Durante los meses de Julio y Agosto de 2019 tuve la oportunidad de rotar por la Unidad de Salud Mental de las Fuentes Norte. En base a esta rotación intentaré abarcar los conceptos que considero básicos para un medico de familia para el desempeño de su actividad asistencial.

1. LA SALUD MENTAL EN LA ATENCIÓN
PRIMARIA
Jaime Diaz Salazar Chicón
C. S Las Fuentes Norte

2. 1. INDICE
 HISTORIA MODERNA DE LA PSIQUIATRIA EN ESPAÑA.
EVOLUCIÓN HACIA LA SALUD MENTAL
 PECULIARIDADES EN EL ABORDAJE DE LA ENFERMEDAD
MENTAL : ANAMNESIS Y COMORBILIDAD
 DEPRESION: DIAGNÓSTICO Y DIFERENTES ENTIDADES
 FARMACOLOGÍA
 URGENCIAS EN PSIQUIATRIA
 CASOS CLINICOS
 BIBLIOGRAFIA

3. 2. INTRODUCCIÓN
Durante los meses de Julio y Agosto de 2019 tuve la oportunidad de rotar por la
Unidad de Salud Mental de las Fuentes Norte. En base a esta rotación intentaré
abarcar los conceptos que considero básicos para un medico de familia para el
desempeño de su actividad asistencial.
Durante la presente exposición comenzaré por realizar un recorrido histórico
tanto de la enfermedad como por el de la conceptualización de la enfermedad
mental y la psiquiatría.
3. HISTORIA MODERNA DE LA PSIQUIATRIA EN ESPAÑA .
DIFERENCIA ENTRE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA
En 1965 se promulgó en Estados Unidos la llamada Ley Kennedy, que puede ser
considerada como el punto de partida oficial de los movimientos de reforma
ocurridos en todo el mundo occidental durante las siguientes dos décadas.
Probablemente la insatisfacción (por razones técnicas, económicas,
humanitarias y científicas) con el régimen hospitalocéntrico que había regido la
asistencia de los enfermos mentales desde el siglo XV, junto con la posibilidad,
a partir de 1950, de tratar a los pacientes psicóticos graves fuera del hospital
con tratamientos farmacológicos eficaces, así como el movimiento social
conocido como «contracultura» que estaba teniendo lugar simultáneamente
en USA y en Europa, constituyen algunos de los ingredientes que dieron
impulso y contenido a estos movimientos reformistas.
En salud mental, la LGS diseñó en su artículo 20 las líneas maestras de la
transformación de la asistencia psiquiátrica en base a un modelo comunitario y
desinstitucionalizador y su total integración en la sanidad general. Con esta
norma España asumió los principios que venían rigiendo los procesos de
cambio en la asistencia psiquiátrica iniciados tras la II Guerra Mundial en países
democráticos desarrollados (Reino Unido, EEUU, Canadá, Italia...), donde se
estaban promoviendo reformas legales y asistenciales para garantizar una
mejor atención y un mayor respeto de los derechos ciudadanos y humanos de
los pacientes mentales. Reformas que surgieron en el clima de gran sensibilidad
social y crecimiento económico de la posguerra mundial cuando, teniendo
como horizonte el Estado de Bienestar, se promovió la creación de servicios
nacionales de salud, el desarrollo de la atención primaria y la nueva salud
pública.

4. Unos pocos principios, en buena parte contemplados en la LGS, caracterizaron
los procesos que se iban a poner en marcha en las diferentes Comunidades
Autónomas. En primer lugar, se buscó romper la marginación de la asistencia al
enfermo mental, integrando todos los servicios de salud mental en el sistema
sanitario general como atención especializada, en conexión con la atención
primaria (puerta de entrada del sistema) y coordinada con los servicios locales
de atención social
Los servicios de psiquiatría pasaron a llamarse servicios de salud mental, lo que
supuso algo más que un cambio de nombre. La nueva organización priorizó la
toma a cargo del paciente por los equipos ambulatorios y el desarrollo de
unidades y programas de hospitalización parcial, atención ambulatoria,
atención domiciliaria, rehabilitación psiquiátrica y alternativas residenciales a la
larga estancia manicomial (pisos supervisados, minirresidencias, residencias de
salud mental). Se crearon unidades en el hospital general y se procuró la
disminución de camas y el progresivo cierre de los hospitales psiquiátricos.
Y en lo público hay que reseñar avances epistemológicos y clínicos: se han
desarrollado aplicaciones clínicas en la práctica pública, desde la intervención
en crisis, la psicoterapia breve y de grupo a las herramientas de adquisición o
recuperación de habilidades sociales, que permiten una asistencia que va más
allá de la psicofarmacología o la contención física.
El sigloXXmarca el comienzodel desarrollocientíficode laPsiquiatría,podemos
considerarhitoshistóricoseneste periodode tiempo:•la psicoterapia•la
clasificaciónde lasenfermedadesmentales•lapsicofarmacología.Entre los
personajesque hantenidounagraninfluenciaenlaPsiquiatríadurante el sigloXXse
debe de citar a; Emil Kraeplin(1856-1926) que en1878 definióla“demenciaprecoz”,
términoque habíasidoya utilizadoporBenedictAugustinMorel en1860, Eugen
Bleulerque en1911 utilizóporprimeravezlapalabraesquizofreniaparadefinirala
demenciaprecozySigmundFreud(1856-1939) creador del psicoanálisisycuyas
teorías hantenidounaenorme influencia.Lasterapiasconductualesycognoscitivas
tienensuorigenenlosexperimentosde Pavlov(1849-1936) y de Watson (1878-1958).
En 1908 CliffordBeersescribióunlibroautobiográficotitulado“A MindThat Found
Itself”enel que referíael tratamientoque él mismohabíarecibidoenunhospital
psiquiátricode Connecticut,comoresultadode estaexperienciaydel libroenlaque se
contaba se fundóenese mismoañode 1908 el movimientoporlaHigiene Mental (The
Mental Hygiene Movement).Losobjetivosde estaasociaciónfueron:1.Mejorar las
actitudespúblicashacialaenfermedadmental yquieneslapadecían2.Mejorar los
serviciosylaatenciónofrecidaaestosenfermos3.Trabajar por laprevenciónyla
promociónde lasaludmental En España se crea en1926 la “Liga Españolade Higiene
Mental”que tendráinfluenciaenel posteriordesarrollode laPsiquiatríaennuestro
país. Los primerostratamientosde carácterbiológicoempleadosexcluidalainducción
de malariaen 1917 practicadapor el alemánJuliusvonWagner-Jauregg(1857-1940)
son:1. Coma insulínicopracticadoporManfredJoshuaSake (1900-1957) en1932 2.
TerapiaconvulsivaintroducidaporvonMedunaen1934 mediante inyección

5. intravenosade metrazol.Lainducciónfarmacológicade convulsionesfue muypronto
sustituidaporlaterapiaelectroconvulsiva.3.Lobotomía(neurocirugía) practicadapor
primeravezen1936 por Egas Moniz (1874-1955) fue rápidamente introducidaenlos
EstadosUnidospor WalterFreemany JamesWatt donde el númerode operaciones
creciódramáticamente enlosañossiguientes,comenzóadeclinarmuyrápidamentea
partir de 1950. En la actualidadsuusoen el tratamientode laspsicosises
prácticamente nulo11.4. En 1938 Ugo Cerletti (1877-1963) utilizóporprimeravezla
práctica del electroshockenunpaciente diagnosticadode esquizofreniaen
colaboraciónconLucio Bini.Sutrabajotuvo unagran influenciaydesarrolloenlos
años siguientes.Este tratamientofue ampliamenteaceptadoentre 1940 y 1950 su
utilizacióncomenzóadeclinarapartir de 1950 con la apariciónde antipsicóticosy
antidepresivos12.El descubrimientode laclorpromacinaporloscientíficosfranceses
Pierre Deniker, Henri LeborityJeanDelayen1950 nos introduce enlaera de los
psicofármacos.Estosmedicamentosdemostraronsueficaciaenel control de los
denominadossíntomaspositivosde laesquizofreniayotraspsicosisaunque ensu
contra tambiéntenemosque citarsusefectossecundariosque llegaronahacer
peligrarsuuso13. Con losantipsicóticostípicos,de primerageneracióno
neurolépticos,se comienzatambiénacomprenderlosprocesosneurobiológicosque
acompañana lostrastornospsicóticos.El descubrimientode laclorpromacinasucede
casi por azar y como consecuenciade lostrabajosde investigaciónparaobtenerun
nuevotipode anestésico.Laclorpromacinase sintetizóel 11de diciembre de 1950 y
fue administradaporprimeravezel 19 de enerode 1952 a un paciente de unhospital
militarde París.En 1961 aparecenlosque se denominaránantipsicóticosatípicosode
segundageneración.Laclozapinadesarrolladaen1961 esel primerode estaserie de
fármacos.La OrganizaciónMundial de laSalud,creada en1948, publicael Manual de
la ClasificaciónInternacional de Enfermedades,TraumatismosyCausasde
Defunción14.11 Departmentof Psychology,LouisianaState University,BatonRouge
(EEUU) 12 Electroconvulsive therapy(ECT):Treatingseveredepressionandmental
illness,MayoClinic(EEUU) 13 “The Historyof the Psychopharmacologyof
Schizophrenia”CanadianJournal of Psychiatry1997, HeinzE. Lehman& ThomasA. Ban
14 En 1948 se crea laOrganizaciónMundial de laSaludque en suprimerareunión
asume la SextaEl Comité de NomenclaturayEstadísticade la AsociaciónPsiquiátrica
Americanapublicóen1952 la primeraedicióndel Manual DiagnósticoyEstadísticode
EnfermedadesMentales(DSM-I).En1961, Thomas Szasz,médicopsiquiatra,
psicoanalistayactualmente ProfesorEméritode laUniversidaddel Estadode Nueva
York, publicóEl mitode la enfermedadmental,conel que se abre un gran debate a
escalamundial sobre laexistenciaonode losllamadostrastornosmentales.ParaSzasz
losdiagnósticospsiquiátricossonetiquetasestigmatizadorasaplicadasapersonas
cuyas conductasofendenomolestanalasociedad.Laspersonasevidentemente
puedencambiarde comportamientoysi el cambiovaen el sentidoque lasociedad
consideraadecuadose diráque ha habidocura o recuperación.EnInglaterraestá
representadoporRonaldD.Laing(1927-1989) y por DavidG. Cooper(1931). En Italia
Franco Basaglia(1924-1980), PsychiatriaDemocratica,tuvounagran influenciacomo
representantede este movimientoenEuropaasícomo entre losimpulsoresde la
reformapsiquiátricaenEspaña.Este movimientoque aúncontinúa,aunque conmuy

6. poca fuerza,cuestionalasprácticaspsiquiátricasconvencionalesylaexistenciade la
enfermedadmental yesconocidocomoAntipsiquiatría. El procesoque se conoce
como desinstitucionalizaciónpsiquiátricase iniciaoficialmenteenlosEstadosUnidos
en1963 (CommunityMental HealthAct).El final de laSegundaGuerraMundial
propiciaenlospaísesoccidentaleslaapariciónde movimientosciudadanosenprode
losderechoscivilesyhumanos.Lascondicionesdeplorablesenlasque se encontraban
laspersonasingresadasenlosentoncessuperpobladoshospitalespsiquiátricos
norteamericanoscomenzaronatrascenderal públicoamericanoatravésde los
mediosde comunicaciónyde lasdenunciasde muchosprofesionalesde lasalud
mental.Estasprotestasprovocanlacreaciónen 1955 de la “JointCommissionon
Mental IllnessandHealth”cuyasrecomendacionesparalatransformaciónde los
hospitalesen dispositivoscomunitariosse hacenpublicasen1961 (ActionforMental
Health).El descubrimientoycomercializaciónde losneurolépticosapartirde 1952 es
otro factor importante enlarealizaciónde laspolíticasparalaatencióncomunitariade
la saludmental.EnlosEstadosUnidosel númerode camas en loshospitales
psiquiátricosdescendiórápidamenteyasí en1955 la tasa de camas era 339/100.000
habitantesdescendiendoa21/100.000 en199815. El conceptode Revisiónde las
ListasInternacionalesde EnfermedadesyCausasde Defunción(Paris1948). 15 “Some
PerspectivesonDeinstitutionalization”,H.RichardLamb,MD & LeonaL. Bachrach, MD
desinstitucionalizaciónoatencióncomunitariaalasaludmental presupone:1.El
trasladode lospacientesinstitucionalizadosenlosgrandeshospitalespsiquiátricosala
comunidad.Nose produciránnuevosingresos.2.La creaciónsimultaneade suficientes
dispositivoscomunitariosparael tratamientoyapoyoensumedionatural de estas
personasdesinstitucionalizadaspermitiéndolasintegrarse yparticiparcomomiembros
activosenla sociedadala que pertenecen.Lapalabradesinstitucionalización,salvoen
su contextohistórico,hasidosustituidaporlostérminos“atencióncomunitaria”y
“psiquiatríacomunitaria”.A partirde la décadade 1960 este movimientohaciala
atencióncomunitariacomienzaaextenderse alospaíseseuropeos.Las“comunidades
terapéuticas”,MaxwellJones1953,en Inglaterradonde se hace oficial el comienzodel
cierre loshospitalespsiquiátricosen196216. La leypara la reformaenItaliase
apruebaen1978 “Ley 180/833” estaleyprevé17:1. el cierre progresivode los
hospitalespsiquiátricos,prohibiéndoselaconstrucciónde otrosnuevosolaactuación
de nuevasinternaciones.2.laaperturade pequeñosdepartamentosde hospitalización
enloshospitalesgeneralesoenlosCentrosde SaludMental diseminadosporel
territorio.3.la creaciónde pequeñasestructurasprotegidas,que ofrecenprivacidady
autonomía,para personasque nopueden vivirenfamiliaosolas.4. el tratamientoes
consideradoterapéuticoyvoluntario(lasexcepcionesestánestrictamente
reglamentadasydelimitadas)

7. 4. PECULIARIDADES CLINICAS EN LA PSIQUIATRIA :
ANAMNESIS E HISTORIA CLINICA
En psiquiatría,laentrevistaclínicaconstituye uninstrumentofundamental para
realizarlaevaluacióndel paciente yendefinitivaparaalcanzarun diagnósticoy
plantearunplanterapéutico;ademássirve paraestablecerunabuenarelación
terapéutica.Lahistoriaclínica recoge la descripciónde lasintomatologíaobtenidaen
la anamnesis.Ensuredacción,si bienpuedenexistirvariaciones,se debeseguirun
orden,que permitiráestructurarlainformaciónrecogida.Se suelerecomendariniciar
la entrevistaconpreguntasabiertas,dejandohablaral paciente libremente durante
variosminutos.De este modo,podemosapreciarcómose expresae intuirel probable
desarrollode laentrevista.Posteriormente,convieneirrealizandopreguntasmás
directivasconel finde recogerdatosmás concretos.La duraciónde laentrevistaes
variable,oscilandogeneralmenteentre 30y 60 minutos.Más breve puede resultar
insuficientepararecogerlainformaciónde interésy,contrariamente,máslargapuede
cansar al paciente ydificultarel encuadre de lasvisitasposteriores.Noobstante,la
duraciónde la entrevistaestaráenfunciónde lascaracterísticasdel paciente,de modo
que será másbreve enpacientesagitados,psicóticosagudosoagresivosparaevitar
ocasionardemasiadatensión.
5. DEPRESIÓN : DIAGNÓSTICO Y DIFERENTES
ENTIDADES
La depresión es uno de los trastornos mentales más frecuentes en la patología
psiquiátrica y probablemente sea uno de los más importantes tanto por la
incapacidad como por el dolor que causan al ser humano; por otra parte la
depresión genera un alto riesgo de suicidio.1 Las personas con trastornos
depresivos se deterioran notablemente desde el punto de vista mental,
emocional y social; cuando la depresión se acompaña de otro padecimiento
orgánico se ensombrece su diagnóstico y entorpece su evolución.2 La
depresión es difícil de diagnosticar ya que tiende a confundirse con otros
padecimientos. Algunos autores1,3-7 mencionan que la depresión es más
frecuente en mujeres que en hombres; otros8,9 la describen “como un grave
problema de salud pública”. Se piensa que para el año 2020 la depresión será la
segunda causa de discapacidad y ausentismo laboral. Webb,3 De la Gándara7
Magill10 y Moreno11 refieren que la depresión es uno de los motivos de
consulta más frecuentes en medicina familiar. Debido a que una gran cantidad
de pacientes con depresión no llegan a ser atendidos por profesionales de la
salud mental, el reconocimiento temprano por parte de los médicos familiares
—así como su oportuna intervención— son esenciales. Las unidades de
medicina familiar desempeñan funciones de puerta de entrada al sistema de
salud, encontrándose por tanto en un lugar privilegiado no sólo para
diagnosticar y tratar en forma oportuna estos padecimientos sino para
desarrollar intervenciones enfocadas a su prevención.

8. 6. FARMACOLOGIA
El trastornodepresivomayorrepresentaunade lasprincipalescausasde discapacidad
a nivel mundial.Suneurobiologíaescompleja,e involucrafactoresgenéticos,
moleculares,neurofisiológicosypsicosociales. Lasopcionesde tratamientoincluyenla
psicoterapia,lospsicofármacos,laterapiaelectroconvulsiva,ylaterapiamagnética
transcraneal y profunda.El tratamientofarmacológicodisponible enlaactualidad
únicamente alcanzatasasde respuestayremisiónsintomáticamodestas.Los
antidepresivosactuales,apesarde susdistintosmecanismosde acción,tienencomo
comúndenominadorlaregulaciónde sistemasde neurotransmisiónmonoaminérgica
(serotonina,noradrenalina,dopamina),ycompartensimilareficacia.Laeleccióndel
antidepresivoautilizardebe individualizarseybasarse enlascaracterísticas
sintomáticasdel cuadrodepresivo,comorbilidades,efectossecundarios,interacciones
farmacológicasydisponibilidad.Porestarazón,el médicodebe conocerlosperfiles
farmacológicosde losantidepresivosaprofundidad.
7. URGENCIAS DE PSIQUIATRIA . CASOS CLINICOS
Se procederáa explicarmedianteel desarrollode casosclínicoslassituacionesmas
habituales alasque nos podemosenfrentarcomoresidentes enlaUrgencia.
Se detallaráncriteriosde ingresoyde pruebasde imagen.
8. BIBLIOGRAFIA
La reforma psiquiátrica 25 años después de la Ley General de Sanidad. Manuel
Desviat. Rev.Esp.Salud Publica vol 85.no5 Madrid sep/oct 2011.
EXPLORACIÓN BÁSICA YEVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA Autores:RamónBellotArcís,IgnacioDíaz
Fernández-AlonsoyVanessaSaizAlarcónTutor:AlejandroPovoCanutHospital UniversitarioLa
Fe.Valencia
Tratamientofarmacológicode ladepresión:actualidadesyfuturasdireccionesRodrigoPérez
Esparza . Revistade lafacultadde Medicinade la Unam
La depresióny su manejoenel ámbitode la medicinafamiliar.