa, beta y gamma, las glitazonas se unen a
los receptores gamma.
• Disminuyen principalmente las glucemias de ayunas y la HbA1c y en
menor medida las glucemias posprandiales, no producen
hipoglucemias.

32. FARMACOCINETICA
Se administran por vía oral y tienen una rápida absorción. Tienen una
alta unión a proteínas plasmáticas y un bajo volumen de distribución.
Su vida media es de 4 a 6 horas. Se metabolizan a nivel hepático por N-
demetilación e hidroxilación aromática seguido por un proceso de
conjugación. La principal ruta de eliminación es a través de sus
metabolitos, los cuales se eliminan en 65% por orina, y 25% es
excretado por la bilis.
La pioglitazona en particular aumenta el metabolismo de los fármacos
por inducción del citocromo P-450, y disminuye las concentraciones
séricas de los anticonceptivos orales y la ciclosporina.

33. Se usa en diabetes mellitus tipo 2 obesos insulinorresistentes, aquellos
que presentan intolerancia digestiva a la metformina.
La rosiglitazona se presenta en
comprimidos de 4 y 8 mg. Se
recomienda iniciar con 4 mg una
vez al día e incrementar a 8 mg
si es necesario en 1 a 2 tomas al
día con o sin alimentos.
La pioglitazona se presenta en
comprimidos de 15 y 30 mg. La
dosis es de 15 a 30 mg al día, la
dosis máxima es de 45 mg al
día. Las glitazonas alcanzan su
acción máxima a las 6 a 8
semanas de iniciado el
tratamiento.

34. La principal reacción adversa a considerar es el daño hepático. La
ganancia de peso es muy rara, sólo cuando se combinan con una
sulfonilurea o insulina. Se puede presentar una disminución de los
niveles plasmáticos de hemoglobina de 3 a 4%.
Estan
contraindicada en la
insuficiencia
cardiaca congestiva
e insuficiencia
hepática.

35. INHIBIDORES DE LA ALFA-
GLUCOSIDASA
Los carbohidratos que se ingieren están en forma de almidón, el
cual es hidrolizado por la amilasa salival y pancreática, formando
olisacáridos y despues disacáridos. Los disacáridos (maltosa, lactosa
y sacarosa) son degradados a monosacáridos (glucosa, galactosa y
fructosa) por la acción de las betagalactosidasas y alfa-glucosidasas
que se encuentran en el borde en cepillo de los enterocitos del
yeyuno.
• Inhiben las enzimas intestinales que intervienen en la degradación
de disacáridos, como la maltosa, maltotriasa, sacarosa y otros, lo
que retrasa la absorción de los carbohidratos y la elevación
posprandial de la glucosa. Se conocen como inhibidores de la alfa-
glucosidasas a la acarbosa y miglitol.

37. ACARBOSA
• Es el prototipo del grupo.
Farmacodinamia
Es un inhibidor competitivo
de las alfa-glucosidasas en
el borde en cepillo de las
células intestinales, por lo
que retrasa la absorción de
la glucosa.
Farmacocinética
Se administra por vía oral y es absorbido en el tubo digestivo. Las
concentraciones plasmáticas se alcanzan después de una hora. Es
metabolizado de manera exclusiva en el tubo digestivo y eliminado en
orina y heces.
Está indicada en diabetes
mellitus tipo 2 como
terapia primaria; en
combinación con
hipoglucemiantes orales e
insulina.

38. El principal efecto adverso es la
flatulencia y distensión abdominal
en 30 a 75% de los casos, de forma
ocasional diarrea y menos
frecuente dolor abdominal debido a
que los disacáridos no degradados
permanecen en la luz del intestino y
retienen líquido osmóticamente.
Está contraindicado en
hipersensibilidad al compuesto,
menores de 18 años; no se usa en
diabetes mellitus tipo 1,
alteraciones gastrointestinales,
así como en embarazo y lactancia,
y enfermos con obstrucción
intestinal.
Se recomienda una dosis
inicial de 50 mg dos veces al
día con incremento gradual
hasta 100 mg tres veces al
día. Se administra con el
primer bocado de alimento.
Se presenta en tabletas de
50 y 100 mg.

39. INCRETINAS
• Las incretinas son hormonas intestinales liberadas al torrente
circulatorio en respuesta a la ingestión de nutrientes.
Participan en la homeostasia de la glucemia, regulando la
secreción de insulina y glucagón de manera dependiente de la
glucosa. Se han identificado las 2 principales incretinas: GIP
(polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa) y GLP-1
(péptido relacionado al glucagón tipo 1); estas hormonas son
las que provocan 50 % de la secreción de insulina por el
páncreas.

40. • El GLP-1 es un polipéptido de 30 aminoácidos que se libera en
las células L intestinales ubicadas principalmente en el
duodeno, íleon e intestino grueso, y el GIP es un polipéptido
de 42 aminoácidos, producido en las células K intestinales que
están situadas principalmente en el duodeno y el yeyuno.
Mecanismo de acción de GIP y GLP-1
• Las hormonas GIP y GLP-1 Ejercen sus efectos a través de
receptores acoplados a proteínas G. Los receptores de GLP-1
se expresan en las células alfa y beta de los islotes del
páncreas, en el sistema nervioso central y el periférico,
corazón, riñón, pulmón, tejido adiposo y tracto
gastrointestinal, mientras que los receptores de GIP lo hacen
en los islotes pancreáticos, el tejido adiposo y el cerebro.

41. • Al unirse al receptor acoplado a la proteína G, tanto la GLP-1
como la GIP producen un aumento del monofosfato cíclico de
adenosina (AMPc) intracelular y activan a la proteinkinasa A,
la cual cierra los canales de potasio sensibles al adenosín
trifosfato (ATP) y, a la vez, induce al incremento de la
concentración de calcio intracelular, con la consecuente
realización de un sinnúmero de acciones antidiabetogénicas.

42. Efectos de las incretinas
• La GLP-1 produce un mejoramiento en la sensibilidad a la
glucosa de las células alfa y beta, estimula la secreción de
insulina solo en caso de hiperglucemia, disminuye la glucosa
plasmática posprandial y, en ayunas, inhibe la secreción de
glucagón, salvo en caso de hipoglucemia; disminuye la
hemoglobina glucosilada (HbA1c); enlentece el vaciado
gástrico; inhibe la secreción de ácido gástrico y actúa sobre el
hipotálamo al producir sensación de saciedad y reducir la
ingesta alimentaria. Además de ello la GLP-1 inhibe la
apoptosis de las células beta, con el aumento de la
proliferación de estas y la inducción de su neogénesis a partir
de células precursoras.

43. • La GIP ejerce efectos estimuladores sobre la secreción de
insulina dependiente de glucosa y potencia la proliferación y
la supervivencia de células β, no influye sobre la secreción de
glucagón ni en el vaciado gástrico. El efecto insulinotrófico
tanto de GIP como de GLP-1 es dependiente de las
concentraciones de glucosa en plasma de una forma
directamente proporcional; a mayor glucemia, mayor efecto
insulinotrófico de las incretinas, lo cual implica la existencia
de un mecanismo protector contra la hipoglucemia, de modo
que resulta muy improbable que en presencia de
concentraciones bajas o normales de glucosa en plasma, se
secreten grandes cantidades de incretinas, lo que devendría
una secreción excesiva de insulina.

44. • Tanto la GLP-1 como el GIP tienen una vida media muy corta,
siendo degradadas en minutos por la acción de la enzima
DPP-4 (dipeptidil peptidasa 4) y dando lugar a péptidos
inactivos que no tiene efectos biológicos conocidos.

45. Incretinas en el tratamiento de los pacientes con diabetes
mellitus de tipo 2
• En los pacientes con DM2, la producción y secreción de GLP-1
se encuentran disminuidas, en tanto que las concentraciones
de GIP son normales y exhiben, un efecto insulinotrófico
atenuado. Debido a esta diferencia, los esfuerzos por innovar
en la farmacoterapia antidiabética se han centrado en la GLP-
1, la cual ha mostrado una función más relevante en el
control de la glucemia y una potencia superior. La
administración de GLP-1 en los pacientes con diabetes
mellitus de tipo 2 provoca, en respuesta al aumento de
glucemia, un incremento de la secreción de insulina e
inhibición de la secreción de glucagón, lo cual actúa sobre las
glucemias posprandiales y la glucemia basal, sin abolirse la
capacidad de respuesta ante la hipoglucemia.

46. • Se han desarrollado 2 estrategias terapéuticas que actúan
sobre el sistema de las incretinas; una de ellas está dirigida a
reproducir el efecto de estas hormonas por medio de la
utilización de agonistas GLP-1 y la otra está enfocada a
potenciar la acción de las incretinas endógenas mediante la
incorporación de los inhibidores de la DPP-4.

47. AGONISTA DE GLP-1
• Los incretín miméticos actúan como agonistas sobre los
receptores GLP-1, presentan una secuencia semejante a la
hormona natural, pero con mayor resistencia a la degradación
por la enzima DPP-4. La exenatida es uno de los
medicamentos de este tipo. Se trata de un producto sintético
derivado de un péptido de 39 aminoácidos llamado exendina
4, que se obtiene a partir de la saliva del reptil Heloderma
suspectum o monstruo de Gila y presenta 50 % de semejanza
con la GLP-1, pero se diferencia en el N-terminal, que le
confiere resistencia al DPP-4, mas no atenúa su actividad
biológica.

48. • Es eficaz en monoterapia y en asociación con
hipoglucemiantes orales; solo está aprobada combinado con
metformina o sulfonilurea (o ambos) en pacientes que no
hayan alcanzado el control glucémico. No se recomienda la
utilización conjunta con insulina, meglitinidas ni inhibidores
de a-glucosidasa.

49. • La liraglutida, un análogo de GLP-1 conjugado con albúmina.
La unión permite que la liberación de GLP-1 a partir del sitio
de aplicación sea lenta y continua, de esta manera le otorga
resistencia a la enzima DPP-4 y prolonga su vida media hasta
13 horas, con lo que permite su administración una vez al día.
La adición de la molécula de albúmina ha sido posible gracias
a la colocación de una de ácido graso con 16 carbonos en la
posición Lis26 de la cadena del péptido relacionado al
glucagón tipo 1, además la liraglutida posee una sustitución
Arg34Lis.

50. • Los incretín miméticos se administran por vía subcutánea y
los efectos adversos atribuibles a este grupo de fármacos son
las náuseas y vómitos que van cediendo en intensidad y
frecuencia a medida que se sigue el tratamiento. En caso de la
exenatida se ha descrito la aparición de anticuerpos en los
pacientes, no así para la liraglutida; sin embargo, se ha podido
comprobar que estos no conllevan a un impacto clínico
importante.

51. INHIBIDORES DE LA DPP-4
• Se unen a la enzima DPP-4 e inhiben de una forma reversible
la hidrólisis de las incretinas endógenas, con el aumento tanto
de GIP como de los niveles de GLP-1 plasmático, así como la
potenciación de su acción, lo que produce un aumento de la
respuesta insulínica y una disminución de la secreción de
glucagón. Sus efectos secundarios son escasos y la tolerancia
es buena, o lo hacen mínimamente, los efectos
gastrointestinales de los agonistas de GLP-1, se pueden
administrar por vía oral y no forman anticuerpos; no
obstante, tienen un efecto neutro sobre el peso corporal.
Actualmente se comercializa la sitagliptina y la vildagliptina.

53. • No existen datos del efecto de los inhibidores de la DPP-4
sobre las complicaciones microvasculares y macrovasculares;
y la mortalidad en pacientes con DM2, además de ello se
desconoce la seguridad del uso de estos fármacos a largo
plazo, puesta esta enzima desempeña un importante papel en
el sistema inmunitario; y que tiene como sustratos, además
de las incretinas, hormonas gastrointestinales,
neuropéptidos, citocinas y quimiocinas.

54. Grupo Mecanismo de acción Indicación No se Recomienda Efecto en HBA1C Efecto en peso
Sulfonilureas Incremento de
secreción pancreática
de insulina
DM2 de reciente Diag.
Pacientes sin
sobrepeso
Embarazo, insuf. renal,
insuf.hepática, DM1
Disminución 1-2% Aumento
Biguanidas Disminución de
producción hepática de
glucosa
DM2 de reciente diag.
Pacientes con
sobrepeso
Embarazo, insuf. Renal,
insuf.hepática o
cardiaca, acidemia,
infección grave.
Disminución 1-2% Disminución
Glinidas Incremento de
secreción pancreática
de insulina
Hiperglicemia
postprandial,
hiperglicemia en insf.
renal
Embarazo, insf.
Cardiaca, DM1
Disminución 1-2% Incremento
Tiazonilediona Incremento de
captación de glucosa
en el músculo de
estriado
DM2 con falla a
sulfonilureas y
biguanidas
Embarazo, retención
hídrica , insf. Hepática,
insf. Cardiaca, anemia,
DM1
Disminución de 0.9-
1.5%
Incremento
Inhibidores de alfa
glucosidasa intestinal
Disminución de
absorción intestinal de
glucosa
DM2 con falla a
sulfonilureas,
diguanidas,
hiperglicemia
postprandial
Absorción intestinal
deficiente, enf.
Inflamatoria intestinal,
insf. hepática
Disminución de 0.5-1% Neutro
Incretinas y análogos
de amilina
Incremento de
secreción de insulina,
disminución de
producción hepática de
glucosa, retardo en el
vaciamiento gástrico
Falla a biguanidas,
hiperglucemia
postprandial. Por
definirse otras
indicaciones
Embarazo
Insuficiencia renal o
hepática, DM1
Disminución del 0.5-1
%
Disminución o neutral

55. Dosis y Principales efectos secundarios
Biguanidas Dosis Inicial Dosis Máxima Efectos adversos
Metformina 500-850 mg 2000 mg Efectos
gastrointestinales
acidosis làctica
Sulfonilureas Dosis Inicial Dosis Máxima Efectos adversos
Glibenclamida 5 mg 20 mg Hipoglucemia
Glipizida 5 mg 20 mg Hipoglucemia
Clorpropamida 100 mg 500 mg Hipoglucemia,
retención hídrica e
hiponatremia
Glinidas Dosis Inicial Dosis Máxima Efectos adversos
Repaglinida 0.5 mg con alimento 4 mg c/ alimento Hipoglucemia
Nateglinida 60 mg con alimento 120 mg con
alimento
Hipoglucemia

56. Tiazolidinedionas Dosis Inicial Dosis Máxima Efectos adversos
Rosiglitazona 4 mg 8 mg Retención hídrica,
hepatoxicidad,
edema macular
Pioglitazona 15 mg 30 mg Retención Hídrica,
hepatoxicidad
Inhibidores de alfa
glucosidasa Dosis Inicial Dosis Máxima Efectos adversos
Acarbosa 20 – 50 mg 100 mg 3 veces al
día
Distensión
abdominal, diarrea.
El uso conjunto con
antiácidos disminuye
su efecto, disminuye
absorción de
digoxina

57. Incretinas Dosis Inicial Dosis Máxima Efectos adversos
Pramlintide
(análogo de
amilina)
15 mcg SC antes de
cada alimento
120 mcg SC antes
de cada alimento
Nausea, vómito,
Hipoglucemia.
Exenatide (análogo
de GPL – 1)
5 mcg 2 veces al día 10 mcg 2 veces al
día
Nausea y vómito
Sitagliptina,
Vildagliptina
(inhibidor del DPP-
IV)
100 mg
50 mg
dos veces al día
100 mg
50 mg
dos veces al día
Nausea en menor
grado

58. INSULINA
• Es una hormona polipeptídica producida por las células beta
de los islotes de Langerhans en el páncreas y contiene 51
aminoácidos. Está formada por dos cadenas A y B, unidas por
dos puentes disulfuro que conectan A7 a B7 y A20 a B19. Un
tercer puente disulfuro une los aminoácidos 6 y 11 de la
cadena A.
• La cadena A contiene 21 aminoácidos y la cadena B tiene 30.
Es una hormona esencial para el crecimiento somático y el
desarrollo motriz, además de la regulación del metabolismo
de carbohidratos, grasas y proteínas.

59. ESTRUCTURA DE LA INSULINA

60. ORIGEN DE LA INSULINA
• Las preparaciones de insulina se clasifican por su origen en
bovina, porcina y humana. Hoy sólo existen insulinas
humanas que se elaboran en laboratorios especializados de
ingeniería genética, por medio de la técnica de DNA
recombinante. En el proceso de DNA recombinante se
sintetiza el gen de la insulina o del precursor, la proinsulina y
se inserta en una bacteria o en una levadura (E. coli o Bacilus
subtilus) que reconocen como propios a esos genes e inducen
la producción de proinsulina, de la cual se obtienen insulina y
péptido C

62. TIPOS DE INSULINA
•INSULINAS
•• Insulina de acción ultracorta o ultrarrápida (Lispro o
Aspart).
•• Insulina de acción rápida o Regular.
•• Insulina de acción intermedia (NPH “N” y lenta “L”).
•• Insulina de acción prolongada (ultralenta y ultralarga).
Se clasifican de acuerdo con su velocidad de absorción y
tiempos de acción

64. INSULINAS DE ACCION ULTRACORTA
• La insulina Lispro consiste en la inversión de la secuencia de
aminoácidos localizados en las posiciones 28 y 29 de la
cadena B. La prolina en la posición B28 es movida a la B29, y
la lisina en la posición B29 es movida a la B28.
• La insulina Aspart resulta de la sustitución de prolina por
ácido aspártico en la posición 28 de la cadena B en la
molécula de insulina.

65. • Las modificaciones le proporcionan una mayor velocidad de
absorción a partir del tejido graso subcutáneo. El inicio de
acción de la insulina Lispro es de 0 a 15 minutos y alcanza un
pico máximo de 30 a 80 minutos. Su acción termina después
de 3 a 5 horas. Se encuentran en solución, por lo que es
cristalina, se utilizan por vía subcutánea.

66. Son inyectadas de inmediato antes o después de las comidas, lo
que da ciertas ventajas sobre la insulina regular:
• Mejor control posprandial.
• Menor riesgo de hipoglucemia posprandial y nocturna.
• Gran conveniencia para el paciente por su aplicación más
cercana a la hora de la ingesta de alimentos.
• Mejor control glucémico en aquellos que reciben tratamiento
con infusión subcutánea continua.
• Tratamiento de la resistencia a la insulina humana regular
mediada por anticuerpos.
Su desventaja es la duración de su acción con respecto a otras
insulinas y la necesidad de aumentar el número de
aplicaciones o dosis de insulina intermedia.

67. INSULINA DE ACCION RAPIDA
• Contiene zinc, es cristalina, soluble. Puede administrarse por
vía intravenosa, actúa de inmediato. Por vía subcutánea inicia
en 30 a 60 minutos, alcanza su pico dentro de un periodo de 2
a 4 horas y es efectiva por alrededor de 6 a 8 horas, no
reproduce el patrón secretor fisiológico de la insulina en
respuesta a los alimentos.
• Por vía subcutánea tiene un inicio de acción más tardío, y una
duración más prolongada en comparación a lo que ocurre en
condiciones fisiológicas. Se recomienda utilizarla 30 minutos
antes de la ingesta.

68. • El objetivo es evitar la hiperglucemia posprandial, así como su
control lo más pronto posible. Cuando se mezcla con insulina
N, la R debe ser cargada en la jeringa primero para evitar que
el frasco se contamine con la N.
• La combinación de R y N reduce el número de inyecciones al
día, y permite un mejor control de la glucemia antes, durante
y después de los alimentos.

69. INSULINAS DE ACCION INTERMEDIA
• Existen dos insulinas de uso habitual: la NPH y la lenta. La
farmacodinamia de ambas es semejante. Alcanzan el torrente
sanguíneo de 1 a 2 horas. Su pico se produce 6 a 12 horas y es
efectiva durante 18 a 24 horas.
• La N puede mezclarse en la misma jeringa con la R sin ningún
problema, la L causa retardo significativo en el inicio y pico de
acción de la R.

70. INSULINA DE ACCION PROLONGADA O
ULTRALARGA (GLARGINA)
• Es el primer y único análogo de la insulina que proporciona 24
horas de control de la glucosa con administración una vez al
día, cuya acción dura todo el día y la noche siguiente. Está
indicada en el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 1 y
tipo 2, quienes requieren tratamiento con una insulina basal.

71. • Difiere de la insulina humana en que el aminoácido aspargina
en la posición A21 es sustituido por glicina y se añaden dos
argininas a la porción terminal de la cadena β. Se le agregan
30 mg/ml de zinc para facilitar su cristalización en el tejido
subcutáneo y favorecer el retardo de su absorción.

73. • En Diabetes Mellitus Tipo 1 al momento del diagnóstico.
• Pacientes con DM2 que no logran llegar a las metas de control
metabólico en un lapso de tres meses, a pesar del tratamiento con
antidiabéticos orales en combinación a dosis máximas.
• Pacientes con DM2 con episodios de descontrol agudo de la glucemia
que impidan el uso de antidiabéticos orales (infecciones, procedimientos
quirúrgicos, accidentes cerebrovasculares).
• Pacientes con contraindicación para el uso de antidiabéticos orales
(insuficiencia renal crónica, acidosis láctica, insuficiencia hepática).
• Pacientes diabéticas que se embarazan.
• Pacientes con diabetes gestacional.
INDICACIONES PARA USO DE INSULINAS

74. DOSIS
• En una población mixta con diabetes tipo 1, la dosis de
insulina es de 0.6 a 0.7 U/kg de peso corporal/día, con límites
de 0.2 a 1 U/kg/día.
• Los obesos requieren alrededor de 2 U/kg/día debido a
resistencia de los tejidos periféricos a la insulina.
• Los individuos que requieren insulina a dosis menores de 0.5
U/kg/día pueden tener algo de producción endógena, o son
más sensibles a la hormona debido a condición física
adecuada.
• El requerimiento diario puede dividirse en necesidades
basales y posprandiales. La dosis basal suprime la producción
hepática de glucosa; por lo general es de 40 a 60% de la dosis
diaria.

75. La insulina se aplica de manera
“subcutánea”, en el tejido
graso debajo de la piel, no en el
músculo, se recomienda hacer
un pequeño pellizco a la piel
para separar el tejido
subcutáneo y aplicarlo a 45°.

76. SITIOS EN DONDE PUEDE SER APLICADA LA INSULINA.

77. REACCIONES ADVERSAS A LA
INSULINA
Hipoglucemia
• Es la complicación más frecuente del tratamiento con
insulina. Puede originarse por retraso en la toma de un
alimento, ejercicio físico inusual o dosis de insulina
demasiado grande para las necesidades inmediatas del
paciente.
Hipoglucemia, Lipodistrofia, Lipohipertrofia, Reacciones locales,
Reacciones sistémicas y Resistencia.

78. Lipodistrofia
• La lipodistrofia es una depresión en la piel debido a la pérdida
de tejido celular subcutáneo en el sitio de la inyección de la
insulina, sobre todo en niños y adolescentes. Se cree que
quizá se deba a una reacción inmunológica. Mejora con el
cambio a otra forma de insulina más purificada.
Lipohipertrofia
• Es la acumulación de tejido graso en el sitio de inyección. Esto
es fácil de evitar, cambiando el sitio de inyección cada
semana o máximo cada 15 días dejando 3.5 cm entre cada
inyección y no reutilizar el material de inyección.

79. REACCIONES LOCALES
• Son las más frecuentes de las reacciones adversas, ocurren
entre 5 a 15% de los pacientes. Aparecen de 1 a 4 semanas de
inicio al tratamiento. Consisten en eritema, induración y
prurito en el sitio de la inyección. Quizá aparezcan de forma
inmediata (en cuestión de unos minutos) o de forma tardía
(después de cuatro horas o más). Las reacciones son leves y
desaparecen en 3 a 4 semanas, a pesar de continuar con el
tratamiento.

80. REACCIONES SISTEMICAS
• Menos del 0.1% de los que reciben insulina. Son aquellos que
habían suspendido el tratamiento con insulina hace tiempo, al
reiniciar el tratamiento presentaran reacciones locales, que
en lugar de disminuir de intensidad con las siguientes dosis,
cada vez son más severas para acompañarse de una reacción
sistémica (urticaria, angioedema, edema laríngeo, sibilancias
y choque).

81. RESISTENCIA
• Se habla de resistencia cuando el enfermo presenta una
respuesta metabólica menor de la esperada. El paciente
requiere más de 200 unidades al día de insulina. Las causas
pueden ser no inmunológicas (obesidad, estrés, infección,
embarazo) o inmunológicas (por anticuerpos antiinsulina de
alta afinidad, anticuerpos antirreceptores de insulina).
• Los pacientes con insulina desarrollan un título menor de
anticuerpos IgG circulantes antiinsulina que neutraliza la
acción de la insulina en un menor grado.