Bradiarritmias

BRADIARRITMIAS
Instituto Mexicano del Seguro Social
Hospital General de Zona con Medicina Familiar No.6
Ocotlán, Jalisco
Dra. Tarcila Tinoco Ambriz
R1 UMQX Mat. 991454137
Marzo 2021

BRADIARRITMIAS
OBJETIVOS
• Definición
Bradicardia sinusal
Ritmo nodal
Fibrilación auricular lenta
• Identificación
Clínica
Electrocardiográfica
• Manejo
• Casos clínicos

BRADIARRITMIAS
Pautas de electrocardiografía. D. Vélez Rodríguez. 2° ed. Marban 2009. Pags. 90-91.
Son ritmos lentos con frecuencia
cardiaca menor de 60 latidos/minuto
DEFINICIÓN
• FC 60-100 lpm
• QRS precedido de una onda P
• R-R regulares
• Ondas P positivas en DII, DIII y aVF
• Onda P negativa en aVR
RITMO SINUSAL
BRADICARDIA SINUSAL

BRADIARRITMIAS
Características de la bradicardia sinusal
ACLS – Advanced Cardiac Life Support, Provinder Handbook. Disque, K. 2020. Pags. 50-52.
R-R regular
FC <60 >40
P antes de QRS
PR 0.12-0.20 QRS <0.12

BRADIARRITMIAS
Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome del Seno Enfermo, GPC. IMSS-569-12 . Pags. 13 a 14
Causas de la bradicardia sinusal
• Incremento del tono vagal (fisiológico como en los atletas).
• Disfunción del nodo sinusal (hipotiroidismo).
• Iatrogénicas por uso de medicamentos como
betabloqueadores, calcioantagonistas o antiarrítmicos
• Quirúrgicas por daño del nodo sinusal al momento de la
cirugía cardiaca.

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Asintomática Sintomática
Bradicardia sinusal
• Lipotimia.
• Sincope.
• Mareo.
• Obnubilación.
• Estados confusionales.
Asociación causal entre la disminución
de la frecuencia cardíaca y los síntomas
Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome del Seno Enfermo, GPC. IMSS-569-12 . Pags. 13 a 14

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Electrocardiografía clínica. Castellano C. 2° ed. Elsevier 2005. Pags. 297 a 300
RITMO NODAL
Automatismo del ritmo sinusal
Defecto en la conducción del estímulo
FC 35-60 lpm
Fenómeno de escape “Ritmo de la unión”

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Producido como consecuencia de la disminución del automatismo sinusal
Bradicardia sinusal Paro sinusal
Bloqueo sinoatrial
Disminución del automatismo Defecto de conducción

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Características del ritmo nodal
Onda P:
1. Presente
2. Ausente
3. Después del QRS
Presente
• Polaridad invertida (despolarización caudocraneal)
• Onda P neg D2, D3 y aVF
• Onda P pos aVR y aVL
• PR <0.10
Ausente
• Inmersa en el complejo QRS
• No existe conducción retrograda por bloqueo
Presente después de QRS
• Medallura negativa de la onda P en segmento ST-T
• PR hasta de 0.20 seg

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QRS:
• Normal (BR y B iridioventricular)
RR:
• Constante
• Frecuencia propia 35-60 lpm

BRADIARRITMIAS
Presente
Ausente
Después de QRS

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FIBRILACIÓN AURICULAR LENTA
Despolarizaciones atriales desorganizadas con pérdida de la contracción efectiva
Fibrilación auricular
Mecanismo de reentrada Múltiples frentes de onda de despolarización Ausencia de ondas P = Ondas f
350-600 lpm

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En pacientes sin tratamiento antiarrítmico, frecuencias cardiacas elevadas, mientras que con un
tratamiento ajustado, las frecuencias son normales o incluso bajas.
Fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta
QRS rítmicos, se debe sospechar fibrilación auricular con
bloqueo AV completo con ritmo de escape

BRADIARRITMIAS
European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document on the management of supraventricular arrhythmias, endorsed by Heart Rhythm Society
(HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardiaca y Electrofisiologia (SOLAECE). Europace. 2017 Mar
1;19(3):465-511. doi: 10.1093/europace/euw301. Review. Erratum in: Europace. 2017 Apr 1;19(4):659. PubMed PMID: 27856540.
Palpitaciones, sudoración paroxística, debilidad y empeoramiento
de la tolerancia del esfuerzo, síncopes o vértigo
Síntomas

BRADIARRITMIAS
Características
• Ausencia de ondas P
• Ondas f
• RR regular (FC 40-60 lpm sospechar
de un BAV)
• QRS normales (excepto en BR)
Respuesta ventricular rápida
Respuesta ventricular lenta

BRADIARRITMIAS
Valorar la estabilidad del paciente para decidir si precisa
cardioversión eléctrica urgente o tratamiento médico.
Manejo
• Revertir la arritmia a ritmo sinusal o
• Controlar la frecuencia cardiaca.

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ACLS – Advanced Cardiac Life Support, Provinder Handbook. Disque, K. 2020. Pags. 53.
TRATAMIENTO

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SÍNTOMAS
SIGNOS
Molestia torácica, disnea,
disminución del nivel de
consciencia, debilidad, fatiga,
aturdimiento, mareo,
presíncope o síncope
Hipotensión,
insuficiencia cardíaca
congestiva, arritmias
ventriculares
relacionadas con la
bradicardia
PERFUSIÓN ADECUADA
MALA PERFUSIÓN

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Atropina:
Dosis inicial 0.5 mg IV en bolo
Repetir cada 3-5 min (0.04 mg/kg, máximo de 3mg).
Dopamina:
Dosis 2-10 mcg/kg/min.
Epinefrina:

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Electroestimulación cardíaca transcutánea
•Bradicardia hemodinámicamente inestable
•Para:
• Bradicardia sinusal sintomática
• Bloqueo AV de segundo grado de tipo Mobitz II
• Bloqueo AV de tercer grado
• Nuevo bloqueo de la rama izquierda, derecha o alterna o
bloqueo bifascicular
•Bradicardia con ritmos de escape ventricular sintomática
Indicaciones

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Precauciones para la ECT:
•Contraindicada en caso de hipotermia grave y no se recomienda para la asistolia.
•Los pacientes conscientes requieren analgesia
•No evalúe el pulso carotídeo para confirmar la captura mecánica; la estimulación eléctrica
puede mimetizar el pulso carotídeo.

BRADIARRITMIAS
MARCAPASOS CARDÍACO TRANSITORIO TRANSVENOSO. Curso superior de Terapia Intensiva y Medicina Crítica Hospital Municipal Dr. Emilio Ferreyra, Necochea. 2010.
La representación ECG del estimulo del
marcapasos se denomina espiga.
Debería acompañarse de un complejo
QRS ancho (>0,12 segundos) indicando
una adecuada captura ventricular

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Electroestimulación cardíaca endovenosa
Colocación de un Electrocatéter a través de un
acceso venoso central para así acceder al
Ventrículo derecho y su ápex o punta

BRADIARRITMIAS
VENA YUGULAR INTERNA DERECHA, se posiciona directamente
por encima del ventrículo derecho.
SUBCLAVIA IZQUIERDA es la segunda recomendada. La misma
describe un arco que facilita la inserción apropiada del catéter.
1
2

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PAUTAS DE COLOCACIÓN DEL MARCAPASOS TRANSITORIO TRANSVENOSO
• Acceso venoso periférico
• Carro de paro a mano
• Introductor venoso central
• Electrocatéter marcapasos
• Forro plástico para catéter
• Generador marcapasos probado
previamente su funcionamiento.
• ECG
2
PRECAUCIONES UNIVERSALES- TÉCNICA ESTÉRIL
1

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Cable flexible, de 100 cm, en su punta dos polos: + o proximal
encargado de realizar el estimulo eléctrico y a 2 cm el polo – o distal
ELECTROCATÉTER
El ápex del VD se encuentran aproximadamente entre los 35 y 40 cm.

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Yugular interna 15-20 cm
Subclavia 10-15 cm

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En latidos por minuto, 30 a 180 lpm. Programar un FC mín que
proporcione un gasto cardíaco útil, aprox. 70 lpm.
Rate/pm o control de FC
Cantidad de energia para despolarizacion miocárdica, medida en
volts (V) o miliamperios (mA). Se programa una cantidad
suficiente de energia (mA) para provocar la captura ventricular.
Amplitud (output o salida)
Capacidad del marcapasos para detectar el latido intrínseco del
paciente.
Sensibilidad:

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‐ Se introduce el electrodo hasta la (AD), 20 cm. Aprox.
‐ Se conecta el electrodo al generador y se pone en marcha a una FC superior al ritmo de escape
del paciente y una amplitud (output) alta.
‐ Se avanza el electrodo hasta observar por el monitor que el marcapasos está capturando el VD.
‐ Se comprueba que el electrodo está en buena posición mediante el Umbral de estimulación.
‐ Se fija el electrodo al introductor con sutura, asegurando su posición.
Inserción sin escopia ni electrocardiografía:
1
2
3
4
5

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‐ Se conecta el polo negativo (distal, negro) a la derivación V1.
‐ Se avanza el electrodo con registro continuo por ECG.
‐ En el papel de registro se observa actividad auricular y posteriormente actividad ventricular.
‐ Se fija el electrodo al introductor con sutura, asegurando su posición.
Inserción con control electrocardiográfico:
1
2
3
4

BRADIARRITMIAS
Independientemente de la técnica de inserción del MCP,
una vez finalizada la técnica, se realizará un RX de tórax
para observar la posición del catéter y detectar
complicaciones relacionadas con la inserción.

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Complicaciones
1. Fallas de SENSADO Y CAPTURA
2. Infecciones del sitio de entrada del introductor
3. Complicaciones mecánicas relacionadas al acceso vascular
(ej: neumotórax, punción arterial, etc.)
FALLO DE SENSADO: aparecen espigas en cualquier lugar del complejo QRS, T.
FALLO DE CAPTURA: cada espiga no se acompaña de un complejo QRS ancho, no captura el ventrículo.

BRADIARRITMIAS
FALLO DE SENSADO

BRADIARRITMIAS
SIN FALLOS

BRADIARRITMIAS
FALLO DE CAPTURA

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Recomendaciones:
• Una vez iniciada la electroestimulación, ajuste la frecuencia en función de la
respuesta clínica del paciente.
• Considere la administración de atropina antes de la electroestimulación en
pacientes ligeramente sintomáticos.
• No retrase la electroestimulación en pacientes inestables, especialmente los que
tienen bloqueo AV de alto grado.
• Los pacientes con SCA deben electroestimularse a la frecuencia cardíaca más baja
Dopamina:
Epinefrina:

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Cálculo de dosis de infusión endovenosa por bomba. Sede Web, ultimo acceso Nov 2011. Disponible en: https://medcriturg.allaca.org/category/como-calcular-dosis-de-infusion-en-mlh/
Cálculo de dosis de infusión
1. Se calcula la dilución del fármaco en el volumen de solución.
Miligramos / Volumen de solución = Dilución
400 mg de dopamina en 250 ml de Sol. Glucosada al 5%
Dilución: 1.6 mg/ml

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Miligramos / Volumen de solución = Dilución
8 mg de norepinefrina en 100 ml de Sol. Glucosada al 5%
Dilución: 0.08 mg/ml

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2. Múltiplicar dilución por 1000 (para convertir en microgramos).
Dilución * 1000 = Dilución en microgramos
(0.08)(1000) = dilución en mcg
Dilución en mcg: 80 mcg/ml

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3. Multiplicar dilución por velocidad de infusión conocida: ejemplo 10 ml/h
Dilución mcg * Vel. Infusión = Dosis mcg/hr
(80)(10) = dosis en mcg/hr
Dosis en mcg/hr: 800 mcg/hr

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4. Dividir por 60 (para llevar a minutos)
Dosis mcg/hr = Dosis mcg/min
60
800/60 = dosis mcg/min
Dosis mcg/min: 13.3 mcg/min

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5. Dividir, si es el caso, por peso para obtener dosis en mcg/Kg/min
Dosis mcg/min = Dosis mcg/kg/min
Peso
13.3/70kg = dosis mcg/kg/min
Dosis mcg/kg/min: 0.19 mcg/kg/min
Dosis: 0,05 a 0,5 mcg/kg/min

BRADIARRITMIAS
Dosis: 0,05 a 0,5 mcg/kg/min
Femenina de 28 años, 158 cm de altura y 62 kg.
Norepinefrina 8 mg en 250 cc de Sol. Salina en BIC a 15 ml/hora
Dilución mcg/ml:
Dosis mcg/kg/dosis:
32 mcg/min
0.12 mcg/kg/min

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Caso clínico
Masculino de 65 años, campesino, originario y residente de Copándaro, Michoacán.
Diabetes mellitus tipo 2 de 15 años de evolución en manejo con Hipoglucemiantes orales, Metformina 850 mg 1 tableta
cada 12 horas.
Hipertensión arterial sistémica de 10 años de evolución en manejo con Losartan 50 mg 1 tableta cada 12 horas,
Hidroclorotiazida 25 mg 1 tableta cada 24 horas, Metoprolol 100 mg tableta 1 tableta cada 24 horas, con mal apego al
tratamiento, refiere familiar se toma el medicamento “cuando se acuerda o se siente mal”.
Acude al servicio de urgencias acompañado de su hija, por presentar pérdida del estado de alerta, familiar desconoce la
duración; con posterior recuperación del estado de consciencia, presentando mareo sin nauseas y obnubilación.
TA: 100/65 mmHg FC: 35 lpm FR: 28 rpm Sat O2: 90% Glucosa capilar: 125 mg/dl
A la exploración paciente somnoliento, con respuesta a la estimulación verbal, desorientado con glasgow de 13 puntos,
mucosas bien hidratadas, palidez +++, campos pulmonares bien ventilados, no agregados; ruidos cardiacos rítmicos, sin
agregados; abdomen blando depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente. Extremidades integras, no
edema ni lesiones superficiales, pulsos presentes, llenado capilar de 3 seg.

BRADIARRITMIAS
EGK
Ritmo:
SINUSAL
FC:
30 lpm
Eje:
+ 90°
PR:
0.28 seg
QRS:
0.12 seg
¿MANEJO?
BRADICARDIA SINUSAL

BRADIARRITMIAS
Caso clínico 2
Masculino de 17 años, estudiante, originario y residente de Guadalajara, Jalisco.
Realiza ejercicio 6 veces por semana, fuma desde los 15 años 3 cigarrillos diarios. Cronicodegenerativas negadas,
quirúrgicas, trasnfusionales, alérgicos y traumáticos negados.
Acude al servicio de urgencias acompañado por su mamá, enviado de su UMF por presentar 55 lpm en su consulta de
control; se refiere con pérdida del apetito acompañado de mialgias y artralgias de predominio matutino, sin otros datos.
TA: 98/64 mmHg FC: 55 lpm FR: 15 rpm Sat O2: 97%
A la exploración paciente consciente, orientado, cooperador, mucosas bien hidratadas, adecuada coloración de piel y
tegumentos, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no agregados; ruidos cardiacos presentes, se ausculta
3er ruido; abdomen blando depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente. Extremidades integras, no
edema ni lesiones superficiales, pulsos presentes, llenado capilar de 2 seg.

BRADIARRITMIAS
EGK
Ritmo:
SINUSAL
FC:
40 lpm
Eje:
+ 0°
PR:
0.16 seg
QRS:
0.12 seg
¿MANEJO?
BRADICARDIA SINUSAL

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