La hemorragia digestiva es un problema con gran incidencia en nuestro medio, que nos encontramos casi a diario en los servicios de urgencias y cuyo pronóstico oscila desde la banalidad más absoluta hasta cuadros potencialmente mortales. Por ello, con este trabajo pretendemos repasar las principales pautas de actuación de cara a la misma en función de su severidad y su presentación.

1. “DOCTOR, HAY SANGRE EN MIS
CACAS”: HEMORRAGIA DIGESTIVA
Y SU MANEJO EN URGENCIAS
JAVIER GARCÍA-RODEJA DÍAZ DE GREÑU
ADRIÁN PALACIOS OLAECHEA
CENTRO DE SALUD SAN JOSÉ NORTE

3. DEFINICIONES BÁSICAS
• Hematemesis: vómito con sangre. Puede
adoptar una coloración negruzca (“posos de
café”) o rojo brillante.
• Melena: heces negras, “alquitranadas”,
brillantes, pegajosas, fétidas y de
consistencia pastosa. Es necesario una
hemorragia lenta la oxidación de la
hemoglobina.
• Hematoquecia: sangre roja por el recto, sola
con deposición, lo que sugiere hemorragia
digestiva baja, o cuando el tránsito está
acelerado por abundante sangre.

4. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
• Origen del sangrado entre el esfínter
esofágico superior y el ángulo de Treitz.
• Del propio tubo digestivo o de estructuras
adyacentes que vierten su contenido.
• Se presenta como hematemesis o
melenas, depende del volumen y la
rapidez del sangrado.

5. ANAMNESIS
• Hábitos tóxicos, fármacos gastroerosivos,
pseudomelenas, pseudohematemesis.
• Antecedentes de HDA.
• Características del sangrado.
• Síntomas previos: epigastralgia, pirosis,
anorexia, pérdida de peso, etc.
• Síntomas vegetativos acompañantes:
síncope, sudoración, sequedad de boca
(repercusión hemodinámica).

6. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Presión arterial y frecuencia cardíaca.
• Palidez de piel y mucosas.
• Estigmas de hepatopatía crónica: arañas vasculares,
eritema palmar, ascitis, hepatoesplenomegalia.
• Equimosis o petequias, enfermedad hematológica
de base.
• Exploración abdominal, es frecuente auscultar un
aumento del peristaltismo intestinal.
• Tacto rectal. Su realización es inexcusable en todo
paciente.
• Sondaje nasogástrico y enema.

7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Hemorragia de otro origen: epistaxis y
hemoptisis.
• Isquemia mesentérica y obstrucción
intestinal, cursan a menudo con vómitos que
se asemejan a los de contenido hemático.
• Hierro: la única característica de la melena
que presentan las heces teñidas es el color,
siendo «negro verdoso».

8. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Analítica sanguínea: Bioquímica (urea,
enzimas hepáticas…), Hemograma y
Coagulación.
• Radiografías: PA y Lateral de Tórax + Simple
Abdomen.
• Pruebas cruzadas.
• Endoscopia digestiva alta: preferible primeras
12h, para diagnóstico definitivo y
tratamiento.

9. CLASIFICACIÓN HEMODINÁMICA
SIN REPERCUSIÓN
HEMODINÁMICA
• TAS >100 mmHg.
• FC <100 latidos/min.
• Ausencia de cambios con el
ortostatismo respecto al decúbito.
• Piel seca, de color y temperatura
normales.
CON REPERCUSIÓN
HEMODINÁMICA
• TAS <100 mmHg.
• FC >100 latidos/min.
• Cambios significativos con el
ortostatismo (descenso superior a 20
mmHg de la TAS y aumento superior a
30 latidos/min).
• Hipoperfusión periférica: palidez,
sudoración, frialdad de piel, cianosis,
alteraciones conciencia.

10. TRATAMIENTO – MEDIDAS GENERALES
Decúbito supino o Trendelenburg, si está en shock. Si
vómitos, en decúbito lateral izquierdo. Canalización
de dos vías periféricas:
• Si no hay repercusión hemodinámica, infundir SSF.
• Si hay afección hemodinámica, cristaloides, ajustar
a cada caso, cuidado con excesiva reposición.
Sondaje vesical y diuresis horaria. Solicitar reserva de
2 a 4 concentrados de hematíes, previa extracción de
sangre para pruebas cruzadas.

11. MEDIDAS HEMOSTÁSICAS ESPECÍFICAS
• Hemorragia por varices esofágicas:
• Terlipresina: bolo intravenoso cada 4 horas,
hasta 48 horas sin sangrado. Contraindicada
en >70 años, shock séptico, ERC, embarazo,
lactancia. Precaución con extravasación.
• Somatostatina: en dosis inicial de 250 μg,
en bolo intravenoso, seguida de infusión.
Antes del tratamiento, metoclopramida.
• No varicosas: endoscopia (esclerosis,
ligaduras, TIPS…) vs Cirugía vs Radiología
Intervencionista

12. SALA DE OBSERVACIÓN
• Reposo absoluto en cama.
• Dieta absoluta mientras inestabilidad hemodinámica, intolerancia oral.
• Solución glucosalina 2500 ml/24 h, según el estado del paciente.
• Control de la TA y de la diuresis cada 4 horas.
• Medición de la TA y de la frecuencia cardíaca tras cada sangrado.
• Anotar las características de las heces.
• Concentrados de hematíes. Por norma general, una vez estabilizado ante valores de Hb < 7
g/dl.
• Medicación habitual del paciente. Se añaden por vía parenteral, los que sean de vital
importancia.

13. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
• Úlcera péptica: inhibidores de la bomba de protones, en infusión IV, antes de la
endoscopia.
• Omeprazol, dosis inicial 80 mg en bolo intravenoso, posteriormente infusión 8 mg/h.
• Pantoprazol o Esomeprazol en las mismas dosis.
• Hepatopatía crónica: además del IBP.
• Después de iniciar dieta líquida, lactulosa vía oral en dosis de 30 ml/8 h.
• Vitamina K10 mg vía intravenosa si alteración coagulación/Dicumarínicos.
• Profilaxis antibiótica: Ceftriaxona 1 g/24 h vía intravenosa.
De cara al alta: erradicación H.Pylori

14. HEMORRAGIA DIGESTIVA MEDIA Y BAJA
• Concepto: llamamos hemorragia digestiva baja a la que se produce en colon y recto.
Media en yeyuno e íleon.
• Clasificación:
- Según su duración:
1. Aguda: menos de 3 días
2. Crónica: más de 3 días, o intermitente de duración variable.
- Según su presentación:
1. Rectorragia
2. Hematoquecia
3. Melenas

15. ETIOLOGÍA
• Las más frecuentes en todo tipo de pacientes son las hemorroides
y las fisuras anales. Después de ellas, varían según edad:
• Niños: divertículo de Meckel, enteritis y colitis de diversa causa
(celiaquía, alergia a proteínas de leche de vaca no IgE mediada…),
pólipos juveniles, duplicación intestinal y malformación vascular.
• Adolescentes y adultos jóvenes: divertículos de Meckel,
enfermedad inflamatoria intestinal, pólipos.
• Adultos menores de 60 años: enfermedad inflamatoria intestinal,
pólipos/cáncer, divertículos, malformaciones arteriovenosas.
• Adultos mayores de 60 años: divertículos, angiodisplasia colónica,
pólipos/cáncer, colitis isquémica.

16. ANAMNESIS
• Clínica que refleje hemorragia grave
• Características del sangrado
• Fármacos (anticoagulantes, gastrolesivos…)
• Episodios similares
• Antecedentes personales del paciente

17. • Clínica acompañante
1. Dolor + prurito anal + rectorragia escasa  hemorroides o fisura anal
2. Hemorragia indolora  angiodisplasia o divertículos (súbita)
3. Hematoquecia o melena en joven  divertículo de Meckel
4. Diarrea ± moco ± dolor abdominal ± fiebre  EEI o infección
5. Cambios en el ritmo deposicional en mayores de 50 años y/o síndrome
constitucional y/o
tenesmo rectal  NEOPLASIA
6. Rectorragia + dolor abdominal cólico + cambio consistencia en deposiciones
en ancianos con arterioesclerosis  colitis isquémica

19. EXPLORACIÓN
• Toma de constantes
• Estado general (palidez, deshidratación…)
• Exploración general
• Abdomen

22. • ¡¡¡EXPLORACIÓN ANORRECTAL!!! Con inspección y tacto. Veremos si hay restos
de sangre en dedil y si se palpan masas. Explicarle al paciente su importancia

23. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Analítica con BQ, hemograma y coagulación
• Cruzar y reservar
• Radiología básica de abdomen y tórax
• Gastroscopia: primera endoscopia a realizar

24. • Colonoscopia: en las primeras 24 horas tras el ingreso. En caso contrario, preferente si:
1. Rectorragia + cambio de ritmo deposicional de >6 semanas en paciente menor de 50 años.
2. Cambio de ritmo deposicional >6 semanas (excluyendo síndrome del intestino irritable) o
rectorragia excluida patología anal en mayores de 50 años.
3. Anemia microcítica sin otra causa que lo justifique
• AngioTC: cuando la hemorragia persiste a pesar de colonoscopia normal o no hay tiempo para realizar
la limpieza de preparación previa a una colonoscopia.
• Angiografía: en caso de inestabilidad hemodinámica o hemorragia persistente o recurrente en el que
el resto de pruebas han sido negativas.
• Gammagrafía con Tc99m-pertecnetato: si se sospecha divertículo de Meckel
• Videocápsula endoscópica y enteroscopia: para descartar HDM.

25. ACTITUD A SEGUIR
• Ingreso o no en función de cuantía, posible
etiología episodios previos y patología
acompañante
• Si inestable, = HDA.
• Si estable: reposo, dieta según severidad y
tolerancia, sueroterapia, suspender fármacos
potencialmente dañinos, control de constantes
por turno, transfusión si precisa.

26. Mujer de 58 años, dos vómitos de aspecto sonrosado (sin ver claramente sangre).
No ingesta de gastroerosivos (AINES ni ASS). NO fumadora ni bebedora.
Dolor leve a nivel epigástrico.
En los últimos dos meses algo más cansada y episodios de deposiciones más
oscuras.
No HTA, no DM, no DL, no enfermedad gástrica o cardiopulmonar. TTO: Hidroferol.
TA: 131/72 mmHg, FC 65 lpm, Tª36,6ºC. No inestabilidad hemodinámica
Abdomen no doloroso, tacto rectal no doloroso, manchado de heces
normocoloreadas.
BQ, Hemograma, Coagulación completamente normal.
En BOX realiza un nuevo vómito con sangre visible.
Sala de Observación, gastroscopia programada, se ve úlcera, ingreso, h. pylori +, no
presenta nuevo vómito, erradicación, control posterior asintomática.

27. Varón de 63 años, un vómito con sangre visible y hematoquecia.
Fumador de 1 paquete diario, bebedor habitual, HTA, DLP, DM…
Mal estado general, palidez, sudoración, estuporoso.
Abdomen no doloroso, tacto rectal no se deja explorar.
TA 80/40, FC 120 lpm, FR 30, SO2 no capta bien.
¿Vitales?. Canalizar dos vías, cristaloides/SSF, llamar a endoscopista?.
AS completa, pruebas cruzadas, pruebas de imagen…
Mantiene hipot y signos de hipoperfusión, ahora si llamamos para Endoscopia
urgente.
Varices esofágicas con sangrado abundante, ligadura, se controla sangrado,
remonta, ingreso.

28. Mujer de 92 años, demencia avanzada, dependiente para ABVD, en residencia.
Le han visto heces de color negro, derivan a urgencias, (papel 061 nada escrito).
Constantes normales.
Vemos en HCE, ingreso por fractura de cadera, alta hace 7 días, tratamiento con Fe por
hallazgo asintomático de ferropenia.
Abdomen no doloroso, ACP normal.
Había tenido estreñimiento hasta ayer, cuando observan las heces, al verlas nosotros en
el pañal y tacto rectal, vemos verde oscuro, no explicaron en residencia Fe.
Alta directa?
Hb 6.7, al volver a llamar la residencia, hubo problemas con administración de
fármacos…
Sala de Observación, ingreso.