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Fisiología del ojo de Adler

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Alberto Dávila
Alberto Dávila

Este documento presenta la información de contacto de los editores y revisores de una edición en español de un libro de texto sobre fisiología ocular. Incluye los nombres, credenciales y afiliaciones de los editores, revisores y colaboradores. Además, proporciona detalles legales como derechos de autor y distribución.

Educación
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Editado por Paul Kaufman, MD Professor and Director of Glaucoma Services Department of Ophthalmology and Visual Sciences University of Wisconsin-Madison School of Medicine Hospital and Clinics Madison, Wisconsin Estados Unidos Albert Professor Department of Neuroscience, Ophthalmology University Hospital Upsala, Suecia ELSEVIER Madrid - Barcelona - Amsterdam - Boston Filadelfia Londres - Orlando - Sydney - Tokio - Toronto
Es una publicaci6n ELSEVIER Versi6n en espanol de la lOy! edici6n de la obra original en ingles Adler's Physiology ofthe Eye Copyright © MMIII, Mosby, Inc., an Elsevier Imprint Revisores: Maria Jesus Mendez Ramos Dra. en Medicina y Cirugia por la Universidad Aut6noma de Madrid Especialista en Oftalmologia Miguel Angel Calvo Arrabal Lie. en Medicina y Cirugia por la Universidad Complutense de Madrid Especialista en Oftalmologia © 2004 Edici6n en espanol Elsevier Espana, S.A. Genova, 17 - 3.9 28004 Madrid. Espana. An Elsevier Imprint Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C. P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es ellector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Ademas, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro esta legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier usa, fuera de los limites establecidos por la legislaci6n vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducci6n, fotocopia, traducci6n, grabaci6n 0 cualquier otro sistema de recuperaci6n de almacenaje de informaci6n. Traducci6n y producci6n editorial: Diorki Servicios Integrales de Edici6n. ISBN edici6n original: 0-323-01136-5 ISBN edici6n espanola: 84-8174-705-X Dep6sito legal: B-33.122-2003 Impreso en Espana por Grafos, S.A. Arte sobre papel
ORAD Albert AIm, MD, PhD Professor Department of Neuroscience, Ophthalmology University Hospital Uppsala, Sweden Francisco H. Andrade, PhD Department of Neurology Case Western Reserve University Cleveland, Ohio USA Sten Andreasson, MD, PhD Department of Ophthalmology University Hospital of Lund Lund, Sweden Robert S. Baker, MD Robert Bergen Professor of Ophthalmology Professor of Pediatrics, Neurology, and Neuro- surgery University of Kentucky Lexington, Kentucky USA David C. Beebe, PhD Jules and Doris Stein RPB Professor of Ophthalmology and Visual Sciences Professor of Cell Biology and Physiology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri USA David A. R. Bessant, FRCoOphth Clinical Research Fellow Department of Molecular Genetics Institute of Ophthalmology University College London Moorfields Eye Hospital London, England Shomi S. Bhattacharya, MD Department of Molecular Genetics Institute of Ophthalmology University College London Moorfields Eye Hospital London, England David G. Birch, PhD Research Director Retina Foundation of the Southwest Adjunct Professor Department of Ophthalmology University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas USA Jamie D. Boyd, PhD Post-Doctoral Fellow Department of Biological Sciences Simon Fraser University Burnaby, British Columbia Canada Vivien A. Casagrande, PhD Professor Department of Cell Biology, Psychology, and Ophthalmology and Visual Sciences Vanderbilt University Medical School Nashville, Tennessee USA George A. Cioffi, MD Director, Glaucoma Service Department of Ophthalmology Devers Eye Institute Chairman Department of Ophthalmology Legacy Health System Portland, Oregon USA v
vi Briggs E. Cook, Jr., MD Charlotte Ophthalmology Clinic Charlotte, North Carolina USA Darlene A. Dartt, PhD Acting Director of Research Senior Scientist Schepens Eye Research Institute Associate Professor Department of Ophthalmology Harvard Medical School Boston, Massachusetts USA Henry F. Edelhauser, PhD Professor of Ophthalmology Director of Ophthalmic Research Department of Ophthalmology Emory University Eye Center Atlanta, Georgia USA Berndt E.J. Ehinger, MD, PhD Professor Department of Ophthalmology University of Lund Hospital Lund, Sweden B'Ann True Gabelt, MS Department of Ophthalmology and Visual Sciences University of Wisconsin-Madison School of Medicine Hospital and Clinics Madison, Wisconsin USA Roberta E. Gausas, MD University of Pennsylvania Scheie Eye Institute 51 North 39th Street Philadelphia, Pennsylvania USA Adrian Glasser, PhD Assistant Professor College of Optometry University of Houston Houston, Texas USA COLABORADORES Elisabet Granstam, MD Department of Neuroscience, Ophthalmology University Hospital Uppsala, Sweden QiaJ.lg Gu, PhD Assistant Professor Department of Ophthalmology University of British Columbia Investigator Brain Research Center Vancouver Hospital and Health Sciences Center Vancouver, British Columbia Canada Ronald S. Harwerth, OD, PhD John and Rebecca Moores Professor of Optometry College of Optometry University of Houston Houston, Texas USA Jennifer M. Ichida Department of Psychology Vanderbilt University Nashville, Tennessee USA Chris A. Johnson, PhD Director of Diagnostic Research and Senior Scientist Department of Ophthalmology Discoveries in Sight Research Laboratories Devers Eye Institute Portland, Oregon USA Randy Kardon, MD, PhD Associate Professor Director of Neuro-Ophthalmology Department of Ophthalmology and Visual Sciences University of Iowa Hospitals & Clinics Iowa City, Iowa USA PaulL. Kaufman, MD Professor and Director of Glaucoma Services Department of Ophthalmology and Visual Sciences University of Wisconsin-Madison School of Medicine Hospital and Clinics Madison, Wisconsin USA
COLABORADORES vii Shalesh Kaushal, MD, PhD Assistant Professor Department of Ophthalmology University of Minnesota Medical School Minneapolis, Minnesota USA Don O. Kikkawa, MD Chief of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery Associate Professor Department of Ophthalmology University of California, San Diego School of Medicine La Jolla, California USA Morten la Cour, MD Consultant Eye Department National University Hospital, Rigshospitalet Copenhagen, Denmark Bradley N. Lemke, MD Clinical Professor of Ophthalmic Facial Plastic Surgery Department of Ophthalmology and Visual Sci- ences University of Wisconsin-Madison School of Medicine Hospital and Clinics Madison, Wisconsin USA Leonard A. Levin, MD, PhD Associate Professor Department of Ophthalmology and Visual Sciences University of Wisconsin-Madison School of Medicine Hospital and Clinics Madison, Wisconsin USA Mark J. Lucarelli, MD Associate Professor Director, Oculoplastics Service Department of Ophthalmology and Visual Sciences University of Wisconsin-Madison School of Medicine Hospital and Clinics Madison, Wisconsin USA Henrik Lund-Andersen, MD Professor Department of Ophthalmology Herlev University Hospital Herlev, Denmark Ruth E. Manny, OD, PhD Professor College of Optometry University of Houston Houston, Texas USA Joanne A. Matsubara, PhD Director of Research, Basic Sciences Department of Ophthalmology The University of British Columbia Vancouver, British Columbia Canada Allison M. McKendrick, PhD Department of Psychology University of Western Australia Crawley, Australia David Miller, MD Associate Clinical Professor of Ophthalmology Department of Ophthalmology Harvard Medical School Massachusetts Eye and Ear Infirmary Boston, Massachusetts USA Anthony M. Norcia, PhD Smith-Kettlewell Eye Research Institute San Francisco, California USA Lance M. Optican, PhD Research Biomedical Engineer Laboratory of Sensorimotor Research National Eye Institute Bethesda, Maryland USA Serge Picaud, PhD Directeur de Recherche INSERM Physiopathologie Cellulaire e Moleculaire de la Retine INSERM EM-igg-18 Strasbourg, France
viii Vesna Ponjavic, MD, PhD Associate Professor Department of Ophthalmology University of Lund University Clinic of Lund Lund, Sweden John D. Porter, PhD The Carl F. Asseff Professor Department of Ophthalmology Case Western Reserve University Scientist The Research Institute University Hospitals of Cleveland Cleveland, Ohio USA Christian Quaia, PhD Post-Doctoral Fellow Laboratory of Sensorimotor Research National Eye Institute Bethesda, Maryland USA David Regan, PhD, DSc Industrial Research Professor in Vision and Aviation Department of Psychology and Biology York University Professor Department of Ophthalmology University of Toronto Ontario, Canada Thomas P. Sakmar, MD Acting President The Rockefeller University Senior Physician The Rockefeller University Hospital New York, New York USA Pamela A. Sample, PhD Professor/Director Visual Function Laboratory Glaucoma Center Department of Ophthalmology University of California, San Diego La Jolla, California USA COLABORADORES Birgit Sander, PhD Department of Ophthalmology Herlev Hospital University of Copenhagen Copenhagen, Denmark Clifton M. Schor, OD, PhD Professor of Optometry, Vision Science and Bioengineering Department of Optometry School of Optometry University of California at Berkeley Berkeley, California USA Rajesh K. Sharma, MD Department of Ophthalmology University of Lund Hospital Lund, Sweden Joseph P. Shovlin, MD Associate in Ophthalmology Department of Ophthalmology Geisinger Medical Center Danville, Pennsylvania Associate in Ophthalmology Department of Surgery Princeton Medical Center Princeton, New Jersey USA Bryan S. Sires, MD, PhD Associate Professor and Vice Chairman Department of Ophthalmology University of Washington Seattle, Washington USA Rebecca C. Stacy Department of Anatomy and Neurobiology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri USA John 1. Ubels, PhD Department of Biology Calvin College Grand Rapids, Michigan Adjunct Professor Department of Ophthalmology Wayne State University School of Medicine Detroit, Michigan USA
Gerald Westheimer, PhD Professor of Neurobiology University of California Berkeley, California USA Rachel o.Wong, PhD Associate Professor Department of Anatomy and Neurobiology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri USA COLABORADORES Samuel M. Wu, PhD Professor Department of Ophthalmology Cullen Eye Institute Baylor College of Medicine Houston, Texas USA ix
ROLOGO Nos sentimos muy honrados por tener la oportuni- dad de editar la lOa edici6n de Adler Fisiologia del ojo. Durante el ultimo decenio se han producido numerosos avances en la mayoria de los aspectos que viene abarcando habitualmente este chisico li- bro de texto. Ha aumentado de manera espectacu- lar la cantidad de informaci6n disponible y ademas la linea que separa la fisiologia clasica de la biologia celular, e incluso molecular, es cada vez mas difusa. Para un libro de texto cuyo subtitulo es Aplicaci6n clinica, la introducci6n de tecnicas incruentas para el estudio de las caracteristicas morfo16gicas y de las respuestas fisio16gicas del ojo representa un as- pecto especialmente relevante. Es probable que es- tas tecnicas contribuyan de forma significativa a aumentar nuestros conocimientos de la biologia de la visi6n y de la fisiopatologia de numerosas enfer- medades oculares. La presente obra se ha concebi- do para que constituya un texto de referencia tanto para los cientificos preclinicos como para los clini- cos. Pensamos que un objetivo importante de la in- vestigaci6n basica es, en ultima instancia, conseguir una definici6n detallada de las enfermedades ocu- lares y demostrar que es imposible realizar una asistencia clinica 6ptima si se desconocen los prin- cipios basicos de la funci6n del ojo y de todo el sis- tema visual. El ojo es un 6rgano muy especializado, formado por tejidos cuya estructura y funci6n va- rian de forma considerable y cuyo disefio responde a los diversos requerimientos espedficos que se Ie hacen. La 6rbita y los parpados protegen frente a los traumatismos y estos ademas tambien lubrican la superficie ocular. Los fotorreceptores de la ma- XIII cula de ambos ojos enfocan los rayos de luz debido a la contribuci6n espedfica de varios tejidos: la c6rnea, el cristalino, el iris, el humor acuoso, el cuerpo vitreo y los musculos extraoculares. La cir- culaci6n interna del humor acuoso y la disposici6n excepcional de los muy diferenciados sistemas vas- culares que existen en el interior del ojo cubren las necesidades de nutrici6n de los tejidos transparen- tes. La luz se transforma en una imagen de nuestro entorno gracias a un sofisticado procesamiento de las sefiales que se originan en los fotorreceptores, procesamiento que comienza ya en la retina y con- lleva la participaci6n de los nucleos laterales del cuerpo geniculado y de varias areas corticales cere- brales, ademas de la corteza visual del cerebro. Un compendio de esta magnitud s6lo puede llevarse a cabo recopilando la experiencia de un gran numero de profesionales de alto nivel. La obra se ha dividido en secciones, y los editores de cada secci6n han dispuesto de gran libertad para seleccionar sus contenidos. El resultado final habria sido imposible sin el entusiasmo y compromiso de los editores de las secciones y de todos los autores que han elaborado los capitulos. Esperamos que esta nueva edici6n sea una digna sucesora de las que la han precedido en esta prestigiosa serie. AGRADECIMIENTOS A todos los autores, anteriores y actuales, que han hecho del Adler la querida biblia de la fisiologia ocular. PaulL. Kaufman,A1D AlbertAlm, A1D
SECCION 1 SUPERFICIE OCULAR Bradley N. Lemke DE SECCION 5 ACOMODACION Y PRESBICIA Adrian Glasser y Paul L. Kaufman 1 Orbita,3 Bryan S. Sires, Roberta Gausas, Briggs E. Cook, Jr., y Bradley N. Lemke 2 Anatomia y fisiologia fadal oftalmica, 16 Don O. Kikkawa, Mark f. Lucarelli, Joseph p. Shovlin, Briggs E. Cook, Jr., y Bradley N. Lemke 3 Sistema lagrimal, 30 Mark f. Lucarelli, Darlene A. Dartt, Briggs E. Cook, Jr., y Bradley N. Lemke SECCION 2 CORNEAY ESCLEROTICA Henry F. Edelhauser y John L. Ubels 4 Cornea y esderotica, 47 Henry F. Edelhauser y John L. Ubels SECCION 3 CRISTALINO David C. Beebe 5 Cristalino, 117 David C. Beebe SECCION 4 OPTICA Y REFRACCION David Miller 6 Fisiologia de la optica y la refracdon, 161 David Miller xv 7 Acomodadon ypresbida, 197 Adrian Glasser y Paul L. Kaufman SECCION6 HIDRODINAMICA DEL HUMOR ACUOSO B'Ann True Gabelt y Paul L. Kaufman 8 Hidrodinamica del humor acuoso, 237 B'Ann True Gabelt y Paul L. Kaufman SECCION7 CUERPO VITREO Henrik Lund-Andersen 9 Cuerpo vitreo, 293 Hem-iJe Lund-Andersen y Birgit Sander SECCION 8 RETINA Albert AIm y Berndt E. J. Ehinger 10 Desarrollo y estructura de la retina, 319 Rajesh K. Sharma y Berndt E. f. Ehinger 11 epitelio pigmentario retiniano, 348 Morten la Cour 12 Genetica y biologia de las distrofias re- tinianas hereditarias, 358 David A. R. Bessant, Shalesh Kaushal y Shomi S. Bhattachalya 13 Bioquimica de la retina, 382 Serge Picaud
xvi 14 Electrofisiologia y funcion retiniana, 409 Vesna Ponjavic y Sten Andreasson INDICE DE CAPITULOS SECCION 10 NERVIO OPTICO Leonard A. Levin 15 Respuestas intracelulares ala luz y organizacion sina-ptica de la retina de vertebrados, 422 SamuelM. Wu SECCION 9 PERCEPCION VISUAL Pamela A. Sample y Chris A. Johnson 16 Fenomenos entopticos, 441 Gerald Westheimer 17 Agudeza visual, 453 Gerald Westheimer 18 Procesamiento visual precoz de la forma espacia!,470 David Regan 19 Vision binocular, 484 Ronald S. Harwerth y Clifton M. Schor 20 Propiedades temporales de la vision, 511 Allison M. McKendrick y Chris A. Johnson 21 Desarrollo de la vision en ellactante, 531 Anthony M. Norcia y Ruth E. Manny 22 Perimetria y exploracion del campo visual, 552 Chris A. Johnson y Pamela A. Sample 23 Vision cromMica, 578 Thomas P. Sakmar 24 Adaptacion visual, 586 David G. Birch 25 Nervio optico, 603 Leonard A. Levin SECCION 11 VIAS OPTICAS CENTRALES Joanne A. Matsubara 26 Generalidades sobre las vias opticas cen- trales, 641 Jamie D. Boyd, Qiang Gu y Joanne A. Matsu- bara 27 Desarrollo de las proyecciones retino- geniculadas dependientes de la actividad visual, 646 Rachel O. Wong y Rebecca C. Stacy 28 Cuerpo geniculado lateral, 655 Vivien A. Casagrande y Jennifer M. Ichida 29 Corteza visual primaria, 669 Vivien A. Casagrande y Jennifer M. Ichida 30 Corteza visual extraestriada, 686 Jamie D. Boyd y Joanne A. Matsubara 31 Privacion visual, 697 Qiang Gu, Joanne A. Matsubara y Jamie D. Boyd SECCION 12 PUPILA Randy Kardon 32 Pupila, 713 Randy Kardon
INDICE DE CAPITULOS xvii SECCION 13 CIRCULACION Albert AIm 33 Circulacion ocular, 747 George A. Cioffi, Elisabet Granstam y Albert AIm SECCION 14 MUSCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES Lance M. Optican 34 Musculos extraoculares, 787 John D. Porter, Francisco H. Andrade y Robert S. Baker 35 Rotaciones tridimensionales del ojo, 818 Christian Quaia y Lance M. Optican 36 Control nervioso de los movimientos oculares,830 Clifton M. Schor
I 1 BRADLEY N. LEMKE CIE
c t u 1 ORBITA ....'-'V'-U.L<.l'..L.n. ,---,.n.'v,",.n.,"" BRIGGS E. EMBRIOLOGIA La parte 6sea de la 6rbita se forma a partir del me- senquima que rodea la vesicula 6ptica primitiva. En la formaci6n de la 6rbita participan dos mecanismos de producci6n 6sea u osificaci6n: endocondral y membranosa. Los huesos de osificaci6n endocondral se constituyen inicialmente por cartilago que se osifi- ca de manera secundaria. La osificaci6n de los huesos de origen membranoso se produce directamente desde el tejido conjuntivo. Las paredes de la 6rbita proceden de las celulas de la parte superior de la Cl'esta neural. En las fases ini- ciales del desarrollo, la eminencia nasal externa migra y se fusiona con la ap6fisis maxilar, formando las pa- redes orbitarias interna, inferior y externa. La capsula que rodea al prosencefalo forma el techo de la 6rbita. A medida que el globo ocular aumenta de tamafio, el tejido conjuntivo que 10 rodea se condensa y engrosa, de manera que los huesos que rodean la 6rbita se de- sarrollan en el interior de estas laminas fibrosas1 • El primer huesoi que se desarrolla embrio16gica- mente es el maxilar superior, que se puede reconocer ya en la fase embrionaria de 6 semanas. El maxilar supe- rior es de origen membranoso y se desarrolla a partir de elementos localizados en la regi6n de los dientes ca- ninos. Posteriormente muestra centros de osificaci6n secundarios en las regiones adyacentes orbitonasal y premaxilar. Los huesos frontal, malar y palatino tienen un origen intramembranoso y presentan osificaci6n en la fase embrionaria de 7 semanas aproximadamente4 • AI contrario de 10 que ocurre con los demas hue- sos, el esfenoides tiene un origen endocondral y mem- branoso. Las alas menor y mayor del esfenoides tienen un origen espacial y temporal distinto. El ala menor del esfenoides y el agujero 6ptico durante la fase em- brionaria de 7 semanas son estructuras cartilaginosas; el ala mayor del esfenoides, de origen endocondral, comienza a osificarse durante la fase embrionaria de 10 semanas aproximadamente, mientras que el pilar 6ptico 10 hace a las 11 semanas. Las alas menor y ma- yor del esfenoides se unen a las 16 semanas4 • Varias se- manas despues, el esfenoides aumenta de tamafio has- 3 ta establecer contacto con el hueso frontal. La osifica- ci6n de las paredes orbitarias es completa en el recien nacido, excepto en el vertice orbitario14 • OSTEOLOGfA/FRACTURAS La parte 6sea de la 6rbita tiene la funci6n de soporte y protecci6n de los tejidos blandos orbitarios. Estos tejidos son el globo ocular y sus anejos. La 6rbita esta constituida por siete huesos individuales que, en con- junto, constituyen las cuatro paredes de la misma. Es- tos huesos son el esfenoides, el frontal, el etmoides, el maxilar superior, el malar, el palatino y el unguis ola- grimal. Las paredes son el techo, el suelo orbitario y las paredes orbitarias externa e interna. Cada pared presenta unas dimensiones estructurales caracteristi- cas que Ie permiten realizar funciones especificas4 ,21. La 6rbita del adulto tiene aproximadamente una configuraci6n piramidal (fig. 1-1). El borde orbitario es grueso y redondeado en abertura anterior, 10 que hace que constituya un mecanismo protector de teji- do duro frente a los traumatismos del ojo y sus ane- jos. Este reborde es un circulo discontinuo, interrum- pido en la zona de drenaje nasolagrimal por las crestas lagrimales anterior y posterior. La fosa lagri- mal, constituida por los huesos maxilar y unguis, se situa entre estas dos crestas y en ella se aloja el saco lagrimal. En el 75% de las personas, en el tercio inter- no del reborde supraorbitario hay una escotadura su- praorbitaria, mientras que en el 25% restante existe un agujero supraorbitario. El haz neurovascular su- praorbitario atraviesa estas estructuras. Las promi- nencias de la parte interna de las cejas denominadas areas supereiliares, observadas sobre todo en los varo- nes, se unen en la linea media en una zona denomi- nada glabela. La presencia de los arcos es el resultado de la expansi6n del senD frontal subyacente durante el desarrollo. El reborde orbitario es mas grueso en la zona externa, en la que esta formado por el hueso malar y por la ap6fisis orbitaria externa del hueso frontal. Esta es la porci6n mas resistente del reborde orbitario. El reborde externo es una concavidad de
4 Seccioll 1 SUPERFICIE OCULAR Ala menor del esfenoides Maxilar FIGURA 1-1 Huesos de la 6rbita y del vertice orbitario. (Copyright Virginia Cantarella.) direcci6n posterior que permite un aumento del campo visual externo, pero a cambio de que el ojo sea mas susceptible a los traumatismos. En la parte in- mediatamente interna del reborde orbitario externo se localiza el tuberculo orbitario del hueso malar, que es el punto de inserci6n delligamento del canto ex- terno, del ligamento de control del musculo recto externo (ligamento de Whitnall) y de la aponeurosis del musculo elevador del parpado superior. El aguje- ro infraorbitario localizado en el maxilar se situa a una distancia de 4-12 mm por debajo del reborde or- bitario inferior. La 6rbita adquiere su diametro ma- yor a 1 em por detras del reborde orbitario. El suelo orbitario es fino y esta constituido sobre todo por la cara superior u orbitaria del hueso maxi- lar. Tambien contribuyen a su formaci6n la parte an- terior y externa del hueso malar y la posterior del pa- latino. El suelo orbitario tiene una forma triangular y se extiende desde el contrafuerte maxilar-etmoidal hasta la hendidura esfenomaxilar. Este contrafuerte tambien se denomina pilar interno. Ellimite posterior del suelo orbitario coincide con la pared posterior del seno maxilar. El suelo de la 6rbita no se extiende has- ta el vertice orbitario y su longitud es de 35-40 mm. En la parte anteromedial del suelo orbitario existe una depresi6n lateral a la fosa lagrimonasal que cons- tituye el origen del musculo oblicuo inferior del ojo. El agujero infraorbitario se extiende en direcci6n posterior a traves del conducto infraorbitario y hasta el canal infraorbitario localizado en la parte posterior del suelo de la 6rbita. Esta configuraci6n origina la parte posterior de la hendidura orbitaria inferior. El suelo de la 6rbita proporciona soporte al ojo y sus anejos y los separa del seno maxilar. El contrafuerte maxilar-etmoidal y el canal/con- ducto infraorbitario proporcionan soporte al suelo de la 6rbita. Sin embargo, los traumatismos contusos pueden causar facilmente una deformaci6n del suelo orbitario entre estas estructuras. La delgadez del hue- so y la falta relativa de soporte del suelo orbitario ha- cen que esta zona presente una incidencia elevada de fracturas, comparada con la de las otras paredes. El suelo orbitario actua como una valvula de descarga frente al incremento de la presi6n orbitaria con escape hacia el seno maxilar, 10 que protege al ojo y a los teji- dos blandos adyacentes2o • El suelo orbitario tambien puede doblarse a causa de los golpes directos en el re- borde orbitario inferior6 • El paciente que sufre una fractura por estallido puede presentar perdida de vi- si6n, diplopia, enoftalmos 0 entumecimiento en la mejillas. La interna es la mas pequena de las paredes orbita- rias. Las paredes internas son paralelas entre si en el pla- no sagital medio y tienen una longitud de 45-50 mm desde el reborde hasta el vertice de la 6rbita. La pared interna esta formada por los huesos maxilar, unguis,
Capitulo 1 QRBITA 5 etmoides y esfenoides. En la parte posterior, el hueso palatino se puede extender hasta la pared interna. La fosa lagrimal es anterior y su amplitud esti determi- nada por la 10calizaci6n de la sutura lacrimomaxilar. En el 90% de las personas esta sutura es anterior y la fosa esta constituida sobre todo por el hueso unguis 0 lagrimal, que es mas fino. De manera infrecuente, la 10calizaci6n de la sutura es posterior y la fosa esta constituida por el hueso maxilar, que es mas grueso. Por detras de la cresta lagrimal posterior se situa la la- mina papiracea del etmoides. Esta estructura es muy fina pero esta soportada de manera uniforme por la estructura en celdillas de la lamina 6sea del seno et- moidal. Esta configuraci6n es la raz6n de que la pared interna presente fracturas con menos frecuencia que el suelo orbitario, a pesar de que ambas paredes son extremadamente delgadas. Los agujeros etmoidales anterior y posterior se situan en la parte superior del etmoides, sobre la sutura frontoetmoidea. Esta zona se localiza mas 0 menos al nivel de la fosa craneal anterior y la ap6fisis crista galli se puede extender 5-10 mm por debajo de esta sutura. El agujero etmoidal anterior se si- tua alrededor de 20 mm del reborde orbitario y el agu- jero etmoidal posterior se localiza otros 10-15 mm en direcci6n posterior. El esfenoides se encuentra por de- tras de la lamina papiracea del etmoides y su cuerpo esta situado entre los dos vertices orbitarios; en su in- terior se situa el seno esfenoidaL El agujero 6ptico queda formado por el cuerpo y el ala menor del esfe- noides y el pilar 6ptico. Los limites del techo orbitario forman un triangu- 10 is6sceles y estan constituidos por la porci6n orbita- ria del hueso frontal con una contribuci6n menor de la porci6n posterior del ala menor del esfenoides. La porci6n mas gruesa es el tercio anterior del techo. En el extremo anterolateral existe una depresi6n superfi- cial denominada foseta lagrimal. En conjunto, el techo orbitario es c6ncavo, aunque la fosa es mas profunda. En la parte interna del techo, y a 3-5 mm por detras del reborde orbitario, existe una depresi6n pequefia denominada foseta troclear del frontal, donde se loca- liza la tr6clea fibrocartilaginosa del tend6n del obli- cuo mayor. El seno frontal esta situado en el interior del hueso frontal, por encima del techo orbitario. La sutura esfenofrontal atraviesa el vertice orbitario des- de el extremo anterior de la hendidura esfenoidal has- ta el agujero etmoidal posterior. Esta disposici6n no suele ser obvia en la 6rbita del adulto. El ala menor del esfenoides forma una parte del agujero 6ptico. Este se encuentra separado de la hendidura esfenoidal por un puente 6seo que se origina en la porti6n externa del ala menor del esfenoides, denominado pilar 6ptico. El agujero 6ptico esta casi en linea con los dos agujeros etmoidales. La distancia desde el agujero etmoidal posterior hasta el agujero 6ptico es de 4-9 mm. Am- bos agujeros 6pticos discurren en direcci6n superior, medial y posterior hasta alcanzar el centro de la lami- na cuadrilatera del esfenoides. En el interior del agu- jero 6ptico se localizan el nervio 6ptico y la arteria of- talmica. En el suelo del canal existe un surco por el que discurre la arteria oftalmica. La pared orbitaria externa es la mas gruesa y resis- tente. Las hendiduras esfenoidal (0 hendidura orbita- ria superior) y esfenomaxilar (0 hendidura orbitaria inferior) constituyen sus limites. Las dos paredes son perpendiculares entre si y tienen una longitud aproxi- madamente igual a la de la pared orbitaria interna. La pared externa es mas delgada en la sutura esfenocigo- matica, por 10 que esta es una 10calizaci6n adecuada para realizar una orbitotomia externa. En esta pared existen otras dos suturas: la frontocigomatica y la es- fenofrontaL Las tres suturas se unen justo por encima del centro de la pared externa. AIrededor del 40% de las personas presenta un agujero meningeo en la sutu- ra esfenofrontal, justo por delante de la parte anterior de la hendidura orbitaria superior. Este agujero per- mite el paso de una rama anastom6tica entre las arte- rias lagrimal y meningea media. La hendidura esfenoi- dal separa el techo y la pared externa de la 6rbita. La espina del recto externo, donde se origina el mllsculo recto externo, se localiza en la parte medial inferior de la hendidura esfenoidal, desde el pilar 6ptico. La hen- didura esfenoidal trasmite los nervios responsables de la sensibilidad periorbitaria, dellagrimeo y de los mo- vimientos oculares internos y externos, y tambien fa- cilita el retorno venoso orbitario. La hendidura esfe- nomaxilar separa el suelo y la pared externa de la 6rbita. En su parte posterior se abre el agujero redon- do mayor y transmite el nervio maxilar superior a tra- yeS del surco infraorbitario y hacia el agujero infraorbi- tario. Tambien atraviesan la hendidura esfenomaxilar fibras nerviosas del ganglio esfenopalatino y la vena or- bitaria inferior en su trayecto al plexo pterigoideo. Los haces neurovasculares cigomaticotemporal y cigoma- ticofacial atraviesan la pared externa justo por delante de la hendidura esfenomaxilar y salen inmediatamen- te por detras del reborde externo; estos haces nervio- sos proporcionan la sensibilidad en la parte externa de la zona media de la cara. Los traumatismos contusos en la cara pueden causar una fractura en tripode. Los puntos de fractu- ra son la sutura cigomaticomaxilar, la sutura fronto- cigomatica y el arco cigomatico. Este complejo sufre una rotaci6n en direcci6n medial e inferior debido a la contractura muscular sobre la fractura. Desde el punto de vista clinico, la mejilla se hunde y el pa- ciente puede sufrir trismo a causa del choque de la ap6fisis coronoides de la mandibula con el arco ci- gomatico rotado. Estas fracturas deben reducirse y fijarse como minimo en dos puntos. AI efectuar la reducci6n, junto a la fractura se debe actuar sobre el suelo de la 6rbita, de manera que la reparaci6n ade- cuada impida el enoftalmos, el estrabismo restrictivo debido al prolapso del tejido blando orbitario a tra- yeS del defecto causado por la fractura, 0 ambas complicaciones.
6 Secci6n 1 SUPERFICIE OCULAR GLOBO OCULAR: TAMANO, POSICION Y RELACION CON LA CABEZA En la fases iniciales del desarrollo humano, las vesi- culas opticas presentan direcciones diferentes sepa- radas alrededor de 180 grados, angulo que disminu- ye a medida que el crecimiento hace que los ojos se situen en una posicion mas anterior. Las paredes or- bitarias externas del adulto forman entre si un angu- 10 de unos 90 grados, mientras que las internas son paralelas entre sf y presentan una direccion casi rec- ta en sentido anteroposterior (fig. 1-2). Por tanto, el angulo que forman los ejes divergentes de la orbita entre sf es la mitad de 45 grados, es decir, alrededor de 23 grados14. Dada la localizacion temporal de la fovea, el eje visual no es el mismo que el eje optico u orbitario. En el momenta del nacimiento, el diametro an- teroposterior del globo ocular tiene unos 16 mm y alcanza el 90% de su tamafio adulto cuando ellac- tante tiene 20 meses14. Segun estudios con exoftal- mometria de Hertel, el globo ocular presenta una proptosis cada vez mayor hasta que el adulto alcan- za los 20 afios5 • Las dimensiones de la orbita del adulto son variables. En el ser humano adulto, el globo ocular tiene un diametro anteroposterior de alrededor de 24 mm, aunque esta longitud puede oscilar entre 20 y 30 mm. El diametro vertical es de aproximadamente 23 mm, mientras que el horizontal tiene una longitud aproxi- mada de 23,5 mm. El volumen del globo ocular es de 7 cm3 y el de la orbita, de 30 cm3 • El globo ocular no esta inc1uido de manera com- pleta en la orbita osea. La cornea y las partes del glo- bo ocular anteriores a su ecuador quedan por fuera de los limites del reborde de la orbita osea. Dado que la distancia vertical de dichos rebordes es de unos 35 mm y la distancia horizontal es de alrede- dor de 40 mm, el globo ocular presenta una vulne- rabilidad frente a los traumatismos ligeramente ma- yor en su zona externa. FIGURA 1-2 Secci6n horizontal a traves de las 6rbitas. Las paredes internas son casi paralelas, mientras que las paredes ex- ternas muestran una divergencia de 45 grados respecto de la linea media. (Copyright Virginia Cantarella.)
Capitulo 1 GRBITA 7 EXOFTALMOS Dado que la 6rbita 6sea no tiene posibilidades de ex- pansi6n inmediata excepto en su parte anterior, cual- quier desplazamiento del ojo hace que el globo se mueva hacia adelante dando lugar a exoftalmos. El termino exoftalmos se refiere especificamente al des- plazamiento anterior del globo ocular, mientras que el de proptosis se refiere al de cualquier objeto. Por tanto, el termino exoftalmos se debe utilizar en referencia al globo ocular y a la 6rbita. El enoftalmos indica el des- plazamiento posterior del globo ocular en la 6rbita. La causa mas frecuente de exoftalmos uni y bilateral en el adulto es la oftalmopatia tiroidea. El efecto de le- si6n ocupante de espacio se debe a una reacci6n infla- matoria de causa desconocida. La tumefacci6n se debe a factores como la acumulaci6n de glucosaminogluca- nos en los musculos extraoculares, en el tejido conjun- tivo 0 el tejido adiposo, con el consiguiente aumento de volumen de los mismos. Por Ultimo, esta zona de tu- mefacci6n se sustituye por una cicatriz cr6nica. Otras causas frecuentes de exoftalmos son los hemangiomas, los seudotumores inflamatorios, las lesiones linfoides benignas y malignas, los cuadros de craneoestenosis y de diostosis craneofacial y otros tumores orbitarios. El enoftalmos por traumatismo, cirugia, irradiaci6n pre- via 0 lesiones metastasicas puede dar lugar a un cuadro de seudoexoftalmos en el ojo contralateral. La miopia grave y el buftalmos pueden tener caracteristicas simi- lares al exoftalmos porque en estos trastornos el globo presenta alargamiento. Sin embargo, la 6rbita tiene un tamafio normal y en su interior existe un globo ocular aumentado de tamafio y protruyente. La intensidad de la protrusi6n del ojo normal puede ser un dato c1inico importante. El grado de protrusi6n se determina de forma caracteristica des- de la parte mas posterior del reborde orbitario exter- no hasta el vertice corneal. El exoftalm6metro mas preciso es el de Hertel; permite realizar la medici6n en ambos ojos con un sistema de espejos, varillas para corregir el paralaje y una escala milimetrada. Se pue- de determinar la distancia entre los rebordes orbita- rios externos con el fin de estandarizar las mediciones del paciente en las visitas repetidas. El exoftalm6me- tro de Naugle es un dispositivo similar, pero que uti- liza los rebordes supraorbitarios y la prominencia malar como punto de referencia. Migliori y GladstonelS estudiaron a 681 adultos de 18-91 afios, en los que determinaron la protrusi6n media normal y el limite superior de la normalidad en personas de sexos y razas diferentes. Las 327 per- sonas de raza blanca y las 354 afroamericanas evalua- das no tenian antecedentes de enfermedad orbitaria 0 endocrina, de miopia grave ni de buftalmos. Los va- lores medios normales de la protrusi6n en los varo- nes de razas blanca y afroamericana fueron de 16,5 y 18,5 mm, respectivamente; en las mujeres de razas blanca y afroamericana, estos valores fueron de 15,4 y 17,8 mm, respectivamente. Los limites superiores normales fueron de 21,7 y 24,7 mm para los varones de razas blanca y afroamericana, respectivamente, y de 20,1 Y23,0 mm para las mujeres de razas blanca y afroamericana, respectivamente. En ninguna de las personas estudiadas se observ6 una asimetria entre los ojos superior a 2 mm. Los valores superiores alli- mite alto de la normalidad pueden indicar la presen- cia de enfermedad orbitaria. SISTEMA FASCIAL Y TEJIDO ADIPOSO El tejido fascial orbitario forma una red extensa y uni- ca de estructuras interconectadas originada externa- mente a partir de la peri6rbital3 • La fascia 0 tejido con- juntivo esta asociada intimamente con el tejido adiposo de la 6rbita. Los tejidos conjuntivo yadiposo proporcionan soporte y aislamiento a las estructuras de tejidos blandos orbitarios y facilitan el movimien- to libre y sin restricciones del globo ocular y del resto de los tejidos blandos orbitarios (figs. 1-3 y 1-4). La peri6rbita reviste los huesos de la 6rbita y rodea por completo todo el tejido blando orbitario excepto los parpados, el propio globo ocular y la parte ante- rior de la conjuntiva. La zona de conexi6n mas densa con los huesos orbitarios tiene lugar en el arco mar- ginal. La peri6rbita esta constituida por colageno y no contiene tejido elastico, ya que permanece unida de manera rigida al hueso y no requiere elasticidad. El tejido conjuntivo se dirige desde su zona de anc1aje en la peri6rbita hasta el compartimento de tejido blando orbitario y rodea todas las estructuras orbitarias de tejidos blandos. Ademas, el tejido conjuntivo separa en lobulillos el tejido adiposo orbitario. El tejido conjuntivo aparece dividido en comparti- mentos, anat6micamente mas complejos en la parte FIGURA 1-3 Corte histologico coronal a traves de la par- te anterior de la orbita derecha. Se puede observar la pre- sencia de tejido conjuntivo denso en la region de los cantos. Tambien se pueden identificar zonas definidas de tejido adiposo. (De Sires BS y cols.: aphthal Plast Reconstr Surg 14:403, 1998.)
8 Secci6n 1 SUPERFICIE OCULAR FIGURA 1-4 Corte histologico coronal a traves de la parte posterior de la orbita derecha. Se puede observar que el teji- do conjuntivo es escaso y que no es posible diferenciar re- giones discernibles. (De Sires BS y cols.: Ophthal Plast Re- canstr Surg 14:403, 1998.) anterior de la 6rbita. En esta zona existen mas tabiques y cada uno de ellos es mas grueso en su porci6n ante- rior. En la parte anterior de la 6rbita se pueden distin- guir distintas regiones, pero esta organizaci6n se pier- de en la parte posterior de la misma. Se pueden definir cuatro regiones18 • Dos de ellas se localizan en la 6rbita inferior y la mas extensa se extiende hasta el espacio retrobulbar, donde el tejido conjuntivo es escaso. Las regiones estan separadas por el musculo oblicuo infe- rior. La regi6n orbitaria inferior interna incluye la zona externa al musculo recto interno. Existen tam- bien dos regiones orbitarias superiores; una de ellas se situa sobre la tr6clea y la otra sobre la parte superior del musculo elevador del parpado superior. El tejido conjuntivo orbitario esta constituido por fibroblastos y celulas endoteliales, asi como por colage- no de tipos I, III YIV: El colageno de tipo I es una pro- teina que proporciona integridad estructural. El de tipo III es una molecula de adhesi6n celular entre el te- jido conjuntivo y los adipocitos y el de tipo IV se loca- liza en las membranas basales de los vasos sanguineos existentes en el tejido conjuntivo. Las venas suelen dis- currir a traves del tejido conjuntivo, mientras que las FIGURA 1-5 Tomograffa computarizada intraoperatoria efectuada en una intervencion de descompresion orbitaria izquierda antes de la eliminacion del hueso (A) yantes (B) y despues (C) de la apertura de la periorbita. Se puede obser- var como la periorbita intacta (B) mantiene en su sitio los tejidos blandos orbitarios tras la eliminacion dellmeso. arterias 10 hacen de manera mas aleatoria. En el tejido conjuntivo orbitario mas fino no existe elastina, excep- to en la lamina elastica de las arterias. La densidad del coIageno es mayor alrededor del globo ocular en las re- giones de los ligamentos del canto interno y externo, y tambien en la zona delligamento de Whitnall. La elas- tina se asocia con el coIageno denso de los ligamentos del canto y con la parte inicial del sistema de drenaje nasallagrimal. Esta zona proporciona soporte al globo ocular y a los anejos pero permite el movimiento libre y sin restricciones alrededor de los ejes de Pick. El so- porte del globo ocular y de los anejos por parte de la peri6rbita se puede demostrar durante la descompre- A B c
Capitulo 1 aREITA 9 FIGURA 1-6 Imagen ultraestructural del tejido conjuntivo orbitario y de un adipocito. Se pueden observar los fibroblastos adyacentes a la zona de colcigeno denso. (De Sires BS y cols.: Ophthal Plast ReCol1str Surg 14:403, 1998.) si6n orbitaria en pacientes con enfermedad ocular ti- roidea (fig. 1-5). Se pueden eliminar estructuras 6seas del suelo orbitario y de la pared interna sin que se pro- duzcan modificaciones importantes en la posici6n del globo ocular hasta que se abre la peri6rbita y se elimi- nan los pIanos de tejido conjuntivo denso. El espacio que queda entre los tabiques finos de te- jido conjuntivo de la 6rbita esta ocupado por adipoci- tos y tejido adiposo (fig. 1-6). Las membranas plas- maticas de los adipocitos establecen contacto con el tejido conjuntivo. El complejo colageno tipo I-colage- no tipo III-membrana plasmatica del adipocito forma una estructura en «sandwich» debido a la funci6n de adhesi6n del colageno tipo III. En la superficie de esta estructura existen vacuolas adiposas de tamai10 pe- quei10 que pueden representar un mecanismo de transporte de los acidos grasos. Los nucleos de los adi- pocitos son finos y aplanados, y aparecen desplazados en la periferia paralelos a la membrana plasmatica. La mayor parte del volumen del citoplasma de los adipo- citos esta ocupado por lipidos. Las cantidades de los acidos grasos que existen en el tejido adiposo son similares, con independencia de la regi6n orbitaria estudiada y a pesar de las diferencias de color (desde el blanco al amarillento) en el tejido adiposo de las distintas regiones orbitarias1S • Los lipi- dos de la 6rbita estan constituidos por acidos grasos con cadenas de longitud variable entre 14 y 18 carbo- nos y con cantidades tambien variables de enlaces do- bles no saturados. Los acidos grasos mas abundantes en la 6rbita son oleico (18:1), palmitico (16:0) y lino- leico (18:2). En comparaci6n con los acidos grasos existentes en otras regiones corporales, los del tejido adiposo orbitario son mas insaturados, 10 que puede representar una ventaja para la motilidad extraocular. El tejido adiposo preaponeur6tico es amarillo, mientras que el resto es blanco. Esta diferencia de co- lor se puede explicar por los carotenoides19 • Estas sus- tancias son tetraterpenoides con cadenas de 40 car- bonos. Su funci6n es la de eliminar los radicales libres, estabilizar las membranas celulares y facilitar el transporte transmembrana. En el tejido adiposo pre- aponeur6tico existe del doble al cuadruple de carote- noides. La luteina y el beta-caroteno explican la ma- yor parte de estas diferencias. La ventaja espedfica del exceso de carotenoides en el tejido adiposo preapo- neur6tico se desconoce, pero las posibles razones son las diferencias en el desarrollo, en los mecanismos de motilidad, en la funci6n de eliminaci6n de radicales libres y en el sistema de soporte, en comparaci6n con otras estructuras como la retina. VASCULATURA Vascularizaci6n arterial carotidea interna El aporte vascular de la 6rbita esta constituido por una trama anastom6tica compleja que recibe la sangre de los sistemas circulatorios arteriales carotideos interno
10 Secci6n 1 SUPERFICIE OCULAR y externo. La arteria car6tida interna da lugar a la ar- teria oftalmica, que constituye la fuente principal de vascularizaci6n de la 6rbita, incluido el globo ocular. Aunque la arteria oftalmica presenta numerosas cone- xiones anastom6ticas con la circulaci6n carotidea ex- terna, muchas de sus ramas son vasos terminales que deben tratarse con cuidado durante la cirugia orbita- ria. La lesi6n de la arteria central de la retina 0 de los vasos coroideos da lugar a ceguera y a isquemia ocular. La arteria car6tida interna penetra en el seno ca- vernoso y en la fosa craneal media a traves del agujero rasgado anterior. En el interior del seno cavernoso, el nervio motor ocular externo queda en su parte exter- na y se rodea de fibras simpciticas del plexo carotideo procedentes del ganglio cervical superior. Da lugar a varias ramas, incluida la arteria meningohipofisaria9 , que desempefian un posible papel en las fistulas caro- tideo-cavernosas3 • En la parte posterior del seno caver- noso se suelen formar fistulas de tlujo bajo, mientras que en la parte anterior del mismo las fistulas forma- das son de tlujo elevados. El aumento de la presi6n en el seno cavernoso da lugar ala inversi6n del tlujo san- guineo en las venas oftalmicas y el hallazgo habitual de congesti6n orbitaria e isquemia retiniana. A medida que la car6tida interna discurre por el seno cavernoso, realiza un giro con configuraci6n en S Arteria infraorbitaria Rama muscular Arteria etmoidal anterior Arteria menfngea media Rama muscular Arteria ciliar posterior Arteria alveolar superior Arteria maxilar Arteria cigomaticotemporal Arteria palpebral externa Arteria supraorbitaria Arteria supratroclear FIGURA 1-7 Vista lateral derecha de las arterias de la 6rbita. (De Albert DM [ed.]: Ophthalmic Surgery: principles and tech- niques, Malden, Mass, 1999, Blackwell Science.)
Capitulo 1 OREITA 11 a 10 largo de la pared externa del seno esfenoidal, dando lugar a una indentaci6n en el hueso (es decir, el sif6n carotideo). La arteria car6tida interna sale a traves de la parte anterior del seno cavernoso a una zona medial a la ap6fisis clinoides anterior y discurre por debajo del nervio 6ptico, donde da lugar a su primera rama principal, la arteria oftalmica. En oca- siones, la arteria oftalmica se origina a partir de la ar- teria car6tida mientras esta discurre todavia por el seno cavernoso y se introduce en la 6rbita a traves de un cana16seo distinto 0 a partir de la arteria menin- gea media y alcanza la 6rbita a traves de la hendidura orbitaria superiorl6 • Tras originarse de la arteria car6tida por debajo del nervio 6ptico, la arteria oftalmica se une a este nervio en su parte inferointerna y entra en el canal 6ptica, a traves del cual discurre rodeada por la dura- madre del nervio 6ptico y cambia a una posici6n la- teral. La arteria atraviesa las capas externas de la du- ramadre y sale a traves del agujero 6ptico siguiendo la parte inferoexterna del nervio 6ptico (fig. 1-7). En alrededor del 80% de las personas, la arteria of- talmica cruza despues desde su posici6n externa has- ta la porci6n interna de la 6rbita por encima del ner- vio 6ptica, y en cerca del 20% de las personas 10 hace por debajol6. En la parte interna de la 6rbita, la arte- ria oft,Hmica discurre en direcci6n anterior entre el mtlsculo oblicuo superior y el nervio 6ptico hasta una distancia de 10-15 mm posterior a la tr6clea, donde sale el cono muscular3 • La arteria discurre muy cercana a la pared orbitaria interna a medida que se acerca a la tr6clea, fluyendo con mayor frecuencia en- tre los musculos recto interno y oblicuo mayor2 • Fi- nalmente, sale de la 6rbita por debajo de la tr6clea y aparece en el borde orbitario superointerno. En e196% de las personas, la arteria oftalmica es la principal vascularizaci6n arterial de la 6rbita. Sin em- bargo, en el 3% la arteria meningea media realiza una contribuci6n similar a traves de una rama oftalmica accesoria (<<arteria meningea recurrente»), mientras que en ell% la vascularizaci6n arterial principal pro- cede de la propia arteria meningea media3 • Existen variaciones en el trayecto orbitario de la arteria oftalmica e incluso variaciones mayores en el orden de sus ramas. HayrehlO y Hayreh y Dassll ,12 han descrito la distribuci6n principal y las variaciones anat6micas de la arteria oftalmica, cuyo orden de ra- mificaci6n mas frecuente se recoge en la tabla 1_110. Debido a que la secuencia de ramificaci6n varia de forma considerable, es mas sencillo considerar las ra- mas de la arteria oftalmica segtm la regi6n anat6mica a la que se dirigen, es decir, ocular, orbitaria y extra- orbitaria, mas que en funci6n de su orden de origen. Las ramas que se dirigen a las estructuras oculares son las arterias central de la retina y ciliar posterior. Las ramas que se dirigen.a las estructuras orbitarias son las arterias lagrimal y musculares, mientras que las que aportan sangre a las estructuras extraorbita- rias son las arterias etmoidal, palpebral, supraorbita- ria, supratroclear y nasal dorsal. TABLA 1-1 ORDEN DEL ORIGEN DE LAS RAMAS DE LA ARTERIA OFTALMICA CRUZAMIENTO DE LA ARTERIA OFTALMICA Tomada de Hayreh 55: Br JOphthalmoI46:212, 1962. ORDEN DEL ORIGEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Terminal POR ENCIMA DEL NERVIO aPTIco Central de la retina y ciliar posterior interna Ciliar posterior externa Lagrimal Muscular al recto superior y al elevador Etmoidal posterior y supraorbitaria, juntas o separadas Ciliar posterior interna Muscular interna Muscular al oblicuo superior y al recto interno, juntas 0 separadas en cualquiera de ambos musculos AI tejido areolar Etmoidal anterior Palpebral interna 0 palpebral inferior interna Palpebral superior interna 1. Nasal dorsal 2. Supratroc1ear POR DEBAJO DEL NERVIO aPTICO Ciliar posterior externa Central de la retina Muscular interna Ciliar posterior interna Lagrimal Muscular al recto superior y al elevador Etmoidal posterior y supraorbitaria, juntas 0 separadas Muscular al oblicuo superior y al recto interno, juntas 0 separadas en cualquiera de ambos musculos Etmoidal anterior AI tejido areolar Palpebral interna 0 palpebral inferior interna Palpebral superior interna 1. Nasal dorsal 2. Supratroc1ear
12 Secci6n 1 SUPERFICIE OCULAR Ramas oculares de la arteria oftalmica La primera rama de la arteria oftcUmica suele ser la arteria central de la retina, que es una arteria termi- nal que alcanza la retina. Se origina caracteristica- mente antes de la incurvaci6n medial de la arteria of- talmica y discurre por fuera 0 por debajo del nervio 6ptico. Atraviesa la duramadre del nervio 6ptico a una distancia de 5-16 mm por detnis del globo ocu- lar y alcanza el espacio subaracnoideo y despues el in- terior del propio nervio, donde discurre a traves de un canal en direcci6n a la papila 6ptica, en donde se ramifica en varias arteriolas que llegan a la retina. Las dos arterias ciliares posteriores, externa e in- terna, son vasos terminales que alcanzan la coroides. Estas arterias tambien se originan en la proximidad de la incurvaci6n medial de la arteria oftalmica, dis- curren en direcci6n anterior y dan lugar a numerosas ramas ciliares cortas y ados ramas ciliares largas. En- tre 15 y 20 arterias ciliares posteriores cortas rodean la escler6tica formando un anillo alrededor del ner- vio 6ptico para irrigar la cabeza del mismo y la coroi- des. Las arterias ciliares posteriores largas discurren en el interior de canales esclerales, denominados ca- nales grises, y realizan la vascularizaci6n del musculo ciliar, el iris y la coroides anterior. Ramas orbitarias de la arteria oftalmica Las estructuras intraorbitarias distintas del globo ocu- lar estan vascularizadas por las ramas orbitarias de la arteria oftalmica. La irrigaci6n de los musculos extra- oculares procede de dos ramas musculares principales: la externa y la interna. La arteria muscular externa efec- tua la vascularizaci6n de los musculos recto externo, recto superior, oblicuo superior y elevador del parpado superior, mientras que la interna irriga los musculos recto interno, recto inferior y oblicuo inferior. A medi- da que las arterias discurren por el interior de cada musculo recto, se dividen en rarnas ciliares anteriores. Cada uno de los musculos rectos presenta dos arterias ciliares anteriores asociadas, excepto el musculo recto externo, que s6lo presenta una. En las inserciones mus- culotendinosas, estas arterias atraviesan la escler6tica y se anastomosan con las arterias ciliares posteriores lar- gas para irrigar la parte anterior del globo ocular. La arteria lagrimal nace de la arteria oftalmica en las cercanias del origen de la arteria central de la reti- na. Presenta un trayecto en direcci6n superoexterna en el interior de la 6rbita, en la proximidad del borde superior del musculo recto externo, hasta alcanzar la glandula lagrimal. La arteria lagrimal se ramifica en las arterias cigomaticotemporal y cigomaticofacial, que atraviesan la pared orbitaria externa por el aguje- ro cigomaticofacial. Esta arteria se ramifica en otras que realizan la vascularizaci6n de la glandula lagri- mal y que forman las arterias palpebrales externas su- perior e inferior. La arteria supraorbitaria se origina en una zona mas distal de la arteria oftalmica y puede estar ausen- te en el 10-20% de las personas4 • Sale de la 6rbita a traves de la escotadura 0 agujero supraorbitario. Aporta ramas de pequeno calibre a los musculos rec- to superior, oblicuo superior y elevador del parpado, aunque irriga sobre todo las cejas y la frente. Las estructuras infraorbitarias reciben una vascu- larizaci6n adicional procedente de numerosos vasos de pequeno calibre originados en ramas cavernosas de la arteria car6tida interna y que se introducen en la 6rbita a traves del canal 6ptico 0 de las hendiduras orbitarias superior e inferior. Ramas extraorbitarias de la arteria oftalmica Las estructuras que quedan por fuera de la 6rbita estan vascularizadas por las ramas extraorbitarias de la arte- ria oftalmica. La pequena arteria etmoidal posterior se ramifica medialmente y sale de la 6rbita a traves del agujero etmoidal posterior localizado 5-10 mm por delante del canal 6ptico. Esta arteria irriga las muco- sas nasal posterior y sinusal. La arteria etmoidal ante- rior tiene un calibre mayor y sale de la 6rbita a traves de su propio canal, localizado unos 13 mm por de- lante del agujero etmoidal posterior y realiza la vas- cularizaci6n de las zonas anteriores de la mucosa si- nusaI, la nariz y el tabique. La arteria nasofrontal representa la continuaci6n anterior de la arteria oftalmica en el espacio extraco- nal superointerno. Es posterior a la tr6clea y se divide en la arterias supratroclear, que irriga la parte medial de la frente y del cuero cabelludo, y la arteria nasal dorsal, que aporta sangre al puente nasal, la frente y la linea media del cuero cabelludo y que origina la arte- ria palpebral interna, que a su vez se divide en una rama superior y otra inferior que se anastomosan con los vasos palpebrales externos para formar las arcadas arteriales marginal y periferica. Vascularizaci6n arterial carotidea externa Existe una conexi6n anastom6tica importante entre los sistemas carotideos interno y externo, que da lu- gar a la vascularizaci6n colateral de la 6rbita. La arte- ria car6tida externa irriga la 6rbita a traves de tres ra- mas principales: las arterias facial (en la parte interna), temporal superficial (en la parte externa) y maxilar (en la parte profunda). La arteria facial procede de la car6tida externa en el triangulo carotideo que queda por debajo del an- gulo mandibular. Discurre sobre la mandibula, a tra- yes de las mejillas y a 10 largo de la parte lateral de la nariz hacia el canto medial, donde se denomina arte- ria angular. Esta rama angular se anastomosa con las arterias nasal dorsal e infraorbitaria y aporta flujo sanguineo colateral a los parpados y a la parte ante- rior de la 6rbita. A continuaci6n, la arteria car6tida externa se divi- de por detras del cuello mandibular en las arterias maxilar interna y temporal superficial. Entre las mu-
Capitulo 1 aRBITA 13 chas ramas que se originan de la arteria maxilar inter- na se encuentran las arterias meningeas media e infra- orbitaria. Esta Ultima se inicia a nivel de la fosa pteri- gopalatina en la hendidura orbitaria inferior, discurre a traves de la 6rbita en el interior del canal infraorbi- tario adyacente al nervio infraorbitario, sale hacia la cara a traves del agujero infraorbitario y se anastomo- sa con las ramas de la arteria facial. Sus ramas irrigan los musculos recto inferior y oblicuo inferior, del par- pado inferior, de la parte superior de las mejillas, del saco lagrimal, del tejido adiposo orbitario y de la glan- dula lagrimaP. La arteria meningea media se introdu- ce en la base del CraneD a traves del agujero espinoso y se fusiona con la arteria lagrimal a traves de una rama meningea recurrente 0 meningolagrimal. La otra rama terminal de la car6tida externa es la arteria temporal superficial, que da origen a las arte- rias frontal, cigom<itica y facial transversal. Desde su origen en la parte anterior del conducto auditivo ex- terno 6seo, atraviesa la ap6fisis malar y discurre en direcci6n superior enfrente del oido, en donde es po- sible obtener una biopsia en los casos en los que se sospecha arteritis de la temporal. Su rama frontal irri- ga la frente y se fusiona con las arterias supraorbita- ria y supratroc1ear. La rama cigomatica se anastomo- sa con las ramas lagrimal y palpebral de la arteria oftalmica. La rama facial transversal efectua la vascu- larizaci6n de la glandula par6tida y del musculo ma- setero y se une a la arteria infraorbitaria. Vena -------_ supraorbitaria Vena lagrimal ---~----.".~"":' Vena vorticosa superior ----iii'ii'-f-'~7--~ Vena cavernosa --+-...:;----........". Drenaje venoso El drenaje venosode la 6rbita sigue un trayecto dife- rente al del sistema arterial. Excepto en 10 que se re- fiere a las venas lagrimal y etmoidal, las venas orbita- rias no discurren en paralelo a las arterias orbitarias. Las venas se situan en el interior de los tabiques de te- jido conjuntivo de la 6rbita, mientras que las arterias atraviesan estos tabiques. El flujo venoso procedente de la 6rbita sigue tres vias principales: posterior a tra- yes de las venas oftalmicas y hacia el seno cavernoso, inferior hacia el plexo pterigoideo a traves de la hen- didura orbitaria inferior y anterior mediante el esta- blecimiento de comunicaciones libres con la vena an- gular en el sistema facia14 • Las venas orbitarias no poseen valvulas. Las venas oftalmicas superior e inferior propor- cionan la mayor cantidad de sangre al sistema venoso (fig. 1-8). La primera se forma por la confluencia de las venas supraorbitaria, nasofrontal y angular en la parte superointerna del borde orbitario. El conjunto se puede contemplar como si presentara tres seccio- nes. La primera secci6n discurre en direcci6n poste- rior de la 6rbita adyacente a la tr6c1ea y por la parte interna del musculo recto superior. Por detras del globe se situa la segunda secci6n, que queda por de- bajo del musculo recto superior y en una posici6n mas lateral. La tercera secci6n de la vena oftalmica su- perior fluye a 10 largo del borde externo del musculo recto superior y hacia la hendidura orbitaria superior '<77:'=,--- Vena etmoidal anterior -;;'O-....,..-f-.;,.:,-.,.---";---- Vena vorticosa superior interna Vena oftalmica superior FIGURA 1-8 Vista superior de las venas orbitarias. (De Albert DM [ed.]: Ophthalmic Surgery: principles and techniques, Mal- den, Mass, 1999, Blackwell Science.)
14 SecciOI1 1 SUPERFICIE OCULAR FIGURA 1-9. Capilar linfatico de pared fina y parcialmente colapsado en el interior de la duramadre del nervio 6ptico, con tinci6n positiva para 5'-nucleotidasa. por encima del anillo de Zinn, donde drena hacia el plexo venoso del sene cavernoso. La vena oftalmica inferior se origina como un ple- xo venoso difuso en el tejido adiposo orbitario que queda por detras del globe ocular2l • Recibe vasos tri- butarios procedentes de los musculos oblicuo infe- rior y rectos interno e inferior,del parpado inferior y del saco lagrimal. La vena oftalmica inferior discurre en direcci6n posterior en la 6rbita, a 10 largo del bor- de externo del musculo recto inferior y establece anastomosis con la vena oftalmica superior drenando en ultima instancia en el sene cavernoso. En la parte inferior tambien comunica con el plexo pterigoideo a traves de la hendidura orbitaria inferior. En la parte anterior, el flujo venoso puede tener lugar a traves de la vena angular en la parte interna y a traves de un plexo formado entre la vena oftalmica inferior y la vena facial en la parte externa. Drenaje linfatico Aunque se ha demostrado la existencia del drenaje linfatico de los parpados y la conjuntiva hacia los ganglios linfaticos preauriculares y submaxilares, siempre se ha supuesto que la 6rbita carece de vasos linfaticos verdaderos revestidos par celulas endotelia- les. Sin embargo, los resultados de varios estudios su- gieren la existencia de vasos linfaticos en la 6rbita. En los primeros estudios en los que se inyect6 colorante, carb6n 0 fluorocromos en el intersticio no se pudo identificar el sistema linfatico. Sin embargo, en estu- dios mas recientes mediante histoquimica enzimatica se han identificado vasos linfaticos en la 6rbita del mono cynomolgusl ? En estudios similares se han po- dido identificar vasos linfaticos verdaderos revestidos por celulas endoteliales en la 6rbita del ser humano? (fig. 1-9). Estos vasos son independientes de la glan- dula lagrimal y de la duramadre del nervio 6ptico. Son necesarios nuevos estudios de investigaci6n para definir el sistema linfatico en toda la 6rbita del ser humano. BIBLIOGRAFIA 1. Blechschmidt E, Gasser RF: Biokinetics and biodynamics of human differentiation, Springfield, Ill, 1978, Charles C Thomas. 2. Ducasse A et al: Anatomical basis of the surgical ap- proaches to the medial wall of the orbit, Anat Clin 7:15, 1985. 3. Dutton JJ: Arterial supply to the orbit. In Atlas of clinical and surgical orbital anatomy, Philadelphia, 1994, WB Saun- ders. 4. Dutton JJ: Osteology of the orbit. In Atlas of clinical and surgical orbital anatomy, Philadelphia, 1994, WB Saunders. 5. Fledelius HC, Stubgaard M: Changes in eye position dur- ing growth and adult life based on exophthalmometry, in- terpupillary distance, and orbital distance measurements, Acta Ophthalmol (Copenh) 64:481, 1986. 6. Fujino T: Experimental "blow-out" fracture of the orbit, Plast Reconstr Surg 54:81, 1974.
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c t T U 2 .L".LL'...I.'-'C·.... ,,,., MARK J. LUCARELLI, .....~,.L'-',."J E. COOK, JR., Y BRADLEY La transparencia e integridad de la superficie ocular se pueden atribuir en gran parte a los parpados. La funci6n de los mismos se pone de manifiesto por el grado de alteraci6n corneal y conjuntival que se ob- serva incluso en los trastornos mas leves de los par- pados. La mayor capacidad funcional de los parpados es inherente a los mamiferos superiores. Las finalida- des principales de los parpados en los seres humanos son proteger, lubricar y mantener la superficie ocular. Sin embargo, los parpados son s6lo un aspecto de la fisiologia de los anejos oculares. Para intentar com- prender la funci6n completa de los parpados se de- ben estudiar en el contexto general de la cara. EMBRIOLOGIA DE LOS PARPADOS En su conjunto, los parpados son tan complejos ana- t6mica como funcionalmente. Sin embargo, las com- plejidades de su anatomia tienen sus raices en el de- sarrollo embrionario. Los parpados superiores e inferiores se desarrollan a partir de una interacci6n inductiva compleja entre el ectodermo y el mesodermo superficiales. Las con- densaciones mesenquimatosas localizadas por enci- rna y por debajo de la vesicula 6ptica, denominadas procesos frontonasal (paranasal) y maxilar (viscera!), dan lugar a los parpados superiores e inferiores, res- pectivamente49 • El desarrollo de los parpados puede dividirse en tres etapas: crecimiento, diferenciaci6n y maduraci6n. La etapa del crecimiento empieza con la prolifera- ci6n ectodermica inicial que forma los pliegues pal- pebrales y que sigue hasta el momento de la fusi6n de parpados. Durante esta epoca se desarrolla la anato- mia de la conjuntiva y del fondo de saco conjuntival. La diferenciaci6n empieza entre la cuarta y quinta se- mana de gestaci6n y prosigue hasta el segundo mes de la misma, cuando se hacen visibles los parpados 16 superiores e inferiores. Hacia la sexta semana se ha completado la invaginaci6n de la vesicula 6ptica y se ha formado y separado del ectodermo superficial la vesicula del cristalin09 • Ambas vesiculas estan cubier- tas por dos capas del ectodermo superficial. A la edad gestacional de 7-8 semanas los parpados empiezan a protruir sobre la superficie como si proliferara el ec- todermo superficial apical (fig. 2-1). La proliferaci6n del mesodermo subyacente es mas activa en el vertice del pliegue del parpado y los pliegues palpebrales cre- cen uno hacia el otro. La superficie anterior del plie- gue del parpado esta revestida por dos capas de epite- lio, mientras que la posterior 10 esta por una unica capa56 • La capa posterior se convierte en la conjuntiva palpebral y las capas anteriores en la piel del parpado. A las 9 semanas de gestaci6n los parpados se unen a 10 largo de su margen, aislando la futura conjuntiva delliquido amni6tico, y concluye la etapa del creci- miento. La fusi6n tiene lugar por medio de puentes epiteliales de desmosomas y puede proteger la c6rnea y la conjuntiva en desarrollo16 • Cuando los parpados no se fusionan durante el tercer mes puede formarse un dermoide epibulbar. La conjuntiva se desarrolla a partir del ectoder- mo superficial al tiempo que tiene lugar el desarro- llo embrio16gico de los parpados. La intima asocia- ci6n anat6mica entre los parpados y la conjuntiva requiere la formaci6n de esta durante el crecimiento de los parpados. Durante la etapa de diferenciaci6n, el mesodermo subyacente ala conjuntiva se convier- te en el tarso, el tabique orbitario, los ligamentos cantales, la capsula de Tenon, el musculo de Muller, el musculo elevador del parpado superior, los re- tractores palpebrales inferiores, los mllsculos extra- oculares y los ligamentos suspensorios del fondo de saco conjuntival. Durante el periodo inicial de la diferenciaci6n muscular extraocular no hay signos de condensaci6n
Capitulo 2 ANATOMIA Y FISIOLOGIA FACIAL OFTALMICA 17 FIGURA 2-1 Representacion artistica del desarrollo de la orbita, del tejido conjuntivo, de los musculos extraoculares, de los parpados y del fondo de saco conjuntival a las 7 semanas de edad gestacional. La invaginacion de la vesicula optica se ha com- pletado y la vesicula del cristalino se ha separado del ectodermo superficial. Los parpados comienzan a protruir en la superfi- cie a medida que proliferan el ectodermo superficial y el mesodermo subyacente. La conjuntiva descansa sobre un lecho de mesodermo destinado ala produccion de los tejidos conjuntivos de los parpados, la esclerotica, la orbita y los musculos ex- traoculares. Es, Esclerotica en desarrollo; M, musculo; Me, mesodermo; PP, pliegue palpebral; VO, vesicula optica. del mesodermo destinado a convertirse en las envol- turas de los mlisculos extraoculares19 • La esc1er6tica y la capsula de Tenon se reconocen por primera vez en la porci6n anterior a las 8 semanas de gestaci6n. Las envolturas musculares se forman a partir de las fi- bras del interior del perimisio, que salen al exterior del musculo para formar la membrana intramuscular. Esta membrana se extiende en direcci6n anterior y se divide en el fondo de saco conjuntival para formar la capsula de Tenon y las fijaciones fasciales a los parpa- dos. EI desarrollo de estos, de los musculos extraocu- lares y de las envolturas musculares tiene lugar de ma- nera simultanea y rodea a la conjuntiva y al fondo de saco conjuntival con sus fijaciones. El desarrollo de los parpados sigue con la forma- ci6n de foliculos pilosos en la superficie del parpado en una direcci6n anteroposterior y de las gIandulas palpebrales durante los meses 3.° a 4.°. Las gIandulas de Zeis y Moll se originan a partir de sus celulas epite- liales respectivas y las gIandulas de Meibomio se des- arrollan por el crecimiento en profundidad de las ce- lulas basales en el borde posterior de los parpados64 • La separaci6n de estos, estimulada por la funci6n de las glandulas de Meibomio y por el desarrollo de la c6r- nea, se producen durante los meses 5.° y 6.° de la ges- taci6n en una direcci6n anteroposterior5 • EI fracaso en la separaci6n adecuada de los parpados da lugar a grados variables de anquiloblefaron. Las partes interna y externa de las condensaciones mesenquimatosas frontonasales se unen de manera laxa para formar el pliegue superior del parpado; las condensaciones mesenquimatosas maxilares forman el pliegue del parpado inferior. EI ectodermo superfi- cial cubre ambos lados de los pliegues del parpado para formar la piel en su superficie externa y la con- juntiva en la interna. La separaci6n de los parpados es completa ,!-los 7- 8 meses de gestaci6n. Las celulas musculares proce- den del mesodermo del segundo arco visceral que ro- dea el ojo. La continuidad de este desarrollo muscular facial a partir del mesodermo comun es evidente en la estructura y la funci6n de la cara (comentado mas adelante en este capitulo). CEJAS Y FRENTE Las pestafias de los parpados y las cejas tienen una fun- ci6n protectora. Las primeras son distintas de los finos pelos de lanugo, residuos del desarrollo embrionario; forman la barrera mas exterior de la superficie ocular y son utiles para proteger el globo ocular de las parti- culas grandes en suspensi6n en el aire. Las pestafias del borde del parpado son muy sensibles y tras estimula- ci6n producen un reflejo de parpadeo. Los pelos de las cejas crecen en direcciones dife- rentes segun su posici6n44 • Las filas superiores crecen
18 Seccion 1 SUPERFICIE OCULAR hacia abajo y hacia fuera, mientras que los pelos de la parte inferior 10 hacen hacia arriba y hacia fuera, de manera que se unen en la linea media de las cejas. La posici6n de las cejas constituye uno de los ele- mentos de la expresi6n humana. La elevaci6n de sus porciones mediales y laterales da lugar a la mirada de sorpresa mientras que la depresi6n de la porci6n me- dial indica ira 0 inquietud. La posici6n de las cejas depende funcionalmente de una acci6n reciproca de los musculos elevadores y depresores40 • El elevador principal de las cejas y la frente es el musculo frontal, que eleva la frente y las cejas sobre todo en la parte medial a la fascia conjun- ta, constituida por la fascia temporal superficial y la fascia temporal propiamente dicha. Por fuera, la ceja esta soportada por fijaciones fasciales a la fascia tem- poral. Los depresores de la ceja en la parte interna son el musculo superciliar, el musculo piramidal de la na- riz y el musculo orbicular; en la parte externa, el de- presor principal es el musculo orbicular. La elevaci6n de las cejas ayuda a despejar los ejes visuales y es una respuesta compensatoria natural frente ala caida de la piel de la frente y a la derma- tocalasia que ocurren con el envejecimiento. En la miradavertical superior maxima, las cejas tambien se elevan para despejar al maximo el eje visual en coordinaci6n con la elevaci6n del parpado y del glo- bo ocular. PARPADOS La hendidura interpalpebral normal en los adultos es de 10-12 mm y la longitud media de la hendidura palpebral horizontal es de alrededor 30 mm. Entre los 12 y los 25 afios, la anchura de la hendidura hori- zontal aumenta un 10%; por el contrario, despues de la edad mediana disminuye en la misma propor- ci6n67 • El borde superior del parpado queda aproxi- madamente en ellimbo superior en los nifios y a 1,5- 2,0 mm debajo del mismo en los adultos; el borde palpebral inferior queda mas 0 menos a nivel del lim- bo inferior16 • El borde del parpado se divide en las laminas an- terior y posterior. La anterior esta constituida por la piel, el musculo y las glandulas asociadas, mientras que la posterior 10 esta por la placa tarsal, la conjun- tiva y las glandulas asociadas (fig. 2-2). La lamina anterior funciona como una unidad anat6mica unica. Bajo la piel se situa el musculo or- bicular. El musculo orbicular pretarsal se origina me- dialmente a partir de las cabezas superficial y pro- funda del tend6n cantal interno. A medida que se dirigen al canto interno, las cabezas pretarsales su- perficiales del musculo orbicular a1canzan los conos en C que envuelven y rodean los canaliculos del sis- tema de drenaje lagrimal. Por consiguiente, la con- tracci6n del musculo orbicularis ayuda al mecanis- mo de bomba lagrimal. Las cabezas superficialesdel musculo orbicular pretarsal se insertan despues en el brazo anterior del tend6n cantal interno; las profun- das surgen en la misma regi6n que las superficiales y rodean las porciones posteriores de los canaliculos. Cerca del canaliculo comun, las cabezas profundas se unen y forman el musculo de Horner, que discurre por detras del tend6n cantal interno y se inserta en la cresta lagrimal posterior. Externamente, el musculo orbicular pretarsal se inserta en el tend6n cantallate- ral y sus fibras tambien llegan al tejido subcutaneo para ayudar a mantener el aspecto normal del angu- 10 cantal externo. Las glandulas de Zeis y Moll se localizan en la la- mina anterior del parpado y se asocian con las pes- tafias palpebrales. Las primeras son glandulas seba- ceas modificadas, mientras que las de Moll son glandulas sudoriparas ecrinas modificadas. Ambas segregan su contenido alrededor del foliculo piloso de la pestafia. En los parpados superior e inferior existen fibras musculares delgadas y de orientaci6n horizontal, de- nominadas musculos de Riolan, que discurren entre el musculo orbicular pretarsal y las propias placas tarsa- les (fig. 2-3). En el borde palpebral, los musculos de Riolan estan separados del musculo orbicular pretar- sal mediante una hendidura de pequefio tamafio en la que se situan los foliculos pilosos de las pestafias16 • Dada su orientaci6n variable en el parpado, los muscu- los de Riolan pueden facilitar la rotaci6n de las pesta- fias hacia el ojo durante el cierre de los parpados. Estos pequefios musculos tambien son utiles para desplazar el contenido de las glandulas durante el parpadeo. Desde el punto de vista clinico, la parte mas anterior de los musculos de Riolan se puede re- conocer en el borde palpebral como una linea gris, muy llamativa durante la juventud, que se hace me- nos aparente con el envejecimient070 • La lamina posterior del borde palpebral queda de- finida por las placas tarsales y por la conjuntiva. Las placas tarsales estan constituidas por tejido fibroso denso de alrededor de 1-1,5 mm de grosor. Tienen una longitud aproximada de 25 mm y su altura es va- riable; la placa tarsal del parpado superior tiene una altura de 8-12 mm, mientras que la altura de la placa tarsal del parpado inferior es de 3-4 mm. El grosor de ambas placas tarsales disminuye en sus zonas interna y externa para adaptarse al globo ocular. En estas placas se encuentran las glandulas de Meibomio de los parpados superior e inferior, en un numero de alrededor de 25 en el superior y de unos 20 en el inferior. Las glandulas de Meibomio son unidades sebaceas holocrinas que no estan asocia- das a las pestafias del parpado. Las glandulas de Meibomio se abren hacia conductillos centrales que drenan en la lamina posterior del borde palpebral, por detras de las pestafias palpebrales. Su funci6n consiste en producir la capa lipidica de la pelicula lagrimal.
Capitulo 2 ANATOMIA Y FISIOLOGIA FACIAL OFTALMICA 19 Tabique superior Tarso inf su Tejido adiposo orbitario Musculo recto externo Musculo oblicuo inferior Tejido adiposo orbitario Ligamento de Lockwood FIGURA 2-2 Secci6n transversal del parpado. (De Lemke BN, Lucarelli MJ: Anatomy of the ocular adnexa, orbit, and rela- ted facial structures. En Nesi FA, Lisman RD, Levine MR [eds.J: Smith's ophthalmic plastic and reconstructive surgery, 2.a ed., St. Louis, 1998, Mosby.) La distiquiasis es una anomalia en la que existe una fila accesoria, parcial 0 completa de pestafias originadas en los orificios de salida de las ghindulas de Meibomio 0 en su proximidad. En la distiquiasis congenita el defecto puede deberse a que una celula germinal epitelial primaria destinada a diferenciarse hacia una glandula sebcicea especializada de Meibo- mio en el tarso desarrolla una unidad pilosebacea completa. Por otra parte, la distiquiasis adquirida suele aparecer en el contexto de una inflamaci6n cr6nica, como pueden ser los cuadros de penfigoide cicatrizal ocular 0 de sindrome de Stevens-Johnson. Aunque en la distiquiasis congenita es posible que las pestafias no produzcan irritaci6n del globe ocular durante un cierto tiempo, en caso de distiquiasis ad- quirida la irritaci6n ocular significativa es caracteris- tica. Se ha sefialado que bajo ciertos estimulos, in- c1uidos los de tipo inmunol6gico y quimico, las glandulas de Meibomio pueden convertirse en uni- dades estructurales pilosebaceas con producci6n de pestafias7 ,55. La distiquiasis se debe diferenciar de la triquiasis, que es un trastorno en el que los pelos normales (en la laminilla anterior) asumen una orientaci6n an6mala. Ademas de la distiquiasis, las glandulas de Meibo- mio de la laminilla posterior tambien pueden quedar oc1uidas por material lipidico y restos celulares, 0 pueden presentar alteraciones de la queratinizaci6n;
20 Secci6n 1 SUPERFICIE OCULAR Musculo orbicular Glandula sudorfpara - -........ Folfculo pilose Union mucocutanea Musculo de Riolan Glandulas de Meibomio en el tarso - - - - - - Conjuntiva FIGURA 2-3 Secci6n sagital del borde palpebral. (De Lemke BN, Lucarelli MJ: Anatomy of the ocular adnexa, orbit, and re- lated facial structures. En Nesi FA, Lisman RD, Levine MR [eds.]: Smith's ophthalmic plastic and reconstructive surgery, 2.a ed., St. Louis, 1998, Mosby.) en estos casos es posible que se produzca inflamaci6n lipogranulomatosa que conduzca a la formaci6n de un orzuelo 0 chalazi6n28 • Movimiento de los parpados Los movimientos de los parpados se pueden c1asi£lcar de forma generica como de apertura y de cierre. La apertura de los parpados depende del musculo eleva- dor del parpado superior, de los musculos retractores del parpado inferior y de los musculos lisos de Mu- ller. El cierre de los mismos se debe a la acci6n del musculo orbicular que rodea circunferencialmente la hendidura palpebral. Apertura. La contracci6n del musculo elevador del parpado superior produce su elevaci6n, por 10 que este musculo tambien se denomina retractor principal del parpado superior. Este efecto tiene lugar contra la fuerza de la gravedad. El musculo elevador esta iner- vado por la rama superior del nervio motor ocular comun, que tambien inerva el musculo recto supe- rior. Este musculo es tendinoso en sus 14-20 mm dis- tales y muscular en su parte proximal. La aponeuro- sis se inserta en el tarso anterior, atraviesa las £lbras del musculo orbicular y se vuelve a insertar en la der- mis formando el pliegue cutaneo del parpado supe- rior. Con la edad, en ocasiones la aponeurosis del ele- vador se separa de su inserci6n tarsal, 10 que conduce ala aparici6n de ptosis. Sin embargo, la £ljaci6n cuta- nea permanece intacta, con 10 que aumenta la pro- fundidad del pliegue del parpado. Clinicamente es posible cuanti£lcar la potencia del musculo elevador mediante la determinaci6n de los milimetros de desplazamiento del parpado superior desde la mirada vertical inferior hasta la vertical supe- rior despues de £ljar el efecto del frontal en la frente. El desplazamiento habitual suele ser de 14-17 mm. Cuando es inferior a 4 mm se considera pato16gico. No obstante, se puede obtener una determinaci6n mas precisa de la funci6n de este musculo mediante la cuanti£lcaci6n de fuerza generada por parte del mis- m021 • Esta prueba requiere colocar un transductor de fuerza en las pestafias para registrar la fuerza maxima generada durante la mirada vertical superior. Esta
Capitulo 2 ANATOMIA Y FISIOLOGIA FACIAL OFTALMICA FIGURA 2-4 Extensiones laterales del musculo de Muller. (De Morton AD y cols.: Arch Ophthalmol1l4:1488, 1996.) 21 prueba tambien puede ser Util para diferenciar los cuadros de ptosis causados por alteraciones de la apo- neurosis, mi6genas, neur6genas y meca.nicas. Las de- terminaciones efectuadas mediante resonancia mag- netica (RM) en personas sanas demuestran que la elevaci6n del parpado de 1 em se corresponde con un acortamiento del elevador de 1,4 cmlS • Dada la estrecha relaci6n anat6mica y evolutiva entre el elevador y el musculo r~cto superior, el par- pado superior suele seguir al globo ocular en sus mo- vimientos. Ambos musculos comparten la fascia y se contraen de forma simultanea durante la mirada ver- tical superior. De la misma manera, en la mirada vertical inferior los musculos recto superior y eleva- dor se relajan y el parpado superior sigue el movi- miento del globo ocular en direcci6n inferior. La inervaci6n del musculo elevador del parpado superior sigue la ley de HeringS , que indica que los musculos extraoculares sinergicos reciben una inerva- ci6n simultanea y equivalente. Las neuronas motoras que inervan el musculo elevador se localizan en un nuc1eo caudal central unico perteneciente al complejo oculomotor, de manera que una unica neurona moto- puede inervar los musculos elevadores de ambos la- dos. Por tanto, cualquier estimulo supranuclear en este nuc1eo motor influye en ambos musculos elevadores. El retractor menor del parpado superior es el musculo de Muller. Su acci6n da lugar a una elevaci6n del parpado superior de unos 2 mm. El musculo de Muller esta formado por fibras musculares originadas por debajo del elevador, a 15 mm del borde tarsal su- perior, que se insertan en ese borde. Esta inervado por e1 sistema nervioso simpatico. En diversos estudios se ha demostrado que el subtipo principal de receptores alfaadrenergicos en el musculo de Muller es <X2 • Por el contrario, en el musculo elevador los receptores adre- FIGURA 2-5 Acentuaci6n lateral de la retracci6n palpe- bral en los globos oculares con proptosis. (De Lemke BN: Ophthal Plast Reconstr Surg 7:1627, 1991.) nergicos son ~1,17 y parecen desempefiar una funci6n en el control de la posici6n t6nica del parpado en las fases del despertar, en las que los niveles sericos de ca- tecolaminas so'n elevados17. Se ha demostrado que las extensiones laterales del musculo elevador pasan entre la 6rbita y los l6bulos palpebrales de las glandulas lagrimales. En estudios anat6micos tambien se ha observado que el musculo elevador presenta extensiones laterales que se intro- ducen entre los dos l6bulos de las glandulas lagrima- les4s (fig. 2-4). Esta disposici6n puede acentuar la pro- trusi6n lateral que se observa en la orbitopatia tiroidea relacionada. El avance del canto externo pue- de facilitar el tratamiento de la retracci6n del parpado superior en los casos en los que la longitud horizontal de la banda capsuloligamentosa no puede cubrir la parte externa del globo con exoftalmos42 (fig. 2-5).
22 Secci6n 1 SUPERFICIE OCULAR Los musculos retractores del parpado inferior dan lugar al descenso del parpado inferior en la mirada vertical inferior. Tal como ocurre con el parpado su- perior, estos musculos estan muy relacionados con los depresores del ojo y con los musculos recto inferior y oblicuo menor. Estan constituidos por una fascia cap- sulopalpebral que representa una extensi6n fascial palpebral del musculo recto inferior, y por el musculo tarsal inferior, que es analogo al musculo de MUller del parpado superior. Mediante la RM de alta resolu- ci6n se ha demostrado que el desplazamiento vertical inferior del parpado inferior en la mirada vertical in- ferior produce el desplazamiento de este musculo jun- to con el oblicuo inferior26 • La atenuaci6n 0 perdida de la inserci6n de los retractores del parpado inferior da lugar a inestabilidad vertical del parpado inferior y contribuye a la aparici6n de entropi6n y ectropi6n. Cierre. El principal musculo que realiza la prolonga- ci6n del parpado es el orbicular, inervado por elVII par craneal. Es el responsable principal del cierre del par- pado y del parpadeo. Anat6micamente esta dividido en tres partes: pretarsal, preseptal y orbitaria. Las cabezas profunda y superficial del musculo orbicular pretarsal contribuyen al mecanismo de bombeo lagrimal. Las fibras musculares del orbicular son las de me- nor diametro de cualquier musculo esqueletico, in- eluidos otros musculos faciales. El musculo orbicular presenta fibras musculares individuales relativamente cortas y con solapamiento, con diferentes longitudes en las distintas porciones del ml1scul041 que pueden contribuir a la variedad de movimientos complejos de la expresi6n facial y de la funci6n palpebral. El cierre de los parpados se puede elasificar en par- padeo, guillo y espasmo. Las partes pretarsal y preseptal del musculo orbicular son las responsables del reflejo de parpadeo y del cierre no forzado de los parpados. La porci6n orbitaria es necesaria para el cierre forzado. Parpadeo. Existen tres tipos de pm"padeo: espontaneo, reflejo y voluntario. El primero es el mas frecuente. Aunque todavia no se ha determinado su mecanismo preciso, en diversos estudios recientes se ha demostra- do que el movimiento preliminar es la contracci6n del musculo orbicular mas que la relajaci6n del elevador del parpado superior29 • El parpado inferior permanece sin modificaciones. El cierre de los parpados tiene lu- gar desde el canto externo hacia el interno, constitu- yendo una parte integral del mecanismo de bombeo lagrimal. En los estudios efectuados sobre los tres tipos de parpadeo se ha demostrado que las lecturas electro- miograficas (EMG) cuantitativas son mas bajas en el parpadeo espontane037 • La velocidad del parpadeo va- ria en cada persona y depende de factores ambientales. El parpadeo reflejo esta inducido por estimulos sensitivos, que pueden ser de distintos tipos, como el roce cutaneo, las senales auditivas, los estimulos vi- suales con luz brillante y la irritaci6n corneal u ocular. El parpadeo reflejo tiene lugar a una velocidad eleva- da alta y se debe a circuitos neurales simples. La via neural esta constituida por el nervio trigemino como nervio aferente y por el nervio facial a traves de la co- nexi6n polisinaptica en el tronco encefalico como nervio eferente. Es necesaria la participaci6n cortical en algunas formas de parpadeo reflejo inducidas por estimulos visuales. La presencia de objetos inespera- dos 0 amenazantes da lugar al parpadeo (el reflejo de amenaza), 10 que requiere una participaci6n cortical, mientras que el parpadeo en respuesta ala luz brillan- te (el reflejo de deslumbramiento) es subcortical. La via aferente en ambos casos es el nervio 6ptico. El parpadeo voluntario s6lo se ha investigado en unos pocos estudios. Las tecnicas de EMG revelan que la amplitud y duraci6n registradas del parpadeo voluntario son mayores que las del parpadeo espon- taneo y reflej037. Aunque en este caso el tiempo de contracci6n muscular es mas facil de controlar, la amplitud de potencial de contracci6n necesaria para generar el parpadeo voluntario es mucho mayor que la necesaria para los otros tipos de parpadeo. Para completar este movimiento es necesaria la participa- ci6n de las porciones preseptal y pretarsal del muscu- 10 orbicular. Una forma de pm"padeo voluntario es el guillo, que representa una respuesta aprendida en la que tiene lugar la disociaci6n bilateral del cierre de los ojos (es decir, s6lo se cierra uno de enos). Estemovi- miento requiere la contracci6n simultanea de las por- ciones orbitaria y palpebral del musculo orbicular. Se han estudiado las caracteristicas cinemMicas del parpado en pacientes en los que se ha efectuado una ble- faroplastia2 • En estos estudios se han evaluado la ampli- tud, la velocidad, la duraci6n y las ondas delparpadeo, y se han comparado con las determinaciones preoperato- rias realizadas mediante bobinas magneticas. No se han observado alteraciones en la dinamica del parpadeo. Vias nerviosas de los movimientos oculares. El control cortical de la apertura y cierre de los parpa- dos reside en la corteza frontal, cuyo centro para la elevaci6n del parpado se localiza en la proximidad de los centros ocu16giros. La estimulaci6n de esta zona puede dar lugar a la elevaci6n de uno 0 ambos par- pados superiores, de manera que el parpado contra- lateral se eleva mas. El nueleo central caudal forma parte del complejo nuelear oculomotor e inerva el musculo elevador del parpado superior. La regi6n de la corteza motora responsable del cierre del parpado esta pr6xima a la zona de representaci6n del dedo pulgar. La parte intermedia del nueleo motor del VII par cra- neal, situada en la parte inferior de la protuberancia, inerva el musculo orbicular. Blefaroespasmo El blefaroespasmo es un movimiento bilateral, invo- luntario, intermitente 0 persistente de cierre espas- m6dico de los parpados con contracci6n activa de los
Capitulo 2 ANATOMIA Y FISIOLOGIA FACIAL OFTALMICA 23 musculos orbiculares y de los musculos depresores de la frente (es decir, el piramidal de la nariz y el super- ciliar). El blefaroespasmo puede ser idiopatico (BEB) o inducido por medicamentos, por enfermedades oculares y por ciertos trastornos neurodegenerativos, como la enfermedad de Parkinson46 • Algunos pacientes con blefaroespasmo esencial benigno tambien presentan movimientos dist6nicos de los musculos faciales, orales, mandibulares 0 cer- vicales (sindrome de Meige). La causa precisa de esta enfermedad se desconoce, aunque mecanismos fisio- patol6gicos observados en varios estudios indican que en los ganglios basales existe una actividad exce- siva. Un numero importante de pacientes con BEB tampoco puede iniciar la apertura palpebral 0 pre- senta apraxia al hacerlo. Es frecuente la afectaci6n del 16bulo frontal en los pacientes con apraxia palpebral sin blefaroespasmo1 • En los pacientes con BEB, la in- hibici6n cr6nica del musculo elevador acompafiada de la contracci6n sostenida del musculo orbicular puede desempefiar una funci6n. La inyecci6n de toxi- na botulinica A tiene una enorme utilidad en el trata- miento de esta enfermedad. En los pacientes con ata- xia palpebral a menudo son utiles las tecnicas de avance del elevador 0 de suspensi6n del frontal. Espasmo hemifacial El espasmo hemifacial se debe a la irritaci6n del VII par craneal en su salida del tronco encefaIico por efecto de la arteria cerebelosa posterior. Casi siempre es unila- teral y se mantiene incluso durante elsuefio. Los es- pasmos son intermitentes y progresivos. El 90% de estos pacientes puede presentar una arteria aberrante que comprime el nervio facial en su salida del tronco encefaIico. Rara vez los tumores de la fosa posterior dan lugar a espasmo hemifacial; por tanto, en estos pacientes es aconsejable la realizaci6n de estudios de imagen. CONJUNTIVA Morfologia En conjunto, el epitelio corneal y la conjuntiva cons- tituyen la superficie ocular. La c6rnea esta revestida por el epitelio corneal, un epitelio plano no querati- nizado de 5-7 capas de grosor. En el limbo esclero- corneal este epitelio se une con el conjuntival y la capa compacta de Bowman de la c6rnea se continua con el estroma vascular laxo de la conjuntiva bulbar. Las celulas madre del limbo esclerocorneal propor- cionan la fuente para la restituci6n y renovaci6n del epitelio corneal. La conjuntiva esta constituida por un epitelio cubico estratificado que descansa sobre una fina membrana basal. Este epitelio tiene un gro- sor de 2-3 capas celulares y sus ceIulas se disponen de forma menos regular que en el epitelio corneal. Las membranas celulares presentan pliegues y microve- llosidades. Las celulas de la conjuntiva muestran nu- merosos organulos, sobre todo mitocondrias. La conjuntiva realiza dos funciones principales: propor- ciona material mucinoso para la pelicula lagrimal y protege la superficie ocular de los pat6genos, en for- ma de barrera fisica y como fuente de celulas infla- matorias. La conjuntiva palpebral reviste la superficie in- terna de los parpados, mientras que la bulbar cubre la superficie del globo ocular. La conjuntiva presen- ta un epitelio de superficie y un estroma de tejido conjuntivo en todas sus porciones que contiene ce- lulas inmunitarias y muestra una vascularizaci6n abundante. Tambien contiene mastocitos, celulas plasmaticas y neutr6filos, 10 que facilita la respues- ta inmunitaria celular. La reflexi6n de la conjuntiva en la uni6n de las porciones bulbar y palpebral constituye el fondo de saco conjuntival. La conjun- tiva tarsal es una porci6n especifica de la conjuntiva palpebral que se une firmemente al tarso subyacen- te y que no se puede separar del mismo ni siquiera mediante disecci6n aguda. Por debajo y por encima del tarso en el parpado superior, la conjuntiva pal- pebral se une a los musculos retractores del parpa- do inferior y al musculo de Muller, respectivamen- teo La conjuntiva reviste la superficie del globo ocular y se une de manera laxa a la escler6tica sub- yacente. Las fibras paralelas de tejido conjuntivo de la capsula de Tenon se insertan oblicuamente en la conjuntiva bulbar y la separan del globo ocular sub- yacente. Esta disposici6n anat6mica permite que la superficie ocular este cubierta por una superficie mucosa lisa y continua que facilita la motilidad del propio globo ocular. La pelicula lagrimal constituye un componente vi- tal de la superficie ocular. La pelicula de lagrimas pre- senta tres capas con funciones diferentes. La capa mucosa se adhiere con mayor firmeza al epitelio cor- neal y conjuntival. El componente de moco en la pe- licula lagrimal se une a las microvellosidades del epi- telio corneal y conjuntival y mejora de manera significativa el gra<;lo de humedad de la superficie ocular33 • Las Iagrimas del ser humano muestran flui- dificaci6n por la aplicaci6n de fuerzas tangenciales. Su viscosidad es baja para fuerzas tangenciales eleva- das, aunque aumenta cuando estas fuerzas son esca- sas. Esta variaci6n de la viscosidad disminuye el arrastre durante el parpadeo y resiste el drenaje por gravedad en el ojo abiert066 • El moco existente en la pelicula de lagrimas da lugar a una fluidificaci6n ca- racteristica y representa el mecanismo de defensa principal frente a los microtraumatismos durante el parpade061 • Las celulas caliciformes de la conjuntiva producen los mucopolisacaridos que forman la capa mucosa. El citoplasma apical de la celula caliciforme contiene granulos de mucina rodeados por membra- na y elaborados en el aparato de Golgi. Estas celulas liberan mucina hacia las zonas adyacentes y a traves de un mecanismo de secreci6n apocrina. La concen-
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Fisiología del ojo de Adler

  • 1. Editado por Paul Kaufman, MD Professor and Director of Glaucoma Services Department of Ophthalmology and Visual Sciences University of Wisconsin-Madison School of Medicine Hospital and Clinics Madison, Wisconsin Estados Unidos Albert Professor Department of Neuroscience, Ophthalmology University Hospital Upsala, Suecia ELSEVIER Madrid - Barcelona - Amsterdam - Boston Filadelfia Londres - Orlando - Sydney - Tokio - Toronto
  • 2. Es una publicaci6n ELSEVIER Versi6n en espanol de la lOy! edici6n de la obra original en ingles Adler's Physiology ofthe Eye Copyright © MMIII, Mosby, Inc., an Elsevier Imprint Revisores: Maria Jesus Mendez Ramos Dra. en Medicina y Cirugia por la Universidad Aut6noma de Madrid Especialista en Oftalmologia Miguel Angel Calvo Arrabal Lie. en Medicina y Cirugia por la Universidad Complutense de Madrid Especialista en Oftalmologia © 2004 Edici6n en espanol Elsevier Espana, S.A. Genova, 17 - 3.9 28004 Madrid. Espana. An Elsevier Imprint Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C. P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es ellector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Ademas, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro esta legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier usa, fuera de los limites establecidos por la legislaci6n vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducci6n, fotocopia, traducci6n, grabaci6n 0 cualquier otro sistema de recuperaci6n de almacenaje de informaci6n. Traducci6n y producci6n editorial: Diorki Servicios Integrales de Edici6n. ISBN edici6n original: 0-323-01136-5 ISBN edici6n espanola: 84-8174-705-X Dep6sito legal: B-33.122-2003 Impreso en Espana por Grafos, S.A. Arte sobre papel
  • 3. ORAD Albert AIm, MD, PhD Professor Department of Neuroscience, Ophthalmology University Hospital Uppsala, Sweden Francisco H. Andrade, PhD Department of Neurology Case Western Reserve University Cleveland, Ohio USA Sten Andreasson, MD, PhD Department of Ophthalmology University Hospital of Lund Lund, Sweden Robert S. Baker, MD Robert Bergen Professor of Ophthalmology Professor of Pediatrics, Neurology, and Neuro- surgery University of Kentucky Lexington, Kentucky USA David C. Beebe, PhD Jules and Doris Stein RPB Professor of Ophthalmology and Visual Sciences Professor of Cell Biology and Physiology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri USA David A. R. Bessant, FRCoOphth Clinical Research Fellow Department of Molecular Genetics Institute of Ophthalmology University College London Moorfields Eye Hospital London, England Shomi S. Bhattacharya, MD Department of Molecular Genetics Institute of Ophthalmology University College London Moorfields Eye Hospital London, England David G. Birch, PhD Research Director Retina Foundation of the Southwest Adjunct Professor Department of Ophthalmology University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas USA Jamie D. Boyd, PhD Post-Doctoral Fellow Department of Biological Sciences Simon Fraser University Burnaby, British Columbia Canada Vivien A. Casagrande, PhD Professor Department of Cell Biology, Psychology, and Ophthalmology and Visual Sciences Vanderbilt University Medical School Nashville, Tennessee USA George A. Cioffi, MD Director, Glaucoma Service Department of Ophthalmology Devers Eye Institute Chairman Department of Ophthalmology Legacy Health System Portland, Oregon USA v
  • 4. vi Briggs E. Cook, Jr., MD Charlotte Ophthalmology Clinic Charlotte, North Carolina USA Darlene A. Dartt, PhD Acting Director of Research Senior Scientist Schepens Eye Research Institute Associate Professor Department of Ophthalmology Harvard Medical School Boston, Massachusetts USA Henry F. Edelhauser, PhD Professor of Ophthalmology Director of Ophthalmic Research Department of Ophthalmology Emory University Eye Center Atlanta, Georgia USA Berndt E.J. Ehinger, MD, PhD Professor Department of Ophthalmology University of Lund Hospital Lund, Sweden B'Ann True Gabelt, MS Department of Ophthalmology and Visual Sciences University of Wisconsin-Madison School of Medicine Hospital and Clinics Madison, Wisconsin USA Roberta E. Gausas, MD University of Pennsylvania Scheie Eye Institute 51 North 39th Street Philadelphia, Pennsylvania USA Adrian Glasser, PhD Assistant Professor College of Optometry University of Houston Houston, Texas USA COLABORADORES Elisabet Granstam, MD Department of Neuroscience, Ophthalmology University Hospital Uppsala, Sweden QiaJ.lg Gu, PhD Assistant Professor Department of Ophthalmology University of British Columbia Investigator Brain Research Center Vancouver Hospital and Health Sciences Center Vancouver, British Columbia Canada Ronald S. Harwerth, OD, PhD John and Rebecca Moores Professor of Optometry College of Optometry University of Houston Houston, Texas USA Jennifer M. Ichida Department of Psychology Vanderbilt University Nashville, Tennessee USA Chris A. Johnson, PhD Director of Diagnostic Research and Senior Scientist Department of Ophthalmology Discoveries in Sight Research Laboratories Devers Eye Institute Portland, Oregon USA Randy Kardon, MD, PhD Associate Professor Director of Neuro-Ophthalmology Department of Ophthalmology and Visual Sciences University of Iowa Hospitals & Clinics Iowa City, Iowa USA PaulL. Kaufman, MD Professor and Director of Glaucoma Services Department of Ophthalmology and Visual Sciences University of Wisconsin-Madison School of Medicine Hospital and Clinics Madison, Wisconsin USA
  • 5. COLABORADORES vii Shalesh Kaushal, MD, PhD Assistant Professor Department of Ophthalmology University of Minnesota Medical School Minneapolis, Minnesota USA Don O. Kikkawa, MD Chief of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery Associate Professor Department of Ophthalmology University of California, San Diego School of Medicine La Jolla, California USA Morten la Cour, MD Consultant Eye Department National University Hospital, Rigshospitalet Copenhagen, Denmark Bradley N. Lemke, MD Clinical Professor of Ophthalmic Facial Plastic Surgery Department of Ophthalmology and Visual Sci- ences University of Wisconsin-Madison School of Medicine Hospital and Clinics Madison, Wisconsin USA Leonard A. Levin, MD, PhD Associate Professor Department of Ophthalmology and Visual Sciences University of Wisconsin-Madison School of Medicine Hospital and Clinics Madison, Wisconsin USA Mark J. Lucarelli, MD Associate Professor Director, Oculoplastics Service Department of Ophthalmology and Visual Sciences University of Wisconsin-Madison School of Medicine Hospital and Clinics Madison, Wisconsin USA Henrik Lund-Andersen, MD Professor Department of Ophthalmology Herlev University Hospital Herlev, Denmark Ruth E. Manny, OD, PhD Professor College of Optometry University of Houston Houston, Texas USA Joanne A. Matsubara, PhD Director of Research, Basic Sciences Department of Ophthalmology The University of British Columbia Vancouver, British Columbia Canada Allison M. McKendrick, PhD Department of Psychology University of Western Australia Crawley, Australia David Miller, MD Associate Clinical Professor of Ophthalmology Department of Ophthalmology Harvard Medical School Massachusetts Eye and Ear Infirmary Boston, Massachusetts USA Anthony M. Norcia, PhD Smith-Kettlewell Eye Research Institute San Francisco, California USA Lance M. Optican, PhD Research Biomedical Engineer Laboratory of Sensorimotor Research National Eye Institute Bethesda, Maryland USA Serge Picaud, PhD Directeur de Recherche INSERM Physiopathologie Cellulaire e Moleculaire de la Retine INSERM EM-igg-18 Strasbourg, France
  • 6. viii Vesna Ponjavic, MD, PhD Associate Professor Department of Ophthalmology University of Lund University Clinic of Lund Lund, Sweden John D. Porter, PhD The Carl F. Asseff Professor Department of Ophthalmology Case Western Reserve University Scientist The Research Institute University Hospitals of Cleveland Cleveland, Ohio USA Christian Quaia, PhD Post-Doctoral Fellow Laboratory of Sensorimotor Research National Eye Institute Bethesda, Maryland USA David Regan, PhD, DSc Industrial Research Professor in Vision and Aviation Department of Psychology and Biology York University Professor Department of Ophthalmology University of Toronto Ontario, Canada Thomas P. Sakmar, MD Acting President The Rockefeller University Senior Physician The Rockefeller University Hospital New York, New York USA Pamela A. Sample, PhD Professor/Director Visual Function Laboratory Glaucoma Center Department of Ophthalmology University of California, San Diego La Jolla, California USA COLABORADORES Birgit Sander, PhD Department of Ophthalmology Herlev Hospital University of Copenhagen Copenhagen, Denmark Clifton M. Schor, OD, PhD Professor of Optometry, Vision Science and Bioengineering Department of Optometry School of Optometry University of California at Berkeley Berkeley, California USA Rajesh K. Sharma, MD Department of Ophthalmology University of Lund Hospital Lund, Sweden Joseph P. Shovlin, MD Associate in Ophthalmology Department of Ophthalmology Geisinger Medical Center Danville, Pennsylvania Associate in Ophthalmology Department of Surgery Princeton Medical Center Princeton, New Jersey USA Bryan S. Sires, MD, PhD Associate Professor and Vice Chairman Department of Ophthalmology University of Washington Seattle, Washington USA Rebecca C. Stacy Department of Anatomy and Neurobiology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri USA John 1. Ubels, PhD Department of Biology Calvin College Grand Rapids, Michigan Adjunct Professor Department of Ophthalmology Wayne State University School of Medicine Detroit, Michigan USA
  • 7. Gerald Westheimer, PhD Professor of Neurobiology University of California Berkeley, California USA Rachel o.Wong, PhD Associate Professor Department of Anatomy and Neurobiology Washington University School of Medicine St. Louis, Missouri USA COLABORADORES Samuel M. Wu, PhD Professor Department of Ophthalmology Cullen Eye Institute Baylor College of Medicine Houston, Texas USA ix
  • 8. ROLOGO Nos sentimos muy honrados por tener la oportuni- dad de editar la lOa edici6n de Adler Fisiologia del ojo. Durante el ultimo decenio se han producido numerosos avances en la mayoria de los aspectos que viene abarcando habitualmente este chisico li- bro de texto. Ha aumentado de manera espectacu- lar la cantidad de informaci6n disponible y ademas la linea que separa la fisiologia clasica de la biologia celular, e incluso molecular, es cada vez mas difusa. Para un libro de texto cuyo subtitulo es Aplicaci6n clinica, la introducci6n de tecnicas incruentas para el estudio de las caracteristicas morfo16gicas y de las respuestas fisio16gicas del ojo representa un as- pecto especialmente relevante. Es probable que es- tas tecnicas contribuyan de forma significativa a aumentar nuestros conocimientos de la biologia de la visi6n y de la fisiopatologia de numerosas enfer- medades oculares. La presente obra se ha concebi- do para que constituya un texto de referencia tanto para los cientificos preclinicos como para los clini- cos. Pensamos que un objetivo importante de la in- vestigaci6n basica es, en ultima instancia, conseguir una definici6n detallada de las enfermedades ocu- lares y demostrar que es imposible realizar una asistencia clinica 6ptima si se desconocen los prin- cipios basicos de la funci6n del ojo y de todo el sis- tema visual. El ojo es un 6rgano muy especializado, formado por tejidos cuya estructura y funci6n va- rian de forma considerable y cuyo disefio responde a los diversos requerimientos espedficos que se Ie hacen. La 6rbita y los parpados protegen frente a los traumatismos y estos ademas tambien lubrican la superficie ocular. Los fotorreceptores de la ma- XIII cula de ambos ojos enfocan los rayos de luz debido a la contribuci6n espedfica de varios tejidos: la c6rnea, el cristalino, el iris, el humor acuoso, el cuerpo vitreo y los musculos extraoculares. La cir- culaci6n interna del humor acuoso y la disposici6n excepcional de los muy diferenciados sistemas vas- culares que existen en el interior del ojo cubren las necesidades de nutrici6n de los tejidos transparen- tes. La luz se transforma en una imagen de nuestro entorno gracias a un sofisticado procesamiento de las sefiales que se originan en los fotorreceptores, procesamiento que comienza ya en la retina y con- lleva la participaci6n de los nucleos laterales del cuerpo geniculado y de varias areas corticales cere- brales, ademas de la corteza visual del cerebro. Un compendio de esta magnitud s6lo puede llevarse a cabo recopilando la experiencia de un gran numero de profesionales de alto nivel. La obra se ha dividido en secciones, y los editores de cada secci6n han dispuesto de gran libertad para seleccionar sus contenidos. El resultado final habria sido imposible sin el entusiasmo y compromiso de los editores de las secciones y de todos los autores que han elaborado los capitulos. Esperamos que esta nueva edici6n sea una digna sucesora de las que la han precedido en esta prestigiosa serie. AGRADECIMIENTOS A todos los autores, anteriores y actuales, que han hecho del Adler la querida biblia de la fisiologia ocular. PaulL. Kaufman,A1D AlbertAlm, A1D
  • 9. SECCION 1 SUPERFICIE OCULAR Bradley N. Lemke DE SECCION 5 ACOMODACION Y PRESBICIA Adrian Glasser y Paul L. Kaufman 1 Orbita,3 Bryan S. Sires, Roberta Gausas, Briggs E. Cook, Jr., y Bradley N. Lemke 2 Anatomia y fisiologia fadal oftalmica, 16 Don O. Kikkawa, Mark f. Lucarelli, Joseph p. Shovlin, Briggs E. Cook, Jr., y Bradley N. Lemke 3 Sistema lagrimal, 30 Mark f. Lucarelli, Darlene A. Dartt, Briggs E. Cook, Jr., y Bradley N. Lemke SECCION 2 CORNEAY ESCLEROTICA Henry F. Edelhauser y John L. Ubels 4 Cornea y esderotica, 47 Henry F. Edelhauser y John L. Ubels SECCION 3 CRISTALINO David C. Beebe 5 Cristalino, 117 David C. Beebe SECCION 4 OPTICA Y REFRACCION David Miller 6 Fisiologia de la optica y la refracdon, 161 David Miller xv 7 Acomodadon ypresbida, 197 Adrian Glasser y Paul L. Kaufman SECCION6 HIDRODINAMICA DEL HUMOR ACUOSO B'Ann True Gabelt y Paul L. Kaufman 8 Hidrodinamica del humor acuoso, 237 B'Ann True Gabelt y Paul L. Kaufman SECCION7 CUERPO VITREO Henrik Lund-Andersen 9 Cuerpo vitreo, 293 Hem-iJe Lund-Andersen y Birgit Sander SECCION 8 RETINA Albert AIm y Berndt E. J. Ehinger 10 Desarrollo y estructura de la retina, 319 Rajesh K. Sharma y Berndt E. f. Ehinger 11 epitelio pigmentario retiniano, 348 Morten la Cour 12 Genetica y biologia de las distrofias re- tinianas hereditarias, 358 David A. R. Bessant, Shalesh Kaushal y Shomi S. Bhattachalya 13 Bioquimica de la retina, 382 Serge Picaud
  • 10. xvi 14 Electrofisiologia y funcion retiniana, 409 Vesna Ponjavic y Sten Andreasson INDICE DE CAPITULOS SECCION 10 NERVIO OPTICO Leonard A. Levin 15 Respuestas intracelulares ala luz y organizacion sina-ptica de la retina de vertebrados, 422 SamuelM. Wu SECCION 9 PERCEPCION VISUAL Pamela A. Sample y Chris A. Johnson 16 Fenomenos entopticos, 441 Gerald Westheimer 17 Agudeza visual, 453 Gerald Westheimer 18 Procesamiento visual precoz de la forma espacia!,470 David Regan 19 Vision binocular, 484 Ronald S. Harwerth y Clifton M. Schor 20 Propiedades temporales de la vision, 511 Allison M. McKendrick y Chris A. Johnson 21 Desarrollo de la vision en ellactante, 531 Anthony M. Norcia y Ruth E. Manny 22 Perimetria y exploracion del campo visual, 552 Chris A. Johnson y Pamela A. Sample 23 Vision cromMica, 578 Thomas P. Sakmar 24 Adaptacion visual, 586 David G. Birch 25 Nervio optico, 603 Leonard A. Levin SECCION 11 VIAS OPTICAS CENTRALES Joanne A. Matsubara 26 Generalidades sobre las vias opticas cen- trales, 641 Jamie D. Boyd, Qiang Gu y Joanne A. Matsu- bara 27 Desarrollo de las proyecciones retino- geniculadas dependientes de la actividad visual, 646 Rachel O. Wong y Rebecca C. Stacy 28 Cuerpo geniculado lateral, 655 Vivien A. Casagrande y Jennifer M. Ichida 29 Corteza visual primaria, 669 Vivien A. Casagrande y Jennifer M. Ichida 30 Corteza visual extraestriada, 686 Jamie D. Boyd y Joanne A. Matsubara 31 Privacion visual, 697 Qiang Gu, Joanne A. Matsubara y Jamie D. Boyd SECCION 12 PUPILA Randy Kardon 32 Pupila, 713 Randy Kardon
  • 11. INDICE DE CAPITULOS xvii SECCION 13 CIRCULACION Albert AIm 33 Circulacion ocular, 747 George A. Cioffi, Elisabet Granstam y Albert AIm SECCION 14 MUSCULOS EXTRAOCULARES/MOVIMIENTOS OCULARES Lance M. Optican 34 Musculos extraoculares, 787 John D. Porter, Francisco H. Andrade y Robert S. Baker 35 Rotaciones tridimensionales del ojo, 818 Christian Quaia y Lance M. Optican 36 Control nervioso de los movimientos oculares,830 Clifton M. Schor
  • 12. I 1 BRADLEY N. LEMKE CIE
  • 13. c t u 1 ORBITA ....'-'V'-U.L<.l'..L.n. ,---,.n.'v,",.n.,"" BRIGGS E. EMBRIOLOGIA La parte 6sea de la 6rbita se forma a partir del me- senquima que rodea la vesicula 6ptica primitiva. En la formaci6n de la 6rbita participan dos mecanismos de producci6n 6sea u osificaci6n: endocondral y membranosa. Los huesos de osificaci6n endocondral se constituyen inicialmente por cartilago que se osifi- ca de manera secundaria. La osificaci6n de los huesos de origen membranoso se produce directamente desde el tejido conjuntivo. Las paredes de la 6rbita proceden de las celulas de la parte superior de la Cl'esta neural. En las fases ini- ciales del desarrollo, la eminencia nasal externa migra y se fusiona con la ap6fisis maxilar, formando las pa- redes orbitarias interna, inferior y externa. La capsula que rodea al prosencefalo forma el techo de la 6rbita. A medida que el globo ocular aumenta de tamafio, el tejido conjuntivo que 10 rodea se condensa y engrosa, de manera que los huesos que rodean la 6rbita se de- sarrollan en el interior de estas laminas fibrosas1 • El primer huesoi que se desarrolla embrio16gica- mente es el maxilar superior, que se puede reconocer ya en la fase embrionaria de 6 semanas. El maxilar supe- rior es de origen membranoso y se desarrolla a partir de elementos localizados en la regi6n de los dientes ca- ninos. Posteriormente muestra centros de osificaci6n secundarios en las regiones adyacentes orbitonasal y premaxilar. Los huesos frontal, malar y palatino tienen un origen intramembranoso y presentan osificaci6n en la fase embrionaria de 7 semanas aproximadamente4 • AI contrario de 10 que ocurre con los demas hue- sos, el esfenoides tiene un origen endocondral y mem- branoso. Las alas menor y mayor del esfenoides tienen un origen espacial y temporal distinto. El ala menor del esfenoides y el agujero 6ptico durante la fase em- brionaria de 7 semanas son estructuras cartilaginosas; el ala mayor del esfenoides, de origen endocondral, comienza a osificarse durante la fase embrionaria de 10 semanas aproximadamente, mientras que el pilar 6ptico 10 hace a las 11 semanas. Las alas menor y ma- yor del esfenoides se unen a las 16 semanas4 • Varias se- manas despues, el esfenoides aumenta de tamafio has- 3 ta establecer contacto con el hueso frontal. La osifica- ci6n de las paredes orbitarias es completa en el recien nacido, excepto en el vertice orbitario14 • OSTEOLOGfA/FRACTURAS La parte 6sea de la 6rbita tiene la funci6n de soporte y protecci6n de los tejidos blandos orbitarios. Estos tejidos son el globo ocular y sus anejos. La 6rbita esta constituida por siete huesos individuales que, en con- junto, constituyen las cuatro paredes de la misma. Es- tos huesos son el esfenoides, el frontal, el etmoides, el maxilar superior, el malar, el palatino y el unguis ola- grimal. Las paredes son el techo, el suelo orbitario y las paredes orbitarias externa e interna. Cada pared presenta unas dimensiones estructurales caracteristi- cas que Ie permiten realizar funciones especificas4 ,21. La 6rbita del adulto tiene aproximadamente una configuraci6n piramidal (fig. 1-1). El borde orbitario es grueso y redondeado en abertura anterior, 10 que hace que constituya un mecanismo protector de teji- do duro frente a los traumatismos del ojo y sus ane- jos. Este reborde es un circulo discontinuo, interrum- pido en la zona de drenaje nasolagrimal por las crestas lagrimales anterior y posterior. La fosa lagri- mal, constituida por los huesos maxilar y unguis, se situa entre estas dos crestas y en ella se aloja el saco lagrimal. En el 75% de las personas, en el tercio inter- no del reborde supraorbitario hay una escotadura su- praorbitaria, mientras que en el 25% restante existe un agujero supraorbitario. El haz neurovascular su- praorbitario atraviesa estas estructuras. Las promi- nencias de la parte interna de las cejas denominadas areas supereiliares, observadas sobre todo en los varo- nes, se unen en la linea media en una zona denomi- nada glabela. La presencia de los arcos es el resultado de la expansi6n del senD frontal subyacente durante el desarrollo. El reborde orbitario es mas grueso en la zona externa, en la que esta formado por el hueso malar y por la ap6fisis orbitaria externa del hueso frontal. Esta es la porci6n mas resistente del reborde orbitario. El reborde externo es una concavidad de
  • 14. 4 Seccioll 1 SUPERFICIE OCULAR Ala menor del esfenoides Maxilar FIGURA 1-1 Huesos de la 6rbita y del vertice orbitario. (Copyright Virginia Cantarella.) direcci6n posterior que permite un aumento del campo visual externo, pero a cambio de que el ojo sea mas susceptible a los traumatismos. En la parte in- mediatamente interna del reborde orbitario externo se localiza el tuberculo orbitario del hueso malar, que es el punto de inserci6n delligamento del canto ex- terno, del ligamento de control del musculo recto externo (ligamento de Whitnall) y de la aponeurosis del musculo elevador del parpado superior. El aguje- ro infraorbitario localizado en el maxilar se situa a una distancia de 4-12 mm por debajo del reborde or- bitario inferior. La 6rbita adquiere su diametro ma- yor a 1 em por detras del reborde orbitario. El suelo orbitario es fino y esta constituido sobre todo por la cara superior u orbitaria del hueso maxi- lar. Tambien contribuyen a su formaci6n la parte an- terior y externa del hueso malar y la posterior del pa- latino. El suelo orbitario tiene una forma triangular y se extiende desde el contrafuerte maxilar-etmoidal hasta la hendidura esfenomaxilar. Este contrafuerte tambien se denomina pilar interno. Ellimite posterior del suelo orbitario coincide con la pared posterior del seno maxilar. El suelo de la 6rbita no se extiende has- ta el vertice orbitario y su longitud es de 35-40 mm. En la parte anteromedial del suelo orbitario existe una depresi6n lateral a la fosa lagrimonasal que cons- tituye el origen del musculo oblicuo inferior del ojo. El agujero infraorbitario se extiende en direcci6n posterior a traves del conducto infraorbitario y hasta el canal infraorbitario localizado en la parte posterior del suelo de la 6rbita. Esta configuraci6n origina la parte posterior de la hendidura orbitaria inferior. El suelo de la 6rbita proporciona soporte al ojo y sus anejos y los separa del seno maxilar. El contrafuerte maxilar-etmoidal y el canal/con- ducto infraorbitario proporcionan soporte al suelo de la 6rbita. Sin embargo, los traumatismos contusos pueden causar facilmente una deformaci6n del suelo orbitario entre estas estructuras. La delgadez del hue- so y la falta relativa de soporte del suelo orbitario ha- cen que esta zona presente una incidencia elevada de fracturas, comparada con la de las otras paredes. El suelo orbitario actua como una valvula de descarga frente al incremento de la presi6n orbitaria con escape hacia el seno maxilar, 10 que protege al ojo y a los teji- dos blandos adyacentes2o • El suelo orbitario tambien puede doblarse a causa de los golpes directos en el re- borde orbitario inferior6 • El paciente que sufre una fractura por estallido puede presentar perdida de vi- si6n, diplopia, enoftalmos 0 entumecimiento en la mejillas. La interna es la mas pequena de las paredes orbita- rias. Las paredes internas son paralelas entre si en el pla- no sagital medio y tienen una longitud de 45-50 mm desde el reborde hasta el vertice de la 6rbita. La pared interna esta formada por los huesos maxilar, unguis,
  • 15. Capitulo 1 QRBITA 5 etmoides y esfenoides. En la parte posterior, el hueso palatino se puede extender hasta la pared interna. La fosa lagrimal es anterior y su amplitud esti determi- nada por la 10calizaci6n de la sutura lacrimomaxilar. En el 90% de las personas esta sutura es anterior y la fosa esta constituida sobre todo por el hueso unguis 0 lagrimal, que es mas fino. De manera infrecuente, la 10calizaci6n de la sutura es posterior y la fosa esta constituida por el hueso maxilar, que es mas grueso. Por detras de la cresta lagrimal posterior se situa la la- mina papiracea del etmoides. Esta estructura es muy fina pero esta soportada de manera uniforme por la estructura en celdillas de la lamina 6sea del seno et- moidal. Esta configuraci6n es la raz6n de que la pared interna presente fracturas con menos frecuencia que el suelo orbitario, a pesar de que ambas paredes son extremadamente delgadas. Los agujeros etmoidales anterior y posterior se situan en la parte superior del etmoides, sobre la sutura frontoetmoidea. Esta zona se localiza mas 0 menos al nivel de la fosa craneal anterior y la ap6fisis crista galli se puede extender 5-10 mm por debajo de esta sutura. El agujero etmoidal anterior se si- tua alrededor de 20 mm del reborde orbitario y el agu- jero etmoidal posterior se localiza otros 10-15 mm en direcci6n posterior. El esfenoides se encuentra por de- tras de la lamina papiracea del etmoides y su cuerpo esta situado entre los dos vertices orbitarios; en su in- terior se situa el seno esfenoidaL El agujero 6ptico queda formado por el cuerpo y el ala menor del esfe- noides y el pilar 6ptico. Los limites del techo orbitario forman un triangu- 10 is6sceles y estan constituidos por la porci6n orbita- ria del hueso frontal con una contribuci6n menor de la porci6n posterior del ala menor del esfenoides. La porci6n mas gruesa es el tercio anterior del techo. En el extremo anterolateral existe una depresi6n superfi- cial denominada foseta lagrimal. En conjunto, el techo orbitario es c6ncavo, aunque la fosa es mas profunda. En la parte interna del techo, y a 3-5 mm por detras del reborde orbitario, existe una depresi6n pequefia denominada foseta troclear del frontal, donde se loca- liza la tr6clea fibrocartilaginosa del tend6n del obli- cuo mayor. El seno frontal esta situado en el interior del hueso frontal, por encima del techo orbitario. La sutura esfenofrontal atraviesa el vertice orbitario des- de el extremo anterior de la hendidura esfenoidal has- ta el agujero etmoidal posterior. Esta disposici6n no suele ser obvia en la 6rbita del adulto. El ala menor del esfenoides forma una parte del agujero 6ptico. Este se encuentra separado de la hendidura esfenoidal por un puente 6seo que se origina en la porti6n externa del ala menor del esfenoides, denominado pilar 6ptico. El agujero 6ptico esta casi en linea con los dos agujeros etmoidales. La distancia desde el agujero etmoidal posterior hasta el agujero 6ptico es de 4-9 mm. Am- bos agujeros 6pticos discurren en direcci6n superior, medial y posterior hasta alcanzar el centro de la lami- na cuadrilatera del esfenoides. En el interior del agu- jero 6ptico se localizan el nervio 6ptico y la arteria of- talmica. En el suelo del canal existe un surco por el que discurre la arteria oftalmica. La pared orbitaria externa es la mas gruesa y resis- tente. Las hendiduras esfenoidal (0 hendidura orbita- ria superior) y esfenomaxilar (0 hendidura orbitaria inferior) constituyen sus limites. Las dos paredes son perpendiculares entre si y tienen una longitud aproxi- madamente igual a la de la pared orbitaria interna. La pared externa es mas delgada en la sutura esfenocigo- matica, por 10 que esta es una 10calizaci6n adecuada para realizar una orbitotomia externa. En esta pared existen otras dos suturas: la frontocigomatica y la es- fenofrontaL Las tres suturas se unen justo por encima del centro de la pared externa. AIrededor del 40% de las personas presenta un agujero meningeo en la sutu- ra esfenofrontal, justo por delante de la parte anterior de la hendidura orbitaria superior. Este agujero per- mite el paso de una rama anastom6tica entre las arte- rias lagrimal y meningea media. La hendidura esfenoi- dal separa el techo y la pared externa de la 6rbita. La espina del recto externo, donde se origina el mllsculo recto externo, se localiza en la parte medial inferior de la hendidura esfenoidal, desde el pilar 6ptico. La hen- didura esfenoidal trasmite los nervios responsables de la sensibilidad periorbitaria, dellagrimeo y de los mo- vimientos oculares internos y externos, y tambien fa- cilita el retorno venoso orbitario. La hendidura esfe- nomaxilar separa el suelo y la pared externa de la 6rbita. En su parte posterior se abre el agujero redon- do mayor y transmite el nervio maxilar superior a tra- yeS del surco infraorbitario y hacia el agujero infraorbi- tario. Tambien atraviesan la hendidura esfenomaxilar fibras nerviosas del ganglio esfenopalatino y la vena or- bitaria inferior en su trayecto al plexo pterigoideo. Los haces neurovasculares cigomaticotemporal y cigoma- ticofacial atraviesan la pared externa justo por delante de la hendidura esfenomaxilar y salen inmediatamen- te por detras del reborde externo; estos haces nervio- sos proporcionan la sensibilidad en la parte externa de la zona media de la cara. Los traumatismos contusos en la cara pueden causar una fractura en tripode. Los puntos de fractu- ra son la sutura cigomaticomaxilar, la sutura fronto- cigomatica y el arco cigomatico. Este complejo sufre una rotaci6n en direcci6n medial e inferior debido a la contractura muscular sobre la fractura. Desde el punto de vista clinico, la mejilla se hunde y el pa- ciente puede sufrir trismo a causa del choque de la ap6fisis coronoides de la mandibula con el arco ci- gomatico rotado. Estas fracturas deben reducirse y fijarse como minimo en dos puntos. AI efectuar la reducci6n, junto a la fractura se debe actuar sobre el suelo de la 6rbita, de manera que la reparaci6n ade- cuada impida el enoftalmos, el estrabismo restrictivo debido al prolapso del tejido blando orbitario a tra- yeS del defecto causado por la fractura, 0 ambas complicaciones.
  • 16. 6 Secci6n 1 SUPERFICIE OCULAR GLOBO OCULAR: TAMANO, POSICION Y RELACION CON LA CABEZA En la fases iniciales del desarrollo humano, las vesi- culas opticas presentan direcciones diferentes sepa- radas alrededor de 180 grados, angulo que disminu- ye a medida que el crecimiento hace que los ojos se situen en una posicion mas anterior. Las paredes or- bitarias externas del adulto forman entre si un angu- 10 de unos 90 grados, mientras que las internas son paralelas entre sf y presentan una direccion casi rec- ta en sentido anteroposterior (fig. 1-2). Por tanto, el angulo que forman los ejes divergentes de la orbita entre sf es la mitad de 45 grados, es decir, alrededor de 23 grados14. Dada la localizacion temporal de la fovea, el eje visual no es el mismo que el eje optico u orbitario. En el momenta del nacimiento, el diametro an- teroposterior del globo ocular tiene unos 16 mm y alcanza el 90% de su tamafio adulto cuando ellac- tante tiene 20 meses14. Segun estudios con exoftal- mometria de Hertel, el globo ocular presenta una proptosis cada vez mayor hasta que el adulto alcan- za los 20 afios5 • Las dimensiones de la orbita del adulto son variables. En el ser humano adulto, el globo ocular tiene un diametro anteroposterior de alrededor de 24 mm, aunque esta longitud puede oscilar entre 20 y 30 mm. El diametro vertical es de aproximadamente 23 mm, mientras que el horizontal tiene una longitud aproxi- mada de 23,5 mm. El volumen del globo ocular es de 7 cm3 y el de la orbita, de 30 cm3 • El globo ocular no esta inc1uido de manera com- pleta en la orbita osea. La cornea y las partes del glo- bo ocular anteriores a su ecuador quedan por fuera de los limites del reborde de la orbita osea. Dado que la distancia vertical de dichos rebordes es de unos 35 mm y la distancia horizontal es de alrede- dor de 40 mm, el globo ocular presenta una vulne- rabilidad frente a los traumatismos ligeramente ma- yor en su zona externa. FIGURA 1-2 Secci6n horizontal a traves de las 6rbitas. Las paredes internas son casi paralelas, mientras que las paredes ex- ternas muestran una divergencia de 45 grados respecto de la linea media. (Copyright Virginia Cantarella.)
  • 17. Capitulo 1 GRBITA 7 EXOFTALMOS Dado que la 6rbita 6sea no tiene posibilidades de ex- pansi6n inmediata excepto en su parte anterior, cual- quier desplazamiento del ojo hace que el globo se mueva hacia adelante dando lugar a exoftalmos. El termino exoftalmos se refiere especificamente al des- plazamiento anterior del globo ocular, mientras que el de proptosis se refiere al de cualquier objeto. Por tanto, el termino exoftalmos se debe utilizar en referencia al globo ocular y a la 6rbita. El enoftalmos indica el des- plazamiento posterior del globo ocular en la 6rbita. La causa mas frecuente de exoftalmos uni y bilateral en el adulto es la oftalmopatia tiroidea. El efecto de le- si6n ocupante de espacio se debe a una reacci6n infla- matoria de causa desconocida. La tumefacci6n se debe a factores como la acumulaci6n de glucosaminogluca- nos en los musculos extraoculares, en el tejido conjun- tivo 0 el tejido adiposo, con el consiguiente aumento de volumen de los mismos. Por Ultimo, esta zona de tu- mefacci6n se sustituye por una cicatriz cr6nica. Otras causas frecuentes de exoftalmos son los hemangiomas, los seudotumores inflamatorios, las lesiones linfoides benignas y malignas, los cuadros de craneoestenosis y de diostosis craneofacial y otros tumores orbitarios. El enoftalmos por traumatismo, cirugia, irradiaci6n pre- via 0 lesiones metastasicas puede dar lugar a un cuadro de seudoexoftalmos en el ojo contralateral. La miopia grave y el buftalmos pueden tener caracteristicas simi- lares al exoftalmos porque en estos trastornos el globo presenta alargamiento. Sin embargo, la 6rbita tiene un tamafio normal y en su interior existe un globo ocular aumentado de tamafio y protruyente. La intensidad de la protrusi6n del ojo normal puede ser un dato c1inico importante. El grado de protrusi6n se determina de forma caracteristica des- de la parte mas posterior del reborde orbitario exter- no hasta el vertice corneal. El exoftalm6metro mas preciso es el de Hertel; permite realizar la medici6n en ambos ojos con un sistema de espejos, varillas para corregir el paralaje y una escala milimetrada. Se pue- de determinar la distancia entre los rebordes orbita- rios externos con el fin de estandarizar las mediciones del paciente en las visitas repetidas. El exoftalm6me- tro de Naugle es un dispositivo similar, pero que uti- liza los rebordes supraorbitarios y la prominencia malar como punto de referencia. Migliori y GladstonelS estudiaron a 681 adultos de 18-91 afios, en los que determinaron la protrusi6n media normal y el limite superior de la normalidad en personas de sexos y razas diferentes. Las 327 per- sonas de raza blanca y las 354 afroamericanas evalua- das no tenian antecedentes de enfermedad orbitaria 0 endocrina, de miopia grave ni de buftalmos. Los va- lores medios normales de la protrusi6n en los varo- nes de razas blanca y afroamericana fueron de 16,5 y 18,5 mm, respectivamente; en las mujeres de razas blanca y afroamericana, estos valores fueron de 15,4 y 17,8 mm, respectivamente. Los limites superiores normales fueron de 21,7 y 24,7 mm para los varones de razas blanca y afroamericana, respectivamente, y de 20,1 Y23,0 mm para las mujeres de razas blanca y afroamericana, respectivamente. En ninguna de las personas estudiadas se observ6 una asimetria entre los ojos superior a 2 mm. Los valores superiores alli- mite alto de la normalidad pueden indicar la presen- cia de enfermedad orbitaria. SISTEMA FASCIAL Y TEJIDO ADIPOSO El tejido fascial orbitario forma una red extensa y uni- ca de estructuras interconectadas originada externa- mente a partir de la peri6rbital3 • La fascia 0 tejido con- juntivo esta asociada intimamente con el tejido adiposo de la 6rbita. Los tejidos conjuntivo yadiposo proporcionan soporte y aislamiento a las estructuras de tejidos blandos orbitarios y facilitan el movimien- to libre y sin restricciones del globo ocular y del resto de los tejidos blandos orbitarios (figs. 1-3 y 1-4). La peri6rbita reviste los huesos de la 6rbita y rodea por completo todo el tejido blando orbitario excepto los parpados, el propio globo ocular y la parte ante- rior de la conjuntiva. La zona de conexi6n mas densa con los huesos orbitarios tiene lugar en el arco mar- ginal. La peri6rbita esta constituida por colageno y no contiene tejido elastico, ya que permanece unida de manera rigida al hueso y no requiere elasticidad. El tejido conjuntivo se dirige desde su zona de anc1aje en la peri6rbita hasta el compartimento de tejido blando orbitario y rodea todas las estructuras orbitarias de tejidos blandos. Ademas, el tejido conjuntivo separa en lobulillos el tejido adiposo orbitario. El tejido conjuntivo aparece dividido en comparti- mentos, anat6micamente mas complejos en la parte FIGURA 1-3 Corte histologico coronal a traves de la par- te anterior de la orbita derecha. Se puede observar la pre- sencia de tejido conjuntivo denso en la region de los cantos. Tambien se pueden identificar zonas definidas de tejido adiposo. (De Sires BS y cols.: aphthal Plast Reconstr Surg 14:403, 1998.)
  • 18. 8 Secci6n 1 SUPERFICIE OCULAR FIGURA 1-4 Corte histologico coronal a traves de la parte posterior de la orbita derecha. Se puede observar que el teji- do conjuntivo es escaso y que no es posible diferenciar re- giones discernibles. (De Sires BS y cols.: Ophthal Plast Re- canstr Surg 14:403, 1998.) anterior de la 6rbita. En esta zona existen mas tabiques y cada uno de ellos es mas grueso en su porci6n ante- rior. En la parte anterior de la 6rbita se pueden distin- guir distintas regiones, pero esta organizaci6n se pier- de en la parte posterior de la misma. Se pueden definir cuatro regiones18 • Dos de ellas se localizan en la 6rbita inferior y la mas extensa se extiende hasta el espacio retrobulbar, donde el tejido conjuntivo es escaso. Las regiones estan separadas por el musculo oblicuo infe- rior. La regi6n orbitaria inferior interna incluye la zona externa al musculo recto interno. Existen tam- bien dos regiones orbitarias superiores; una de ellas se situa sobre la tr6clea y la otra sobre la parte superior del musculo elevador del parpado superior. El tejido conjuntivo orbitario esta constituido por fibroblastos y celulas endoteliales, asi como por colage- no de tipos I, III YIV: El colageno de tipo I es una pro- teina que proporciona integridad estructural. El de tipo III es una molecula de adhesi6n celular entre el te- jido conjuntivo y los adipocitos y el de tipo IV se loca- liza en las membranas basales de los vasos sanguineos existentes en el tejido conjuntivo. Las venas suelen dis- currir a traves del tejido conjuntivo, mientras que las FIGURA 1-5 Tomograffa computarizada intraoperatoria efectuada en una intervencion de descompresion orbitaria izquierda antes de la eliminacion del hueso (A) yantes (B) y despues (C) de la apertura de la periorbita. Se puede obser- var como la periorbita intacta (B) mantiene en su sitio los tejidos blandos orbitarios tras la eliminacion dellmeso. arterias 10 hacen de manera mas aleatoria. En el tejido conjuntivo orbitario mas fino no existe elastina, excep- to en la lamina elastica de las arterias. La densidad del coIageno es mayor alrededor del globo ocular en las re- giones de los ligamentos del canto interno y externo, y tambien en la zona delligamento de Whitnall. La elas- tina se asocia con el coIageno denso de los ligamentos del canto y con la parte inicial del sistema de drenaje nasallagrimal. Esta zona proporciona soporte al globo ocular y a los anejos pero permite el movimiento libre y sin restricciones alrededor de los ejes de Pick. El so- porte del globo ocular y de los anejos por parte de la peri6rbita se puede demostrar durante la descompre- A B c
  • 19. Capitulo 1 aREITA 9 FIGURA 1-6 Imagen ultraestructural del tejido conjuntivo orbitario y de un adipocito. Se pueden observar los fibroblastos adyacentes a la zona de colcigeno denso. (De Sires BS y cols.: Ophthal Plast ReCol1str Surg 14:403, 1998.) si6n orbitaria en pacientes con enfermedad ocular ti- roidea (fig. 1-5). Se pueden eliminar estructuras 6seas del suelo orbitario y de la pared interna sin que se pro- duzcan modificaciones importantes en la posici6n del globo ocular hasta que se abre la peri6rbita y se elimi- nan los pIanos de tejido conjuntivo denso. El espacio que queda entre los tabiques finos de te- jido conjuntivo de la 6rbita esta ocupado por adipoci- tos y tejido adiposo (fig. 1-6). Las membranas plas- maticas de los adipocitos establecen contacto con el tejido conjuntivo. El complejo colageno tipo I-colage- no tipo III-membrana plasmatica del adipocito forma una estructura en «sandwich» debido a la funci6n de adhesi6n del colageno tipo III. En la superficie de esta estructura existen vacuolas adiposas de tamai10 pe- quei10 que pueden representar un mecanismo de transporte de los acidos grasos. Los nucleos de los adi- pocitos son finos y aplanados, y aparecen desplazados en la periferia paralelos a la membrana plasmatica. La mayor parte del volumen del citoplasma de los adipo- citos esta ocupado por lipidos. Las cantidades de los acidos grasos que existen en el tejido adiposo son similares, con independencia de la regi6n orbitaria estudiada y a pesar de las diferencias de color (desde el blanco al amarillento) en el tejido adiposo de las distintas regiones orbitarias1S • Los lipi- dos de la 6rbita estan constituidos por acidos grasos con cadenas de longitud variable entre 14 y 18 carbo- nos y con cantidades tambien variables de enlaces do- bles no saturados. Los acidos grasos mas abundantes en la 6rbita son oleico (18:1), palmitico (16:0) y lino- leico (18:2). En comparaci6n con los acidos grasos existentes en otras regiones corporales, los del tejido adiposo orbitario son mas insaturados, 10 que puede representar una ventaja para la motilidad extraocular. El tejido adiposo preaponeur6tico es amarillo, mientras que el resto es blanco. Esta diferencia de co- lor se puede explicar por los carotenoides19 • Estas sus- tancias son tetraterpenoides con cadenas de 40 car- bonos. Su funci6n es la de eliminar los radicales libres, estabilizar las membranas celulares y facilitar el transporte transmembrana. En el tejido adiposo pre- aponeur6tico existe del doble al cuadruple de carote- noides. La luteina y el beta-caroteno explican la ma- yor parte de estas diferencias. La ventaja espedfica del exceso de carotenoides en el tejido adiposo preapo- neur6tico se desconoce, pero las posibles razones son las diferencias en el desarrollo, en los mecanismos de motilidad, en la funci6n de eliminaci6n de radicales libres y en el sistema de soporte, en comparaci6n con otras estructuras como la retina. VASCULATURA Vascularizaci6n arterial carotidea interna El aporte vascular de la 6rbita esta constituido por una trama anastom6tica compleja que recibe la sangre de los sistemas circulatorios arteriales carotideos interno
  • 20. 10 Secci6n 1 SUPERFICIE OCULAR y externo. La arteria car6tida interna da lugar a la ar- teria oftalmica, que constituye la fuente principal de vascularizaci6n de la 6rbita, incluido el globo ocular. Aunque la arteria oftalmica presenta numerosas cone- xiones anastom6ticas con la circulaci6n carotidea ex- terna, muchas de sus ramas son vasos terminales que deben tratarse con cuidado durante la cirugia orbita- ria. La lesi6n de la arteria central de la retina 0 de los vasos coroideos da lugar a ceguera y a isquemia ocular. La arteria car6tida interna penetra en el seno ca- vernoso y en la fosa craneal media a traves del agujero rasgado anterior. En el interior del seno cavernoso, el nervio motor ocular externo queda en su parte exter- na y se rodea de fibras simpciticas del plexo carotideo procedentes del ganglio cervical superior. Da lugar a varias ramas, incluida la arteria meningohipofisaria9 , que desempefian un posible papel en las fistulas caro- tideo-cavernosas3 • En la parte posterior del seno caver- noso se suelen formar fistulas de tlujo bajo, mientras que en la parte anterior del mismo las fistulas forma- das son de tlujo elevados. El aumento de la presi6n en el seno cavernoso da lugar ala inversi6n del tlujo san- guineo en las venas oftalmicas y el hallazgo habitual de congesti6n orbitaria e isquemia retiniana. A medida que la car6tida interna discurre por el seno cavernoso, realiza un giro con configuraci6n en S Arteria infraorbitaria Rama muscular Arteria etmoidal anterior Arteria menfngea media Rama muscular Arteria ciliar posterior Arteria alveolar superior Arteria maxilar Arteria cigomaticotemporal Arteria palpebral externa Arteria supraorbitaria Arteria supratroclear FIGURA 1-7 Vista lateral derecha de las arterias de la 6rbita. (De Albert DM [ed.]: Ophthalmic Surgery: principles and tech- niques, Malden, Mass, 1999, Blackwell Science.)
  • 21. Capitulo 1 OREITA 11 a 10 largo de la pared externa del seno esfenoidal, dando lugar a una indentaci6n en el hueso (es decir, el sif6n carotideo). La arteria car6tida interna sale a traves de la parte anterior del seno cavernoso a una zona medial a la ap6fisis clinoides anterior y discurre por debajo del nervio 6ptico, donde da lugar a su primera rama principal, la arteria oftalmica. En oca- siones, la arteria oftalmica se origina a partir de la ar- teria car6tida mientras esta discurre todavia por el seno cavernoso y se introduce en la 6rbita a traves de un cana16seo distinto 0 a partir de la arteria menin- gea media y alcanza la 6rbita a traves de la hendidura orbitaria superiorl6 • Tras originarse de la arteria car6tida por debajo del nervio 6ptico, la arteria oftalmica se une a este nervio en su parte inferointerna y entra en el canal 6ptica, a traves del cual discurre rodeada por la dura- madre del nervio 6ptico y cambia a una posici6n la- teral. La arteria atraviesa las capas externas de la du- ramadre y sale a traves del agujero 6ptico siguiendo la parte inferoexterna del nervio 6ptico (fig. 1-7). En alrededor del 80% de las personas, la arteria of- talmica cruza despues desde su posici6n externa has- ta la porci6n interna de la 6rbita por encima del ner- vio 6ptica, y en cerca del 20% de las personas 10 hace por debajol6. En la parte interna de la 6rbita, la arte- ria oft,Hmica discurre en direcci6n anterior entre el mtlsculo oblicuo superior y el nervio 6ptico hasta una distancia de 10-15 mm posterior a la tr6clea, donde sale el cono muscular3 • La arteria discurre muy cercana a la pared orbitaria interna a medida que se acerca a la tr6clea, fluyendo con mayor frecuencia en- tre los musculos recto interno y oblicuo mayor2 • Fi- nalmente, sale de la 6rbita por debajo de la tr6clea y aparece en el borde orbitario superointerno. En e196% de las personas, la arteria oftalmica es la principal vascularizaci6n arterial de la 6rbita. Sin em- bargo, en el 3% la arteria meningea media realiza una contribuci6n similar a traves de una rama oftalmica accesoria (<<arteria meningea recurrente»), mientras que en ell% la vascularizaci6n arterial principal pro- cede de la propia arteria meningea media3 • Existen variaciones en el trayecto orbitario de la arteria oftalmica e incluso variaciones mayores en el orden de sus ramas. HayrehlO y Hayreh y Dassll ,12 han descrito la distribuci6n principal y las variaciones anat6micas de la arteria oftalmica, cuyo orden de ra- mificaci6n mas frecuente se recoge en la tabla 1_110. Debido a que la secuencia de ramificaci6n varia de forma considerable, es mas sencillo considerar las ra- mas de la arteria oftalmica segtm la regi6n anat6mica a la que se dirigen, es decir, ocular, orbitaria y extra- orbitaria, mas que en funci6n de su orden de origen. Las ramas que se dirigen a las estructuras oculares son las arterias central de la retina y ciliar posterior. Las ramas que se dirigen.a las estructuras orbitarias son las arterias lagrimal y musculares, mientras que las que aportan sangre a las estructuras extraorbita- rias son las arterias etmoidal, palpebral, supraorbita- ria, supratroclear y nasal dorsal. TABLA 1-1 ORDEN DEL ORIGEN DE LAS RAMAS DE LA ARTERIA OFTALMICA CRUZAMIENTO DE LA ARTERIA OFTALMICA Tomada de Hayreh 55: Br JOphthalmoI46:212, 1962. ORDEN DEL ORIGEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Terminal POR ENCIMA DEL NERVIO aPTIco Central de la retina y ciliar posterior interna Ciliar posterior externa Lagrimal Muscular al recto superior y al elevador Etmoidal posterior y supraorbitaria, juntas o separadas Ciliar posterior interna Muscular interna Muscular al oblicuo superior y al recto interno, juntas 0 separadas en cualquiera de ambos musculos AI tejido areolar Etmoidal anterior Palpebral interna 0 palpebral inferior interna Palpebral superior interna 1. Nasal dorsal 2. Supratroc1ear POR DEBAJO DEL NERVIO aPTICO Ciliar posterior externa Central de la retina Muscular interna Ciliar posterior interna Lagrimal Muscular al recto superior y al elevador Etmoidal posterior y supraorbitaria, juntas 0 separadas Muscular al oblicuo superior y al recto interno, juntas 0 separadas en cualquiera de ambos musculos Etmoidal anterior AI tejido areolar Palpebral interna 0 palpebral inferior interna Palpebral superior interna 1. Nasal dorsal 2. Supratroc1ear
  • 22. 12 Secci6n 1 SUPERFICIE OCULAR Ramas oculares de la arteria oftalmica La primera rama de la arteria oftcUmica suele ser la arteria central de la retina, que es una arteria termi- nal que alcanza la retina. Se origina caracteristica- mente antes de la incurvaci6n medial de la arteria of- talmica y discurre por fuera 0 por debajo del nervio 6ptico. Atraviesa la duramadre del nervio 6ptico a una distancia de 5-16 mm por detnis del globo ocu- lar y alcanza el espacio subaracnoideo y despues el in- terior del propio nervio, donde discurre a traves de un canal en direcci6n a la papila 6ptica, en donde se ramifica en varias arteriolas que llegan a la retina. Las dos arterias ciliares posteriores, externa e in- terna, son vasos terminales que alcanzan la coroides. Estas arterias tambien se originan en la proximidad de la incurvaci6n medial de la arteria oftalmica, dis- curren en direcci6n anterior y dan lugar a numerosas ramas ciliares cortas y ados ramas ciliares largas. En- tre 15 y 20 arterias ciliares posteriores cortas rodean la escler6tica formando un anillo alrededor del ner- vio 6ptico para irrigar la cabeza del mismo y la coroi- des. Las arterias ciliares posteriores largas discurren en el interior de canales esclerales, denominados ca- nales grises, y realizan la vascularizaci6n del musculo ciliar, el iris y la coroides anterior. Ramas orbitarias de la arteria oftalmica Las estructuras intraorbitarias distintas del globo ocu- lar estan vascularizadas por las ramas orbitarias de la arteria oftalmica. La irrigaci6n de los musculos extra- oculares procede de dos ramas musculares principales: la externa y la interna. La arteria muscular externa efec- tua la vascularizaci6n de los musculos recto externo, recto superior, oblicuo superior y elevador del parpado superior, mientras que la interna irriga los musculos recto interno, recto inferior y oblicuo inferior. A medi- da que las arterias discurren por el interior de cada musculo recto, se dividen en rarnas ciliares anteriores. Cada uno de los musculos rectos presenta dos arterias ciliares anteriores asociadas, excepto el musculo recto externo, que s6lo presenta una. En las inserciones mus- culotendinosas, estas arterias atraviesan la escler6tica y se anastomosan con las arterias ciliares posteriores lar- gas para irrigar la parte anterior del globo ocular. La arteria lagrimal nace de la arteria oftalmica en las cercanias del origen de la arteria central de la reti- na. Presenta un trayecto en direcci6n superoexterna en el interior de la 6rbita, en la proximidad del borde superior del musculo recto externo, hasta alcanzar la glandula lagrimal. La arteria lagrimal se ramifica en las arterias cigomaticotemporal y cigomaticofacial, que atraviesan la pared orbitaria externa por el aguje- ro cigomaticofacial. Esta arteria se ramifica en otras que realizan la vascularizaci6n de la glandula lagri- mal y que forman las arterias palpebrales externas su- perior e inferior. La arteria supraorbitaria se origina en una zona mas distal de la arteria oftalmica y puede estar ausen- te en el 10-20% de las personas4 • Sale de la 6rbita a traves de la escotadura 0 agujero supraorbitario. Aporta ramas de pequeno calibre a los musculos rec- to superior, oblicuo superior y elevador del parpado, aunque irriga sobre todo las cejas y la frente. Las estructuras infraorbitarias reciben una vascu- larizaci6n adicional procedente de numerosos vasos de pequeno calibre originados en ramas cavernosas de la arteria car6tida interna y que se introducen en la 6rbita a traves del canal 6ptico 0 de las hendiduras orbitarias superior e inferior. Ramas extraorbitarias de la arteria oftalmica Las estructuras que quedan por fuera de la 6rbita estan vascularizadas por las ramas extraorbitarias de la arte- ria oftalmica. La pequena arteria etmoidal posterior se ramifica medialmente y sale de la 6rbita a traves del agujero etmoidal posterior localizado 5-10 mm por delante del canal 6ptico. Esta arteria irriga las muco- sas nasal posterior y sinusal. La arteria etmoidal ante- rior tiene un calibre mayor y sale de la 6rbita a traves de su propio canal, localizado unos 13 mm por de- lante del agujero etmoidal posterior y realiza la vas- cularizaci6n de las zonas anteriores de la mucosa si- nusaI, la nariz y el tabique. La arteria nasofrontal representa la continuaci6n anterior de la arteria oftalmica en el espacio extraco- nal superointerno. Es posterior a la tr6clea y se divide en la arterias supratroclear, que irriga la parte medial de la frente y del cuero cabelludo, y la arteria nasal dorsal, que aporta sangre al puente nasal, la frente y la linea media del cuero cabelludo y que origina la arte- ria palpebral interna, que a su vez se divide en una rama superior y otra inferior que se anastomosan con los vasos palpebrales externos para formar las arcadas arteriales marginal y periferica. Vascularizaci6n arterial carotidea externa Existe una conexi6n anastom6tica importante entre los sistemas carotideos interno y externo, que da lu- gar a la vascularizaci6n colateral de la 6rbita. La arte- ria car6tida externa irriga la 6rbita a traves de tres ra- mas principales: las arterias facial (en la parte interna), temporal superficial (en la parte externa) y maxilar (en la parte profunda). La arteria facial procede de la car6tida externa en el triangulo carotideo que queda por debajo del an- gulo mandibular. Discurre sobre la mandibula, a tra- yes de las mejillas y a 10 largo de la parte lateral de la nariz hacia el canto medial, donde se denomina arte- ria angular. Esta rama angular se anastomosa con las arterias nasal dorsal e infraorbitaria y aporta flujo sanguineo colateral a los parpados y a la parte ante- rior de la 6rbita. A continuaci6n, la arteria car6tida externa se divi- de por detras del cuello mandibular en las arterias maxilar interna y temporal superficial. Entre las mu-
  • 23. Capitulo 1 aRBITA 13 chas ramas que se originan de la arteria maxilar inter- na se encuentran las arterias meningeas media e infra- orbitaria. Esta Ultima se inicia a nivel de la fosa pteri- gopalatina en la hendidura orbitaria inferior, discurre a traves de la 6rbita en el interior del canal infraorbi- tario adyacente al nervio infraorbitario, sale hacia la cara a traves del agujero infraorbitario y se anastomo- sa con las ramas de la arteria facial. Sus ramas irrigan los musculos recto inferior y oblicuo inferior, del par- pado inferior, de la parte superior de las mejillas, del saco lagrimal, del tejido adiposo orbitario y de la glan- dula lagrimaP. La arteria meningea media se introdu- ce en la base del CraneD a traves del agujero espinoso y se fusiona con la arteria lagrimal a traves de una rama meningea recurrente 0 meningolagrimal. La otra rama terminal de la car6tida externa es la arteria temporal superficial, que da origen a las arte- rias frontal, cigom<itica y facial transversal. Desde su origen en la parte anterior del conducto auditivo ex- terno 6seo, atraviesa la ap6fisis malar y discurre en direcci6n superior enfrente del oido, en donde es po- sible obtener una biopsia en los casos en los que se sospecha arteritis de la temporal. Su rama frontal irri- ga la frente y se fusiona con las arterias supraorbita- ria y supratroc1ear. La rama cigomatica se anastomo- sa con las ramas lagrimal y palpebral de la arteria oftalmica. La rama facial transversal efectua la vascu- larizaci6n de la glandula par6tida y del musculo ma- setero y se une a la arteria infraorbitaria. Vena -------_ supraorbitaria Vena lagrimal ---~----.".~"":' Vena vorticosa superior ----iii'ii'-f-'~7--~ Vena cavernosa --+-...:;----........". Drenaje venoso El drenaje venosode la 6rbita sigue un trayecto dife- rente al del sistema arterial. Excepto en 10 que se re- fiere a las venas lagrimal y etmoidal, las venas orbita- rias no discurren en paralelo a las arterias orbitarias. Las venas se situan en el interior de los tabiques de te- jido conjuntivo de la 6rbita, mientras que las arterias atraviesan estos tabiques. El flujo venoso procedente de la 6rbita sigue tres vias principales: posterior a tra- yes de las venas oftalmicas y hacia el seno cavernoso, inferior hacia el plexo pterigoideo a traves de la hen- didura orbitaria inferior y anterior mediante el esta- blecimiento de comunicaciones libres con la vena an- gular en el sistema facia14 • Las venas orbitarias no poseen valvulas. Las venas oftalmicas superior e inferior propor- cionan la mayor cantidad de sangre al sistema venoso (fig. 1-8). La primera se forma por la confluencia de las venas supraorbitaria, nasofrontal y angular en la parte superointerna del borde orbitario. El conjunto se puede contemplar como si presentara tres seccio- nes. La primera secci6n discurre en direcci6n poste- rior de la 6rbita adyacente a la tr6c1ea y por la parte interna del musculo recto superior. Por detras del globe se situa la segunda secci6n, que queda por de- bajo del musculo recto superior y en una posici6n mas lateral. La tercera secci6n de la vena oftalmica su- perior fluye a 10 largo del borde externo del musculo recto superior y hacia la hendidura orbitaria superior '<77:'=,--- Vena etmoidal anterior -;;'O-....,..-f-.;,.:,-.,.---";---- Vena vorticosa superior interna Vena oftalmica superior FIGURA 1-8 Vista superior de las venas orbitarias. (De Albert DM [ed.]: Ophthalmic Surgery: principles and techniques, Mal- den, Mass, 1999, Blackwell Science.)
  • 24. 14 SecciOI1 1 SUPERFICIE OCULAR FIGURA 1-9. Capilar linfatico de pared fina y parcialmente colapsado en el interior de la duramadre del nervio 6ptico, con tinci6n positiva para 5'-nucleotidasa. por encima del anillo de Zinn, donde drena hacia el plexo venoso del sene cavernoso. La vena oftalmica inferior se origina como un ple- xo venoso difuso en el tejido adiposo orbitario que queda por detras del globe ocular2l • Recibe vasos tri- butarios procedentes de los musculos oblicuo infe- rior y rectos interno e inferior,del parpado inferior y del saco lagrimal. La vena oftalmica inferior discurre en direcci6n posterior en la 6rbita, a 10 largo del bor- de externo del musculo recto inferior y establece anastomosis con la vena oftalmica superior drenando en ultima instancia en el sene cavernoso. En la parte inferior tambien comunica con el plexo pterigoideo a traves de la hendidura orbitaria inferior. En la parte anterior, el flujo venoso puede tener lugar a traves de la vena angular en la parte interna y a traves de un plexo formado entre la vena oftalmica inferior y la vena facial en la parte externa. Drenaje linfatico Aunque se ha demostrado la existencia del drenaje linfatico de los parpados y la conjuntiva hacia los ganglios linfaticos preauriculares y submaxilares, siempre se ha supuesto que la 6rbita carece de vasos linfaticos verdaderos revestidos par celulas endotelia- les. Sin embargo, los resultados de varios estudios su- gieren la existencia de vasos linfaticos en la 6rbita. En los primeros estudios en los que se inyect6 colorante, carb6n 0 fluorocromos en el intersticio no se pudo identificar el sistema linfatico. Sin embargo, en estu- dios mas recientes mediante histoquimica enzimatica se han identificado vasos linfaticos en la 6rbita del mono cynomolgusl ? En estudios similares se han po- dido identificar vasos linfaticos verdaderos revestidos por celulas endoteliales en la 6rbita del ser humano? (fig. 1-9). Estos vasos son independientes de la glan- dula lagrimal y de la duramadre del nervio 6ptico. Son necesarios nuevos estudios de investigaci6n para definir el sistema linfatico en toda la 6rbita del ser humano. BIBLIOGRAFIA 1. Blechschmidt E, Gasser RF: Biokinetics and biodynamics of human differentiation, Springfield, Ill, 1978, Charles C Thomas. 2. Ducasse A et al: Anatomical basis of the surgical ap- proaches to the medial wall of the orbit, Anat Clin 7:15, 1985. 3. Dutton JJ: Arterial supply to the orbit. In Atlas of clinical and surgical orbital anatomy, Philadelphia, 1994, WB Saun- ders. 4. Dutton JJ: Osteology of the orbit. In Atlas of clinical and surgical orbital anatomy, Philadelphia, 1994, WB Saunders. 5. Fledelius HC, Stubgaard M: Changes in eye position dur- ing growth and adult life based on exophthalmometry, in- terpupillary distance, and orbital distance measurements, Acta Ophthalmol (Copenh) 64:481, 1986. 6. Fujino T: Experimental "blow-out" fracture of the orbit, Plast Reconstr Surg 54:81, 1974.
  • 25. Capitulo 1 ORBITA 15 7. Gausas RE et al: Identification of human orbitallymphat- ics, Ophthal Plast Reconstr Surg 15:252, 1999. 8. Halbach VV et al: Carotid cavernous fistulae: Indications for urgent treatment, AJR Am J Roentgenol149:587, 1987. 9. Harris FS, Rhoton AL: Anatomy of the cavernous sinus, J Neurosurg 45:169, 1976. 10. Hayreh SS: The ophthalmic artery: III. Branches, Br J Ophthalmol46:212, 1962. 11. Hayreh SS, Dass R: The ophthalmic artery: I. Origin and intracranial and intra-canalicular course, Br J Ophthalmol 46:65, 1962. 12. Hayreh SS, Dass R: The ophthalmic artery: II. Intraorbital course, Br J Ophthalmol46:165, 1962. 13. Koornneef L: Details of the orbital connective tissue sys- tem in the adult. In Spatial aspects of orbital musculo-fi- brous tissue in man, Lisse, 1977, Swets & Zweitlinger. 14. Lemke BN, Lucarelli MJ: Anatomy of the ocular adnexa, orbit, and related facial structures. In Nesi FA, Lisman RD, Levine MR (eds): Smith's ophthalmic plastic and recon- structive surgery, St Louis, 1998, Mosby. 15. Migliori ME, Gladstone GJ: Determination of the normal range of exophthalmometric values for black and white adults, Am J Ophthalmol98:438, 1984. 16. Rootman J: Diseases ofthe orbit, Philadelphia, 1988, JB Lip- pincott. 17. Sherman DD et al: Identification of orbital lymphatics: en- zyme histochemical, light microscopic and electron micro- scopic studies, Ophthal Plast Reconstr Surg 9:153,1993. 18. Sires BS et al: Characterization of human orbital fat and connective tissue, Ophthal Plast Reconstr Surg 14:403, 1998. 19. Sires BS et al: The color difference in orbital fat, Arch Oph- thalmol1l9:868,2001. 20. Smith B, Regan WF Jr: Blow-out fracture of the orbit: mechanism and correction of internal orbital fracture, Am J Ophthalmol44:733, 1957. 21. Whitnall SE: Osteology. In Anatomy ofthe human orbit and accessory organs ofvision, Huntington, NY, 1979, Krieger.
  • 26. c t T U 2 .L".LL'...I.'-'C·.... ,,,., MARK J. LUCARELLI, .....~,.L'-',."J E. COOK, JR., Y BRADLEY La transparencia e integridad de la superficie ocular se pueden atribuir en gran parte a los parpados. La funci6n de los mismos se pone de manifiesto por el grado de alteraci6n corneal y conjuntival que se ob- serva incluso en los trastornos mas leves de los par- pados. La mayor capacidad funcional de los parpados es inherente a los mamiferos superiores. Las finalida- des principales de los parpados en los seres humanos son proteger, lubricar y mantener la superficie ocular. Sin embargo, los parpados son s6lo un aspecto de la fisiologia de los anejos oculares. Para intentar com- prender la funci6n completa de los parpados se de- ben estudiar en el contexto general de la cara. EMBRIOLOGIA DE LOS PARPADOS En su conjunto, los parpados son tan complejos ana- t6mica como funcionalmente. Sin embargo, las com- plejidades de su anatomia tienen sus raices en el de- sarrollo embrionario. Los parpados superiores e inferiores se desarrollan a partir de una interacci6n inductiva compleja entre el ectodermo y el mesodermo superficiales. Las con- densaciones mesenquimatosas localizadas por enci- rna y por debajo de la vesicula 6ptica, denominadas procesos frontonasal (paranasal) y maxilar (viscera!), dan lugar a los parpados superiores e inferiores, res- pectivamente49 • El desarrollo de los parpados puede dividirse en tres etapas: crecimiento, diferenciaci6n y maduraci6n. La etapa del crecimiento empieza con la prolifera- ci6n ectodermica inicial que forma los pliegues pal- pebrales y que sigue hasta el momento de la fusi6n de parpados. Durante esta epoca se desarrolla la anato- mia de la conjuntiva y del fondo de saco conjuntival. La diferenciaci6n empieza entre la cuarta y quinta se- mana de gestaci6n y prosigue hasta el segundo mes de la misma, cuando se hacen visibles los parpados 16 superiores e inferiores. Hacia la sexta semana se ha completado la invaginaci6n de la vesicula 6ptica y se ha formado y separado del ectodermo superficial la vesicula del cristalin09 • Ambas vesiculas estan cubier- tas por dos capas del ectodermo superficial. A la edad gestacional de 7-8 semanas los parpados empiezan a protruir sobre la superficie como si proliferara el ec- todermo superficial apical (fig. 2-1). La proliferaci6n del mesodermo subyacente es mas activa en el vertice del pliegue del parpado y los pliegues palpebrales cre- cen uno hacia el otro. La superficie anterior del plie- gue del parpado esta revestida por dos capas de epite- lio, mientras que la posterior 10 esta por una unica capa56 • La capa posterior se convierte en la conjuntiva palpebral y las capas anteriores en la piel del parpado. A las 9 semanas de gestaci6n los parpados se unen a 10 largo de su margen, aislando la futura conjuntiva delliquido amni6tico, y concluye la etapa del creci- miento. La fusi6n tiene lugar por medio de puentes epiteliales de desmosomas y puede proteger la c6rnea y la conjuntiva en desarrollo16 • Cuando los parpados no se fusionan durante el tercer mes puede formarse un dermoide epibulbar. La conjuntiva se desarrolla a partir del ectoder- mo superficial al tiempo que tiene lugar el desarro- llo embrio16gico de los parpados. La intima asocia- ci6n anat6mica entre los parpados y la conjuntiva requiere la formaci6n de esta durante el crecimiento de los parpados. Durante la etapa de diferenciaci6n, el mesodermo subyacente ala conjuntiva se convier- te en el tarso, el tabique orbitario, los ligamentos cantales, la capsula de Tenon, el musculo de Muller, el musculo elevador del parpado superior, los re- tractores palpebrales inferiores, los mllsculos extra- oculares y los ligamentos suspensorios del fondo de saco conjuntival. Durante el periodo inicial de la diferenciaci6n muscular extraocular no hay signos de condensaci6n
  • 27. Capitulo 2 ANATOMIA Y FISIOLOGIA FACIAL OFTALMICA 17 FIGURA 2-1 Representacion artistica del desarrollo de la orbita, del tejido conjuntivo, de los musculos extraoculares, de los parpados y del fondo de saco conjuntival a las 7 semanas de edad gestacional. La invaginacion de la vesicula optica se ha com- pletado y la vesicula del cristalino se ha separado del ectodermo superficial. Los parpados comienzan a protruir en la superfi- cie a medida que proliferan el ectodermo superficial y el mesodermo subyacente. La conjuntiva descansa sobre un lecho de mesodermo destinado ala produccion de los tejidos conjuntivos de los parpados, la esclerotica, la orbita y los musculos ex- traoculares. Es, Esclerotica en desarrollo; M, musculo; Me, mesodermo; PP, pliegue palpebral; VO, vesicula optica. del mesodermo destinado a convertirse en las envol- turas de los mlisculos extraoculares19 • La esc1er6tica y la capsula de Tenon se reconocen por primera vez en la porci6n anterior a las 8 semanas de gestaci6n. Las envolturas musculares se forman a partir de las fi- bras del interior del perimisio, que salen al exterior del musculo para formar la membrana intramuscular. Esta membrana se extiende en direcci6n anterior y se divide en el fondo de saco conjuntival para formar la capsula de Tenon y las fijaciones fasciales a los parpa- dos. EI desarrollo de estos, de los musculos extraocu- lares y de las envolturas musculares tiene lugar de ma- nera simultanea y rodea a la conjuntiva y al fondo de saco conjuntival con sus fijaciones. El desarrollo de los parpados sigue con la forma- ci6n de foliculos pilosos en la superficie del parpado en una direcci6n anteroposterior y de las gIandulas palpebrales durante los meses 3.° a 4.°. Las gIandulas de Zeis y Moll se originan a partir de sus celulas epite- liales respectivas y las gIandulas de Meibomio se des- arrollan por el crecimiento en profundidad de las ce- lulas basales en el borde posterior de los parpados64 • La separaci6n de estos, estimulada por la funci6n de las glandulas de Meibomio y por el desarrollo de la c6r- nea, se producen durante los meses 5.° y 6.° de la ges- taci6n en una direcci6n anteroposterior5 • EI fracaso en la separaci6n adecuada de los parpados da lugar a grados variables de anquiloblefaron. Las partes interna y externa de las condensaciones mesenquimatosas frontonasales se unen de manera laxa para formar el pliegue superior del parpado; las condensaciones mesenquimatosas maxilares forman el pliegue del parpado inferior. EI ectodermo superfi- cial cubre ambos lados de los pliegues del parpado para formar la piel en su superficie externa y la con- juntiva en la interna. La separaci6n de los parpados es completa ,!-los 7- 8 meses de gestaci6n. Las celulas musculares proce- den del mesodermo del segundo arco visceral que ro- dea el ojo. La continuidad de este desarrollo muscular facial a partir del mesodermo comun es evidente en la estructura y la funci6n de la cara (comentado mas adelante en este capitulo). CEJAS Y FRENTE Las pestafias de los parpados y las cejas tienen una fun- ci6n protectora. Las primeras son distintas de los finos pelos de lanugo, residuos del desarrollo embrionario; forman la barrera mas exterior de la superficie ocular y son utiles para proteger el globo ocular de las parti- culas grandes en suspensi6n en el aire. Las pestafias del borde del parpado son muy sensibles y tras estimula- ci6n producen un reflejo de parpadeo. Los pelos de las cejas crecen en direcciones dife- rentes segun su posici6n44 • Las filas superiores crecen
  • 28. 18 Seccion 1 SUPERFICIE OCULAR hacia abajo y hacia fuera, mientras que los pelos de la parte inferior 10 hacen hacia arriba y hacia fuera, de manera que se unen en la linea media de las cejas. La posici6n de las cejas constituye uno de los ele- mentos de la expresi6n humana. La elevaci6n de sus porciones mediales y laterales da lugar a la mirada de sorpresa mientras que la depresi6n de la porci6n me- dial indica ira 0 inquietud. La posici6n de las cejas depende funcionalmente de una acci6n reciproca de los musculos elevadores y depresores40 • El elevador principal de las cejas y la frente es el musculo frontal, que eleva la frente y las cejas sobre todo en la parte medial a la fascia conjun- ta, constituida por la fascia temporal superficial y la fascia temporal propiamente dicha. Por fuera, la ceja esta soportada por fijaciones fasciales a la fascia tem- poral. Los depresores de la ceja en la parte interna son el musculo superciliar, el musculo piramidal de la na- riz y el musculo orbicular; en la parte externa, el de- presor principal es el musculo orbicular. La elevaci6n de las cejas ayuda a despejar los ejes visuales y es una respuesta compensatoria natural frente ala caida de la piel de la frente y a la derma- tocalasia que ocurren con el envejecimiento. En la miradavertical superior maxima, las cejas tambien se elevan para despejar al maximo el eje visual en coordinaci6n con la elevaci6n del parpado y del glo- bo ocular. PARPADOS La hendidura interpalpebral normal en los adultos es de 10-12 mm y la longitud media de la hendidura palpebral horizontal es de alrededor 30 mm. Entre los 12 y los 25 afios, la anchura de la hendidura hori- zontal aumenta un 10%; por el contrario, despues de la edad mediana disminuye en la misma propor- ci6n67 • El borde superior del parpado queda aproxi- madamente en ellimbo superior en los nifios y a 1,5- 2,0 mm debajo del mismo en los adultos; el borde palpebral inferior queda mas 0 menos a nivel del lim- bo inferior16 • El borde del parpado se divide en las laminas an- terior y posterior. La anterior esta constituida por la piel, el musculo y las glandulas asociadas, mientras que la posterior 10 esta por la placa tarsal, la conjun- tiva y las glandulas asociadas (fig. 2-2). La lamina anterior funciona como una unidad anat6mica unica. Bajo la piel se situa el musculo or- bicular. El musculo orbicular pretarsal se origina me- dialmente a partir de las cabezas superficial y pro- funda del tend6n cantal interno. A medida que se dirigen al canto interno, las cabezas pretarsales su- perficiales del musculo orbicular a1canzan los conos en C que envuelven y rodean los canaliculos del sis- tema de drenaje lagrimal. Por consiguiente, la con- tracci6n del musculo orbicularis ayuda al mecanis- mo de bomba lagrimal. Las cabezas superficialesdel musculo orbicular pretarsal se insertan despues en el brazo anterior del tend6n cantal interno; las profun- das surgen en la misma regi6n que las superficiales y rodean las porciones posteriores de los canaliculos. Cerca del canaliculo comun, las cabezas profundas se unen y forman el musculo de Horner, que discurre por detras del tend6n cantal interno y se inserta en la cresta lagrimal posterior. Externamente, el musculo orbicular pretarsal se inserta en el tend6n cantallate- ral y sus fibras tambien llegan al tejido subcutaneo para ayudar a mantener el aspecto normal del angu- 10 cantal externo. Las glandulas de Zeis y Moll se localizan en la la- mina anterior del parpado y se asocian con las pes- tafias palpebrales. Las primeras son glandulas seba- ceas modificadas, mientras que las de Moll son glandulas sudoriparas ecrinas modificadas. Ambas segregan su contenido alrededor del foliculo piloso de la pestafia. En los parpados superior e inferior existen fibras musculares delgadas y de orientaci6n horizontal, de- nominadas musculos de Riolan, que discurren entre el musculo orbicular pretarsal y las propias placas tarsa- les (fig. 2-3). En el borde palpebral, los musculos de Riolan estan separados del musculo orbicular pretar- sal mediante una hendidura de pequefio tamafio en la que se situan los foliculos pilosos de las pestafias16 • Dada su orientaci6n variable en el parpado, los muscu- los de Riolan pueden facilitar la rotaci6n de las pesta- fias hacia el ojo durante el cierre de los parpados. Estos pequefios musculos tambien son utiles para desplazar el contenido de las glandulas durante el parpadeo. Desde el punto de vista clinico, la parte mas anterior de los musculos de Riolan se puede re- conocer en el borde palpebral como una linea gris, muy llamativa durante la juventud, que se hace me- nos aparente con el envejecimient070 • La lamina posterior del borde palpebral queda de- finida por las placas tarsales y por la conjuntiva. Las placas tarsales estan constituidas por tejido fibroso denso de alrededor de 1-1,5 mm de grosor. Tienen una longitud aproximada de 25 mm y su altura es va- riable; la placa tarsal del parpado superior tiene una altura de 8-12 mm, mientras que la altura de la placa tarsal del parpado inferior es de 3-4 mm. El grosor de ambas placas tarsales disminuye en sus zonas interna y externa para adaptarse al globo ocular. En estas placas se encuentran las glandulas de Meibomio de los parpados superior e inferior, en un numero de alrededor de 25 en el superior y de unos 20 en el inferior. Las glandulas de Meibomio son unidades sebaceas holocrinas que no estan asocia- das a las pestafias del parpado. Las glandulas de Meibomio se abren hacia conductillos centrales que drenan en la lamina posterior del borde palpebral, por detras de las pestafias palpebrales. Su funci6n consiste en producir la capa lipidica de la pelicula lagrimal.
  • 29. Capitulo 2 ANATOMIA Y FISIOLOGIA FACIAL OFTALMICA 19 Tabique superior Tarso inf su Tejido adiposo orbitario Musculo recto externo Musculo oblicuo inferior Tejido adiposo orbitario Ligamento de Lockwood FIGURA 2-2 Secci6n transversal del parpado. (De Lemke BN, Lucarelli MJ: Anatomy of the ocular adnexa, orbit, and rela- ted facial structures. En Nesi FA, Lisman RD, Levine MR [eds.J: Smith's ophthalmic plastic and reconstructive surgery, 2.a ed., St. Louis, 1998, Mosby.) La distiquiasis es una anomalia en la que existe una fila accesoria, parcial 0 completa de pestafias originadas en los orificios de salida de las ghindulas de Meibomio 0 en su proximidad. En la distiquiasis congenita el defecto puede deberse a que una celula germinal epitelial primaria destinada a diferenciarse hacia una glandula sebcicea especializada de Meibo- mio en el tarso desarrolla una unidad pilosebacea completa. Por otra parte, la distiquiasis adquirida suele aparecer en el contexto de una inflamaci6n cr6nica, como pueden ser los cuadros de penfigoide cicatrizal ocular 0 de sindrome de Stevens-Johnson. Aunque en la distiquiasis congenita es posible que las pestafias no produzcan irritaci6n del globe ocular durante un cierto tiempo, en caso de distiquiasis ad- quirida la irritaci6n ocular significativa es caracteris- tica. Se ha sefialado que bajo ciertos estimulos, in- c1uidos los de tipo inmunol6gico y quimico, las glandulas de Meibomio pueden convertirse en uni- dades estructurales pilosebaceas con producci6n de pestafias7 ,55. La distiquiasis se debe diferenciar de la triquiasis, que es un trastorno en el que los pelos normales (en la laminilla anterior) asumen una orientaci6n an6mala. Ademas de la distiquiasis, las glandulas de Meibo- mio de la laminilla posterior tambien pueden quedar oc1uidas por material lipidico y restos celulares, 0 pueden presentar alteraciones de la queratinizaci6n;
  • 30. 20 Secci6n 1 SUPERFICIE OCULAR Musculo orbicular Glandula sudorfpara - -........ Folfculo pilose Union mucocutanea Musculo de Riolan Glandulas de Meibomio en el tarso - - - - - - Conjuntiva FIGURA 2-3 Secci6n sagital del borde palpebral. (De Lemke BN, Lucarelli MJ: Anatomy of the ocular adnexa, orbit, and re- lated facial structures. En Nesi FA, Lisman RD, Levine MR [eds.]: Smith's ophthalmic plastic and reconstructive surgery, 2.a ed., St. Louis, 1998, Mosby.) en estos casos es posible que se produzca inflamaci6n lipogranulomatosa que conduzca a la formaci6n de un orzuelo 0 chalazi6n28 • Movimiento de los parpados Los movimientos de los parpados se pueden c1asi£lcar de forma generica como de apertura y de cierre. La apertura de los parpados depende del musculo eleva- dor del parpado superior, de los musculos retractores del parpado inferior y de los musculos lisos de Mu- ller. El cierre de los mismos se debe a la acci6n del musculo orbicular que rodea circunferencialmente la hendidura palpebral. Apertura. La contracci6n del musculo elevador del parpado superior produce su elevaci6n, por 10 que este musculo tambien se denomina retractor principal del parpado superior. Este efecto tiene lugar contra la fuerza de la gravedad. El musculo elevador esta iner- vado por la rama superior del nervio motor ocular comun, que tambien inerva el musculo recto supe- rior. Este musculo es tendinoso en sus 14-20 mm dis- tales y muscular en su parte proximal. La aponeuro- sis se inserta en el tarso anterior, atraviesa las £lbras del musculo orbicular y se vuelve a insertar en la der- mis formando el pliegue cutaneo del parpado supe- rior. Con la edad, en ocasiones la aponeurosis del ele- vador se separa de su inserci6n tarsal, 10 que conduce ala aparici6n de ptosis. Sin embargo, la £ljaci6n cuta- nea permanece intacta, con 10 que aumenta la pro- fundidad del pliegue del parpado. Clinicamente es posible cuanti£lcar la potencia del musculo elevador mediante la determinaci6n de los milimetros de desplazamiento del parpado superior desde la mirada vertical inferior hasta la vertical supe- rior despues de £ljar el efecto del frontal en la frente. El desplazamiento habitual suele ser de 14-17 mm. Cuando es inferior a 4 mm se considera pato16gico. No obstante, se puede obtener una determinaci6n mas precisa de la funci6n de este musculo mediante la cuanti£lcaci6n de fuerza generada por parte del mis- m021 • Esta prueba requiere colocar un transductor de fuerza en las pestafias para registrar la fuerza maxima generada durante la mirada vertical superior. Esta
  • 31. Capitulo 2 ANATOMIA Y FISIOLOGIA FACIAL OFTALMICA FIGURA 2-4 Extensiones laterales del musculo de Muller. (De Morton AD y cols.: Arch Ophthalmol1l4:1488, 1996.) 21 prueba tambien puede ser Util para diferenciar los cuadros de ptosis causados por alteraciones de la apo- neurosis, mi6genas, neur6genas y meca.nicas. Las de- terminaciones efectuadas mediante resonancia mag- netica (RM) en personas sanas demuestran que la elevaci6n del parpado de 1 em se corresponde con un acortamiento del elevador de 1,4 cmlS • Dada la estrecha relaci6n anat6mica y evolutiva entre el elevador y el musculo r~cto superior, el par- pado superior suele seguir al globo ocular en sus mo- vimientos. Ambos musculos comparten la fascia y se contraen de forma simultanea durante la mirada ver- tical superior. De la misma manera, en la mirada vertical inferior los musculos recto superior y eleva- dor se relajan y el parpado superior sigue el movi- miento del globo ocular en direcci6n inferior. La inervaci6n del musculo elevador del parpado superior sigue la ley de HeringS , que indica que los musculos extraoculares sinergicos reciben una inerva- ci6n simultanea y equivalente. Las neuronas motoras que inervan el musculo elevador se localizan en un nuc1eo caudal central unico perteneciente al complejo oculomotor, de manera que una unica neurona moto- puede inervar los musculos elevadores de ambos la- dos. Por tanto, cualquier estimulo supranuclear en este nuc1eo motor influye en ambos musculos elevadores. El retractor menor del parpado superior es el musculo de Muller. Su acci6n da lugar a una elevaci6n del parpado superior de unos 2 mm. El musculo de Muller esta formado por fibras musculares originadas por debajo del elevador, a 15 mm del borde tarsal su- perior, que se insertan en ese borde. Esta inervado por e1 sistema nervioso simpatico. En diversos estudios se ha demostrado que el subtipo principal de receptores alfaadrenergicos en el musculo de Muller es <X2 • Por el contrario, en el musculo elevador los receptores adre- FIGURA 2-5 Acentuaci6n lateral de la retracci6n palpe- bral en los globos oculares con proptosis. (De Lemke BN: Ophthal Plast Reconstr Surg 7:1627, 1991.) nergicos son ~1,17 y parecen desempefiar una funci6n en el control de la posici6n t6nica del parpado en las fases del despertar, en las que los niveles sericos de ca- tecolaminas so'n elevados17. Se ha demostrado que las extensiones laterales del musculo elevador pasan entre la 6rbita y los l6bulos palpebrales de las glandulas lagrimales. En estudios anat6micos tambien se ha observado que el musculo elevador presenta extensiones laterales que se intro- ducen entre los dos l6bulos de las glandulas lagrima- les4s (fig. 2-4). Esta disposici6n puede acentuar la pro- trusi6n lateral que se observa en la orbitopatia tiroidea relacionada. El avance del canto externo pue- de facilitar el tratamiento de la retracci6n del parpado superior en los casos en los que la longitud horizontal de la banda capsuloligamentosa no puede cubrir la parte externa del globo con exoftalmos42 (fig. 2-5).
  • 32. 22 Secci6n 1 SUPERFICIE OCULAR Los musculos retractores del parpado inferior dan lugar al descenso del parpado inferior en la mirada vertical inferior. Tal como ocurre con el parpado su- perior, estos musculos estan muy relacionados con los depresores del ojo y con los musculos recto inferior y oblicuo menor. Estan constituidos por una fascia cap- sulopalpebral que representa una extensi6n fascial palpebral del musculo recto inferior, y por el musculo tarsal inferior, que es analogo al musculo de MUller del parpado superior. Mediante la RM de alta resolu- ci6n se ha demostrado que el desplazamiento vertical inferior del parpado inferior en la mirada vertical in- ferior produce el desplazamiento de este musculo jun- to con el oblicuo inferior26 • La atenuaci6n 0 perdida de la inserci6n de los retractores del parpado inferior da lugar a inestabilidad vertical del parpado inferior y contribuye a la aparici6n de entropi6n y ectropi6n. Cierre. El principal musculo que realiza la prolonga- ci6n del parpado es el orbicular, inervado por elVII par craneal. Es el responsable principal del cierre del par- pado y del parpadeo. Anat6micamente esta dividido en tres partes: pretarsal, preseptal y orbitaria. Las cabezas profunda y superficial del musculo orbicular pretarsal contribuyen al mecanismo de bombeo lagrimal. Las fibras musculares del orbicular son las de me- nor diametro de cualquier musculo esqueletico, in- eluidos otros musculos faciales. El musculo orbicular presenta fibras musculares individuales relativamente cortas y con solapamiento, con diferentes longitudes en las distintas porciones del ml1scul041 que pueden contribuir a la variedad de movimientos complejos de la expresi6n facial y de la funci6n palpebral. El cierre de los parpados se puede elasificar en par- padeo, guillo y espasmo. Las partes pretarsal y preseptal del musculo orbicular son las responsables del reflejo de parpadeo y del cierre no forzado de los parpados. La porci6n orbitaria es necesaria para el cierre forzado. Parpadeo. Existen tres tipos de pm"padeo: espontaneo, reflejo y voluntario. El primero es el mas frecuente. Aunque todavia no se ha determinado su mecanismo preciso, en diversos estudios recientes se ha demostra- do que el movimiento preliminar es la contracci6n del musculo orbicular mas que la relajaci6n del elevador del parpado superior29 • El parpado inferior permanece sin modificaciones. El cierre de los parpados tiene lu- gar desde el canto externo hacia el interno, constitu- yendo una parte integral del mecanismo de bombeo lagrimal. En los estudios efectuados sobre los tres tipos de parpadeo se ha demostrado que las lecturas electro- miograficas (EMG) cuantitativas son mas bajas en el parpadeo espontane037 • La velocidad del parpadeo va- ria en cada persona y depende de factores ambientales. El parpadeo reflejo esta inducido por estimulos sensitivos, que pueden ser de distintos tipos, como el roce cutaneo, las senales auditivas, los estimulos vi- suales con luz brillante y la irritaci6n corneal u ocular. El parpadeo reflejo tiene lugar a una velocidad eleva- da alta y se debe a circuitos neurales simples. La via neural esta constituida por el nervio trigemino como nervio aferente y por el nervio facial a traves de la co- nexi6n polisinaptica en el tronco encefalico como nervio eferente. Es necesaria la participaci6n cortical en algunas formas de parpadeo reflejo inducidas por estimulos visuales. La presencia de objetos inespera- dos 0 amenazantes da lugar al parpadeo (el reflejo de amenaza), 10 que requiere una participaci6n cortical, mientras que el parpadeo en respuesta ala luz brillan- te (el reflejo de deslumbramiento) es subcortical. La via aferente en ambos casos es el nervio 6ptico. El parpadeo voluntario s6lo se ha investigado en unos pocos estudios. Las tecnicas de EMG revelan que la amplitud y duraci6n registradas del parpadeo voluntario son mayores que las del parpadeo espon- taneo y reflej037. Aunque en este caso el tiempo de contracci6n muscular es mas facil de controlar, la amplitud de potencial de contracci6n necesaria para generar el parpadeo voluntario es mucho mayor que la necesaria para los otros tipos de parpadeo. Para completar este movimiento es necesaria la participa- ci6n de las porciones preseptal y pretarsal del muscu- 10 orbicular. Una forma de pm"padeo voluntario es el guillo, que representa una respuesta aprendida en la que tiene lugar la disociaci6n bilateral del cierre de los ojos (es decir, s6lo se cierra uno de enos). Estemovi- miento requiere la contracci6n simultanea de las por- ciones orbitaria y palpebral del musculo orbicular. Se han estudiado las caracteristicas cinemMicas del parpado en pacientes en los que se ha efectuado una ble- faroplastia2 • En estos estudios se han evaluado la ampli- tud, la velocidad, la duraci6n y las ondas delparpadeo, y se han comparado con las determinaciones preoperato- rias realizadas mediante bobinas magneticas. No se han observado alteraciones en la dinamica del parpadeo. Vias nerviosas de los movimientos oculares. El control cortical de la apertura y cierre de los parpa- dos reside en la corteza frontal, cuyo centro para la elevaci6n del parpado se localiza en la proximidad de los centros ocu16giros. La estimulaci6n de esta zona puede dar lugar a la elevaci6n de uno 0 ambos par- pados superiores, de manera que el parpado contra- lateral se eleva mas. El nueleo central caudal forma parte del complejo nuelear oculomotor e inerva el musculo elevador del parpado superior. La regi6n de la corteza motora responsable del cierre del parpado esta pr6xima a la zona de representaci6n del dedo pulgar. La parte intermedia del nueleo motor del VII par cra- neal, situada en la parte inferior de la protuberancia, inerva el musculo orbicular. Blefaroespasmo El blefaroespasmo es un movimiento bilateral, invo- luntario, intermitente 0 persistente de cierre espas- m6dico de los parpados con contracci6n activa de los
  • 33. Capitulo 2 ANATOMIA Y FISIOLOGIA FACIAL OFTALMICA 23 musculos orbiculares y de los musculos depresores de la frente (es decir, el piramidal de la nariz y el super- ciliar). El blefaroespasmo puede ser idiopatico (BEB) o inducido por medicamentos, por enfermedades oculares y por ciertos trastornos neurodegenerativos, como la enfermedad de Parkinson46 • Algunos pacientes con blefaroespasmo esencial benigno tambien presentan movimientos dist6nicos de los musculos faciales, orales, mandibulares 0 cer- vicales (sindrome de Meige). La causa precisa de esta enfermedad se desconoce, aunque mecanismos fisio- patol6gicos observados en varios estudios indican que en los ganglios basales existe una actividad exce- siva. Un numero importante de pacientes con BEB tampoco puede iniciar la apertura palpebral 0 pre- senta apraxia al hacerlo. Es frecuente la afectaci6n del 16bulo frontal en los pacientes con apraxia palpebral sin blefaroespasmo1 • En los pacientes con BEB, la in- hibici6n cr6nica del musculo elevador acompafiada de la contracci6n sostenida del musculo orbicular puede desempefiar una funci6n. La inyecci6n de toxi- na botulinica A tiene una enorme utilidad en el trata- miento de esta enfermedad. En los pacientes con ata- xia palpebral a menudo son utiles las tecnicas de avance del elevador 0 de suspensi6n del frontal. Espasmo hemifacial El espasmo hemifacial se debe a la irritaci6n del VII par craneal en su salida del tronco encefaIico por efecto de la arteria cerebelosa posterior. Casi siempre es unila- teral y se mantiene incluso durante elsuefio. Los es- pasmos son intermitentes y progresivos. El 90% de estos pacientes puede presentar una arteria aberrante que comprime el nervio facial en su salida del tronco encefaIico. Rara vez los tumores de la fosa posterior dan lugar a espasmo hemifacial; por tanto, en estos pacientes es aconsejable la realizaci6n de estudios de imagen. CONJUNTIVA Morfologia En conjunto, el epitelio corneal y la conjuntiva cons- tituyen la superficie ocular. La c6rnea esta revestida por el epitelio corneal, un epitelio plano no querati- nizado de 5-7 capas de grosor. En el limbo esclero- corneal este epitelio se une con el conjuntival y la capa compacta de Bowman de la c6rnea se continua con el estroma vascular laxo de la conjuntiva bulbar. Las celulas madre del limbo esclerocorneal propor- cionan la fuente para la restituci6n y renovaci6n del epitelio corneal. La conjuntiva esta constituida por un epitelio cubico estratificado que descansa sobre una fina membrana basal. Este epitelio tiene un gro- sor de 2-3 capas celulares y sus ceIulas se disponen de forma menos regular que en el epitelio corneal. Las membranas celulares presentan pliegues y microve- llosidades. Las celulas de la conjuntiva muestran nu- merosos organulos, sobre todo mitocondrias. La conjuntiva realiza dos funciones principales: propor- ciona material mucinoso para la pelicula lagrimal y protege la superficie ocular de los pat6genos, en for- ma de barrera fisica y como fuente de celulas infla- matorias. La conjuntiva palpebral reviste la superficie in- terna de los parpados, mientras que la bulbar cubre la superficie del globo ocular. La conjuntiva presen- ta un epitelio de superficie y un estroma de tejido conjuntivo en todas sus porciones que contiene ce- lulas inmunitarias y muestra una vascularizaci6n abundante. Tambien contiene mastocitos, celulas plasmaticas y neutr6filos, 10 que facilita la respues- ta inmunitaria celular. La reflexi6n de la conjuntiva en la uni6n de las porciones bulbar y palpebral constituye el fondo de saco conjuntival. La conjun- tiva tarsal es una porci6n especifica de la conjuntiva palpebral que se une firmemente al tarso subyacen- te y que no se puede separar del mismo ni siquiera mediante disecci6n aguda. Por debajo y por encima del tarso en el parpado superior, la conjuntiva pal- pebral se une a los musculos retractores del parpa- do inferior y al musculo de Muller, respectivamen- teo La conjuntiva reviste la superficie del globo ocular y se une de manera laxa a la escler6tica sub- yacente. Las fibras paralelas de tejido conjuntivo de la capsula de Tenon se insertan oblicuamente en la conjuntiva bulbar y la separan del globo ocular sub- yacente. Esta disposici6n anat6mica permite que la superficie ocular este cubierta por una superficie mucosa lisa y continua que facilita la motilidad del propio globo ocular. La pelicula lagrimal constituye un componente vi- tal de la superficie ocular. La pelicula de lagrimas pre- senta tres capas con funciones diferentes. La capa mucosa se adhiere con mayor firmeza al epitelio cor- neal y conjuntival. El componente de moco en la pe- licula lagrimal se une a las microvellosidades del epi- telio corneal y conjuntival y mejora de manera significativa el gra<;lo de humedad de la superficie ocular33 • Las Iagrimas del ser humano muestran flui- dificaci6n por la aplicaci6n de fuerzas tangenciales. Su viscosidad es baja para fuerzas tangenciales eleva- das, aunque aumenta cuando estas fuerzas son esca- sas. Esta variaci6n de la viscosidad disminuye el arrastre durante el parpadeo y resiste el drenaje por gravedad en el ojo abiert066 • El moco existente en la pelicula de lagrimas da lugar a una fluidificaci6n ca- racteristica y representa el mecanismo de defensa principal frente a los microtraumatismos durante el parpade061 • Las celulas caliciformes de la conjuntiva producen los mucopolisacaridos que forman la capa mucosa. El citoplasma apical de la celula caliciforme contiene granulos de mucina rodeados por membra- na y elaborados en el aparato de Golgi. Estas celulas liberan mucina hacia las zonas adyacentes y a traves de un mecanismo de secreci6n apocrina. La concen-