SISISISISIIS

1. MEDIDAS
TERAPEUTICAS
PARA EL
TRATAMENTO DEL
CANCER

2. Principios de tratamiento sistémico del
cáncer
Principios del tratamiento quirúrgico del
cáncer
Principios del tratamiento con Radioterapia

3. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DEL CÁNCER
 Es parte fundamental del manejo multidisciplinario del
cáncer
 El cirujano oncólogo conoce la biología del tumor,
patrón de diseminación

4. Cirugía en la prevención del
cáncer
 Se realiza en lesiones premalignas o síndromes hereditarios que
predisponen al cáncer
 Objetivo: ANTICIPAR LA APARICIÓN DE LA ENFERMEDAD
 Valorar el beneficio real y riesgo potencial del procedimiento
 En mama: carcinoma ductal in situ y la mastectomía total con
reconstrucción evita la progresión a un tumor invasor
 Recordar que el BRCA1 y BRCA2 predisponen al cáncer mamario
hereditario en un 54 a 84% + tumores tempranos es indicada la
mastectomía bilateral reductora de riesgo
 El portadoras de BRCA1 y BRCA2 la salpingooforectomia bilateral se
indica para disminuir el riesgo de cáncer de ovario en un 96%

5.  En cuello uterino una lesión intraepitelial de alto grado y
carcinoma in situ se tratan con cono terapéutico o
histerectomía total extrafacial
 En colon la mutación del gen APC que se asocia a
poliposis adenomatosa familiar: la colectomía o
protocolectromia total evitan el riesgo de cáncer
 Esófago de Barrett: la resección endoscópica de la
mucosa mas radiofrecuencia previene el
adenocarcinoma d esófago
 Leucoplaquia y eritroplaquia oral: recesión

6. Cirugía en diagnóstico y
estadificación del cáncer
 OJO: para confirmar el diagnóstico de malignidad es
primordial tener un análisis histopatológico
 Se requiere una biopsia o muestra de tejido sospechoso
 La estadificación de la enfermedad es fundamental
para decidir el TX y el Prx
 Algunas veces el tumor no es resecable la cirugía solo
confirmará del Dx

7. Cirugía en tratamiento del cáncer
 Objetivo: control locorregional del tumor con la mayor
preservación de órganos y funcionalidad para el
paciente
 La cirugía con intento curativo tienen la finalidad de
eliminar totalmente el tumor primario y los ganglios
regionales con márgenes negativos
 En cirugía curativa, la definición de resección completa
menciona como R0 que significa la remoción completa
del tumor con márgenes negativos
 Una resección R2 significa que hay tumor residual visible

8.  Tumor irresecable: se utiliza cuando por
localización tamaño o extensión es imposible
lograr la resección competa y los márgenes
quedan comprometidos
 Inoperable: la condición fisca y las
comorbilidades no permiten realizar la cirugía a
pesar de tener un tumor resecable

11. Cirugía paliativa en cáncer
 Si un tumor primario no es resecable o hay
enfermedad metastásica que no respondió al
TX, la curación es improbable y la resección
paliativa tiene el objetivo de eliminar el dolor,
sangrado obstrucción o infección
 A pesar de ser un Cx paliativa se deberá
intentar tener bordes negativos

12. Cirugía en complicaciones y
secuelas del cáncer
 Los tumores gastrointestinales o ginecológicos pueden
cursar con obstrucción intestinal, perforación, sangrado,
dehiscencia de anastomosis
 Todos los pacientes pueden haber recibido Txc con Rt,
Qt o Cx
 Algunas complicaciones:
- La QT en linfomas gastrointestinales tienen riesgo de
producir perforaciones
- La RT en tumores de cervix o recto genera proctitis

13. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
CON RADIOTERAPIA
 Roentgen descubrió los Rx en 1895
 Desde hace mas de un siglo los Rx se han
utilizado para el tx del cáncer
 El Tx con radiación es una opción
exclusivamente locorrregional, es el tx
que incluye el tumor y los ganglios
regionales

14. Efecto de la radiación a nivel celular
para el tratamiento del cáncer
 Radiación: forma de energía que se transmite por
medio de ondas electromagnéticas con fotones o
por medio de partículas
 Objetivo: Interactuar con el material biológico de
la célula y dañar los genes. Se forma ionizaciones
que interactúan de forma directa con estructuras
subcelulares o indirecta atreves del agua

15. Efecto de la radiación a nivel celular
 La radiación elimina 1ro a las células que se encuentran en
división activa
 No funciona de manera efectiva en la etapa de reposo
 Tiempo en que se produce el daño por radiación: horas, días,
semanas
Radiosensibilidad:
posibilidad de que la
células sufra daño por
radiación
Afecta a las células que se
encuentran mas activas pero
también a celular normales
alrededor del tumor
-: tejidos de crecimiento
y replicación rápida.
-medula ósea, piel,
folículos pilosos, intestino

16. Factores que afectan a la
respuesta de la radiación
 A mayor dosis mayor posibilidad de
lograr un control tumoral
 Aspectos básicos:
- Reparación
- Reordenamiento
- Repoblación
- Reoxigenación

17. Radiosensibilizantes
 Son medicamentos que favorecen que las células cancerosas se vuelvan más
 sensibles a la radiación
Radioprotectores
 Son sustancias que protegen a las células normales frente a la radiación.
 Estos tipos de medicamentos son útiles en áreas en las que es difícil no exponer tejidos
normales vitales a la radiación durante el tratamiento de un tumor, como son la
cabeza y el cuello

18. Medicamentos que afectan a la
sensibilidad de la radiación
 El 5- fluorouracilo tiene un efecto aditivo
 El platino tiene efecto sinérgico
 La bidroxiurea actúa en sincronización con la
radioterapia en la fase G2
 La mitomicina C aumenta el efecto en las células
hipóxicas
 La temozolomida, taxanos tienen efectos ADITIVOS O
SINERGICOS

19. Física de la radiación
Radiaciones directamente
ionizantes: son partículas cargadas
que ceden su energía de forma
directa sobre la materia por medio
de diversas interacciones a lo largo
de su recorrido
Radiaciones indirectamente
ionizantes: son RX, Ry
neutrones que al atravesar la
materia, transfieren su energía.
Las partículas resultantes
ceden su energía en la materia
lo cual produce radicales libres
que forman peróxido de
hidrogeno

20. Concepto de dosis
 Dosis absorbida: energía absorbida de radiación por unidad de
masa, su unidad es el gray (GY)
 Kerma: energía transferida por la radiacion indirectamente
ionizante a partículas cargadas por unidad de masa
 Exposición: carga liberada por la radiación ionizante por
unidad de masa de aire, su unidad es el culombio/kg
 Actividad: numero de desintegraciones por unidad de tiempo.
Su unidad es el becquerel

21. Definición de radioterapia
 La oncología radioterápica se ocupa de la generación ,
conservación y difusión de los conocimientos sobre las causas la
prevención y el tratamiento del cáncer
 El tx con radiaciones es una forma de manejo locorregional en el
cáncer
 Se debe entregar una dosis de irradiación medida con exactitud
a un volumen tumoral definido con el mínimo de daño posible al
tejido sano
 Tb se utiliza en: paliación prevención control de síntomas, como
dolor, sangrado, efecto masa

22. MODALIDAD DE TX CON
RADIACIONES
RT preoperatoria:
Se administra para
intentar disminuir el
volumen tumoral y
planear una cirugía
radical (cuello,
cabeza, recto, mama,
cervix)
RT perioperatoria o
intraoperatoria:
Se realiza en el
momento de la cirugía
con la intención de
dar una dosis radical
al sitio de lecho
tumoral alejando el
tejido sano (ca mama,
páncreas y recto)
RT postoperatoria: se
administra posterior a
la Cx en base a
factores pronósticos
como volumen
tumoral, márgenes
quirúrgicos positivos,
afección a ganglios
linfáticos regionales
(cáncer de mama,
cáncer SNC, cabeza
cuello, pulmón,
esófago, vejiga y
recto)

23. Generalidades de radioterapia
conformacional en 3ra dimensión
Braquiterapia: la fuente de
irradiación se encuentra cerca del
área a tratar, se administra por
medio de tubos a los que se les
introduce el material radiactivo o
través de implantes de alambre o
semillas
Cesio 137, iridio 192, iodo 125,
paladio 103
Teleterapia: la fuente de irradiación
se encuentra a distancia del
volumen blanco.
Acelerador lineal

24. Simulación de tratamiento
 Se determina la posición en que se va a recibir el tratamiento y se
fabrican los aparatos de fijación
 Se debe tomar el cuanta movimientos fisiológicos como la
respiración o alteraciones anatómicas
 La elaboración de sistemas de posicionamiento es la parte inicial
de la radioterapia conformacional

25. Contorneo de volúmenes y dosis
 Se realiza teniendo como base las imágenes que se
importaron después de una TC (dosimetristra)
 El radiooncologo determina los márgenes de los
volúmenes tumorales

26. Definición de volumen
 Volumen blanco: volumen que contiene todos los tejidos
que van a ser irradiados a una dosis absorbida
especifica
 Volumen tratamiento: volumen contenido dentro de la
curva de dosis que representa la dosis mínima al blanco
 Volumen irradiado: volumen que recibe una dosis que
se considera significativa en relación con la tolerancia
de los tejidos normales

27.  GTV (gross tumor volumen): volumen tumoral o tumor
visible
 CTV /clinical target volumen): toma en cuenta la
diseminación microscópica de la enfermedad
 PTV ( Planning target volumen): Volumen que toma en
cuenta las incertidumbres geométricas

28. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
SISTÉMICO
 El objetivo principal de la quimioterapia es la destrucción de las células
rápidamente proliferativas mediante diferentes mecanismos como la
alteración de procesos metabólicos, del ADN, del ARN y de la síntesis proteica
 pero se ocasiona la muerte de aquellas células sanas con un alto índice de
proliferación (epitelios, folículos pilosos, células hematopoyéticas, etc.).

29.  existen múltiples esquemas de poliquimioterapia que
incluyen varias fases del ciclo celular, con la intención de
abarcar el mayor número posible de células tumorales,
puesto que la destrucción celular por parte de dichos
agentes sigue una cinética de primer orden; es decir,
destruye un porcentaje fijo de células, pero no todas. La
mayor parte de los agentes antineoplásicos son más
eficaces sobre las células que se están dividiendo

30. Fases del ciclo celular
Fase G1. Periodo posmitótico en el que cada célula comienza su crecimiento
- Tiene lugar la síntesis de ARN y de proteínas. Se encuentra en equilibrio con
la fase de reposo G0.
Fase S. Se sintetiza el ADN.
Fase G2. Periodo premitótico en el que continúa la síntesis de ARN y de
proteínas.
Fase M. Fase de la mitosis en la que al final tiene lugar la división celular.

31. Los quimioterápicos se pueden dividir, según su actividad
sobre la cinética celular, en los siguientes tipos:
• No específicos del ciclo celular. Eliminan células que no están en
división, útiles en tumores con baja actividad proliferativa.
• Específicos del ciclo celular:
-- Específicos de fase. Actúan únicamente sobre una fase
determinada:
›› G1: L-asparaginasa.
›› S: antimetabolitos, hidroxiurea, procarbacina y hexametilmelamina.
›› G2: bleomicina y alcaloides de la vinca.
›› M: alcaloides de la vinca.
- No específicos de fase. Actúan sobre un mayor número de células.
Se incluyen agentes alquilantes, dacarbacina y cisplatino.

32. Modalidades terapéuticas
 QT neoadyuvante: se administra antes de control local
 QT adyuvante: se administra posterior a una cirugía
completa del tumor o cuando se han dado radiaciones y no
hay evidencia de enf, local o sistémica
 Qt concomitante: Combina radioterapia con QT a dosis
reducida con el objetivo de actuar en diferentes fases del
ciclo celular
 QT de inducción: TX que se proporciona de forma inicial en
pacientes con tumor avanzado que no puede tratarse con
otra modalidad terapéutica
 Qt Paliativa: el Tx tiene como finalidad mejorar la calidad de
vida, disminuir síntomas, mejorar el estado funcional

33. Agentes de quimioterapia
 Alquilantes:
 Derivados del platino:
 Antimatabolitos
 Inhibidores de topoisomerasa
 Angentes que interaccionan con los microtúbulos

34. Agentes alquilantes
 Se unen mediante enlace covalente al nitrógeno de la guanina del
ADN, alterando la transcripción y la replicación del mismo.
 se dividen en cinco familias:
- Mostazas nitrogenadas: ciclofosfamida, ifosfamida, mecloretamina,
clorambucilo y melfalán.
- Etilaminas: tiotepa.
- Alquilsulfonatos: busulfán.
- Nitrosureas: carmustina, semustina, lomustina, estreptozocina.
- Hidrazinas y triazinas: temozolomida.

35.  A largo plazo pueden producir azoospermia en varones y
amenorrea por atrofia ovárica en las mujeres; asimismo,
inducen la aparición de leucemias mieloblásticas en el
2%
 Se emplean en leucemias crónicas, ca pulmón, LNH yLH,
mieloma múltiple, ca ovario , melanoma y glioblastoma

36. Derivados del platino
 Forman enlaces covalentes con la guanina y adenina del ADN
• Cisplatino: Se acumula en las células tubulares renales produciendo un fracaso
renal agudo. Para evitarlo, se hidrata abundantemente al paciente y se le
administra manitol para forzar la diuresis. También puede provocar insuficiencia
renal. Además, produce sordera, neuropatía periférica y tubulopatía renal. Es el
antineoplásico más emetógeno, siendo característica la emesis retardada que
puede durar hasta 5-6 días desde su administración
• Carboplatino: Menos nefrotóxico, pero más hepatotóxico y mielotóxico
(toxicidad limitante de dosis; sobretodo, trombocitopenia).
• Oxaliplatino: Tiene un poder nefrotóxico menor, pero con mayor efecto
neurotóxico (es una de sus principales toxicidades limitantes de dosis) pudiendo
aparecer de manera aguda (en forma de parestesias que empeoran con el frio o
disestesias en extremidades o laringofaringeas)

37.  Todos los derivados del platino son mielosupresores
 Se utilizan en ca de pulmón, ca de vejiga, ca esófago,
ca de estomago, ca cabeza y cuello, tumores
germinativos

38. Antimetabolitos
 Inhiben la acción de las enzimas relacionadas con la síntesis
de purinas y pirimidinas, lo que resulta en la depleción celular
de estas y alteración de la síntesis de los ácidos nucleicos
 Grupos:
❑ Antifolatos: metrotexato, raltitrexed, pemetrexed
❑ Análogos de las pirimidinas: 5- fluorouracilo, fluoropirimidinas,
arabinósido de citosina, gemcitabina
❑ Análogos de las purinas: 6-mercaptopurina, tioguanina
❑ Análogos de la adenosina: fludarabina, pentostatina,
cladribina

39.  Se utilizan en ca de mama, ca de cabeza
y cuello, osteosarcoma, leucemias,
linfomas, ca colorrectal, enf trofoblástica,
ca pulmón, ca vejiga, ca ovario

40. Inhibidores de la topoisomerasa
Modifican la estructura terciaria de doble hélice del ADN sin alterar la secuencia de
nucleótidos
 Antraciclinas: adriamicina, doxorubicina, daunorrubicina, idarrubicina, epirrubicina,
mitoxantrona
- Actúan inhibiendo la topoisomerasa II. Se emplean en neoplasias hematológicas y en otros muchos
tumores
- efecto adverso: cardiotoxicidad, que puede ser aguda (arritmias, pericarditis, miositis) o crónica
irreversible (dependiente de la dosis acumulada) con insuficiencia cardíaca refractaria, que se potencia
con la radioterapia y otros fármacos como trastuzumab o pertuzumab.
- Además, producen mielosupresión, estomatitis y alopecia intensa.

41.  Epidodofilotoxinas: etopósido
- inhiben la topoisomerasa II, enzima que repara el ADN. se emplea en el carcinoma
de pulmón (microcítico fundamentalmente), linfomas no Hodgkin y en los cánceres
testiculares.
- Produce mielosupresión (a expensas de leucopenia) y reacciones de
hipersensibilidad (en forma de fiebre, hipotensión y broncospasmo)
 Dereivados de la camptotecina: irinotecan, topotecan
- actúan sobre la topoisomerasa I
- La toxicidad más frecuente del irinotecán es digestiva (principalmente diarrea) y
hematológica
- siendo la más destacable del topotecán la hematológica
- El irinotecán se utiliza en los cánceres colorrectal y gástrico; mientras que el
topotecán se emplea en el tratamiento del cáncer de pulmón microcítico
 Actinomicina D

42. Agentes que interaccionan con los
microtúbulos
 Alcaloides derivados de la vinca: vincristina, vinblastina, vinorrelbina y
vinflunina
- impiden la formación de microtúbulos, uniéndose a la tubulina e inhibiendo su
polimerización; con ello alteran la metafase en el proceso de división celular. Se utilizan
en leucemias linfoblásticas agudas y en, los linfomas no Hodgkin y Hodgkin
 Taxanos docetaxel y paclitaxel
- alteran los microtúbulos, útiles en los cánceres de pulmón, ovario y mama.
- efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad durante la infusión, la neuropatía
periférica , las arritmias cardíacas la mielotoxicidad, los edemas en miembros
inferiores y el síndrome de fuga capilar
 Análogos de las epotilonas

44. T
O
X
I
C
I
D
A
D
 No son capaces de discriminar unas cellas de replicación alta y afectan a células
enfermas y sanas
 Los tejidos que se afectan de manera mas profunda son aquellos de constante
proliferación
GRADOS DE TOXICIDAD
GRADO I: LEVE Cuando hay síntomas leves o ausentes que solo son detectables
por el clínico, no se recomienda intervención
GRADO II: MODERADA Los síntomas son evidentes para el paciente, pero no interfieren
en sus actividades diarias. Se recomienda intervención mínima o
local para manejar los síntomas
GRADO III: SEVERA Se refiere a condiciones medicamente significativas pero que no
ponen en riesgo a vida, existe interferencia en las actividades
diarias y el paciente requiere soporte, la hospitalización esta
indicada para mejorar las condiciones del paciente
GRADO IV: PELIGROSA El paciente sufre consecuencias que ponen en riesgo su vida. Se
requiere una intervención urgente para mejorar la condición del
paciente
GRADO V: Muerte relacionada con los efectos adversos

46. Terapia biológica e inmunooncología
 Detiene o retrasa el crecimiento de las células tumorales
 Impide que el cáncer se disemine
 Ayuda al sistema inmunológico a destruir células
tumorales

47. Anticuerpos monoclonales
 Atacan proteínas especificas de las
células tumorales
 Funcionan liberando los frenos del
sistema inmune a fin que este
pueda destruir las células tumorales
 vías para controlar el crecimiento
del cáncer: PD-1/PD-l1 Y ctla-4
• Bevacizumab
• Cetuximab
• Rituximab y obinotuzumab
• Trastuzumab y pertuzumab
• Ipilimumab
• Nivolumab
• Pembrolizumad
• ect

48. Inmunoterapias no específicas
 INTERFERONES: Ayudan al sistema inmunitario a combatir
el cáncer y desaceleran el crecimiento de las células
tumorales
 INTERLEUCINAS: Ayudan al sistema inmune a producir
células para combatir el cáncer

49. Terapia con virus oncolíticos
 Usa virus genéticamente modificados para matar
células tumorales
 A medida que las cellas mueren liberan antígenos que
el sistema inmune reconoce
 EJEM: Talimogene laherparepvec

50. Terapia con células T
Se extrae células T del paciente, se
modifican en un laboratorio para que
tengan proteínas especificas
Estas células T reconocen a las
células tumorales