IM Y TAQUIARRITMIAS.pptx

DR. FEDERICO REQUENA ACOSTA - MED EMERGENCIOLOGO -AERONAUTICO - OCUPACIONAL
Síndrome Coronario Agudo
(SCA)
Grupo de síntomas atribuidos a la
reducción repentina del flujo sanguíneo
al corazón por obstrucción de las
Arterias Coronarias. Se trata de una
emergencia medica que requiere
diagnóstico y atención de inmediato.

• No modificables
– Herencia
– Sexo masculino
– Edad
– Diabetes
• Modificables
– Habito tabáquico
– Hipertensión arterial
– Niveles elevados de
colesterol
– Sedentarismo
– Obesidad
Factores de Riesgo
del SCA

- En Venezuela, una de cada 4 muertes es debida Cardiopatía Isquémica.
- La mayoría de ellas se debe a infarto al miocardio.
- La mayor parte de las muertes ocurren fundamentalmente en el área
Prehospitalaria.
Formas clínicas de la cardiopatía
Isquémica Coronaria o SCA:
Infarto del miocardio
Angina
Muerte súbita
Epidemiología

Fisiopatología del SCA
• Fibrosis de la pared vascular
secundaria al ateroma
• EL ATEROMA es un proceso
degenerativo que afecta a
ciertas arterias (coronarias,
cerebrales, aorta)
• El ATEROMA consiste en
lesiones focales endoteliales
formadas por
acumulaciones de lípidos
(colesterol principalmente)
Ateroesclerosis
Pared
arterial
Depósito
de grasa
Coágulo
sanguíneo
Flujo
sanguíneo

Ateroma
VASOACTIVOS
VASO CORONARIO
Desequilibrio entre el aporte y la demanda de flujo
sanguíneo coronario al miocardio.

Fisiopatología
SCA

Formas clínicas
- Infarto del miocardio (I.M.)
- Angina de pecho / Angor Pectoris
- Muerte súbita

Infarto del miocardio (I.M.)
- Desarrollo de necrosis del
miocardio como consecuencia de
la isquemia.
- Ocasionada por la oclusión de
una arteria coronaria o una
disminución transitoria del flujo
coronario.
- La sobrevida de los pacientes
está determinada por los eventos
ocurridos durante las primeras 4
horas de inicio del Infarto.

SI LA ISQUEMIA DURA MÁS DE
40 MIN Y MENOS DE 3-4 HORAS,
HABLAMOS DE UNA LESIÓN
ENDOCARDICA, INFARTO INCOMPLETO
O SUBENDOCARDICO.
SI LA ISQUEMIA DURA MÁS DE
6 HORAS LA LESIÓN SE EXTIENDE
DESDE EL ENDOCARDIO AL
EPICARDIO, INFARTO COMPLETO
O SUBEPICARDICO.
I.M: Etensión

• Hallazgos clínicos
• Cambios en el
electrocardiograma
• Cambios en las enzimas
séricas
– CPK-total
– CPK-MB
– SGOT-SGPT
– LDH
– Troponinas
– Mioglobina
I.M: Diagnóstico
2 DE 3

• Dolor torácico intenso,
prolongado
• Más de 30 minutos, carácter
variable
• Frecuentemente opresivo,
retroesternal.
• Irradiado a hombro o brazo
izquierdo, cuello, mandíbula,
brazo derecho
• Sensación de muerte
inminente
• No calma con la administración
de nitratos.
I.M: Hallazgos clínicos (Síntomas típicos)

- Ausencia de dolor.
- Puede o no existir ningún síntoma.
- Manifestaciones variables:
Síncope
Convulsión
Edema Agudo de Pulmón
Síntomas atípicos

I.M: Cambios electrocardiográficos

 Hallazgos de alteraciones electrocardiográficas típicas, (ondas Q
patológicas, con cambios en el segmento ST e inversión de la onda T,
en dos o más derivaciones eléctricas que nos indiquen la localización
del infarto del miocardio), aun en ausencia de síntomas sugestivos de
isquemia miocárdica o de alteraciones enzimáticas
I.M: Cambios electrocardiográficos

I.M: Localización
CARA ANTERIOR CARA INFERIOR CARA LATERAL
V3- V4- V5 DII- DIII- AVF V5- V6
SEPTUM
V1- V2

-La CPK se eleva entre la 4-6 horas
de iniciado el IM, alcanzando su
máximo a las 24 horas y se
normaliza a los 2-3 días.
-La SGOT se eleva entre las 8 y 12
horas de iniciado el IM, alcanza
pico entre las 48-72 horas,
retornando a la normalidad a los 4
días.
-La LDH comienza a elevarse entre
las 24 a 48 horas, alcanza su pico
entre los 3-6 días y retorna a
valores normales entre el 8-14 días
IM Cambios en Enzimas Séricas
Días
Elevada

Angina de pecho / Angor Pectoris
• Dolor torácico, de localización
retroesternal,
• Aparece con los esfuerzos y las
emociones (como consecuencia
de una disminución del aporte
de oxígeno al miocardio).
• Desaparece con el reposo o la
administración de nitratos
• La angina de pecho atípica son
las que tienen dos de las tres
características.

Muerte súbita
-Muerte inesperada, no traumática,
no autoinfligida.
-Pacientes con o sin enfermedad
preexistente.
- Fallecen durante la primera hora
del comienzo del evento terminal.
-Complicación más frecuente y más
temible de la fase aguda del infarto.
-El substrato es una arritmia
cardiaca, fibrilación ventricular
producida por la isquemia
miocárdica.

Electrofisiología
.

Electrocardiograma
 El electrocardiograma es la
representación gráfica de la
actividad eléctrica del
corazón
Intervalo
PR
Complejo
QRS
Intervalo
RR
Punto J
Intervalo
QT

Onda P
Impulso iniciado en el nodo sinusal
.

Onda P positiva en DII
Comienza despolarización de la aurícula
.

Onda P
Despolarización de la aurícula
.

Onda P
Despolarización completa de la aurícula
.

Intervalo P-R
Retardo de la conducción en el nodo AV
.

Complejo QRS
Despolarización de los ventrículos
.

Onda T
Repolarización de los ventrículos
.

Características del EKG
Intervalo
PR
Complejo
QRS
Intervalo
RR
Punto J
Intervalo
QT
El papel del electrocardiograma es milimetrado y cada cuadro pequeño representa 0.04 seg; el complejo
QRS debe tener una duración entre 0.06 y <0.12 seg. Se dice que un electrocardiograma tiene un ritmo
regular, cuando la distancia entre las ondas P y los intervalos RR son iguales entre sí
La despolarización de la aurícula produce la onda "P", el complejo "QRS" se produce por despolarización
de los ventrículos, la repolarización de los ventrículos produce la onda "T".
El intervalo PR es el tiempo de conducción eléctrica entre las aurículas y los ventrículos, y se comienza a
medir desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS, este debe tener un valor entre 0.12 y
0.20 seg.
El intervalo QT representa la duración de la repolarización de los ventrículos, se mide desde el inicio del
complejo QRS hasta el final de la onda T, este debe tener un valor entre 0.36 a 0.44 seg.

0,04 seg.
1 milimetro = 0,1 mVoltio
Intervalo
PR
Complejo
QRS
Intervalo
RR
Punto J
Intervalo
QT
Características del EKG

Intervalos RR RR
300
150
75
60
50
Electrocardiograma de Ritmo Regular
300 / Número de cuadros grandes entre dos R
300/ 2,5 = 120 X’
Determinación de la frecuencia en EKG
300
150
100
75
60
50

Electrocardiograma de Ritmo Irregular
Intervalos
RR RR
Determinación de la frecuencia en EKG
Velocidad del EKG= 25 mm/seg
5 cuadros grades= 25 mm= 1seg
15 cuadros grandes= 3seg
30 cuadros grandes= 6 seg
Número de R en 6 seg x 10

Ritmo sinusal
 Ritmo (Intervalos RR y PP son regulares y
constantes)
 Frecuencia 60 a 100 por minuto (frecuencia auricular
y ventricular son iguales)
 Ondas "P" normales, preceden a cada complejo
"QRS"
 Intervalo PR dentro de limites normales(0.12 – 0.20
segundos de duración) y constantes
 Complejos "QRS" dentro de limites normales (<0.12
segundos de duración)

Arritmia
 Significa
irregularidad del
ritmo cardiaco, que
afecta el número,
intervalos y fuerza
de los latidos del
corazón y, por
consiguiente, de
las pulsaciones
arteriales.

Taquiarritmias
 Frecuencia cardiaca se
eleva a más de 100
latidos por minuto, estas
se pueden producir por
aumento del automatismo
de las células marcapaso
que originan el impulso
cardíaco, o por reexitación
por reentradas en un nivel
dado del sistema
especializado.
.

 Supraventriculares:
Taquicardia sinusal.
Taquicardia paroxística supraventricular
Flutter auricular
Fibrilación auricular
 Ventriculares:
Taquicardia ventricular
Fibrilación ventricular
Clasificación de las Taquiarritmias
.

Taquicardia Sinusal
Normal
Complejo QRS
Normal
Intervalo PR
Forma normal
Onda P
Nodo sinusal
Marcapasos
Regular
Ritmo
Mayor de 100
Frecuencia
Taquicardia sinusal
Reglas de Interpretación
.

Normal
Complejo QRS
Indeterminable
Intervalo PR
Generalmente incluidas
dentro de las ondas “T”
Onda P
Fuera del nodo sinusal
Marcapasos
Regular
Ritmo
150 - 250
Frecuencia
Taquicardia paroxística
supraventricular
Taquicardia Paroxística Supraventricular
.

Normal
Complejo QRS
Ausente
Intervalo PR
No son evidentes;
ondas “F” presentes
Onda P
Fuera del nodo sinusal
Marcapasos
El ritmo auricular es regular;
dependiendo del radio de
conducción, el ritmo
ventricular puede ser regular
o irregular
Ritmo
auricular >250;
ventricular variable
Frecuencia
Flutter auricular
Flutter Auricular
.

Usualmente normal
Complejo QRS
Ausente
Intervalo PR
No son evidentes, la línea
de base es caótica y la
actividad auricular esta
representada por ondas de
fibrilación
Onda P
Nodo sinusal
Marcapasos
Irregular
Ritmo
Depende de la respuesta
ventricular, puede ser
adecuada ( 60 y 100/min),
lenta (<60/min) o rápida
(>100/min)
Frecuencia
Fibrilación auricular
Fibrilación auricular
.

Taquicardia Ventricular
.
Anchos y aberrantes
(>0.12 segundos). Las
ondas T toman posición
opuesta a las ondas R
Complejo QRS
Ausente
Intervalo PR
No son evidentes
Onda P
Ventrículo
Marcapasos
Regular
Ritmo
150 - 250
Frecuencia
Taquicardia ventricular

Fibrilación Ventricular
.
No son evidentes
Complejo QRS
No hay intervalos
Intervalo PR
No son evidentes
Onda P
Numerosos focos en el
ventrículo
Marcapasos
No hay ritmo organizado
Ritmo
No puede ser determinado
Frecuencia
Fibrilación ventricular

DF 200 J y 360 J.
Desfibrilación: TV sin Pulso.
Cardioversión: TV con Pulso
DF Máxima carga BF J y 360 J MF
Taquicardia ventricular sin pulso
Fibrilación ventricular
Arritmias desfibrilables

 Las bradiarritmias son arritmias que
se caracterizan por producir
frecuencias cardíacas menores de 60
latidos por minutos; de acuerdo a su
mecanismo de producción se
clasifican en:
 Por disminución del
automatismo:
Bradicardia sinusal
 Por bloqueo cardíaco:
Bloqueo AV de 1er. Grado
Bloqueo AV de 2do. Grado
Bloqueo AV de 3er. grado
Bradiarritmias
.

Normal
Complejo QRS
Normal
Intervalo PR
Forma normal
Onda P
Nodo sinusal
Marcapasos
Regular
Ritmo
Menor de 60
Frecuencia
Bradicardia sinusal
Bradicardia Sinusal
.

Normal
Complejo QRS
Intervalo PR >0.20
segundos de duración
Intervalo PR
Forma normal
Onda P
Nodo sinusal
Marcapasos
Regular
Ritmo
Depende del ritmo de
base
Frecuencia
Bloqueo de primer grado
Bloqueo de primer grado
.

Normal
Complejo
QRS
El intervalo PR se prolongan
progresivamente hasta no conducir
los complejos QRS
Intervalo PR
Forma normal
Onda P
Nodo sinusal o la aurícula
Marcapasos
El ritmo ventricular es usualmente
irregular por el progresivo
acortamiento de los intervalos RR
Ritmo
La frecuencia ventricular es
ligeramente más lenta que la
auricular, ya que uno de los
complejos QRS no se conduce
Frecuencia
Bloqueo de segundo grado
Mobitz I
Bloqueo de segundo grado Mobitz I
(Wenckebach)
.

Normal
Complejo
QRS
El intervalo PR es constante
puede ser >0.20 segundos
Intervalo
PR
Forma normal
Onda P
Nodo sinusal o la aurícula
Marcapasos
El ritmo auricular es regular, el
ritmo ventricular es regular o
irregular por la relación de
conducción (2:1; 3:1 o 4:1)
Ritmo
La frecuencia ventricular es más
lenta que la auricular
Frecuencia
Bloqueo de segundo grado
Mobitz II
Bloqueo de segundo grado Mobitz II
.

0.12 segundos o mayor
Complejo QRS
No hay relación entre P y QRS.
Pero la distancia entre las P-P y
los QRS-QRS son constantes
Intervalo PR
Hay más ondas "P" que
complejos "QRS“
Onda P
Nodo sinusal, AV o
ventrículo
Marcapasos
El ritmo auricular y el
ventricular son regulares
Ritmo
La frecuencia ventricular es menor
de lo normal (<60 latidos por
minuto), mientras que la frecuencia
auricular esta dentro de limites
normales
Frecuencia
Bloqueo de tercer grado
Bloqueo de tercer grado
.

Extrasístoles ventriculares
Producidas por un impulso que se origina es un foco ectópico
situado en uno de los ventrículos que interrumpe la conducción
normal, produce una despolarización no simultanea, sino
secuencial de los ventrículos, además, la conducción ocurre mas
lentamente en el miocardio que en las fibras especializadas de
conducción, el resultado es un complejo QRS ancho >012 seg y
aberrante, la secuencia de repolarización esta también alterada,
produciéndose un segmento ST y onda T en dirección opuesta al
complejo QRS.
.

Algún tipo de actividad eléctrica,
diferente a la fibrilación
ventricular o taquicardia
ventricular (arritmias
desfibrilables) pero no puede
detectarse pulso en ninguna arteria
Ritmo organizado que no produce
pulso arterial palpable
Actividad eléctrica sin pulso
.

Ausente
Complejo QRS
Ausente
Intervalo PR
Ausente
Onda P
Marcapasos
Ritmo
No hay actividad eléctrica
Frecuencia
Asistolia
Asistolia

Terapia eléctrica
.
El objetivo es la detectar cualquier taquiarritmia registrada en el
Monitor cardiodesfibrilador y corregirla, en el caso de pacientes
HEMODINAMICAMENTE INESTABLES, mediante descargas de
cardioversión eléctrica o desfibrilación según el protocolo respectivo
- Taquiarritmias supra ventriculares Inestables
- TV con pulso
- TV sin pulso
- Fibrilación ventricular

Que quiere decir:
Hemodinámicamente Inestable?
-Tensión Arterial Sistólica Menor de 90 mmHg.
-Dolor Pre Cordial.

Terapia farmacológica
ADENOSINA
VERAPAMILO
BETABLOQUEANTES
AMIODARONA
CARDIOVERSION
FARMACOLOGICA

TS-TPSV
HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE
INESTABLE
MANIOBRAS VAGALES
CARDIOVERSION ELECTRICA
HIPOTENSION
DOLOR PRECORDIAL
ADENOSINA
CARDIOVERSION
FARMACOLOGICA
(DILATADOS)
VERAPAMILO
DIGOXINA
BETABLOQUEANTES
AMIODARONA
Algoritmo de tratamiento de taquiarrimias
supra ventriculares:

Terapia eléctrica (Desfibrilación/
Cardioversión)

Desfibrilación/Cardioversión
Desfibrilación: FV, TV sin Pulso.
Cardioversión: TV con Pulso, Taquiarritmias Supraventriculares
hemodinamicamente inestables.
Desfibrilación:
La configuración de las descargas de onda bifásica difiere entre los
fabricantes. Si no se conoce la dosis recomendada, puede ser
conveniente utilizar 200 J o la DOSIS MÁXIMA del desfibrilador.
TV sin pulso
FV

Cardioversión Eléctrica:
- Taquicardia ventricular con pulso
- Taquiarritmias supraventriculares
 Taquicardia sinusal.
 Taquicardia paroxística supraventricular
 Flutter auricular
 Fibrilación auricular
- HEMODINAMICAMENTE INESTABLE
- DOLOR PRECORDIAL

 Fibrilación Auricular: Bifásica: 150 J; Monofásica: 200 J.
 Flúter Auricular y demás TSV: Iniciar con 100 J. Monofásica o Bifásica.
 Taquicardia Ventricular : La TV (con pulso) estable de adultos
responde bien a las descargas de cardioversión con ondas bifásicas o
monofásicas (sincronizadas) a dosis inicial de 100 J. Si no hay
respuesta tras la primera descarga, sería razonable aumentar la dosis
de manera escalonada.
Ondas de cardioversión y niveles de energía

Terapia farmacológica
Cardioversión Farmacológica:
Adenosina:
• Purina endógena
• Bloquea de manera transitoria al Nodo sinusal y Nodo AV.
• Inhibición de la entrada de Calcio (bloqueante de canales de calcio).
• Vida Media muy corta (menor a 5 segundos).
• Indicaciones:
– Taquicardia de complejo ancho o aberrante de origen incierto en
pacientes estables (el paciente tiene pulso)
– TSVP en paciente estable hemodinámicamente.
– Taquicardia de complejo ancho o aberrante de origen incierto en
pacientes que no responden a la lidocaína

• Dosis
– Dosis de Ataque: 3 a 6 mg IV en bolus rápido. Administrar un
bolus de 20cc de solución Fisiológica.
– 2da Dosis (luego de 1 a 2 minutos): 12mg en bolus rápido.
Luego administrar Sol. Fisiológica.
• Presentación:
– Ampolla de 3mg / 2cc
• Precauciones
– Efectos secundarios: Disnea, Eritema, Dolor torácico.
– Recurrencia de las arritmias.
– Hipotensión.
.
Adenosina:

• Bloqueador de los canales del calcio
• Usado en el tratamiento de algunas
taquicardias supraventriculares:
– Prolonga la conducción AV
– Tiene efecto inotrópico negativo
– Produce vasodilatación periférica
Verapamil:
.
• Dosis
– De 2.5 a 5 mg IV en bolus en 1 a 2
minutos
– Se puede repetir la dosis inicial si no
hay respuesta a los 15 - 30 minutos
una dosis de 5 - 10 mg IV en bolus, o
una dosis de 5 mg IV en bolus cada 15
minutos, hasta un total de 30 mg

Digoxina
- Indicaciones
- Todos los grados de insuficiencia cardíaca
congestiva (ICC)
- Fibrilación auricular, flutter auricular,
taquicardia supraventricular
- Shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca.
.
- Dosis
Debe individualizarse de acuerdo a los requerimientos particulares, al estado
cardiovascular, la función renal, las concentraciones plasmáticas, a la condición
general y a la respuesta del paciente.
Debe basarse en el peso ideal del paciente
Digitalización:
- 2 amp (0,50mg) Ev dil en 10cc de sol 0,9% a pasar en 5 min.
- 2 horas después 1 amp (0,25mg) Ev dil en 10cc de sol 0,9% a pasar en
5 min, cada 6 horas por 4 dosis .
Mantenimiento: 1 amp (0,25mg) OD.

-Precauciones
-Contraindicada en F.V.,T.V. o toxicidad
digitálica.
- No debe darse calcio intravenoso a
pacientes que reciben digitálicos.
- Hipokalemia
- Pacientes que tienen problemas
tiroideos.
- Se debe hacer determinaciones de
electrolitos, ECG, función renal (BUN,
creatinina sérica), exámenes de función
hepática a intervalos apropiados antes y
durante el tratamiento.
Digoxina
.

Beta-Bloqueantes
-Atenúan los efectos de las catecolaminas circulantes.
-Antagoniza los receptores:
B1 (musculatura cardíaca) y
B2 (musculatura bronquial y lisa vascular).
- Disminuyen la frecuencia cardíaca, la conducción
auriculoventricular (AV), el gasto cardíaco en reposo y
durante ejercicios y la presión arterial
.

Indicaciones
-Taquicardia ventricular
-Fibrilación ventricular recurrente
- Taquicardias supraventriculares refractarias a otras terapias.
- Son más efectivos cuando las arritmias son por exceso de estimulación beta
adrenérgica o precipitadas por isquemia miocárdica.
- Uso profiláctico en la prevención de muerte súbita, posterior a infarto de
miocardio.
Beta-Bloqueantes
.
Dosis
Atenolol: 5 mg IV en 5 minutos, repetir si es necesario
Metoprolol: 5 mg IV en 2 – 5 minutos. Repetir a los 5 minutos hasta un total de 15 mg
IV.
Propranolol: 1 – 3 mg IV en 2 – 5 minutos (no exceder 1mg/min). Esta dosis puede
repetirse después de los 2 minutos, hasta un total de 0.1 mg/kg.
Precauciones
Hipotensión,
Insuficiencia cardiaca congestiva
Bronco espasmo

• Indicaciones
– Taquicardia Ventricular
– Fibrilación ventricular recurrente
– Profilaxis de TSVP
– Arritmias ventriculares durante la RCP
• Dosis
– Ataque: 300mg EV dil en 100cc de sol. 0,9%, a pasar en 1 horas
– Dosis de mantenimiento: 900mg EV dil en 500cc de sol. 0,9%, a pasar
en 24 horas
• Precauciones
– Efecto inotropico negativo
– Puede producir Bradicardia sinusal asintomática
– Induce o exacerba las alteraciones tiroideas
Amiodarona:
.

DR. FEDERICO REQUENA ACOSTA.
POST-GRADO EN MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES
TRASLADOS AEROMÉDICOS- SALUD OCUPACIONAL

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