anastomosis biliodigestivas.pptx

DR UBALDO ARTURO PIMENTEL AGUILAR
R3CG

 Es de fundamental importancia el
tratamiento con un equipo
multidisciplinario
 Cirujano con experiencia en cirugía hepatobiliar
 Endoscopista
 Radiólogos
 Intensivistas
Fialkowski EA, Winslow ER, Scott MG, Hawkins WG, Linehan DC, Strasberg SM. Establishing “normal” values for liver
function tests after reconstruction of biliary injuries. J Am Coll Surg 2008; 207: 705-709.

 El éxito del primer procedimiento es
fundamental para obtener un buen
resultado a largo plazo.
 Se debe de tener en cuenta que la
reparación inicial puede no ser la
restauración definitiva.

 OBJETIVOS:
 Prevención de la colangitis
 Formación de litiasis
 Reestenosis
 Cirrosis biliar.
 El descubrimiento de un área de estenosis o
estrechamiento incompleto no es indicación
inmediata de cirugía.

Strasberg SM, Picus DD, Drebin JA. Results of a new strategy for reconstruction of biliary injuries having an isolated
right-sided component. J Gastrointest Surg 2001; 5: 266-274

Mercado MA, Orozco H y col. Survival and quality of life alter bile duct reconstruction for
iatrogenic injury. HPB 2000; 2 (3) 321-324.

 CLASIFICACION B III-
HEPATICOYEYUNOANASTOMOSIS

 LESIONES BISMUTH IV-
HEPATICOYEYUNPANASTOMOSIS.

 BISMUTH V

 De diagnosticarse en el período
intraoperatorio:
 El cirujano debe de considerar inmediatamente
su competencia y experiencia
 Aceptar otra opinión.
 La primer maniobra a realizar es una
colangiografía para delinear la anatomía
existente
 Un bajo porcentaje de las lesiones se reconocen
en este período. (12-46%)

 Cuando la lesión ocurre en conductos
segmentarios o subsegmentarios menor a 3
mm (2mm para otros autores) la ligadura
simple es adecuada.
 Cuando la lesión se presenta en conductos
mayores a 4 mm, se requiere la reparación.

 Lesión de un conducto sectorial derecho
(bismuth 5).
 Determinar:
 Si la vía biliar está dilatada
 La presencia de buen pasaje duodenal
 Existe resección de vía biliar.

 Las lesiones laterales pueden pueden
reparase con sutura directa sobre tubo de
Kehr a través de una coledocotomía inferior
o superior
 Se mantendrá por 3-4 semenas
 secciones parciales que involucran menos
de 180º de la circunferencia de la vía biliar
pueden reparase con cierre primario sobre
tubo de Kehr

 En las ligaduras parciales o
circunferenciales se seccionará la misma y
se colocará tubo de Kehr a través de una
coledocotomía inferior
 La rama superior del tubo en T pase por la zona
del conducto involucrado.
 Si el conducto biliar fue seccionado
totalmente y los extremos pueden
aproximarse sin tensión
 Anastomosis termino-terminal

 Si la pérdida de pared coledociana es
importante distintas variantes técnicas:
 Colocación de un parche venoso, como lo publicara
mainetti
 Realizar un colgajo tapando el defecto con muñón
cístico.
 Usar como parche seroso un colgajo pediculadode
yeyuno, y colocar un tubo en t a través del defecto
preconizado por blumgart.
 Realización de anastomosis biliodigestiva
 Ligadura del cabo proximal hasta conseguir la
dilatación de la vía biliar

 Si por distintos motivos el
cirujano considera que no
puede resolver la
complicación en ese
mismo acto quirúrgico
 Colocar un drenaje biliar
externo y derivar al
paciente a un centro
capacitado
 Ventaja: fácil localización de
la vía biliar en la
reintervención
 Inconveniente de impedirla
dilatación secundaria
supralesional.

 Lesiones diagnosticadas en el
postoperatorio inmediato
 De presentarse bajo la forma de fístula biliar
 Nunca se debe apresurarse la reoperación:
 la mayor parte de las mismas se cierran de forma
espontánea.
 Algunos centros han publicado la colocación de
stents vía endoscópica y otros proponen la
papilotomía endoscópica precoz
 Aumenta el flujo biliar y se acelera el cierre de la
fístula.

 Si la presentación clínica ocurre bajo la
forma de peritonitis biliar esta indicada la
cirugía
 Desde el drenaje externo solamente hasta
reparación de la lesión.
 Hepp en los años 60 ya mencionaba que las
reparaciones precoces se realizan en peores
condiciones

 Se considera que en una lesión posterior a
cirugía laparoscópica las modificaciones
regionales son de menor entidad y la
disección del extremo biliar superior sería
más sencillo.
 Esto indicaría una reintervención precoz

 Lesiones diagnosticadas en el postoperatorio
tardío:
 Los principios que rigen el tratamiento
quirúrgico de las estenosis biliares son los
siguientes:
 Exposición de conductos biliares proximales sanos
 Preparación de un segmento de mucosa distal para
la anastomosis
 Sutura de anastomosis mucosa-mucosa de los
conductos biliares con la mucosa intestinal.

 Es un requisito imprescindible para su
realización contar con un diámetro
adecuado del colédoco ( 2 cm.) con pared
engrosada.
 INDICACIONES
 Cuando la obstrucción al normal flujo biliar
es debido un gran cálculo y se acompaña
además con una gran dilatación de la vía.
 Panlitiasis.

 La confección de una anastomosis latero-
lateral
 Más fácil ejecución y la que menos
complicaciones acarrea.
 Pasos:
 Identificación e incisión sobre la vía biliar distal
 Incisión duodenal
 Sutura del borde posterior
 Sutura del borde inferior

 INDICACIONES
 Cuando la causa de la obstrucción biliar es
de origen neoplásico:
 Realizar la derivación lo mas alto posible y en
situación ante cólica.
 Lesion Bismuth III-V

 Pasos:
 División del yeyuno proximal
 Ascenso del asa.
 Incisión sobre el conducto hepático común
 Incisión del asa en Y de Roux.
 Confección de la anastomosis bilio-entérica
 Anastomosis entero-entérica

 Lesiones altas en la vía biliar incluso por
arriba de la bifurcación, son sumamente
preocupantes en cuanto a su reparación
 Llegando a ser necesario anastomosar tres
conductos por separado.
 Es posible que la lesión tenga un
componente vascular (ramas de la arteria
hepática o de la vena porta) involucrado.

 La colocación de
drenajes en ambos
hepáticos permite
además de actuar
como drenajes,
mapear la vía biliar y
durante la cirugía
servir de guía para
identificar los
conductos
seccionados.

 Dos de los orificios
vecinos pueden unirse
lado a lado (sutura
reabsorbible 5-0) con
el propósito de crear
una bifurcación y
facilitar la derivación
al yeyuno

 Se prepara el asa en Y de
Roux
 El ascenso puede hacerse en
forma ante o retrocólica
 Sobre el borde
antimesentérico del asa, se
efectuan dos pequeños
orificios y se sutura con
material irreabsorbible
(prolene 5-0) los
conductos ya preparados.
 Las suturas deberán
dejarse por fuera de la luz

 Los catéteres son
seccionados de
manera tal que
permitan insinuarse
por dentro de la
anastomosis, de este
modo servirán (no
como stent ) para
control postoperatorio
de la anastomosis

 El recurso para estas derivaciones bien
altas, es acceder al conducto hepático
izquierdo luego de descender la placa hiliar.
 La premisa fundamental para este tipo de
anastomosis es tener la certeza, a través de
una colangiografía, de la integridad de la
zona de convergencia

a
y
 se podrá realizar la anastomosis
con:
 El muñón hepático: si se logra
despegar sus caras especialmente l
posterior
 La introducción de un instrumento
romo en su luz, previa
 punción, ayuda a su identificación
disección.
 Despegamiento de la placa hiliar:
cuando su trayecto extrahepatico
sea muy corto
 La incisión en la base del lóbulo
cuadrado y el descenso de la placa
hiliar permite tener acceso a la rama
izquierda del hepático
 ensanchar la sección de la apertura
biliar y asegurar una buena boca.
HEPP J, COINEAUD C: L´abord et l´utilisatiion du canal hepatique gauche dans les reparations de la voie biliare principale. Presse
Med (1956) 64: 947.

 La placa hiliar es un
engrosamiento de la
cápsula de Glisson
 Puede disecarse junto al
borde posterior del
lóbulo cuadrado
 Transcurre la porción
más horizontal del
hepático izquierdo
 Se incide el mismo tan
amplio como sea
posible.
Med (1956) 64: 947.

 Lesiones más altas o
extendidas:
 meterse aún más
adentro del tejido
hepático para exponer
el hepático izquierdo
 por su dirección más
horizontal permite
ampliar la boca del
conducto para
garantizar un mejor
resultado de esta
anastomosis compleja
Med (1956) 64: 947.

 Ante la imposibilidad de identificar un
conducto biliar en el hilio hepático
 Derivar la bilis mediante la unión de un
conducto biliar intraparenquimatoso (colector
del segmento III) al yeyuno.
 Segmentectomia II y III
 Es necesaria cuando la lesión y fibrosis
cicatrizal se extiende profundamente dentro
del hígado separandoambos hepáticos.
Mercado MA. [From Langenbuch to Strasberg: the spectrum of bile duct injuries]. Rev Invest Clin 2004; 56:649-664.

 El objetivo es resecar el
lóbulo izquierdo del
hígado hasta encontrar un
conducto hepático
principal para
anastomosarlo con el asa
yeyunal.
 Movilizar el hígado
izquierdo seccionando el
ligamento falciforme.
 Sección del hígado
incidiendo desde su borde
anterior vecino al
ligamento redondo

 Luego de la preparación
del asa yeyunal
desfuncionalizada como
para la anastomosis
hepaticoyeyunal, se
confecciona fijando la
serosa del intestino al
hígado cubriendo la
superficie remanente a
la vez que evita la
tracción en los puntos de
la derivación
bilioenterica

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