Hemorragia de Vías Digestivas Altas

Por: Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez
Universidad Nacional de Colombia
Hospital de Engativá
Bogotá, febrero de 2014
Hemorragia de Vías Digestivas
Altas

Definición
Hemorragia de Vías Digestivas Altas

Definición
Sangrado de la vía digestiva
superior, comprendida como
aquella anterior al ligamento
suspensorio del duodeno (de
Treitz), incluyendo esófago,
estómago y duodeno.[1]
Imagen 1. Imagen de endoscopia que
demuestra una úlcera gástrica con un
coágulo. La patología demostró un MALT
(Por: Samir)[1] Surg Clin North Am. 2014; 94(1):43-53

Angiología de la vía
digestiva superior

Angiología del Esófago

Angiología Esófago
El esógafo es irrigado por diferentes vasos según su
porción (cervical, torácica o abdominal)
Porción cervical y esfínter esofágico superior
● Irrigado por las arterias tiroideas inferiores [1]
○ Rama del tronco tirocervical.

Porción toráxica
● Irrigado por:[1]
○ Arterias esofágicas (pares)
■ Ramas directas de la aorta torácica
○ Ramas de las arterias bronquiales

Porción abdominal y esfínter esofágico inferior
● Irrigado por:[1]
○ Ramas de las arterias diafragmáticas inferiores
○ Ramas de las arteria gástrica izquierda

Angiología del Estómago

Angiología Estómago
El estómago posee una irrigación superpuesta a partir de
múltiples orígenes vasculares
Curvatura menor
● Irrigado las arterias gástrica izquierda y derecha, que se
anastomosan
○ Art. gástrica izquierda: rama del tronco celiaco.
○ Art. gástrica derecha: rama de la arteria hepática
común (a su vez rama del tronco celiaco)

Imagen 5. Angiología del
estómago. (Gray’s Anatomy)

Curvatura mayor
● Irrigado por las arterias gastro-epiplóicas izquierda y
derecha, que se anastomosan.
○ Art. gastro-epiplóica derecha: rama de la arteria
gastroduodenal (rama de la hepática común)
○ Art. gástro-epiplóica izquierda: rama de la arteria
esplénica.

estómago. (Gray’s Anatomy)

Fondo gástrico
Irrigado por las art.
gastro-epiplóica
izquierda y por las
arterias gástricas cortas,
estas últimas ramas de
la arteria esplénica.
estómago.

Angiología del Duodeno

Angiología Duodeno
Primera y segunda porción
● Irrigadas por las arterias pancreatoduodenales
superiores (anterior y posterior, ramas de la art.
gastroduodenal).
Tercera y cuarta porción
● Irrigadas por las arterias pancreatoduodenales
inferiores anterior y posterior (ramas de la art.
mesentérica superior).

Etiología
Hemorragía de Vías Digestivas Altas

Etiología y fisiopatología
❖ Las causas de la HVDA pueden agruparse de la
siguiente manera
➢ Ulceración y erosión
➢ Asociado a hipertensión portal.
➢ Malformaciones vasculares
➢ Por trauma y post-quirúrgico
➢ Tumoraciones
➢ Otros

[2] UpToDate. Topic 2644 Version 8.0

Presentación Clínica

Anamnesis
Motivo de Consulta
➢ Hematemesis
○ Establecer características de la
sangre
■ En cuncho de café: asociada
con úlceras por estrés.[1]
■ Rutilante: asociada con lesión
de Dielafoy.[1]
Imagen 9. Siglo XIV. Autor desconocido.

Anamnesis
Motivo de Consulta
➢ Melenas
○ Son comunes a la mayoría de causas
de sangrado digestivo alto.
○ 90% son de origen digestivo alto. [2]
○ Inclusive 50 mL de sangrado pueden
causar melentas. [2]
Imagen T10. Deposición melénica

Anamnesis
Enfermedad actual
Síntomas que guían a la etiología:
➢ Dispepsia
○ Presente en úlceras pépticas y lesión de Dielafoy.[1]
➢ Emesis abundante, naúseas, tos antes de la hematemesis.
○ Síndrome de Mallory-West.[1]
➢ Disfagia, saciedad precoz, pérdida involuntaria de peso
○ Malignidad
➢ Ictericia, astenia, adinamia, anorexia y distensión abdominal
○ Várices esofágicas y gastropatía hipertensiva
[1] Surg Clin North Am. 2014; 94(1):43-53

Anamnesis
Enfermedad actual
Síntomas infrecuentes:
➢ Dolor abdominal
○ NO es común. Presente en las úlceras
perforadas y fístulas aorto-entéricas.
➢ Hematoquezia
○ Lo más probable es que su origen sea bajo.
○ Cuando es de origen alto, se asocia con
inestabilidad hemodinámica. [2]
Imagen T11. Hematoquezia.

Anamnesis
Enfermedad actual
Síntomas indicadores de inestabilidad hemodinámica y
clínica:
➢ Diaforesis
➢ Mareo
➢ Desorientación y alteración del estado cognitivo.
➢ Angina
➢ Palpitaciones severas

Imagen 10. Estatua viviente en Roma,
Italia, 2007.
Anamnesis
Antecedentes
❖ Quirúrgicos
➢ Colecistectomía; manipulación de la vía
biliar (hemobilia)
❖ Traumáticos:
➢ Trauma craneoencefálico (úlcera de
Cushing);
➢ Quemaduras (úlcera de Curling)
❖ Farmacológicos:
➢ Consumo de AINES o ASA
❖ Tóxicos:
➢ Consumo de alcohol (várices esofágicas)
y cigarrillo (cáncer gástrico)

Examen Físico

Hemorragía Alta vs. Baja

Diagnóstico
Hemorragia Digestiva Alta vs. Baja
Aumentan la probabilidad de sangrado digestivo alto:
❖ Reporte de melenas a la anamnesis
➢ LR(+): IC 95% 5.1 - 5.9 [3]
❖ Hallazgo de melenas al examen físico
➢ LR (+) = 25 (IC 95% 4 - 175) [3]
[3] JAMA. 2012; 307(10): 1072 - 1079
Imagen T10. Deposición melénica

Diagnóstico
Aumentan la probabilidad de sangrado digestivo alto:
❖ Contenido con sangre o en “cuncho de café” en lavado
por sonda nasogástrica.
➢ LR (+) = 9.6 (IC 95% 4 - 23) [3]
❖ Razón Nitrógeno Uréico:Creatinina séricos mayor de 30
➢ LR (+) = 7.5 (IC 95% 2.8 - 12) [3]
[3] JAMA. 2012; 307(10): 1072 - 1079

Diagnóstico
Disminuye la probabilidad de sangrado digestivo alto:
❖ Presencia de coágulos en las deposiciones disminuye
la probabilidad del diagnóstico
➢ LR = 0.05 (IC 95% 0.01 - 0.38) [3]
[3] JAMA. 2012; 307(10): 1072 - 1079

Sonda Nasogástrica

Estudios Paraclínicos

Estudios paraclínicos
❖ Hemoclasificar
❖ Cuadro hemático
➢ Dará la hemoglobina de base para realizar el seguimiento al
paciente.
➢ Debe tenerse en cuenta que la hemoglobina disminuirá con la
reposición hídrica y con la persistencia del sangrado.
[4] J Clin Gastroenterol. 1990 Oct; 12(5): 500-504

Estudios paraclínicos
❖ Función renal (BUN y creatinina)
➢ La relación BUN:Creatinina es un indicativo del origen del
sangrado.
■ A mayor la relación (> 20:1) más probabilidades de origen
alto. [4]
❖ Tiempos de coagulación
❖ Electrocardiograma y enzimas cardiacas
➢ Solicitar en paciente con dolor torácico o con alto riesgo de
evento coronario.

Enfoque

Triage inicial
[Determinar la necesidad de internación en unidad de
reanimación]
¿Paciente inestable?
[Choque, hipotensión ortostática, sangrado activo persistente]
Sí No
Unidad de reanimación
[Monitorización contínua, catéter venoso
central, sonda urinaria, medidas de
reanimación de urgencia]
Sala de observación

Medidas generales
● Oxigenoterapia
● Accesos venosos
○ 2 periféricos de calibre grueso (#14 ó #16)
○ Catéter central en paciente inestable
● Toma de paraclínicos
○ Hemoclasificación, cuadro hemático, tiempos de coagulación, BUN/Creatinina
Reanimación Hídrica
● Es la base de la terapia inicial.
● Uso de cristaloides.
○ Iniciar con bolo de 500 a 1000 cc. Revalorar según evolución.

¿Requiere transfusión?
Criterios de transfusión
❖ Hemoglobina:
➢ Menor de 7 mg/dL[5]
➢ Menor de 9 mg/dL (en enfermedad coronaria o
pacientes hemoconcentrados)[5]
❖ INR > 1.5
➢ Anticoagulación leve a moderada (1.3 a 2.7) no
contraindica la endoscopia. [6]
❖ Plaquetas < 50.000 / microL
[5] Am J Gastroenterol. 2012 Mar; 107(3): 345-360 // [6] Am J Gastroenterol. 2007 Feb; 102(2): 290-296

Manejo farmacológico
Supresores del ácido gástrico
Proquinéticos
Somatostatina y análogos
Ácido tranexámico

Manejo Definitivo
➢ 1era Línea de Manejo: Endoscopia de Vías digestivas Altas
➢ 2da Linea: Manejo quirúrgico
¿El paciente necesita endoscopia de urgencia (dentro de las
primeras 12 horas)?
Uso de escalas de riesgo

[12] Acta Médica Colombiana. 2006; 31(4):389-399

Inhibidores de la secreción de ácido
❖ Antagonistas del receptor de
histamina H2
➢ En úlcera gástrica, reducen levemente
el riesgo de resangrado (en 7.2%),
cirugía (en 6.7%) y de muerte (en
3.2%). No tienen efecto sobre las
úlceras duodenales.[7]
➢ NO se recomiendan como primera
línea.
Imagen T12. Zantac, nombre
comercial de la ranitidina en EE.
UU. [7] Aliment Pharmacol Ther. 2002 Jun; 16(6): 1137-1142

Inhibidores de la bomba de protones
EFICACIA
❖ Resangrado
➢ Disminuyen el riesgo de resangrado
■ OR = 0.46 (IC 95% 0.33 - 0.64)
■ NNT = 12
❖ Cirugía
➢ Disminuyen el riesgo de intervención quirúrgica
■ OR = 0.59 (IC 95% 0.46 - 0.76)
■ NNT = 20
❖ Muerte
➢ No disminuyen mortalidad
■ OR = 1.1 (IC 95% 0.79 - 1.57)
[8] BMJ. 2005; 330(7491): 568

ALTA (INFUSIÓN) VS. BAJA DOSIS (POR HORARIO)
[9] Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 12; 6: CD007999

❖ Mortalidad:
➢ RR = 0.85 (IC 95% 0.47 a 1.54). 0 eventos más por cada 100
con infusión [No significativo]
❖ Resangrado:
➢ RR = 1.27 (IC 95% 0.96 a 1.67) 2 eventos más por cada 100
con infusión [no significativo]
❖ Intervenciones quirúrgicas:
➢ 1.33 (IC 95% 0.63 a 2.77) 1 eventos más por cada 100 con
infusión [no significativo]

❖ Tratamiento endoscópico hemostásico: R
➢ RR = 1.39 (IC 95% 0.88 a 2.18) 2 eventos más por cada 100
con infusión [no significativo
Conclusión autores: evidencia insuficiente para
concluir superioridad, inferioridad o equivalencia

❖ American College of gastroenterology (2012)
➢ Recomienda infusión de omeprazol en dosis de carga de 80
mg y continuar a 80 mg/hora.
[9] Am J Gastroenterol. 2012 Mar; 107(3): 345-360

Manejo definitivo

Manejo definitivo
Endoscopia
● Manejo diagnóstico y terapéutico
● Debe realizarse lo antes posible
● La presencia de vasos visibles en úlcera o sangrante dad alta
probabilidad de resangrado

Manejo definitivo
Cirugía
● Indicada en pacientes inestables en los que no hay respuesta a la
resucitación con liquidos, con falla por métodos endoscópicos.
● El tipo de intervención depende de la patología causante de la
hemorragia.

[1] Surg Clin North Am.
2014; 94(1):43-53

Referencias
[1] Feinman M, Haut R. Upper Gastrointestinal Bleeding. Surg Clin North Am. 2014 Feb;94
(1):43-53
[2] Rockey DC. Major causes of upper gastrointestinal bleeding in adults. EN: UpToDate.
Topic 2644. Version 8.0 Aug 2013
[3] Srygley FD et al. Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed?
JAMA. 2012; 307(10): 1072 - 1079
[4] Richards RJ et al. Can the blood urea nitrogen/creatinine ratio distinguish upper
from lower gastrointestinal bleeding? J Clin Gastroenterol. 1990 Oct; 12(5): 500-504
[5] Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol.
2012 Mar; 107(3): 345-360
[6] Wolf AT et al. Impact of anticoagulation on rebleeding following endoscopic therapy
for nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. Am J Gastroenterol. 2007 Feb; 102(2):
290-296
[7] Levine JE et al. Meta-analysis: the efficacy of intravenous H2-receptor antagonists
in bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther. 2002 Jun; 16(6): 1137-1142.

Referencias
[8] Leontiadis GI et al. Systematic review and meta-analysis of proton pump inhibitor
therapy in peptic ulcer bleeding. BMJ. 2005; 330(7491): 568
[9] Neumann I et al. Comparison of different regimens of proton pump inhibitors for
acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 12; 6: CD007999
[10] Gómez-Zuleta MA et al. Escala "UNAL" de predicción para identificar pacientes con
hemorragia digestiva alta que necesitan endoscopia urgente. Acta Médica Colombiana.
2006; 31(4):389-399

Imágenes
[Imagen 1]: Autor: Samir. Fuente: Wikimedia Commons. Licencia: Creative Commons
Attribution-ShareAlike 3.0. URL: http://en.wikipedia.org/wiki/File:MALT_4.jpg
[Imagen 5]: Fuente: Gray’s Anatomy. Licencia: Dominio público. URL: http://en.wikipedia.
org/wiki/File:Gray532.png
[Imagen 6]: Fuente: Gray’s Anatomy. Licencia: Dominio público. URL: http://en.wikipedia.
org/wiki/File:Gray533.png
[Imagen 9]: Licencia: dominio público. URL: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:49-
aspetti_di_vita_quotidiana,_vomito,Taccuino_Sanitatis,_Ca_-_cropped.png
[Imagen T10]: Licencia: desconcocida. URL: http://2.bp.blogspot.com/-
nrXKoptNoTA/UMHDFgcUYZI/AAAAAAAAAKQ/0Nv_QDEyleo/s1600/melena.jpg
[Imagen T11]: Autor: Mikael Häggström. Licencia: Dominio Público URL: https://commons.
wikimedia.org/wiki/File:Red_feces.png
[Imagen 10]: Licencia: dominio público. URL: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:
Living.statue.in.rome.arp.jpg

Imágenes
[Imagen T12]:Autor: Mikael Häggström. Licencia: Dominio Público URL: https://commons.
wikimedia.org/wiki/File:Red_feces.png

Siglas y abreviaturas
AINES: Aintinflamatorios No Esteroideos
art.: arteria(s)
ASA: Ácido Acetilsalicílico
NNT: Número de Necesarios a Tratar
OR: Odds Ratio

L

L
L

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