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1. DILEMAS ÉTICOS EN
MEDICINA
Carlos Enrique Hammons Sánchez
CENTRO DE SALUD, SAN JOSÉ CENTRO

2. 1
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN_________________________________________________ pag 1
SEROLOGÍA PREVIA A TODA INTERVENCIÓN QUIRURGICA_________ pag 4
SECRETO PROFESIONAL ANTE PAREJAS DE PACIENTES CON UNA ETS Y
OTRAS ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA_________ pag 7
VACUNACIÓN OBLIGATORIA EN POBLACIÓN MENOR DE 16 AÑOS__ pag 10
BIBLIOGRAFÍA__________________________________________________ pag 14

3. 2
DILEMAS ÉTICOS EN MEDICINA.
El objetivo de este texto es poner de manifiesto y hacer hincapié en tres dilemas éticos,
muy habituales en la práctica clínica y a los que el médico debe enfrentarse. Para ello se
van a analizar desde una perspectiva legal, desde el punto de vista de los derechos
humanos y desde el punto de vista deontológico.
Un dilema ético, es una situación que se produce cuando una persona se ve forzada a
elegir entre dos alternativas que pueden provocar una falta moral. Ya que las faltas
morales son sancionables en el ámbito sanitario, es importante conocer cuál es la forma
de proceder ante tales dilemas y saber qué derechos tienen preferencia en cada
situación.
En 1979, los bioeticistas Tom L. Beauchamp y James F. Childress, definieron los cuatro
principios de la bioética: autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. En un
primer momento definieron que estos principios son prima facie, esto es, que vinculan
(son obligatorios) siempre y cuando no colisionen entre ellos, en cuyo caso habrá que
dar prioridad a uno u otro, dependiendo del caso. Sin embargo, en 2003 Beauchamp
considera que los principios deben ser especificados para aplicarlos a los análisis de los
casos concretos, o sea, deben ser discutidos y determinados por el caso concreto a nivel
casuístico (1).
Los cuatro principios fundamentales de la bioética, cuyo conocimiento es importante
pues entrarán en conflicto en las situaciones que se plantearán a lo largo de este texto
son los siguientes:
PRINCIPIO DE AUTONOMÍA.
Respeto activo a la libertad de elección de la persona, no solo absteniéndose de
obstaculizarla, sino procurando que se den las condiciones necesarias para practicarla.
Para ejercerla plenamente, el sujeto debe conservar las facultades mentales t tiene que

4. 3
ejercer con libertad su voluntad (sin coerción ni coacción externa), se pone en práctica a
través del consentimiento informado (1).
PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA.
Abstenerse intencionadamente de realizar actos que puedan causar daño o perjudicar a
otros. Es un imperativo ético válido para todos, no sólo en el ámbito biomédico sino en
todos los sectores de la vida humana. En medicina, sin embargo, este principio debe
encontrar una interpretación adecuada pues a veces las actuaciones médicas dañan para
obtener un bien. Entonces, de lo que se trata es de no perjudicar innecesariamente a
otros. El análisis de este principio va de la mano con el de beneficencia, para que
prevalezca el beneficio sobre el perjuicio.
Las implicaciones médicas del principio de no maleficencia son varias: tener una
formación teórica y práctica rigurosa y actualizada permanentemente para dedicarse al
ejercicio profesional, investigar sobre tratamientos, procedimientos o terapias nuevas,
para mejorar los ya existentes con objeto de que sean menos dolorosos y lesivos para los
pacientes; avanzar en el tratamiento del dolor; evitar la medicina defensiva y, con ello,
la multiplicación de procedimientos y/o tratamientos innecesarios (1).
PRINCIPIO DE BENEFICENCIA.
Obligación de actuar en beneficio de otros, promoviendo sus legítimos intereses y
suprimiendo prejuicios. En medicina, promueve el mejor interés del paciente pero sin
tener en cuenta la opinión de éste. Supone que el médico posee una formación y
conocimientos de los que el paciente carece, por lo que aquél sabe (y por tanto, decide)
lo más conveniente para éste. Es decir "todo para el paciente pero sin contar con él".
Un primer obstáculo al analizar este principio es que desestima la opinión del paciente,
primer involucrado y afectado por la situación, prescindiendo de su opinión debido a su
falta de conocimientos médicos. Sin embargo, las preferencias individuales de médicos

5. 4
y de pacientes pueden discrepar respecto a qué es perjuicio y qué es beneficio. Por ello,
es difícil defender la primacía de este principio, pues si se toman decisiones médicas
desde éste, se dejan de lado otros principios válidos como la autonomía o la justicia (1).
PRINCIPIO DE JUSTICIA.
Distribución equitativa entre todos los miembros de la sociedad de los recursos
sanitarios, de los beneficios que ofrece el sistema sanitario y de las carga precisas para
mantenerlo (1).
SEROLOGÍA PREVIA A TODA INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA.
Con este dilema se trata de analizar si es lícito que un cirujano pida una serología de
enfermedades potencialmente transmisibles y de alto riesgo para su salud. Por su alto
impacto psicológico, no tener tratamiento curativo en la actualidad y los riesgos y
connotaciones sociales que produce el ejemplo que tomaremos como referencia es el de
la infección por el VIH.
Se considera la cirugía y no otras intervenciones médicas menores (como una sutura o
una extracción de sangre) debido a que en una cirugía, al haber mayor cantidad de
sangre, ser más íntimo el contacto con el paciente y, al ser una intervención que puede
durar horas, el riesgo se multiplica sustancialmente.
Este hecho hizo que en su momento hubiera cirujanos que se mostraran reticentes a
operar a pacientes diagnosticados de VIH. “Los miembros del equipo quirúrgico tienen
un mayor contacto con la sangre y tejidos de los pacientes y en ocasiones sufren
accidentes durante el acto quirúrgico e inclusive, heridas en la piel con agujas de sutura
y exposición a la sangre del enfermo.

6. 5
Consecuentemente algunos cirujanos se han mostrado renuentes a operar a pacientes
con diagnóstico de SIDA con serología positiva para VIH, con la finalidad de evitar el
riesgo de contraer la infección.
Sin embargo, es difícil que los miembros del equipo quirúrgico eviten el riesgo que
significa intervenir quirúrgicamente a personas infectadas, pues es posible que ya hayan
operado o que lo harán en el futuro a pacientes que no tienen sintomatología de SIDA,
que no tienen pruebas serológicas para VIH, y que ya son portadores de la infección.
Posiblemente estas sean las razones para que algunos grupos de cirujanos opinen que se
debe practicar serología para VIH a todos los pacientes que van a ser sometidos a
cirugía (2).”
En este dilema se ponen en conflicto por un lado: Del lado del cirujano (y del resto del
equipo que participa en la intervención),
1. Su derecho a la prevención de riesgos laborales, recogido en la Ley 31/1995, de
8 de noviembre, de prevención de Riesgos Laborales. Artículo 2 (Última
modificación: 29 de diciembre de 2014). Que recoge en su artículo 2, subsección
2 “Las disposiciones de carácter laboral contenidas en esta Ley y en sus normas
reglamentarias tendrán en todo caso el carácter de Derecho necesario mínimo
indisponible, pudiendo ser mejoradas y desarrolladas en los convenios
colectivos.”. Esto es, se trata de una norma que determina unas condiciones
mínimas que siempre deben respetarse, negando validez a la renuncia o
disposición por parte del trabajador de los derechos reconocidos en ellas. Pueden
ser mejoradas por vía de convenio colectivo (3).
2. Su derecho a la seguridad de su persona, recogido en el artículo 3 de la
declaración universal de derechos humanos de 1948 (4).
3. Su derecho a la protección de la salud, recogido en el artículo 43 de la
constitución española (5).

7. 6
Del lado del paciente
1. Su derecho a la intimidad recogido en artículo 18 de la constitución española (5)
y su derecho a negarse a la realización de una prueba que no es necesaria y no
afecta al normal desarrollo de la intervención quirúrgica.
2. El principio ético de no maleficencia. Pues la realización de serologías a toda la
población que va a ser sometida a una intervención quirúrgica, aún sin tener
síntomas de dichas enfermedades, aumentaría de forma considerable los falsos
positivos con los riesgos derivados de los posibles tratamientos, que en el caso
del VIH es para toda la vida. Así como el daño psicológico derivado de recibir el
diagnóstico de una enfermedad que puede estigmatizarlo.
Así mismo, dado que las pruebas serológicas no son ni sensibles ni específicas al 100%,
también habría un porcentaje no desdeñable de falsos negativos que entrañarían mayor
riesgo de contagio al creerse el personal de quirófano, a salvo y no emplear este tipo de
medidas.
Según el CDC de Atlanta para el 31 de diciembre de 2013, se habían confirmado en los
Estados Unidos 58 casos de transmisiones ocupacionales del VIH y se reportaron 150
casos de posibles transmisiones. De estos, solo se ha reportado un caso confirmado
desde 1999. Sin embargo, debido a que la notificación es voluntaria, es posible que no
se notifique a los CDCs todos los casos.
Los trabajadores de la salud que están expuestos a lesiones por pinchazos con agujas
que contienen sangre infectada con el VIH, tienen un riesgo de 0.23 % de ser infectados.
Es decir, que 2.3 de cada 1000 de estas lesiones, causarán una infección si no se
administra tratamiento inmediato. El riesgo de exposición debido a salpicaduras con
fluidos corporales es cerca de cero, incluso si los fluidos tienen mucho sangrado. Las
salpicaduras de fluidos en la piel intacta o en membranas mucosas son consideradas de
bajo riesgo de transmisión del VIH, haya o no sangre involucrada (6).

8. 7
La política de actuación en esta materia, aunque no hay referencia como tal a ella, es no
hacer serologías previas. Si contamos por un lado, la poca cuantía de las transmisiones
ocupacionales hasta el año 2013, debido, tanto a las medidas de prevención dentro de
quirófano como a los tratamientos antirretrovirales que disminuyen el riesgo de contraer
la infección; y por otro los riesgos, gasto sanitario y problemas que traería hacer
serologías para VIH a una población tan alta que casi equivaldría a hacer un screening
poblacional. Parece justificado no hacer este tipo de pruebas a pacientes que vayan a ser
sometidos a una intervención quirúrgica. Si se deberá, no obstante, tomar las medidas
adecuadas para la protección de la salud de los empleados sanitarios.
SECRETO PROFESIONAL ANTE PAREJAS DE
PACIENTES CON UNA ETS Y OTRAS
ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN
OBLIGATORIA.
Otro dilema ético, más habitual en la atención primaria, es el de los pacientes con ETS y
su negativa a contarlo a sus parejas para que estas reciban el tratamiento adecuado,
convirtiéndolos en portadores y posibles focos de contagio para otras personas.
Lo habitual de esta situación, quizá por desconocimiento de las normas o por falta de
actualización es que no se alerte a la pareja.
En este dilema se ponen en conflicto por un lado: Del lado del paciente:
1. Su derecho a la intimidad, recogido en el artículo 18 de la constitución española
(5).
2. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y

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documentación clínica. En el caso de negativa expresa por parte del paciente a
que revelemos dicha información (7).
3. El secreto profesional, recogido en al artículo 27, apartado 2 del código de
deontología médica: “El secreto comporta para el médico la obligación de
mantener la reserva y la confidencialidad de todo aquello que el paciente le haya
revelado y confiado, lo que haya visto y deducido como consecuencia de su
trabajo y tenga relación con la salud y la intimidad del paciente, incluyendo el
contenido de la historia clínica”. No obstante, en el artículo 30 apartado 1 se
encuentra una excepción a esta regla: “El secreto profesional debe ser la regla.
No obstante, el médico podrá revelar el secreto exclusivamente, ante quien tenga
que hacerlo, en sus justos límites, con el asesoramiento del Colegio si lo
precisara, en los siguientes casos:
A. En las enfermedades de declaración obligatoria
B. En las certificaciones de nacimiento y defunción
C. Si con su silencio diera lugar a un perjuicio al propio paciente, o a
otras personas, o a un peligro colectivo (8).
Del lado de su pareja:
1. Su derecho a la seguridad de su persona, recogido en el artículo 3 de la
declaración universal de derechos humanos de 1948 (4).
2. Su derecho a la protección de la salud, recogido en el artículo 43 de la
constitución española (5).
Entran en conflicto los principios de no maleficencia para con el paciente y el de
beneficencia para con su pareja.
Este dilema tiene un problema, y es que, en las causas de excepción al secreto
profesional no especifica que es “ante quien tenga que hacerlo, en sus justos
límites”, ni tampoco a partir de cuánto daño se considera un perjuicio real, pues hay
enfermedades de declaración obligatoria, que no suponen un perjuicio real para las

10. 9
parejas, como es el caso de la Hepatitis A, y otras que podrían acarrear serios problemas
tanto para el paciente, como para la población general, como son el VIH.
Un caso especial, es el de la tuberculosis, donde no solo se declara la infección, sino que
además, se debe tratar a las personas que conviven con el paciente infectado y a éste.
Llegando al punto de que un juez puede declarar en sentencia, el internamiento
obligatorio de un paciente para que sea tratado de la enfermedad (9).
Analizando estos casos, de tuberculosis contra VIH y otras ETS, es importante buscar
las diferencias para, llegado el caso, justificar la manera de proceder ante una
enfermedad y no en las otras.
La tuberculosis es una enfermedad causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis,
se transmite por el aire, es una enfermedad potencialmente curable con el tratamiento
adecuado y no general ningún tipo de problema social en cuanto a las formas de
contagio, ya que una persona puede contraer la enfermedad por estar cerca de una
persona con tuberculosis bacilífera activa.
Tanto el VIH como las ETS, son enfermedades que se transmiten por contacto sexual
mayoritariamente, lo que las hace, potencialmente menos transmisibles y con mayor
dificultad que la TBC, lo que en el caso de parejas, implica infidelidad y un problema
social muy grande, que genera una barrera a la hora de declararlo. Por otro lado, muchas
ETS podrían considerarse de menor gravedad en comparación con la TBC.
Además en el caso de las ETS se hace mucho hincapié en la prevención de su
transmisión. Pero ¿Qué pasa cuando la sociedad actúa en contra de la prevención?
En el caso del VIH existen grupos negacionistas de dicha enfermeda. Algunos
negacionistas rechazan la existencia del VIH, mientras que otros aceptan que el VIH
existe pero sostienen que es un inofensivo virus pasajero que no causa el sida. Si es que
los negacionistas reconocen el sida como una enfermedad real, lo atribuyen a alguna
combinación de conducta sexual, drogas recreativas, desnutrición, mala higiene,
hemofilia o efectos de los fármacos utilizados para tratar la infección del VIH (10).

11. 10
Por otro lado, hay grupos como los llamados bugchasers El consiste en buscar tener
relaciones sexuales con individuos infectados por el VIH con la intención de contraer el
virus. Los individuos que participan en esta actividad se llaman bugchasers, mientras
que las personas que tienen el VIH y deciden contagiar al bugchaser reciben el nombre
de giftgivers (literalmente, "los que regalan"). El bugchasing es una forma de autolesión
(11).
En este caso, como se ha comentado antes la política actual mayoritaria era no
contárselo a las parejas, pero con la última actualización del código deontológico,
recoge en su artículo 51, apartado 5 “El médico informará a los pacientes con
enfermedades de transmisión sexual de la obligación que tienen de comunicarlo a su
pareja y les advertirá que, en caso de no hacerlo, el médico tiene el deber se revelárselo
para proteger su salud” (8).
VACUNACIÓN OBLIGATORIA EN POBLACIÓN
MENOR DE 16 AÑOS.
A raíz del aumento de casos de enfermedades infecciosas prevenibles mediante
vacunación del menor de 6 años de Olot (12), que falleció en el hospital Vall d’Hebrón
a causa de difteria y al brote de sarampión ocurrido en Disneyworld que afectó a más de
100 personas de 14 estados en Estados Unidos (13), el debate en torno a la
obligatoriedad de las vacunas se ha puesto de moda. Pero ¿es lícito imponer la
vacunación a la población menor de edad?
La vacunación en España es voluntaria, ya que nuestro ordenamiento no incorpora
explícitamente el deber de vacunación y nadie puede, en principio, ser obligado a
vacunarse. Ahora bien, hay determinadas situaciones que permiten que los poderes
públicos competentes impongan la vacunación forzosa, fundamentalmente en caso de
epidemias.

12. 11
La primera norma de carácter general, no propiamente sanitaria, que permitiría
fundamentar en determinados casos la obligatoriedad de las vacunas es la Ley Orgánica
4/1981, de 1 de junio, de estados de alarma, excepción y sitio, cuyo art. 4 establece que:
“El Gobierno, en uso de las facultades que le otorga el artículo 116.2 de la Constitución,
podrá declarar el estado de alarma, en todo o parte del territorio nacional, cuando se
produzca alguna de las siguientes alteraciones graves de la normalidad: b) “crisis
sanitarias tales como las epidemias”. Una vez que se produzca esta situación, el art. 12
establece que: “La autoridad competente podrá adoptar por sí, según los casos, además
de las medidas previstas en los artículos anteriores, las establecidas en las normas para
la lucha contra las enfermedades infecciosas”. Sin embargo, esta es una norma que es de
muy difícil aplicación práctica por su carácter marcadamente excepcional.
En similares términos, la Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea
dispone en su artículo 35 que “Toda persona tiene derecho a la prevención sanitaria y a
beneficiarse de la atención sanitaria conforme a las condiciones establecidas en las
disposiciones nacionales. Al definirse y ejecutarse todas las políticas y acciones de la
Unión se garantizará un alto nivel de protección de la salud humana”.
Las vacunas constituyen, sin duda, una de las herramientas más eficaces en materia de
salud pública, en lo que a la prevención de enfermedades se refiere, sin embargo, por lo
que se refiere ya al Derecho interno español, apenas se hace mención en la Ley 33/2011,
4 de octubre, General de Salud Pública; en dicha ley, lejos de imponer la obligatoriedad
de la vacunación, se parte de un principio general de voluntariedad en las actuaciones de
salud pública, así el art. 5.2 establece que: “Sin perjuicio del deber de colaboración, la
participación en las actuaciones de salud pública será voluntaria, salvo lo previsto en la
Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de Medidas especiales en materia de salud
pública”. La regla general es, así pues, la voluntariedad.
El caso de la negativa de los padres a vacunar a sus hijos plantea algún matiz importante
que permite en cierto modo diferenciarlo del de los mayores de e ad, habitualmente,
profesionales sanitarios. El matiz deriva del hecho de que los padres estarían adoptando
una decisión en ejercicio de su deber de protección de su hijo, es decir, se trataría de
uno de los supuestos que nuestro ordenamiento denomina de consentimiento por
representación. Ello determina que la capacidad de decisión y, por lo que aquí interesa,

13. 12
de rechazo del tratamiento (véase, vacuna) queda muy matizado. Así, tras la reciente
reforma del artículo 9 de la Ley de autonomía del paciente llevada a cabo por la Ley
26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección a la infancia y a la
adolescencia, el citado precepto dispone en su apartado 6 que “En los casos en los que
el consentimiento haya de otorgarlo el representante legal … la decisión deberá
adoptarse atendiendo siempre al mayor beneficio para la vida o salud del paciente”,
añadiendo que “Aquellas decisiones que sean contrarias a dichos intereses deberán
ponerse en conocimiento de la autoridad judicial, directamente o a través del Ministerio
Fiscal, para que adopte la resolución correspondiente, salvo que, por razones de
urgencia, no fuera posible recabar la autorización judicial, en cuyo caso los
profesionales sanitarios adoptarán las medidas necesarias en salvaguarda de la vida o
salud del paciente, amparados por las causas de justificación de cumplimiento de un
deber y de estado de necesidad”. A continuación, el apartado 7 dispone que “La
prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y
proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y
con respeto a su dignidad personal”. A la vista del tenor legal de dicha norma de
reciente incorporación a nuestro ordenamiento que incorpora el criterio que ya
anticipara la Fiscalía General del Estado en su Circular 1/2012 sobre el tratamiento
sustantivo y procesal de los conflictos ante transfusiones de sangre y otras
intervenciones médicas sobre menores de edad en caso de riesgo grave, es harto
discutible que un padre pueda rechazar la vacunación de su hijo cuando tal tratamiento
suponga un mayor beneficio para su vida o salud 24 Cuestiones ético-legales del
rechazo a las vacunas y propuestas para un debate necesario desde una perspectiva
científica. Así pues, puede perfectamente afirmarse que tras la aprobación de la nueva
redacción del artículo 9.6 la vacunación de los menores puede adoptarse aun contando
con la oposición de los padres (14).
Ante este marco legal y teniendo en cuenta, el bajo riesgo de efectos adversos por parte
de las vacunas, y tanto los grandes beneficios de administrarlas, como los potenciales
graves riesgos en los que se incurre al no hacerlo. Parece estar justificada la posible
obligatoriedad de las vacunas.

14. 13
Actualmente otros países del marco europeo como Italia o Francia pretenden aprobar
leyes que obliguen a los ciudadanos de menos de 16 años en Italia y de 2 años en
Francia (15) (16).
La asociación española de pediatría, se ha manifestado en contra de la vacunación
obligatoria “Las vacunas son muy beneficiosas a nivel individual y colectivo. Deberían
ser un derecho fundamental de todos los niños. Sin embargo, la instauración oficial de
una obligación legal de vacunar podría provocar sentimientos negativos hacia las
vacunas en la sociedad. Por tanto, la AEP, en el momento actual, dada la incidencia de
enfermedades infecciosas y las coberturas de vacunación actuales, no se manifiesta
favorable a que las vacunas sean obligatorias por ley.” Aunque este hecho parece
deberse más al sentimiento que la sociedad puede tener sobre las vacunas que a unos
perjuicios reales y a un criterio científico (17).
El autor considera un derecho y un deber la vacunación, que debería ser de carácter
obligatorio, impositivo y gratuito para todos los ciudadanos menores de 16 años y
mayores de 65 por los grandes beneficios que suponen para la población, y los graves
riesgos que se derivan de no hacerlo.

15. 14
BIBLIOGRAFÍA
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16. 15
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17. BIOÉTICA CADVYCD.Posicionamiento sobre una vacunación infantil responsable
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