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Salud y medicina
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Manual de Diálisis 4th Edition Authors John T. Daugirdas MD Clinical Professor of Medicine University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois Peter G. Blake MB, FRCPC, FRCPI Professor of Medicine University of Western Ontario; Chair of Nephrology, London Health Sciences Centre, London, Canada Todd S. Ing MD Professor Emeritus of Medicine Department of Medicine, Stritch School of Medicine, Loyola University Chicago, Maywood, Illinois; Physician, Veterans Affairs Hospital, Hines, Illinois Colaboradores Suhail Ahmad MD Associate Professor of Medicine University of Washington; Medical Director, Scribner Kidney Center, Seattle, Washington Michael Allon MD Professor of Medicine Department of Nephrology, University of Alabama at Birmingham; Medical Director of Dialysis, University of Alabama Hospital, Birmingham, Alabama Shubha Ananthakrishnan MD Fellow in Nephrology Section of Nephrology, Kaiser Permanente Medical Center, San Francisco, California Stephen R. Ash MD, FACP Chairman and Director of Research and Development, HemoCleanse, Inc. and Ash Access Technologies, Lafayette, Indiana Joanne M. Bargman MD, FRCPC Professor of Medicine University of Toronto; Staff Nephrologist and Director, Peritoneal Dialysis Unit, Department of Medicine, Division of Nephrology, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada Robert L. Benz MD, FACP Clinical Professor of Medicine Department of Internal Medicine and Nephrology, Thomas Jefferson Medical College, Philadelphia, Pennsylvania; Chief, Department of Nephrology, Lankenau Hospital and Main Line Hospitals, Wynnewood, Pennsylvania Anatole Besarab MD Wayne State University School of Medicine; Senior Staff, Department of Internal Medicine, Division of Nephrology, Henry Ford Hospital, Detroit, Michigan Peter G. Blake MB, FRCPC, FRCPI Professor of Medicine University of Western Ontario; Chair of Nephrology, London Health Sciences Centre, London, Ontario, Canada Adin Boldur MD Attending Nephrologist, Kidney Specialists of Southern Nevada, Las Vegas, Nevada Juan P. Bosch MD Chief Medical Officer
Gambro AB, Stockholm, Sweden Neil Boudville MBBS, FRACP Senior Lecturer School of Medicine and Pharmacology, University of Western Australia, Crawley WA; Nephrologist, Department of Renal Medicine, Sir Charles Gairdner Hospital, Perth WA, Australia Bernard Canaud MD, PhD Professor of Nephrology Montpellier II University-School of Medicine; Head, Nephrology, Dialysis and Intensive Care Unit, Lapeyronie Hospital, Montpellier, France Joan P. Cannon PharMD Assistant Professor Department of Pharmacy Practice, University of Illinois at Chicago, College of Pharmacy, Chicago, Illinois; Infectious Disease Clinical Pharmacist, Pharmacy Service 119, Edward Hines, Jr. VA Hospital, Hines, Illinois Ralph J. Caruana MD Professor Department of Medicine, Medical College of Georgia; Chief Medical Officer, Medical Staff Office, MCG Health Inc., Augusta, Georgia Steven C. Cheng MD Clinical Instructor Department of Nephrology, Washington University School of Medicine; Attending Physician, Department of Nephrology, Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, Missouri Scott D. Cohen MD Nephrology Fellow Department of Medicine, George Washington University; Nephrology Fellow, Department of Medicine, George Washington University Hospital, Washington, District of Columbia Daniel W. Coyne MD Professor of Medicine Department of Medicine, Washington University; Staff Physician, Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, Missouri John T. Daugirdas MD Clinical Professor of Medicine University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois Andrew Davenport MD, FRCP Honorary Senior Lecturer and Consultant Renal Physician, University College London Center for Nephrology, Royal Free Hospital, London, United Kingdom Marc E. De Broe MD, PhD Professor Emeritus Faculty of Medicine, University of Antwerp, Wilrijk, Belgium James A. Delmez MD Professor of Medicine Renal Division, Washington University School of Medicine; Physician, Renal Division, Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, Missouri Thomas Depner MD Professor of Medicine Department of Internal Medicine, University of California, Davis; Director of Dialysis Services, Department of Internal Medicine, University of California Davis Medical Center, Sacramento, California
Patrick C. D'Haese PhD Faculty of Medicine University of Antwerp, Wilrijk, Belgium Steven Fishbane MD Professor of Medicine State University of New York at Stony Brook, School of Medicine, Stony Brook, New York; Chief, Department of Nephrology, Winthrop University Hospital, Mineola, New York Michael J. Flanigan MD Emeritus Professor of Medicine Division of Nephrology, University of Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, Iowa; Staff Physician, Division of Nephrology and Hypertension, Marshfield Clinic-Lakeland, Minocqua, Wisconsin Eli A. Friedman MD, MACP Distinguished Teaching Professor of Medicine Department of Medicine, Downstate Medical Center; Director, Division of Renal Disease, Department of Medicine, University Hospital of Brooklyn, Brooklyn, New York Susan Grossman MD Associate Professor of Clinical Medicine Department of Internal Medicine, New York College of Medicine, Valhalla, New York; Chief, Nephrology Division, Vice Chair, Department of Medicine, St. Vincent's Staten Island, Staten Island, New York Raymond M. Hakim MD, PhD Adjunct Professor of Medicine Vanderbilt University; Chief Medical Officer, Renal Care Group, Nashville, Tennessee Olof Heimbürger MD, PhD Division of Renal Medicine Department of Clinical Science, Intervention, and Technology, Karolinska Institute; Senior Physician and Director of Peritoneal Dialysis, Department of Renal Medicine, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden Joachim Hertel MD, FACP Attending Physician Department of Medicine, University Hospital, Augusta, Georgia Nicholas Hoenich PhD Lecturer School of Clinical Medical Sciences, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, United Kingdom Vicenzio Holder-Perkins MD, MPH Assistant Clinical Professor Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, George Washington University, School of Medicine, Washington, District of Columbia; Assistant Clinical Professor, Department of Psychiatry, INOVA Fairfax Hospital, Falls Church, Virginia Susan Hou MD Professor of Medicine Department of Medicine, Stritch School of Medicine, Loyola University Chicago, Maywood, Illinois Alp T. Ikizler MD Associate Professor of Medicine Department of Medicine and Nephrology, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee Todd S. Ing MD Professor Emeritus of Medicine
Department of Medicine, Stritch School of Medicine, Loyola University Chicago, Maywood, Illinois; Physician, Veterans Affairs Hospital, Hines, Illinois Nuhad Ismail MD Associate Professor of Medicine Department of Medicine, Division of General Internal Medicine, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee Ravi Jayakaran (MSc) B Tech (SA), B Ed, Pg DDT (Ind) Honorary Lecturer Faculty of Health Sciences, Durban University of Technology, Durban, South Africa; Chief Clinical Technologist, Department of Nephrology, Johannesburg Hospital, Johannesburg, Gateng, South Africa Allen M. Kaufman MD Associate Professor of Medicine Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York; Attending Physician, Department of Medicine, Beth Israel Medical Center, New York, New York Jonathan Kay MD Associate Clinical Professor of Medicine Department of Medicine, Harvard Medical School; Director, Clinical Trials, Rheumatology Unit, Department of Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts D. Kayichian MD Assistant Clinical Professor of Medicine Department of Medicine, University of California at Irvine School of Medicine, Orange, California Paul L. Kimmel MD Professor Department of Medicine, George Washington University; Attending Physician, Department of Medicine, George Washington University Hospital, Washington, District of Columbia Dobri D. Kiprov MD, HP Chief, Division of Immunotherapy Department of Medicine, California Pacific Medical Center, San Francisco, California Petras V. Kisielius MD, FACS Attending Physician Department of Urology, Elmhurst Memorial Hospital, Elmhurst, Illinois Chagriya Kitiyakara MD, BS, MRCP (UK) Associate Professor Department of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand Stephen M. Korbet MD Professor of Medicine Department of Internal Medicine, Rush University Medical Center, Chicago, Illinois Detlef Krieter MD Senior Research Fellow Department of Medicine, Division of Nephrology, University Hospital Würzburg; Nephrologist, Department of Medicine, Division of Nephrology, University Hospital Würzburg, Würzburg, Germany Victoria Kumar MD Associate Professor of Medicine Department of Medicine, University of California Davis Medical Center, Davis, California Kar Neng Lai MD,
DSc Yu Chiu Kwong Chair Professor of Medicine Department of Medicine, University of Hong Kong; Chief of Medicine, Department of Medicine, Queen Mary Hospital, Hong Kong David J. Leehey MD Professor Department of Medicine, Loyola University Medical Center, Maywood, Illinois; Staff Physician, Department of Medicine, Veterans Affairs Hospital, Hines, Illinois Joseph R. Lentino MD, PhD Professor Department of Medicine, Loyola University Stritch School of Medicine, Maywood, Illinois; Chief, Infectious Diseases Section, Department of Medicine-Neurology Service, Veterans Affairs Hospital, Hines, Illinois Nathan W. Levin MD Professor of Clinical Medicine Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York; Medical and Research Director, Department of Nephrology, Renal Research Institute, New York, New York Robert Levin Corporate Technical Director Renal Research Institute, New York, New York Susie Q. Lew MD, FACP, FASN Professor of Medicine Department of Medicine, George Washington University; Attending Physician, Department of Medicine, George Washington University, Washington, District of Columbia Philip Kam-Tao Li MD, FRCP, FACP Professor Department of Medicine and Therapeutics, Chinese University of Hong Kong; Chief of Nephrology and Consultant, Department of Medicine and Therapeutics, Prince of Wales Hospital, Shatin, Hong Kong Victoria S. Lim MD Professor Department of Internal Medicine, College of Medicine; Staff Physician, Department of Internal Medicine, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa Robert M. Lindsay MD, FRCPC, FRCP (Edin), FRCP (Glasg), FACP Professor of Medicine Department of Medicine, University of Western Ontario School of Medicine, London, Ontario, Canada Susan R. Mendley MD Associate Professor Department of Pediatrics and Medicine, University of Maryland; Director, Department of Pediatric Nephrology, University of Maryland Hospital for Children, Baltimore, Maryland Jennifer S. Messer CHT, OCDT, CCNT ICU Nephrology Technologist Department of Nephrology and Hypertension, The Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Madhukar Misra MD, FASN, FACP, FRCP (UK) Associate Professor Department of Internal Medicine, Division of Nephrology, University of Missouri Columbia, Columbia, Missouri Gihad E. Nesrallah MD, FRCPC, FACP Adjunct Professor of Medicine
University of Western Ontario, London, Ontario; Staff Nephrologist, Division of Nephrology, Humber River Regional Hospital, Toronto, Ontario, Canada Anthony J. Nicholls MB, FRCP Honorary Professor of Medicine Peninsula Medical School; Consultant Nephrologist, Kidney Unit, Royal Devon and Exeter Hospital, Exeter, United Kingdom Allen R. Nissenson MD, FACP Professor of Medicine Department of Nephrology, University of California, Los Angeles; Director, Dialysis Program, Department of Nephrology, David Geffen School of Medicine, Los Angeles, California Chima Oleru MD Fellow in Nephrology Division of Nephrology and Hypertension, Beth Israel Medical Center, New York, New York Emil P. Paganini MD, FACP, FRCPC Professor of Medicine Department of Nephrology and Hypertension; Section Head, Department of Dialysis and Extracorporeal Therapy, The Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Biff F. Palmer MD Professor of Internal Medicine Director, Renal Fellowship Program, Department of Internal Medicine, Division of Nephrology, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, Texas Shona S. Pendse MD, MMSc Instructor in Medicine Department of Medicine, Harvard Medical School; Associate Physician, Renal Division, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts Andreas Pierratos MD, FRCPC Associate Professor Department of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario; Nephrologist, Department of Nephrology, Humber River Regional Hospital, Weston, Ontario, Canada Mark R. Pressman PhD Clinical Professor of Medicine Department of Medicine, Jefferson Medical College, Philadelphia, Pennsylvania; Director, Sleep Medicine Services, Lankenau Hospital, Wynnewood, Pennsylvania Sarah S. Prichard MD Vice President Global Medical/Clinical Affairs and Research, Baxter Healthcare-Renal, McGaw Park, Illinois Michael V. Rocco MD Professor Department of Internal Medicine and Nephrology, Wake Forest University School of Medicine; Nephrologist, Department of Internal Medicine and Nephrology, North Carolina Baptist Hospital, Winston-Salem, North Carolina Edward A. Ross MD Associate Professor Division of Nephrology, Hypertension, and Transplantation, University of Florida; Director, End-Stage Renal Disease Program, Division of Nephrology, Hypertension, and Transplantation, University of Florida and Shands Hospital, Gainesville, Florida Mark J. Sarnak MD, MS Associate Professor
Department of Medicine, Division of Nephrology, Tufts-New England Medical Center; Associate Director, Research Training Program, Tufts-New England Medical Center, Boston, Massachusetts Richard A. Sherman MD Professor of Medicine Department of Medicine, Division of Nephrology, UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School; Robert Wood Johnson University Hospital, New Brunswick, New Jersey Ajay Singh MD, MB, MRCP Associate Professor of Medicine Harvard Medical School; Clinical Chief and Physician, Renal Division, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts Rita S. Suri MD, FRCPC, FACP Assistant Professor Department of Medicine, University of Western Ontario; Nephrologist, Department of Medicine, London Health Sciences Center, University of Western Ontario, London, Ontario, Canada Cheuk-Chun Szeto MD, FRCP (Edin) Senior Lecturer Department of Medicine and Therapeutics, The Chinese University of Hong Kong; Senior Lecturer, Department of Medicine and Therapeutics, Prince of Wales Hospital, Shatin, Hong Kong Boon Wee Teo MD Assistant Professor Department of Medicine, Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore; Associate Consultant, Department of Medicine, National University Hospital, Singapore Antonios H. Tzamaloukas MD Professor Department of Medicine, University of New Mexico School of Medicine; Chief, Renal Section, Medicine Service (111C), New Mexico Veterans Affairs Health Care System, Albuquerque, New Mexico N. D. Vaziri MD, MACP Professor of Medicine Physiology and Biophysics, Department of Medicine, University of California Irvine, Irvine, California; Chief, Division of Nephrology and Hypertension, Department of Medicine and Nephrology, University of California, Irvine Medical Center, Orange, California Richard A. Ward PhD Kidney Disease Program, University of Louisville, Louisville, Kentucky Daniel E. Weiner MD, MS Assistant Professor of Medicine Tufts University School of Medicine; Nephrologist, Associate Medical Director, DCI-Boston, Division of Nephrology, Tufts-New England Medical Center, Boston, Massachusetts James F. Winchester MD, FRCP (Glas), FACP Professor of Clinical Medicine Department of Medicine, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York; Chief, Division of Nephrology, Beth Israel Medical Center, New York, New York Jack Work MD Professor Department of Medicine, Emory University, Atlanta, Georgia Edward T. Zawada MD, MACP Professor Emeritus of Medicine Department of Medicine, University of South Dakota School of Medicine, Sioux Falls, South Dakota
Carmine Zoccali MD, FASN Postgraduate Professor of Nephrology, Messina, Catania and Palermo Universities; Director, Renal, Hypertension, and Transplant Unit, Reggio Cal Hospital; Research Group Leader (Clinical Epidemiology and Pathophysiology of Renal Diseases and Hypertension, CNR- IBIM, National Research Council of Italy), Reggio Cal, Italy 2007 Lippincott Williams & Wilkins NA 978-84-96921-02-3 Avda. Príncep d'Astúries, 61, 8.° 1.a08012 Barcelona (España)Tel.: 93 344 47 18Fax: 93 344 47 16e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com Traducción Javier Arrieta Lezama, Francesc Barbosa Puig, Clara Barrios Barrera, Anna Oliveras Serrano, Eva Rodríguez García y M.a José Soler Romeo Revisión científica Daniel Batlle Campi.Earle del Greco, and Levin Professor of Nephrology and Hypertension; Professor of Medicine; Chief, Division of Nephrology and Hypertension, Northwestern University, The Feinberg School of Medicine, Chicago El editor no es responsable de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que contiene. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos e interacciones farmacológicos que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico. Se insta al lector a consultar los prospectos informativos de los fármacos para obtener la información referente a las indicaciones, contraindicaciones, dosis, advertencias y precauciones que deben tenerse en cuenta. Algunos medicamentos y productos sanitarios, que se presentan en esta publicación, tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para su uso limitado dentro de un ámbito experimental restringido. Compete al profesional sanitario comprobar el estado FDA de cada medicamento o producto sanitario que pretenda utilizar en su ejercicio clínico. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2008 Wolters Kluwer Health España, S.A., Lippincott Williams & Wilkins ISBN edición española: 978-84-96921-02-3 Cuarta edición española de la obra original en lengua inglesa Handbook of Dialysis, 4th edition, de John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing, publicada por Lippincott Williams & Wilkins. Copyright © 2007 Lippincott Williams & Wilkins 530 Walnut Street Philadelphia, PA 19106 (USA) LWW.com ISBN edición original: 978-0-7817-5253-4 Composición: Anglofort, S.A. Impresión: Data Reproductions Corp. Impreso en: USA
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Dedication A Stasys Mašiulis, MD, estimado abuelo a quien nunca he conocido, pero que sigue guiándome e inspirándome. John T. Daugirdas A mi mujer Rose y a mis hijos, Matthew y Andrew, las tres personas más importantes de mi vida. Peter G. Blake A Oliver M. Wrong, MD, FRCP, mi mentor ejemplar. Todd S. Ing Prólogo a la Edición Española Nos sería muy difícil, si no imposible, encontrar un texto de nefrología con un propósito tan claro y tan necesario como el MANUAL DE DIÁLISIS. Si no existiese, habría que escribirlo de forma urgente para satisfacer una necesidad en la formación de nefrólogos y personal de enfermería, más implicado éste si cabe en el cuidado de enfermos renales. La información recogida en este libro no se puede encontrar en ningún otro texto de nefrología, por más extenso que sea, y hay muchos y muy buenos. En su cuarta edición, este manual llena por tanto un espacio vital de información sobre las terapias renales de sustitución e intercambio en todos sus aspectos. El estilo es uniforme, conciso y a la vez exhaustivo. El MANUAL DE DIÁLISIS desempeña un papel fundamental en la comprensión tanto de las bases fisiológicas como de los aspectos prácticos de la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el resto de modalidades relacionadas, incluyendo la plasmaféresis y las terapias lentas continuas de sustitución. La presente edición es, si acaso, más completa que las anteriores, e incluye capítulos dedicados al acceso vascular, un tema tan importante como la misma diálisis. La última parte del manual se dedica a problemas clínicos concretos que afectan al enfermo en diálisis crónica. Esta cobertura de temas clave dentro de la nefrología (hipertensión, nefropatía diabética, complicaciones cardiovasculares y enfermedad ósea) es ideal para el personal menos experimentado, por ejemplo personal de enfermería y médicos en formación. La versión española de la cuarta edición de esta obra ha sido posible gracias al amplio conocimiento sobre nefrología y la gran dedicación de expertos del Hospital del Mar de Barcelona, Dr. Francesc Barbosa, Dra. Clara Barrios, Dra. Anna Oliveras, Dra. Eva Rodríguez y Dra. M.a José Soler, así como el Dr. Javier Arrieta, del Hospital de Basurto de Bilbao. Ha sido un placer trabajar con este grupo extraordinario de colaboradores. Gracias a su experiencia y especial esmero, creemos que la obra en español recoge fielmente tanto el espíritu como la letra de la versión original inglesa. Daniel Batlle Campi Earle del Greco, and Levin Professor of Nephrology and Hypertension, Professor of Medicine; Chief, Division of Nephrology and Hypertension, Northwestern University, The Feinberg School of Medicine, Chicago Josep Lloveras Macià Jefe del Servicio de Nefrología, Hospital del Mar, Barcelona Prefacio Han pasado cinco años desde que se publicó la tercera edición del MANUAL DE DIÁLISIS y, desde entonces, se ha traducido a varios idiomas, incluyendo chino, japonés y ruso. Estamos particularmente satisfechos por el enorme interés que ha generado esta obra en el lector internacional. Al realizar la presente edición, estuvimos especialmente pendientes de la idea de que la nefrología es ahora mucho más internacional. Las guías de la Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) se están incorporando al Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), y los protocolos prácticos se están uniformizando. Continúan existiendo diferencias entre la nefrología norteamericana y la de otros países del mundo, pero la experiencia internacional enriquece nuestro conocimiento y bases prácticas. En esta cuarta edición, todas las medidas y valores se expresan tanto en unidades inglesas como en unidades del SI. Se incluye también un capítulo dedicado a la hemodiafiltración, una práctica que en Estados Unidos sólo se aplica en el tratamiento crónico, pero que en el resto del mundo desarrollado tiene una aplicación más amplia. Desde la última edición, los progresos en la diálisis se han incrementado gradualmente. Ahora se ha dedicado mucha más atención a la prediálisis, a los estadios 1-4 y a la enfermedad renal crónica (ERC). Por este motivo, este área se trata con más detalle. Anteriormente, los aspectos relacionados con el tratamiento del agua para diálisis simplemente se enumeraron. Aquí, la discusión es más extensa, principalmente porque se ha constatado que los resultados mejoran con el uso del dializado ultrapuro. También se han realizado muchos progresos en la obtención de accesos vasculares, especialmente en los métodos de realización de fístulas arteriovenosas en enfermos que previamente se dializaban con catéteres o prótesis vasculares. Estas secciones del texto se han redactado de nuevo completamente y se han dedicado dos capítulos al acceso vascular, uno centrado en los catéteres y el otro en las fístulas y prótesis. El uso de terapias continuas ha experimentado una gran simplificación debido a la introducción de nuevos equipos, y por eso algunos de los enfoques anteriores de la terapia renal continua de sustitución se han omitido en el texto actual. Hemos añadido un capítulo sobre
cómo realizar diálisis diurnas cortas y diálisis nocturnas prolongadas, lo que era obligado, ya que la diálisis frecuente se está haciendo más popular en todo el mundo. Los avances en la diálisis peritoneal han sido graduales desde la publicación de la anterior edición: los centros de diálisis se van interesando cada vez menos en la cuantificación de la dosis y más en el control de la carga de glucosa y la ultrafiltración, y ahora hay soluciones de diálisis peritoneal nuevas que usan agentes osmóticos alternativos. Nuestros colegas en Europa han sido de gran ayuda a la hora de revisar este tema. El conocimiento de la enfermedad renal ósea y los métodos para controlar tanto la hiperfosfatemia como el hiperparatiroidismo secundario ha aumentado espectacularmente en los últimos años y, por esa razón, en esta edición se enfatiza esta información, así como las recomendaciones. En cada capítulo hemos tratado de incorporar los últimos datos existentes y las actualizaciones más recientes de las guías KDOQUI, y al final de cada uno se incluyen enlaces a páginas Web para asegurar que el libro está al día en cuanto a nuevos hallazgos y tratamientos que serán emergentes en los años venideros. A pesar de la marea de información médica disponible, hemos tratado de mantener el carácter único del MANUAL DE DIÁLISIS, explicando cada tema desde la base y progresando de forma gradual en la comprensión, manteniendo la discusión a un nivel práctico y empírico, porque libros como el MANUAL DE DIÁLISIS son obras de consulta frecuente para el personal de nefrología no iniciado y el ya veterano, y deben ayudarles en la difícil tarea de ofrecer la mejor atención a nuestros enfermos. John T. Daugirdas MD Peter G. Blake MB, FRCPC, FRCPI Todd S. Ing MD
1 Estrategia Terapéutica en Pacientes Con Enfermedad Renal Crónica, Estadios 1-4 Shona S. Pendse Ajay Singh I. ¿Por qué hay que identificar y tratar a los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)? Porque se podría descubrir una causa corregible. Además, al controlar uno o más factores de riesgo, existe la posibilidad de ralentizar la progresión de la enfermedad renal o disminuir el riesgo cardiovascular. II. Estadios de la ERC. La iniciativa creada por la National Kidney Foundation (KDOQI) ha sugerido estratificar la ERC desde el estadio 1 (más leve) hasta el estadio 5 (más grave), basándose en el nivel estimado de la medida de la filtración glomerular (FG) ajustado para el área de superficie corporal. Los dos estadios más leves—estadios 1 y 2, en los que la FG está aún por encima de 60 ml/min/1,73 m2—precisan, además, de alguna prueba de daño renal. La lesión renal puede manifestarse como cambios patológicos en la biopsia renal; alteraciones en la composición de la sangre o la orina, como por ejemplo proteinuria o cambios en el sedimento urinario; o alteraciones evidentes en las pruebas de imagen. Los estadios más graves en la ERC—estadios 3, 4 y 5— por definición están presentes cuando la FG está por debajo de 60, 30 y 15 ml/min/1,73 m2, respectivamente ( tabla 1-1 ). III. Pruebas de detección en la ERC Los métodos de cribado deben incluir exámenes para determinar la presencia de proteinuria y analizar la función renal. A. Análisis de proteína en la orina. La American Diabetes Association (ADA) recomienda efectuar un análisis de orina para detectar microalbuminuria en todos los pacientes con diabetes tipo 2 en el momento del diagnóstico, y en los pacientes con diabetes tipo 1 cinco años después de la primera evaluación. Otro grupo de enfermos que deben ser evaluados son los pacientes hipertensos, los pacientes con insuficiencia cardíaca o los que presentan enfermedades de conocido impacto en la función renal. El dipstick urinario debe efectuarse con una muestra de orina aleatoria (spot urinario). El dipstick utilizado debe ser capaz de detectar albúmina y, además, de demostrar sangre o leucocitos. Si el dipstick urinario es positivo para albúmina, entonces se debe obtener una muestra de orina para calcular el cociente proteína/creatinina. Si el dipstick sugiere sangre o la presencia de leucocitos, entonces se debe realizar un análisis microscópico del sedimento urinario. B. Cálculo de la FG. El enfoque recomendado para calcular la FG es la utilización de ecuaciones basadas en el valor de creatinina. 1. Ecuación del MDRD(modification of diet in renal disease): FG = 186 × [Cr]−1,154 × [edad]−0,203 × [0,742 si es mujer] × [1,210 si es de raza negra]. Esta ecuación se derivó del estudio MDRD y proporciona una FG ajustada para el área de superficie corporal. Hay muchas otras ecuaciones derivadas del mismo estudio que son más complejas y contienen otras variables, pero hay un consenso general que la ecuación descrita es la preferida. En 2006, el National Kidney DiseaseEducation Program (NKDEP) publicó unas guías para estandarizar los métodos de medir creatinina basados en espectrometría de masa por dilución de isótopo (EMDI). Las creatininas estandarizadas a través de EMDI son un poco diferentes de los valores que se utilizaron para derivar la ecuación MDRD ( Levy et al., 2006 ). Para los laboratorios que utilizan valores de creatinina estandarizados con EMDI, el término «186» en la ecuación descrita debe ser cambiado por «175». Cuando la creatinina se mide en unidades de SI (mmol/l), hay que dividir el valor de la creatinina por 88,5, y después ese valor obtenido se puede utilizar en la ecuación descrita con el «186» o «175», según el método usado. La ecuación MDRD difiere de la fórmula de Cockcroft-Gault, que simplemente predice la depuración de creatinina sin ajustar para la superficie de área corporal. La fórmula de Cockcroft-Gault sobrestima la FG en los rangos bajos, debido a la secreción tubular de creatinina. Hay una serie de publicaciones que han sugerido métodos diferentes para calcular la FG, incluyendo las ecuaciones que utilizan el valor de cistatina, que no se ve afectada por el grado de masa muscular o por la ingesta de creatinina en la dieta. Sin embargo, la ecuación del MDRD es actualmente la más validada y la más popular. Tabla 1-1. Estadios sugeridos por la Kidney Disease Outcome Quality Initiative Estadio Descripción FGa Población Prevalencia (%) 1 Lesión renal con FG normal o aumentada ≥90 5.900.000 3,3 2 Lesión renal con disminución leve de la FG 60-89 5.300.000 3,0 3 Disminución moderada de la FG 30-59 7.600.000 4,3
4 Disminución intensa de la FG 15-29 400.000 0,2 5 Fallo renal <15 300.000 0,2 FG, filtración glomerular. a FG expresada en mililitros por minuto por 1,73 m2. 2. Determinación del aclaramiento de creatinina. Hay algunas circunstancias en que el valor de creatinina no refleja la FG, y éstas incluyen pacientes en los que la tasa de generación de creatinina está reducida debido a atrofia muscular y pacientes con cirrosis (atrofia muscular e incapacidad para calcular el peso corporal libre de ascitis, necesario para la estandarización). En dichas circunstancias el valor de creatinina puede sobrestimar la FG, y si es posible debe realizarse la recogida de orina de 24 h. Sin embargo, también hay problemas con las mediciones de creatinina en orina de 24 h, y éstos incluyen variaciones en la recogida de orina (p. ej., recogidas incorrectas) y variaciones en la secreción tubular de creatinina. El aclaramiento de creatinina sobrestima la FG porque la creatinina es filtrada por el glomérulo y secretada, en menor proporción, por el túbulo proximal. Por otro lado, el aclaramiento de urea subestima la FG debido a que ésta es filtrada y reabsorbida. Por esta razón, se puede estimar la FG, en los valores bajos de filtración glomerular (< 15 ml/min/1,73 m2), con el promedio del aclaramiento de creatinina y de urea. Otra forma de medir el aclaramiento de creatinina consiste en realizar la recogida de orina de 24 h tras la administración de cimetidina por vía oral, que es un catión orgánico que inhibe de forma competitiva la secreción tubular de creatinina. C. Ecografía y electrolitos plasmáticos. A pacientes en los que se descubre una ERC se les debe examinar los riñones mediante ecografía, para diagnosticar los problemas estructurales y obstrucciones. Además, hay que medir los electrolitos plasmáticos (Na, K, Cl, HCO3) para evaluar la acidosis metabólica y las alteraciones electrolíticas. La presencia de alguna de estas alteraciones puede ayudar a identificar la enfermedad renal de base. IV. Disminución del riesgo de progresión de la ERC y de la enfermedad cardiovascular. En pacientes con ERC los factores de riesgo asociados con la progresión de la enfermedad son muy similares a los factores de riesgo asociados con la enfermedad cardiovascular. Uno de los propósitos de identificar precozmente a los pacientes con ERC es poder corregir y disminuir esos factores de riesgo, con la esperanza de conservar la FG y minimizar el riesgo cardiovascular. Los principales factores de riesgo son el tabaquismo, la hipertensión arterial, la hiperglucemia en pacientes diabéticos (y tal vez en pacientes no diabéticos), la hiperlipidemia, la anemia y elevadas concentraciones de fósforo en plasma. La excreción urinaria de proteína, incluso la microalbuminuria, aumenta considerablemente el riesgo de progresión de la enfermedad renal y las complicaciones cardiovasculares. Los valores de los mediadores de la inflamación, especialmente de la proteína C reactiva, están aumentados en la ERC y se asocian con alto riesgo aterosclerótico. A. Dejar de fumar. El tabaquismo es un factor de riesgo tradicional asociado con enfermedad cardiovascular, y dejar de fumar es importante porque limita este riesgo. Pruebas recientes sugieren que fumar acelera considerablemente la progresión de la enfermedad renal, por lo que es muy importante que los pacientes con ERC abandonen el tabaco. B. Control de la presión arterial y de la proteinuria. En general, para todos los pacientes con ERC, diabéticos y no diabéticos, el objetivo de la presión arterial deberá ser < 130/80 mm Hg, independiente del grado de proteinuria (de acuerdo con KDOQI 2003). Está recomendado el uso de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina/antagonistas del receptor de la angiotensina II (IECA/ARAII) con o sin hipertensión, para ralentizar la progresión de la insuficiencia renal en pacientes diabéticos con ERC, al igual que en pacientes no diabéticos con ERC y proteinuria (cociente proteína/creatinina en orina ≥200 mg/g). Los diuréticos tiazídicos son los preferidos en la ERC leve, cuando la creatinina es <1,8 mg/dl (< 160 μmol/l). Si la creatinina es > 1,8 mg/dl (> 160 μmol/l), los diuréticos recomendados son los de asa (dos veces al día), debido a la disminución de eficacia de las tiazidas bajo dichas circunstancias. Sin embargo, la falta de eficacia de los diuréticos tiazídicos, en pacientes con disminución de la FG, ha sido cuestionada ( Dussol et al., 2005 ). La dosis de los IECA/ARAII deberá revisarse gradualmente para minimizar la proteinuria. Tras el inicio de tratamiento antihipertensivo con IECA/ARAII y el aumento de la dosis, hay que controlar la presión arterial, la concentración de potasio y el valor de creatinina. La restricción de sodio en la dieta y el uso de diuréticos potencian el efecto antiproteinúrico de la terapia con IECA/ARAII. Estos medicamentos están contraindicados en mujeres embarazadas, particularmente después del primer trimestre, y en pacientes con antecedentes de angioedema. En pacientes con FG >15 ml/min/1,73 m2 generalmente no se tiene que ajustar la dosis de los antihipertensivos, pero en alguno de ellos su vida media plasmática aumenta cuando la FG disminuye (v. cap. 31 ). C. β-bloqueantes y ácido acetilsalicílico: efecto cardioprotector. Los efectos cardioprotectores de los β-bloqueantes no se
ven comprometidos en pacientes con ERC. La protección cardiovascular del ácido acetilsalicílico (aspirina) y de los β- bloqueantes después de un infarto de miocardio es similar en pacientes con y sin ERC ( Shlipak et al., 2002 ). Los pacientes con ERC, especialmente en estadio 3 y más avanzados, tienden a padecer enfermedad cardíaca, por lo que deberían recibir rutinariamente ácido acetilsalicílico y β-bloqueantes, práctica que no se utiliza ampliamente. En pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), el uso de ácido acetilsalicílico se ha asociado con hemorragia digestiva. No se sabe con certeza si pacientes con ERC en estadios 1-4 tienen un riesgo similar. D. Control estricto de la glucemia en diabéticos con ERC. Los estudios DCCT y UKPDS, realizados en pacientes con diabetes tipo 1 y 2, respectivamente, han demostrado contundentemente que el control estricto de la glucemia disminuye el desarrollo de enfermedad micro y macrovascular. Este control de la glucemia también disminuye el progreso de la ERC en diabéticos. Además, el valor de hemoglobina glucosilada predice la mortalidad incluso en pacientes con ERC sin diabetes. El valor ideal de hemoglobina glucosilada debe ser <7,0%. E. Tratamiento hipolipemiante. Valores elevados de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y de otros lípidos se considera un factor de riesgo tradicional de enfermedad cardiovascular, y los efectos cardioprotectores de las estatinas en pacientes sin ERC, incluso cuando el colesterol está dentro de límites normales, se han descrito en muchos estudios. También hay información proveniente de estudios en animales que sugiere que la hiperlipidemia y la carga de colesterol podrían aumentar la lesión glomerular. Es por eso que el uso de estatinas en pacientes con ERC, con el propósito de disminuir la concentración de los lípidos, podría prevenir el progreso de la enfermedad renal y disminuir el riesgo cardiovascular. Las guías de cómo y cuándo se debe tratar la hiperlipidemia en pacientes sin ERC (National Cholesterol Education Program/ATP III) recomiendan comenzar con cambios en el estilo de vida y luego iniciar la terapia farmacológica, basándose en los valores de cLDL estratificado para el grado de riesgo cardiovascular. En pacientes con muchos factores tradicionales de riesgo, el valor recomendado de cLDL es <100 mg/dl (2,6 mmol/l). El tratamiento hipolipemiante debe iniciarse cuando los valores de cLDL están por encima de 130 mg/dl (3,4 mmol/l); con valores de cLDL entre 100 mg/dl y 130 mg/dl (2,6 y 3,4 mmol/l), el uso de fármacos es opcional. Se permiten valores más altos de cLDL, de 130 mg/dl a 160 mg/dl (3,4-4,2 mmol/l), en pacientes con más de dos o menos de dos factores de riesgo cardiovascular, respectivamente. Los pacientes con ERC pueden tratarse según el mismo esquema; muchos de ellos tendrán factores tradicionales y no tradicionales de riesgo cardiovascular, por lo que para ellos el valor ideal de cLDL es < 100 mg/dl (2,6 mmol/l). Además, en pacientes con hipertrigliceridemia aislada debe considerarse el uso de fibratos. Para más información sobre el tratamiento de las dislipidemias en la ERC de estadio 5, véase el capítulo 37 . 1. Estatinas: efectos cardioprotectores. Los efectos cardioprotectores de las estatinas, ampliamente comprobados en pacientes sin uremia, son muy controvertidos en pacientes con ERC. Esto podría depender del grado de insuficiencia renal. En pacientes diabéticos, el uso de estatinas demostró ser cardioprotector en pacientes con enfermedad renal preterminal (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study [CARDS] trial: Colhun et al., 2004 ; Tonelli et al., 2005 ) pero no hubo beneficios en pacientes que ya estaban en diálisis (4D study: Wanner et al., 2004 ). a. Ajuste de las dosis en la insuficiencia renal. Las estatinas se han asociado con rabdomiólisis, por lo que se ha recomendado ajustar la dosis de algunas estatinas (p. ej., rosuvastatina) en pacientes con insuficiencia renal grave, o cuando se usan en combinación con fibratos ( cap. 37 ). F. Corrección de la anemia. La anemia es común en pacientes con ERC estadio 3. Además, muchos de estos pacientes presentan algún grado de insuficiencia cardíaca. Dentro del espectro de la ERC, el riesgo de desarrollar hipertrofia ventricular izquierda (HVI) aumenta progresivamente con el deterioro de la función renal. En pacientes con insuficiencia cardíaca, el tratamiento de la anemia mejora tanto los valores de hemoglobina como las medidas clínicas de funcionamiento del paciente. No queda claro si la corrección precoz de la anemia previene el desarrollo de HVI en pacientes con ERC, pero hay información que sugiere que esto podría ser cierto. Además, el tratamiento de la anemia con eritropoyetina podría disminuir el ritmo de progresión de la enfermedad renal ( Gouva et al., 2004 ). 1. Cuándo tratar y a qué valor de hemoglobina (Hb). El diagnóstico y el tratamiento de la anemia son similares a los que reciben los pacientes con IRCT, y se trata en detalle en el capítulo 32 . Las guías del NKF KDOQI recomiendan que la terapia con eritropoyetina se inicie cuando la Hb disminuye por debajo de 10 g/dl (100 g/l). El valor ideal de Hb con esta terapia debe mantenerse entre 11 g/dl y 12 g/dl (110 g/l y 120 g/l). No está nada claro si se obtiene beneficio con la corrección de la Hb. Dos estudios recientes encontraron que cuando la hemoglobina era superior a 13 g/dl (130 g/l), o no había beneficio (CREATE Trial, N Engl J Med 2006) o aumentaba el riesgo cardiovascular (CHOIR Trial, N Engl J Med 2006). En EE.UU., la FDA emitió una alerta sugiriendo que deben evitarse niveles de hemoglobina superiores a 12 g/dl (120 g/l). 2. Control del hierro. Las concentraciones de hierro en sangre deben analizarse para asegurarse de que el paciente tiene valores adecuados, pues la terapia con eritropoyetina incrementa la utilización de hierro. No se recomienda la determinación de los valores de eritropoyetina de forma rutinaria. Otro asunto es si los pacientes con ERC, que no están aún en diálisis, requieren o no hierro intravenoso. Estos pacientes no están perdiendo tanta sangre como los pacientes que están en hemodiálisis, no reciben el tratamiento de hemodiálisis, precisan menos extracciones sanguíneas y quizás presentan menor irritación y menos hemorragia gastrointestinal. En un estudio desarrollado en pacientes con ERC (promedio de FG de 30 ml/min, con un porcentaje de saturación de transferrina <25% y un valor de ferritina < 300 ng/ml), la ferroterapia intravenosa fue más efectiva que la ferroterapia oral en la corrección de la
anemia ( Van Wyck et al., 2005 ). G. Control del fósforo sérico, la vitamina D y la hormona paratiroidea. En pacientes con ERC, el metabolismo fosfocálcico debe controlarse y corregirse si es necesario. El desajuste del metabolismo fosfocálcico podría estar asociado con el progreso de la enfermedad cardiovascular (en lo que respecta a la HVI y las calcificaciones vasculares) y también con el progreso de la enfermedad renal. Por otro lado, si la hiperfosfatemia y los bajos valores de 1,25-dehidroxivitamina D3 (1,25-D) no se tratan, se producirá un hiperparatiroidismo secundario y enfermedad ósea. El manejo de los valores de fósforo, de vitamina D y de la hormona paratiroidea en pacientes en diálisis se trata en el capítulo 35 , y aquí sólo se habla de los aspectos relacionados con la ERC. 1. Hiperfosfatemia. La hiperfosfatemia es un factor de riesgo para la mortalidad y para un resultado cardiovascular adverso en pacientes con ERC e IRCT. Incluso en pacientes sin uremia, los aumentos leves del fósforo se asocian con un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular. La hiperfosfatemia está asociada con un aumento del riesgo de calcificación vascular, y se ha relacionado con HVI en pacientes con IRCT. En modelos experimentales de insuficiencia renal se ha demostrado que la hiperfosfatemia acelera la progresión de la insuficiencia renal. Aparte de todo esto, está documentado el efecto estimulatorio de la hiperfosfatemia sobre el crecimiento de la glándula paratiroidea y sobre la secreción de la hormona paratiroidea. a. Aspectos dietéticos. Debe hacerse una revisión minuciosa de la dieta para identificar los alimentos muy ricos en fósforo, como los productos lácteos, algunas colas y las carnes procesadas. El consumo de fósforo debe restringirse a 800-1.000 mg diarios (26-32 mmol/l diarios). b. Objetivo en los valores de fósforo. En pacientes con ERC en estadios 3 y 4 el valor ideal de fósforo se sitúa entre 2,7 mg/dl y 4,6 mg/dl (0,9 mmol/l y 1,5 mmol/l). En pacientes con ERC en estadio 5 y en los enfermos en diálisis, el valor de fósforo debe estar entre 3,5 mg/dl y 5,5 mg/dl (1,1 mmol/l y 1,8 mmol/l). Una vez iniciada la restricción de fósforo en la dieta, los valores de fósforo deben controlarse cada mes. c. Quelantes del fósforo. Los quelantes del fósforo pueden ser necesarios en pacientes con ERC. Las opciones se describen en el capítulo 35 . También es prudente restringir la ingesta de calcio total en pacientes con ERC hacia alrededor de 1.500 mg diarios (37 mmol/l diarios) (las guías KDOQI son más liberales y sugieren un máximo de 2.000 mg [50 mmol/l] diarios) para minimizar el riesgo de calcificación vascular. Esto significa que si las sales de calcio se usan como quelantes del fósforo, deben combinarse con sevelamer, lantano o magnesio. Los quelantes del fósforo que contienen aluminio por lo general no deben usarse. El uso de sevelamer, como un quelante del fósforo, ha demostrado que tal vez estabiliza el ritmo de calcificación vascular en pacientes con ERC y mejora los resultados en estos pacientes, pero aún no hay estudios definitivos. Se cree que si hay algún beneficio, debe ser en parte por el efecto del sevelamer sobre los lípidos (disminuye su concentración). Esto continúa siendo un área de investigación activa. 2. Calcio sérico y producto calcio-fósforo. En pacientes con ERC en estadios 3 y 4, los valores corregidos de calcio deben mantenerse dentro de los límites «normales» para el laboratorio de referencia. En pacientes con ERC estadio 5, los valores totales de calcio sérico deben mantenerse en un rango normal-bajo, según el laboratorio de referencia (8,4-9,5 mg/dl [2,1-2,4 mmol/l]). El valor deseado del producto calcio-fósforo debe estar por debajo de 55 mg2/dl2 (4,4 mmol2/l2), e incluso serían preferibles valores más bajos. 3. Valores séricos de hormona paratiroidea. Para disminuir el grado de hipertrofia de la glándula paratiroidea (y el riesgo de desarrollar una glándula grande y no suprimible), es muy importante tener controlado el valor sérico de la hormona paratiroidea (PTH). El hiperparatiroidismo se asocia con enfermedad ósea, y la PTH puede actuar como una toxina urémica creando muchos efectos adversos en diferentes áreas. El control de secreción de la PTH se trata con más detalle en el capítulo 35 . La secreción de PTH puede disminuirse previniendo la hiperfosfatemia. Las antiguas recomendaciones de mantener el calcio sérico en un valor normal-alto para garantizar la supresión de la PTH se han cambiado por una nueva estrategia que busca mantenerlo en un valor normal-medio o normal-bajo para disminuir el riesgo de calcificación vascular. La vitamina 1,25-D suprime la PTH, por lo que debe asegurarse que los pacientes con ERC dispongan de suficiente vitamina D, con la administración de compuestos que contengan vitamina D activa a los pacientes con ERC en estadio 4 y más avanzados. Otra opción son los moduladores del receptor sensible al calcio, como el cinacalcet, que suprimen la secreción de PTH y pueden ser de gran utilidad como terapia adicional. a. Frecuencia de los análisis. Las guía clínicas del 2003 de NKF KDOQI para el metabolismo y la enfermedad ósea en la ERC recomiendan medir los valores de PTH, como también los valores séricos de calcio y de fósforo, en todos los pacientes con una tasa de FG <60 ml/min/1,73 m2. Éstos deben analizarse cada 12 meses cuando la FG estandarizada es > 30 ml/min, y cada 3 meses cuando la FG estandarizada se sitúa entre 15 y 30. b. Valor deseado de la PTH. El análisis de la PTH intacta ha estado disponible desde 1990, y es capaz de identificar tanto la PTH 1-84 como la PTH 7-84, y la mayoría de los estudios con biopsia ósea han utilizado este análisis. La PTH biointacta, conocida como bi PTH o PTH total, es un análisis nuevo que detecta sólo la
PTH 1-84 y que proporciona cifras de alrededor del 50%-55% de los valores de la PTH intacta. Cada uno de los análisis puede utilizarse para el diagnóstico y el tratamiento del hiperparatiroidismo en la ERC, pero el valor deseado de la PTH dependerá del análisis utilizado. En la medida que la ERC avanza, los huesos se vuelven resistentes a la acción de la PTH, por lo que el rango deseado de la PTH aumenta. Las recomendaciones del KDOQI para valores de PTH basado en los estadios de la ERC y el tipo de análisis utilizado se muestran en la tabla 1-2 . 4. Vitamina D. En pacientes con ERC los valores de 25-D son muy bajos, probablemente debido a la falta de exposición a la luz del sol y a la poca ingesta de alimentos que contienen vitamina D. A medida que la ERC progresa, la tasa de conversión de 25-D a 1,25-D por la enzima 1-α-hidroxilasa disminuye, e incluso con valores adecuados de 25-D, los valores séricos de 1,25-D pueden estar reducidos y la supresión de la PTH será inadecuada. La vitamina D afecta a múltiples órganos, y muchos de estos efectos son beneficiosos, aunque el exceso de vitamina D se asocia con calcificación vascular e incluso insuficiencia renal acelerada. La enzima 1-α-hidroxilasa se halla en varios tejidos, lo que sugiere que debe ser importante para asegurar valores adecuados en la circulación de ambas vitaminas, 25-D y 1,25-D. Recientemente la administración de esteroles de vitamina D activa se ha asociado con mejoría de la supervivencia y en la reducción de episodios cardiovasculares en pacientes con IRCT. El mecanismo de este beneficio no es claro, y estos estudios observacionales son necesarios para confirmar dichos efectos. a. Valores deseados de 25-D en la ERC. Los valores séricos de 25-D deben ser al menos de 30 ng/ml (75 mmol/l). Valores séricos bajos de 25-D se han asociado con debilidad muscular grave en pacientes ancianos sin insuficiencia renal. Dado que los pacientes con ERC generalmente presentan valores séricos muy bajos de 25-D, deben recibir suplementos con al menos 800 UI de colecalciferol diarios, como una forma de prevención primaria. El colecalciferol se comercializa en Estados Unidos como un complemento vitamínico que no requiere prescripción médica. Esta cantidad de suplementación de colecalciferol no afecta a la absorción del calcio o del fósforo. Las guías KDOQI recomiendan utilizar ergocalciferol como tratamiento de los valores bajos de 25-D. El ergocalciferol es ligeramente menos efectivo que el colecalciferol, pero está disponible como medicamento de prescripción en Estados Unidos. b. Cuándo utilizar preparados con forma activa de vitamina D. En los estadios más graves de la ERC, la conversión de 25-D a 1,25-D en los riñones se vuelve subóptima, e incluso con valores adecuados de 25-D, los valores séricos de 1,25-D pueden ser bajos y la PTH puede no estar adecuadamente suprimida. En pacientes con ERC en estadios 3 y 4 en los que la PTH sérica está por encima del valor deseado, a pesar de valores adecuados de 25-D, está indicado el uso de preparados de vitamina D activa. Las opciones y las dosis de estas vitaminas D activas (p. ej., calcitriol, paricalcitol, doxercalciferol) se describen en el capítulo 35 . Al igual que en pacientes con IRCT, cuando se usan esteroles de vitamina D activa, la dosis debe suspenderse o disminuirse cuando hay hipercalciemia o hiperfosfatemia. Tabla 1-2. Valores ideales de PTH para varios estadios de ERC Rango del ERC intacta PTH biointacta PTH intacta PTH biointacta PTH Estadios de ERC ml/min/1,73 m2 pg/ml pg/ml pmol/l pmol/l 3 30-59 35-70 18-35 3,7-7,4 1,9-3,7 4 15-29 70-110 35-55 7,4-11,6 3,7-5,8 5 <15 o diálisis 150-300 80-160 16-32 8,4-17 5. Cinacalcet. El cinacalcet es un calcimimético que aumenta la sensibilidad del receptor del calcio en la glándula paratiroidea hacia el calcio, lo que se traduce en una disminución en la secreción de la PTH. Una de las principales ventajas de este medicamento es que se puede usar en pacientes con hiperparatiroidismo que presentan altos valores de calcio y/o de fósforo, en los cuales el uso de esteroles de vitamina D activa, para suprimir la PTH, están contraindicados (la vitamina D activa empeora la hiperfosfatemia). El cinacalcet también disminuye la PTH en pacientes con ERC en estadios 3 y 4 ( Charytan et al., 2005 ). El uso de cinacalcet comparado con esteroles de vitamina D activa para suprimir la PTH en pacientes que están en prediálisis no está bien definido, pero no existe ninguna razón que indique que el cinacalcet no pueda emplearse en esta población. H. Restricción de proteínas. Debe individualizarse la decisión de restringir la ingesta de proteínas, especialmente en pacientes con ERC que están desnutridos. Los pacientes desnutridos al inicio de la diálisis presentan una mortalidad mayor
que los pacientes que no lo están, y la restricción de ciertos alimentos siempre conlleva el riesgo de empeorar el estado nutricional. Hay pruebas que indican que restringir la ingesta de proteínas ralentiza el progreso de la enfermedad renal, pero no son concluyentes. A pesar de esto, se recomienda restringir la ingesta de proteínas a alrededor de 0,8 g/kg diarios en todos los pacientes con ERC, con una restricción aún mayor de 0,6 g/kg al día en todos los pacientes con una depuración de creatinina <25 ml/min (según las guías KDOQI). Un minucioso control ayudará a detectar cualquier signo de malnutrición, evidenciado tanto por parámetros clínicos como por la albúmina sérica. Lo ideal sería el cuidadoso seguimiento de estos pacientes por una dietista. Se recomienda una ingesta calórica de 30-35 kcal/kg al día. En pacientes en estadios 4 y 5, cualquier signo de declive en el estado nutricional es de suma importancia a la hora de decidir el inicio de la terapia renal sustitutiva. I. Aproximación a la obesidad. Una tarea muy difícil en pacientes con ERC es cómo enfocar la obesidad. En pacientes no urémicos la obesidad se asocia con una mortalidad mayor, con el incremento del riesgo cardiovascular y con mayores concentraciones de mediadores inflamatorios. La obesidad extrema también se asocia con un aumento de la proteinuria y con un ritmo más acelerado en la progresión de la enfermedad renal. En pacientes en diálisis, probablemente debido a diferentes riegos ambientales, la obesidad parece no tener ningún efecto en la mortalidad. En conclusión, pacientes con ERC y un índice de masa corporal discretamente elevado no se benefician de un programa agresivo para reducir de peso. Por otro lado, pacientes con estadios iniciales de ERC, especialmente los muy obesos, mejorarían si perdieran peso. J. Acidosis. Dado que la acidosis metabólica crónica comporta un aumento de la resorción ósea, se recomienda el uso de bicarbonato para mantener el valor de bicarbonato sérico alrededor de 22 mmol/l. La cantidad de bicarbonato recomendada suele ser de 0,5-1,0 mmol/l/kg diarios. K. Carbón microcristalino. Un área grande de investigación sugiere que ciertas toxinas (p. ej., indoles) que afectan el progreso de la enfermedad renal podrían derivarse de bacterias intestinales, por lo que la absorción de estas toxinas o la alteración de la flora bacteriana —con la consiguiente disminución de la generación de toxinas en el intestino— podría retardar el ritmo de progresión de la enfermedad renal. El uso de carbón microcristalino absorbente ha demostrado, en estudios a pequeña escala, que reduce el ritmo de disminución de la función renal. En otros estudios preliminares el uso de ciertas bacterias para alterar la microflora intestinal reduce las concentraciones intestinales de compuestos del tipo indol. Este carbón microcristalino no está disponible en Estados Unidos. L. Derivación al nefrólogo. Hay estudios que demuestran una mayor mortalidad en los pacientes que son derivados tardíamente, en el curso de la enfermedad, comparado con los que son derivados precozmente. No está claro si estos hallazgos se deben a un sesgo de selección o a un mejor cuidado por parte de los nefrólogos. La derivación precoz de los pacientes al nefrólogo supone muchas ventajas potenciales en el tratamiento, incluyendo la creación de un acceso para hemodiálisis o diálisis peritoneal en el momento adecuado, recomendaciones dietéticas tempranas, detección y manejo precoz de la hipertensión arterial, la anemia, la acidosis y la hiperfosfatemia. En los pacientes con ERC se recomienda una aproximación enfocada a combatir múltiples factores de riesgo, independientemente de quién es responsable de dicha aproximación. M. Tratamiento de los estadios avanzados de la ERC. Las tareas en este grupo de pacientes incluyen la preparación para diálisis; la creación de un acceso para hemodiálisis o diálisis peritoneal; la elección de la modalidad de diálisis más adecuada para el paciente (p. ej., diálisis peritoneal, hemodiálisis en un centro ambulatorio, hemodiálisis domiciliaria); las vacunaciones; el manejo nutricional, especialmente en lo referente al fósforo, y el manejo adecuado de líquidos. Una decisión muy importante es cuándo hay que iniciar la diálisis, y cuándo, si es el caso, realizar trasplante renal preventivo. Estos temas se tratan en el próximo capítulo. BIBLIOGRAFÍA Charytan C, et al. Cinacalcet hydrochloride is an effective treatment for secondary hyperparathyroidism in patients with CKD not receiving dialysis. Am J Kidney Dis 2005; 46(1):58-67. Citado aquí Colhoun HM, et al. 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2 Inicio de la Diálisis Shona S. Pendse Ajay Singh Edward Zawada Jr. Cuando el paciente alcanza el estadio 4 de la enfermedad renal crónica (ERC) (filtración glomerular estimada [FGe] < 30 ml/min/1,73 m2), por lo común está en manos de un nefrólogo y con un tratamiento óptimo de los factores de riesgo asociados con enfermedad cardiovascular y progresión de la enfermedad renal, mencionados en el capítulo 1 . La supervivencia de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) en diálisis depende, en gran parte, del estado del paciente en el momento del inicio de la diálisis. Por lo tanto, es importante mantener un correcto control de la presión arterial, de la anemia, del aporte de calcio y de fósforo y del estado nutricional del paciente durante el período prediálisis. A su vez, es importante la planificación para establecer el acceso vascular, si la hemodiálisis ha sido la técnica elegida. Cuando todo este proceso se realiza mediante un programa multidisciplinario de prediálisis, incluyendo la educación del paciente y de su familia, la elección temprana de la modalidad de diálisis más apropiada y la realización del acceso vascular programado se acompañan de una menor incidencia de diálisis urgentes, de una disminución de la estancia hospitalaria durante el primer mes de tratamiento dialítico y de una disminución del coste por paciente al comienzo de la diálisis. I. Elección de la modalidad terapéutica A. Educación del paciente. La educación del paciente acerca de las diferentes opciones terapéuticas disponibles en caso de IRCT es clave. ¿Se beneficiará el paciente de alguna forma de diálisis, de trasplante preventivo o de tratamiento conservador? En algunos casos, dada la extrema debilidad del paciente o por otras razones, la diálisis puede no ser la opción apropiada, y el tratamiento paliativo puede ser lo mejor. B. Modalidades de terapia renal sustitutiva 1. Trasplante. En la actualidad, el trasplante ofrece claramente una mayor supervivencia en comparación con las otras modalidades de diálisis. El trasplante puede no estar indicado en pacientes con serios problemas de cumplimiento del tratamiento farmacológico. Incluso cuando el trasplante es la mejor opción, no está claro cuál es el momento más idóneo para su realización. Un corto período en programa de diálisis previamente al trasplante no tiene impacto negativo en la supervivencia del injerto ( Goldfarb-Rumyantzev et al., 2005 ). De forma anecdótica, en algunas ocasiones, en el paciente con enfermedad renal de origen inmunológico (p. ej., vasculitis) se recomienda un corto período de diálisis antes del trasplante. Es de suponer que dicha recomendación sirve para prevenir la activación de la enfermedad autoinmune subyacente. 2. Diálisis: ¿domiciliaria o en centro de diálisis? El tratamiento sustitutivo renal escogido entre los pacientes con IRCT, dependerá de las posibilidades existentes en la zona. Una de las decisiones principales en relación con la terapia es si el paciente acudirá de forma regular a un centro de diálisis (hemodiálisis en dicho caso) o si prefiere realizar la diálisis de forma independiente en su domicilio, mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal. Evidentemente, en este momento son de gran importancia tanto las cuestiones relacionadas con el transporte, como el apoyo familiar domiciliario, sin olvidar los problemas técnicos, como la disponibilidad de agua de calidad y de electricidad. 3. Hemodiálisis diaria corta. De forma habitual, tanto en el domicilio como en los centros de diálisis, la hemodiálisis se realiza tres veces por semana y con una duración de 3-4 h por sesión. Diversos estudios han demostrado que la misma cantidad de diálisis, repartida entre cinco o seis sesiones por semana, disminuye las hipotensiones y las rampas intradiálisis. En algunos estudios, dicha modalidad de diálisis se ha relacionado con beneficios nutricionales y cardiovasculares, aunque existen pocos ensayos clínicos aleatorizados con un número considerable de pacientes. Los detalles sobre la mencionada hemodiálisis diaria de corta duración se exponen en el capítulo 14 . Normalmente, dicha diálisis se puede realizar en el domicilio y en el centro de diálisis. Aunque las sesiones de diálisis sean cortas, es necesario añadir el tiempo de la puesta en marcha y la limpieza de la máquina, y en caso del tratamiento en el centro de diálisis, es necesario considerar el tiempo de espera y de transporte. La hemodiálisis diaria corta está ganando popularidad, especialmente con la disponibilidad de equipos para realizar dicha terapia de forma domiciliaria. 4. Hemodiálisis diaria nocturna larga. Mientras que el número de horas semanales de diálisis es el mismo o aumenta discretamente con la hemodiálisis diaria corta, en comparación con la hemodiálisis convencional, la hemodiálisis nocturna supone un aumento de las horas semanales de diálisis. Las sesiones de hemodiálisis nocturna duran generalmente de 8-10 h. Cuando las sesiones se administran a días alternos, la terapia puede realizarse tanto en el domicilio como en un centro de diálisis. En este caso el tiempo semanal de diálisis es de alrededor de 30 h, en comparación con las 12 h semanales de la hemodiálisis convencional de tres sesiones de 4 h de diálisis por semana. La mayoría de los pacientes en hemodiálisis nocturna reciben hemodiálisis entre 5 y 6 noches por semana, con un total de 40-50 h de tratamiento dialítico por semana. De forma habitual, dicha modalidad se realiza habitualmente en el domicilio y se ofrece de forma limitada, aunque en aumento, en diferentes zonas de Estados Unidos. 5. Diálisis peritoneal. Dada su simplicidad, la diálisis peritoneal ofrece una posibilidad de terapia domiciliaria con pocos requerimientos especiales en el sistema de aguas y una puesta en marcha sencilla del equipo. El porcentaje de pacientes que escogen diálisis peritoneal (DP) frente a la hemodiálisis en Estados Unidos es de alrededor del 12%, y del 20% al 30 % en Canadá. Deben considerarse dos modalidades de diálisis peritoneal: diálisis peritoneal continua
ambulatoria (DPCA), en la que el paciente realiza el recambio manual cuatro o cinco veces al día, y diálisis peritoneal cíclica continua (DPCC), en la que el paciente se conecta a una cicladora automática y los recambios se realizan de forma automática durante la noche. Los beneficios relacionados con cada tipo de DP se comentan más ampliamente en los capítulos 19 y 22 . Los pacientes para quienes la diálisis peritoneal es preferible a la hemodiálisis como tratamiento de la insuficiencia renal crónica son: a) Bebés o niños pequeños. b) Pacientes con enfermedad cardiovascular grave. c) Pacientes con dificultades de acceso vascular (p. ej., diabéticos). d) Pacientes que desean mayor libertad para viajar. e) Pacientes que desean diálisis domiciliaria pero que no disponen de una persona adecuada para ayudarles. La principal contraindicación de la diálisis peritoneal crónica es un peritoneo inadecuado por la presencia de adhesiones, fibrosis o cáncer. Un importante número de pacientes, con el tiempo, presentan hiperpermeabilidad de la membrana peritoneal de transporte, con el subsiguiente inadecuado aclaramiento o ultrafiltración del soluto. En pacientes diabéticos, hay un consenso que relaciona la sobrecarga de glucosa en la DP con un aumento de la mortalidad en comparación con la hemodiálisis. La causa más importante de abandono de la diálisis peritoneal son los episodios recurrentes de peritonitis, aunque el agotamiento de los pacientes también cuenta. La DP suele ser menos costosa que la hemodiálisis, especialmente en los países desarrollados. Del mismo modo, permite al paciente independencia y libertad para viajar, sin tenerle obligado a un horario fijo en un centro de diálisis. Por otra parte, la DP no es la mejor opción para pacientes que no tienen la mentalidad de hacer las cosas por ellos mismos o sin estabilidad social o apoyo familiar para llevar a cabo el programa de DP domiciliario. Algunos pacientes simplemente prefieren el horario de hemodiálisis bien definido de tres o más veces por semana durante las cuales reciben su tratamiento y quedan libres de cualquier otra responsabilidad condicionada por la diálisis. En los últimos años ha habido una clara mejoría en la DP, incluyendo la existencia de mejores sistemas de desconexión, resultando en la disminución en la tasa de peritonitis. A su vez, con la DPCC puede haber un aumento de los aclaramientos. Por último, se dispone de nuevas soluciones de DP, incluyendo las que contienen glucosa con pequeñas cantidades de los productos de la degradación de la glucosa, además de las soluciones de DP que usan los aminoácidos o la icodextrina como agentes osmóticos. 6. Opción de no dializar: cuidados paliativos. No existen contraindicaciones absolutas para el tratamiento de diálisis en la insuficiencia renal crónica. En algunos estados americanos hay precedentes legales que garantizan la diálisis a cualquier persona que la desee, a pesar de la gravedad de otra patología médica concomitante. Cuando el paciente es incapaz de decidir por sí mismo y la familia tiene sus opiniones divididas acerca de la conveniencia del inicio de la diálisis, se debe pedir ayuda al comité de ética del hospital. La U.S. Renal Physicians Association ha publicado unas guías clínicas prácticas para detener o no empezar la diálisis en determinados pacientes, y depende de un órgano decisorio compartido, del consentimiento informado o denegado, del pronóstico estimado y, cuando está indicado, de un tiempo en programa de diálisis de prueba. Los pacientes con enfermedades avanzadas en un órgano distinto al riñón, o los que padecen enfermedades malignas, en ocasiones son excluidos de los programas de diálisis crónica. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad hepática avanzada pueden tener ascitis, encefalopatía, diátesis hemorrágica e hipotensión, problemas concomitantes que pueden dificultar el acceso y, en estos casos, el tratamiento de diálisis puede agravar la hipotensión o fracasar en la corrección de la sobrecarga de líquidos. En algunos de estos pacientes la diálisis puede resultar inútil. De hecho, la futilidad es un principio ético sobre el cual se puede tomar la decisión razonable de no comenzar la diálisis. Por otra parte, estos pacientes pueden conseguir una buena calidad de vida o «remisiones» en el fallo de otros órganos tras el control de la sobrecarga de líquidos, el equilibrio electrolítico y la mejora de la nutrición promovida por el apoyo multidisciplinario disponible en el tratamiento de la IRCT. C. El paciente anciano y la diálisis. Tanto en Estados Unidos como en otros países son los ancianos (mayores de 80 años) el grupo de edad que más está aumentando. La realización de un acceso vascular no es particularmente difícil en este grupo, y en los casos difíciles se han usado con éxito catéteres venosos permanentes. Estos pacientes no tienen limitación de tiempo y a menudo suelen llegar contentos al tratamiento. Con frecuencia se dispone de asistentes que les proporcionan transporte, personas jubiladas que les ayudan, o se les ofrece apoyo mediante programas municipales. El buen cumplimiento con todos los aspectos del tratamiento compensa frecuentemente la prevalencia de otras enfermedades (cardíacas, vasculares, cánceres) y les ayuda a obtener una buena evolución. Por lo tanto, muchos pacientes ancianos en diálisis continúan disfrutando de una buena calidad de vida, avalada por diversas medidas documentadas de evolución.
II. Colocación del acceso vascular o peritoneal. El acceso vascular preferido para la hemodiálisis es la fístula arteriovenosa (FAV). Debido a que a veces es difícil conseguir una FAV funcionante, ésta debería realizarse como mínimo 6 meses antes del inicio de la diálisis. De esta forma, nos podemos anticipar y reparar dicha FAV en caso de flujo subóptimo o realizar una segunda FAV si la primera no funciona adecuadamente. Los injertos arteriovenosos deberían realizarse como mínimo de 3-6 semanas antes del inicio de la diálisis para permitir la curación de los tejidos de alrededor del injerto y de esta forma limitar las extravasaciones sanguíneas, aunque algunos de los más nuevos injertos pueden canularse de forma inmediata tras su colocación. Para la diálisis peritoneal, el catéter peritoneal debe colocarse como mínimo 2 semanas antes del inicio de la diálisis. Antiguamente se recomendaba la colocación de una FAV en pacientes en programa de DP como rescate. En la actualidad, dicha norma no se sigue. III. ¿Cuándo iniciar la diálisis? A. Síndrome urémico. El síndrome urémico presenta síntomas y signos que resultan de los efectos tóxicos derivados de concentraciones elevadas de productos nitrogenados y de otros productos de desecho en la sangre. 1. Síntomas. Los pacientes urémicos suelen presentar náuseas y a menudo vómitos matinales poco después de despertarse. Pueden perder el apetito, de modo que el solo hecho de pensar en comer les provoca malestar general. A menudo se sienten con sensación de fatiga, debilidad y/o frío. Su estado mental está alterado; inicialmente, sólo aparecen pequeños cambios sutiles de personalidad pero, finalmente, los pacientes pueden desarrollar estados de confusión y, en último término, coma. 2. Signos. Los hallazgos físicos clásicos de la uremia, como la coloración cetrina de la piel debido a la acumulación de pigmentos urocromos (el pigmento que da el color amarillo a la orina) y la presencia del aliento similar al amonio o a la propia orina es infrecuente, a menos que el grado de uremia sea intenso. La presencia de un roce pericárdico o la evidencia de un derrame pericárdico, con o sin taponamiento cardíaco, reflejan una pericarditis urémica, enfermedad que requiere tratamiento de diálisis urgente. La presencia de paresia en el pie o en la mano puede poner de manifiesto una neuropatía motora, complicación que también responde a la diálisis. La encefalopatía urémica se manifiesta también con temblor, asterixis, mioclonías multifocales y convulsiones. Existe, además, una prolongación en el tiempo de sangría, lo que puede significar un problema para los pacientes que requieren cirugía. 3. Signos y síntomas: uremia frente a anemia. Diversos signos y síntomas previamente adscritos exclusivamente a la uremia parecen deberse a la anemia que se asocia a esta condición. Por ejemplo, cuando se corrige la anemia de los pacientes en diálisis con eritropoyetina, éstos experimentan una notable disminución de la fatiga a la vez que una mejoría de la sensación de bienestar y de la tolerancia al ejercicio. Además, pueden mejorar el tiempo de sangría, la angina de pecho, la función cognitiva y puede producirse una disminución de la hipertrofia ventricular izquierda. 4. Relación entre el síndrome urémico y el aclaramiento de creatinina. El síndrome urémico se desarrolla de manera predecible cuando el aclaramiento de creatinina cae por debajo de 10 ml/min/1,73 m2. Algunos pacientes, especialmente los que presentan comorbilidades, parecen ser particularmente susceptibles y con frecuencia requieren un inicio precoz del tratamiento crónico de diálisis (p. ej., cuando el aclaramiento de creatinina disminuye por debajo de 15 ml/min/1,73 m2). Sin embargo, en la insuficiencia renal crónica puede existir disminución en la ingesta espontánea de proteínas, anemia y alteraciones en la homeostasis del Ca/PO4/PTH aun cuando el aclaramiento de creatinina es aún de 30-40 ml/min/1,73 m2. B. Indicaciones de diálisis crónica. Habitualmente, en la enfermedad renal crónica, la diálisis se programa cuando el aclaramiento de creatinina cae por debajo de 10 ml/min/1,73 m2. Sin embargo, la evaluación de la necesidad del inicio de la diálisis debería iniciarse cuando la FG es mayor, alrededor de 15-20 ml/min/1,73 m2. En cuanto al criterio de valorar el aclaramiento de creatinina para decidir el inicio de la diálisis, existen limitaciones en pacientes con problemas de sobrecarga de volumen, hiperpotasiemia o incapacidad para progresar que no están en proporción con la FG. Por ejemplo, los pacientes de edad avanzada y deterioro cognitivo pueden ser poco cumplidores del tratamiento diurético a altas dosis o del tratamiento hipopotasiémico. Los pacientes con enfermedad cardíaca avanzada y FG en el límite pueden tener problemas con la retención de líquidos resistente al tratamiento. Los pacientes sin recursos económicos o sin seguro médico pueden tener problemas para pagar los tratamientos diuréticos a altas dosis y los fármacos antihipertensivos necesarios para conseguir la eliminación de líquidos y el control de los valores séricos de potasio. Dichos pacientes pueden acudir frecuentemente a urgencias por edema agudo de pulmón, hiperpotasiemia y empeoramiento de la azoemia, que mejoran tras una hospitalización corta o incluso tras unas pocas horas en urgencias con el tratamiento apropiado. Una vez dichos pacientes inician programa de diálisis, el tratamiento previene los problemas de retención de líquidos y del potasio, y por consiguiente las visitas a admisiones y urgencias hospitalarias disminuyen sensiblemente o desaparecen. Retrasar el inicio de la diálisis en dichos pacientes, hasta que la FG cae por debajo de un valor determinado, puede ser perjudicial para su supervivencia a largo plazo. Las condiciones a favor del inicio temprano de la diálisis se enumeran en la tabla 2-1 . Hay que tener en cuenta que la pericarditis o la pleuritis sin otra causa es indicación de diálisis urgente, particularmente la
pericarditis, en la que existe un alto riesgo de derrame pericárdico y taponamiento cardíaco. Otra causa de diálisis urgente es la afectación neurológica —especialmente con signos de encefalopatía (asterixis) o neuropatía urémica—, y también el aumento del tiempo de sangría, que puede producir hemorragia gastrointestinal o de otro tipo. La mayoría de dichas causas se presentan en pacientes con insuficiencia renal crónica aguda. Otras indicaciones de diálisis urgente se detallan en el capítulo 8 . 1. Concepto de inicio temprano u «oportuno» de la diálisis. El fundamento de dicho enfoque es que la supervivencia del paciente en diálisis depende en gran parte del estado nutricional y de la albúmina sérica en el momento del inicio de la diálisis. Los pacientes que inician la diálisis de forma precoz (con una mayor FG) tienen valores séricos de albúmina mayores. Además, la ingesta espontánea de proteínas empieza a caer en la insuficiencia renal crónica (cuando la FG está aún por encima de 25 ml/min/1,73 m2). Varios estudios afirman que el inicio precoz de la diálisis conlleva una disminución en las tasas de mortalidad y de hospitalización. Tabla 2-1. Complicaciones que pueden desencadenar el inicio precoz de la terapia renal sustitutiva Sobrecarga del volumen extracelular y/o hipertensión intratable Hiperpotasiemia resistente a restricción dietética y tratamiento farmacológico Acidosis metabólica resistente al tratamiento con bicarbonato Hiperfosfatemia resistente al consejo dietético y al tratamiento con quelantes del fósforo Anemia resistente al tratamiento con eritropoyetina y hierro Deterioro no explicado del comportamiento y del funcionamiento Pérdida reciente de peso o deterioro del estado nutricional, especialmente si se acompaña de náuseas, vómitos u otras evidencias de gastroduodenitis Indicaciones urgentes Alteraciones neurológicas (p. ej., neuropatía, encefalopatía, alteraciones psiquiátricas) Pleuritis o pericarditis sin ninguna otra causa Tiempo de sangría prolongado con hemorragias a Modificado de las guías de hemodiálisis Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), de la National Kidney Foundation, 2006. Sin embargo, la supervivencia puede aparecer erróneamente prolongada en pacientes que inician la diálisis precozmente si se mide la supervivencia desde el inicio de la diálisis. Dicho error estadístico se conoce como el «sesgo de avance en el diagnóstico». Recientemente, Korevaar et al. (2001 ) y Traynor el al. (2002 ) han sugerido que cuando el «sesgo de avance en el diagnóstico» se elimina al medir la supervivencia desde un nivel específico de función renal (sin tener en cuenta el momento de inicio de la diálisis), no existe un beneficio en cuanto al inicio precoz de la diálisis. Si el inicio precoz de la diálisis mejora la tasa de hospitalización o la mortalidad es una cuestión que permanece sin respuesta. En este sentido, todavía se necesitan más ensayos clínicos aleatorizados. 2. Diálisis tardía combinada con tratamiento dietético. Investigadores de Brescia, en Italia ( Brunori et al., 2003 ), han estudiado un viejo enfoque para el tratamiento de la uremia, llamado diálisis tardía, y han tratado agresivamente a los pacientes con una dieta ultrabaja en proteínas (0,3 g/kg/día) suplementada con aminoácidos esenciales y análogos cetósicos de los aminoácidos. En un ensayo clínico prospectivo, unos 70 pacientes con FG de entre 5 y 7
ml/min/1,73 m2 fueron asignados aleatoriamente a diálisis o intervención dietética. Se excluyeron los pacientes con disfunción cardíaca grave. La hospitalización fue mayor en los pacientes que siguieron tratamiento conservador, y la supervivencia fue como mínimo igual que en los pacientes tratados con diálisis. El tratamiento dietético retrasó el inicio de la diálisis en una media de 9 meses. Dicho enfoque se opone a la sabiduría tradicional de iniciar la diálisis de forma precoz, pero sólo es avalado por uno de los pocos estudios prospectivos aleatorizados en los que se ha cuestionado este proceder. BIBLIOGRAFÍA Brunori GF, et al. Efficacy and safety of a very low protein diet in postponing dialysis in the elderly: a prospective randomized multicenter controlled study. Nephrol Dial Transplant 2003;18(Suppl 4):440, abs T501. Citado aquí Goldfarb-Rumyantzev AS, et al. The role of pretransplantation renal replacement therapy modality in kidney allograft and recipient survival. Am J Kidney Dis 2005;46(3):537-549. Citado aquí Goovaerts T, Jadoul M, Goffin E. Influence of a pre-dialysis education programme (PDEP) on the mode of renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 2005;20(9):1842-1847. Korevaar JC, et al. When to initiate dialysis: effect of proposed US guidelines on survival. Lancet 2001;358(9287):1046-1050. Citado aquí Marron B, et al., for the Spanish Group for CKD. Analysis of patient flow into dialysis: role of education in choice of dialysis modality. Perit Dial Int 2005;25(Suppl 3):S56-S59. Mehrotra R, et al. Patient education and access of ESRD patients to renal replacement therapies beyond in-center hemodialysis. Kidney Int 2005;68(1):378-390. Shih YC, et al. Impact of initial dialysis modality and modality switches on Medicare expenditures of end-stage renal disease patients. Kidney Int 2005;68(1):319-329. Traynor JP, et al. Early initiation of dialysis fails to prolong survival in patients with end-stage renal failure. J Am Soc Nephrol 2002;13(8):2125-2132. Citado aquí Páginas Web Seleccionadas NA European and other national dialysis guidelines: www.kdigo.org NKF KDOQI hemodialysis and peritoneal dialysis adequacy guidelines: www.kdoqi.org
3 Bases Fisiológicas y Modelo Cinético de la Urea John T. Daugirdas La diálisis es un proceso mediante el cual la composición de solutos de una solución A es modificada al exponer dicha solución A a una segunda solución, B, a través de una membrana semipermeable. Conceptualmente se puede imaginar una membrana semipermeable como una lámina perforada con agujeros o poros. Las moléculas de agua y los solutos de bajo peso molecular en las dos soluciones pueden pasar a través de los poros de la membrana y entremezclarse, pero los solutos de mayor peso molecular (como las proteínas) no pueden pasar a través de la barrera semipermeable, de tal manera que la cantidad de solutos de alto peso molecular a cada lado de la membrana permanecerá sin modificaciones. I. Mecanismos para el transporte de solutos. Los solutos que pueden pasar a través de los poros de la membrana son transportados por dos mecanismos distintos: difusión y ultrafiltración (convección). A. Difusión ( fig. 3-1 ). El movimiento de los solutos por difusión es el resultado de un movimiento molecular aleatorio. Cuanto mayor sea el peso molecular de un soluto, menor será su tasa de transporte a través de una membrana semipermeable. Las moléculas pequeñas, que se mueven a alta velocidad, colisionan a menudo con la membrana y, por tanto, su tasa de transporte por difusión a través de la membrana será alta. Las moléculas grandes, incluso las que puedan ajustarse fácilmente a los poros de la membrana, se difundirán lentamente a través de la membrana, ya que se mueven a baja velocidad y colisionan poco con la membrana. B. Ultrafiltración. El segundo mecanismo de transporte de solutos a través de una membrana semipermeable es la ultrafiltración (transporte convectivo). Las moléculas de agua son extremadamente pequeñas y pueden pasar a través de todas las membranas semipermeables. La ultrafiltración se produce cuando el agua es empujada por una fuerza hidrostática u osmótica a través de la membrana ( fig. 3-1 ). (Son procesos análogos el viento en la atmósfera y las corrientes en los océanos.) Los solutos que pueden pasar fácilmente a través de los poros de la membrana son barridos junto con el agua (proceso denominado «arrastre por el solvente»). El agua empujada a través de la membrana se acompaña de solutos a una concentración cercana a la original. Por otra parte, los solutos más grandes, especialmente los que son mayores que los poros de la membrana, serán retenidos. Para estos solutos grandes la membrana actúa como un tamiz. 1. Ultrafiltración hidrostática a. Presión transmembrana. Durante la hemodiálisis, el agua (junto con los solutos pequeños) se mueve en el dializador desde la sangre al líquido o solución de diálisis (dializado) como resultado de un gradiente de presión hidrostática entre los compartimientos de la sangre y del dializado. La tasa de ultrafiltración dependerá de la diferencia total de presión a través de la membrana (calculada como la presión en el compartimiento sanguíneo menos la presión en el compartimiento del dializado).
Figura 3-1. Procesos de difusión (arriba) y de ultrafiltración (abajo). En ambos procesos los solutos de bajo peso molecular pueden cruzar la membrana semipermeable, mientras que los solutos grandes permanecen atrás. Herramientas de imágenes b. Coeficiente de ultrafiltración (KUf). La permeabilidad al agua de la membrana del dializador, aunque sea elevada, puede variar considerablemente en función del grosor de la membrana y del tamaño de los poros. La permeabilidad de una membrana al agua se indica mediante su coeficiente de ultrafiltración, KUf. El KUf se define como el número de mililitros de líquido por hora que serán transferidos a través de la membrana por cada milímetro de mercurio de gradiente de presión transmembrana. 2. Ultrafiltración osmótica. La ultrafiltración osmótica se describe en el capítulo 18 . 3. Implicaciones de la ultrafiltración en el aclaramiento de solutos a. Hemofiltración y hemodialfiltración. Mientras que la eliminación por difusión de un soluto depende de su tamaño, todos los solutos ultrafiltrados por debajo del tamaño del poro de la membrana se eliminan a la misma velocidad. Este principio ha conducido al uso de una técnica denominada hemofiltración, a través de la cual se eliminan solutos, con un gran proceso de ultrafiltración (más del requerido para restaurar la euvolemia), junto con la perfusión de un líquido de restitución. Aunque la hemodiálisis y la hemofiltración tienen a menudo una capacidad comparable de eliminación de solutos de bajo peso molecular como la urea (PM = 60 Da), la hemofiltración puede producir una eliminación mucho mayor de solutos más grandes, pobremente difusibles, como la inulina (PM = 5.200 Da). A veces, la hemodiálisis y la hemofiltración se realizan de forma combinada. Dicha técnica se denomina hemodiafiltración. C. Eliminación de compuestos unidos a proteínas. El riñón normal destoxifica ácidos y bases orgánicos unidos a proteínas que, al circular ligados a proteínas, son poco filtrados y, por lo tanto, no se eliminan por el glomérulo. No obstante, en la red de capilares peritubulares estas sustancias de algún modo se desligan de la albúmina y son captadas por las células tubulares proximales, y posteriormente secretadas a la luz tubular y excretadas en la orina. Otros compuestos ligados a proteínas (ligados a la albúmina y proteínas pequeñas) se filtran en el glomérulo junto a sus proteínas transportadoras. En el
túbulo proximal, las proteínas filtradas se catabolizan conjuntamente con los compuestos ligados. Algunas de las alteraciones asociadas a la uremia podrían deberse a la acumulación de compuestos unidos a proteínas. La eliminación de los compuestos ligados a las proteínas mediante hemodiálisis depende del porcentaje de su fracción «libre» en el plasma (la fracción que se halla expuesta a la diálisis). Asimismo, la eliminación depende de la velocidad a la que la fracción libre se restaura a partir de sus proteínas transportadoras. Las sustancias que circulan firmemente ligadas a las proteínas, con una fracción libre plasmática pequeña, casi no se eliminan por la hemodiálisis. El uso de hemoperfusión con carbón activado es bastante efectivo para disminuir la concentración sanguínea de compuestos unidos a proteínas, pero no se practica de modo sistemático a largo plazo para tratar la uremia. II. Eliminación de solutos desde la perspectiva del dializador A. Difusión 1. Circuito de hemodiálisis. En la práctica clínica, la «caja» que contiene las dos soluciones en la figura 3-1 representa el dializador, que contiene la sangre y el líquido de diálisis. Este último está constituido por agua altamente purificada a la cual se han añadido sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro, bicarbonato y dextrosa. Los productos de desecho de bajo peso molecular que se acumulan en la sangre urémica no se hallan en la solución de diálisis. Por este motivo, cuando la sangre urémica se expone a la solución de diálisis, el flujo de estos solutos desde la sangre al dializado será inicialmente mucho mayor que el reflujo desde el dializado a la sangre. A la larga, si el dializado y la sangre estuvieran en contacto estático entre ellos a través de la membrana, la concentración de los productos permeables de desecho en el dializado llegaría a ser igual a la concentración en la sangre y no se produciría ninguna eliminación neta adicional de estos productos. El transporte en los dos sentidos a través de la membrana continuaría, pero la tasa de transporte en uno u otro sentido sería idéntica. En la práctica, durante la diálisis, se evita el equilibrio de las concentraciones de ambos compartimientos, de tal manera que el gradiente de concentración entre la sangre y el dializado se maximiza mediante un rellenado continuo del compartimiento del dializado con una solución de diálisis nueva, mientras que la sangre dializada se reemplaza por sangre no dializada. Normalmente la dirección del flujo de la solución de diálisis se opone a la dirección del flujo sanguíneo ( fig. 3-2 ). La finalidad del flujo «contracorriente» es maximizar la diferencia de concentración de los productos de desecho entre la sangre y el dializado en todos los puntos del dializador. Figura 3-2. El dializador con sangre fluye en una dirección y el líquido de diálisis fluye en dirección opuesta. La presión hidrostática a través de la membrana (y la ultrafiltración) se ajusta variando la resistencia a la entrada del líquido de diálisis. Se muestra también la posición de los dispositivos que controlan la presión a la salida de los compartimientos sanguíneo y dializado, así como las previsiones de operación típicas. En este caso, la presión transmembrana es de aproximadamente 300 mm Hg (+ 50 mm Hg a la salida de la sangre, −[−250 mm Hg] a la
salida del líquido de diálisis). Herramientas de imágenes 2. Aclaramiento de sangre total del dializador. La sangre que sale del dializador tendrá una menor cantidad de productos de desecho que la sangre que entra al dializador. Por ejemplo, si el valor de nitrógeno ureico sanguíneo a la entrada del dializador es de 100 mg/dl (36 mmol/l), el valor a la salida del dializador puede ser de 25 mg/dl (9 mmol/l). Sin embargo, el «trabajo» que el dializador está realizando no está bien representado por la cantidad a la que reduce la concentración sanguínea de un producto de desecho determinado. Si el flujo sanguíneo es bajo, se elimina muy poca cantidad total de urea. Para caracterizar mejor el trabajo del dializador, el porcentaje de reducción en la concentración sanguínea de un producto de desecho determinado se multiplica por el flujo sanguíneo a través del dializador para obtener un volumen de sangre hipotético que está siendo totalmente «aclarado» de ese producto de desecho cada minuto. En el ejemplo anterior, la reducción desde 100 mg/dl hasta 25 mg/dl (36-9 mmol/l) se traduce en una reducción del 75 %. Si el flujo sanguíneo es de 200 ml/min, entonces se aclaran totalmente de urea 150 ml/min de sangre (0,75 × 200). Uno de los puntos fuertes del concepto del aclaramiento es que es independiente de la concentración del producto de desecho en la sangre de entrada. Por ejemplo, si la concentración de urea a la entrada se reduce a 50 mg/dl (18 mmol/l), la concentración de urea a la salida disminuirá de forma proporcional, desde 25 mg/dl hasta 12,5 mg/dl (9- 4,5 mmol/l). Sin embargo, el porcentaje eliminado será todavía del 75 % [100 × (50 − 12,5)/50] y el aclaramiento de urea seguirá siendo de 150 ml/min. a. Efecto de los eritrocitos. En el concepto del aclaramiento descrito anteriormente, la sangre se considera un fluido simple. Sin embargo, éste no es el caso. Un flujo sanguíneo de 200 ml/min es realmente un flujo plasmático de 140 ml/min más un flujo eritrocitario de 60 ml/min (para un hematócrito del 30 %). Hay que destacar que tanto la entrada como la salida del dializador miden los valores plasmáticos de un producto de desecho determinado. Para la urea, la presencia de los eritrocitos no es un problema importante, ya que la urea difunde rápidamente dentro y fuera de los eritrocitos. Por ejemplo, si el valor de nitrógeno ureico plasmático a la salida es de 25 mg/dl (9 mmol/l), la concentración de urea en los eritrocitos se habrá reducido también a un valor similar. Para la creatinina y otros muchos solutos el problema es más complejo, ya que estas sustancias no se equilibran de forma rápida entre el plasma y los eritrocitos. Muchas otras sustancias, como el fosfato, están presentes en diferente concentración en el plasma y en los eritrocitos. Para estas sustancias, el método de aclaramiento en sangre total basándose en los valores plasmáticos no es una buena aproximación para evaluar la cantidad eliminada de estos productos durante la diálisis. (1) Cálculo del aclaramiento de la urea en el componente acuoso de la sangre. La urea se halla disuelta en el agua de los eritrocitos y del plasma. Aproximadamente el 93 % del plasma es agua (dependiendo de la concentración de proteínas), y el 72 % de los eritrocitos también es agua. Sin embargo, como parte de la urea se asocia con una proporción no acuosa de los eritrocitos, normalmente se considera que la urea se disuelve en un volumen igual al 80 % del volumen eritrocitario. La corrección por el componente acuoso de la sangre es importante cuando se utiliza el aclaramiento del dializador para calcular la cantidad de urea eliminada durante una sesión de diálisis. Generalmente, si no se realiza esta corrección se sobrestimará la cantidad de urea eliminada en un 10%. La corrección que se usa normalmente teniendo en cuenta tanto el contenido de agua del plasma como los eritrocitos es la de multiplicar el aclaramiento de la sangre total por 0,894 (v. tabla A-1). (2) Efecto del hematócrito sobre el aclaramiento de urea en el componente acuoso de la sangre. El incremento del hematócrito (p. ej., desde el 20 % al 40 %) provoca sólo una reducción trivial del aclaramiento de urea, ya que el volumen de distribución efectivo de la urea en los eritrocitos (80 %) es similar al del plasma (93 %). (3) Efecto del hematócrito sobre el aclaramiento de creatinina y fósforo. El incremento del hematócrito provocará una reducción de los aclaramientos de creatinina y fósforo del dializador. Es posible que la creatinina no sea extraída de los eritrocitos en la misma proporción que lo es del plasma durante su paso por el dializador. Cuando el hematócrito aumenta del 20% al 40 %, la eliminación de creatinina disminuye en un 8%. Para el fósforo, la reducción será aproximadamente del 13 %, ya que la cantidad de fósforo disponible para ser transportada fuera de los hematíes es menor que la cantidad contenida en el plasma, y también porque el transporte de fósforo fuera de los hematíes durante su paso a través del dializador es lento. 3. Factores que afectan al aclaramiento de urea en el componente acuoso de la sangre(K). Los principales determinantes del aclaramiento sanguíneo en el componente acuoso de la sangre durante la diálisis son el flujo sanguíneo, el flujo de la solución de diálisis y la eficacia del dializador.
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Manual de dialisis_daugirdas_4a_ed

  • 1.
  • 2. Manual de Diálisis 4th Edition Authors John T. Daugirdas MD Clinical Professor of Medicine University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois Peter G. Blake MB, FRCPC, FRCPI Professor of Medicine University of Western Ontario; Chair of Nephrology, London Health Sciences Centre, London, Canada Todd S. Ing MD Professor Emeritus of Medicine Department of Medicine, Stritch School of Medicine, Loyola University Chicago, Maywood, Illinois; Physician, Veterans Affairs Hospital, Hines, Illinois Colaboradores Suhail Ahmad MD Associate Professor of Medicine University of Washington; Medical Director, Scribner Kidney Center, Seattle, Washington Michael Allon MD Professor of Medicine Department of Nephrology, University of Alabama at Birmingham; Medical Director of Dialysis, University of Alabama Hospital, Birmingham, Alabama Shubha Ananthakrishnan MD Fellow in Nephrology Section of Nephrology, Kaiser Permanente Medical Center, San Francisco, California Stephen R. Ash MD, FACP Chairman and Director of Research and Development, HemoCleanse, Inc. and Ash Access Technologies, Lafayette, Indiana Joanne M. Bargman MD, FRCPC Professor of Medicine University of Toronto; Staff Nephrologist and Director, Peritoneal Dialysis Unit, Department of Medicine, Division of Nephrology, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada Robert L. Benz MD, FACP Clinical Professor of Medicine Department of Internal Medicine and Nephrology, Thomas Jefferson Medical College, Philadelphia, Pennsylvania; Chief, Department of Nephrology, Lankenau Hospital and Main Line Hospitals, Wynnewood, Pennsylvania Anatole Besarab MD Wayne State University School of Medicine; Senior Staff, Department of Internal Medicine, Division of Nephrology, Henry Ford Hospital, Detroit, Michigan Peter G. Blake MB, FRCPC, FRCPI Professor of Medicine University of Western Ontario; Chair of Nephrology, London Health Sciences Centre, London, Ontario, Canada Adin Boldur MD Attending Nephrologist, Kidney Specialists of Southern Nevada, Las Vegas, Nevada Juan P. Bosch MD Chief Medical Officer
  • 3. Gambro AB, Stockholm, Sweden Neil Boudville MBBS, FRACP Senior Lecturer School of Medicine and Pharmacology, University of Western Australia, Crawley WA; Nephrologist, Department of Renal Medicine, Sir Charles Gairdner Hospital, Perth WA, Australia Bernard Canaud MD, PhD Professor of Nephrology Montpellier II University-School of Medicine; Head, Nephrology, Dialysis and Intensive Care Unit, Lapeyronie Hospital, Montpellier, France Joan P. Cannon PharMD Assistant Professor Department of Pharmacy Practice, University of Illinois at Chicago, College of Pharmacy, Chicago, Illinois; Infectious Disease Clinical Pharmacist, Pharmacy Service 119, Edward Hines, Jr. VA Hospital, Hines, Illinois Ralph J. Caruana MD Professor Department of Medicine, Medical College of Georgia; Chief Medical Officer, Medical Staff Office, MCG Health Inc., Augusta, Georgia Steven C. Cheng MD Clinical Instructor Department of Nephrology, Washington University School of Medicine; Attending Physician, Department of Nephrology, Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, Missouri Scott D. Cohen MD Nephrology Fellow Department of Medicine, George Washington University; Nephrology Fellow, Department of Medicine, George Washington University Hospital, Washington, District of Columbia Daniel W. Coyne MD Professor of Medicine Department of Medicine, Washington University; Staff Physician, Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, Missouri John T. Daugirdas MD Clinical Professor of Medicine University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois Andrew Davenport MD, FRCP Honorary Senior Lecturer and Consultant Renal Physician, University College London Center for Nephrology, Royal Free Hospital, London, United Kingdom Marc E. De Broe MD, PhD Professor Emeritus Faculty of Medicine, University of Antwerp, Wilrijk, Belgium James A. Delmez MD Professor of Medicine Renal Division, Washington University School of Medicine; Physician, Renal Division, Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, Missouri Thomas Depner MD Professor of Medicine Department of Internal Medicine, University of California, Davis; Director of Dialysis Services, Department of Internal Medicine, University of California Davis Medical Center, Sacramento, California
  • 4. Patrick C. D'Haese PhD Faculty of Medicine University of Antwerp, Wilrijk, Belgium Steven Fishbane MD Professor of Medicine State University of New York at Stony Brook, School of Medicine, Stony Brook, New York; Chief, Department of Nephrology, Winthrop University Hospital, Mineola, New York Michael J. Flanigan MD Emeritus Professor of Medicine Division of Nephrology, University of Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, Iowa; Staff Physician, Division of Nephrology and Hypertension, Marshfield Clinic-Lakeland, Minocqua, Wisconsin Eli A. Friedman MD, MACP Distinguished Teaching Professor of Medicine Department of Medicine, Downstate Medical Center; Director, Division of Renal Disease, Department of Medicine, University Hospital of Brooklyn, Brooklyn, New York Susan Grossman MD Associate Professor of Clinical Medicine Department of Internal Medicine, New York College of Medicine, Valhalla, New York; Chief, Nephrology Division, Vice Chair, Department of Medicine, St. Vincent's Staten Island, Staten Island, New York Raymond M. Hakim MD, PhD Adjunct Professor of Medicine Vanderbilt University; Chief Medical Officer, Renal Care Group, Nashville, Tennessee Olof Heimbürger MD, PhD Division of Renal Medicine Department of Clinical Science, Intervention, and Technology, Karolinska Institute; Senior Physician and Director of Peritoneal Dialysis, Department of Renal Medicine, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden Joachim Hertel MD, FACP Attending Physician Department of Medicine, University Hospital, Augusta, Georgia Nicholas Hoenich PhD Lecturer School of Clinical Medical Sciences, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, United Kingdom Vicenzio Holder-Perkins MD, MPH Assistant Clinical Professor Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, George Washington University, School of Medicine, Washington, District of Columbia; Assistant Clinical Professor, Department of Psychiatry, INOVA Fairfax Hospital, Falls Church, Virginia Susan Hou MD Professor of Medicine Department of Medicine, Stritch School of Medicine, Loyola University Chicago, Maywood, Illinois Alp T. Ikizler MD Associate Professor of Medicine Department of Medicine and Nephrology, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee Todd S. Ing MD Professor Emeritus of Medicine
  • 5. Department of Medicine, Stritch School of Medicine, Loyola University Chicago, Maywood, Illinois; Physician, Veterans Affairs Hospital, Hines, Illinois Nuhad Ismail MD Associate Professor of Medicine Department of Medicine, Division of General Internal Medicine, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee Ravi Jayakaran (MSc) B Tech (SA), B Ed, Pg DDT (Ind) Honorary Lecturer Faculty of Health Sciences, Durban University of Technology, Durban, South Africa; Chief Clinical Technologist, Department of Nephrology, Johannesburg Hospital, Johannesburg, Gateng, South Africa Allen M. Kaufman MD Associate Professor of Medicine Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York; Attending Physician, Department of Medicine, Beth Israel Medical Center, New York, New York Jonathan Kay MD Associate Clinical Professor of Medicine Department of Medicine, Harvard Medical School; Director, Clinical Trials, Rheumatology Unit, Department of Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts D. Kayichian MD Assistant Clinical Professor of Medicine Department of Medicine, University of California at Irvine School of Medicine, Orange, California Paul L. Kimmel MD Professor Department of Medicine, George Washington University; Attending Physician, Department of Medicine, George Washington University Hospital, Washington, District of Columbia Dobri D. Kiprov MD, HP Chief, Division of Immunotherapy Department of Medicine, California Pacific Medical Center, San Francisco, California Petras V. Kisielius MD, FACS Attending Physician Department of Urology, Elmhurst Memorial Hospital, Elmhurst, Illinois Chagriya Kitiyakara MD, BS, MRCP (UK) Associate Professor Department of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand Stephen M. Korbet MD Professor of Medicine Department of Internal Medicine, Rush University Medical Center, Chicago, Illinois Detlef Krieter MD Senior Research Fellow Department of Medicine, Division of Nephrology, University Hospital Würzburg; Nephrologist, Department of Medicine, Division of Nephrology, University Hospital Würzburg, Würzburg, Germany Victoria Kumar MD Associate Professor of Medicine Department of Medicine, University of California Davis Medical Center, Davis, California Kar Neng Lai MD,
  • 6. DSc Yu Chiu Kwong Chair Professor of Medicine Department of Medicine, University of Hong Kong; Chief of Medicine, Department of Medicine, Queen Mary Hospital, Hong Kong David J. Leehey MD Professor Department of Medicine, Loyola University Medical Center, Maywood, Illinois; Staff Physician, Department of Medicine, Veterans Affairs Hospital, Hines, Illinois Joseph R. Lentino MD, PhD Professor Department of Medicine, Loyola University Stritch School of Medicine, Maywood, Illinois; Chief, Infectious Diseases Section, Department of Medicine-Neurology Service, Veterans Affairs Hospital, Hines, Illinois Nathan W. Levin MD Professor of Clinical Medicine Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York; Medical and Research Director, Department of Nephrology, Renal Research Institute, New York, New York Robert Levin Corporate Technical Director Renal Research Institute, New York, New York Susie Q. Lew MD, FACP, FASN Professor of Medicine Department of Medicine, George Washington University; Attending Physician, Department of Medicine, George Washington University, Washington, District of Columbia Philip Kam-Tao Li MD, FRCP, FACP Professor Department of Medicine and Therapeutics, Chinese University of Hong Kong; Chief of Nephrology and Consultant, Department of Medicine and Therapeutics, Prince of Wales Hospital, Shatin, Hong Kong Victoria S. Lim MD Professor Department of Internal Medicine, College of Medicine; Staff Physician, Department of Internal Medicine, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa Robert M. Lindsay MD, FRCPC, FRCP (Edin), FRCP (Glasg), FACP Professor of Medicine Department of Medicine, University of Western Ontario School of Medicine, London, Ontario, Canada Susan R. Mendley MD Associate Professor Department of Pediatrics and Medicine, University of Maryland; Director, Department of Pediatric Nephrology, University of Maryland Hospital for Children, Baltimore, Maryland Jennifer S. Messer CHT, OCDT, CCNT ICU Nephrology Technologist Department of Nephrology and Hypertension, The Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Madhukar Misra MD, FASN, FACP, FRCP (UK) Associate Professor Department of Internal Medicine, Division of Nephrology, University of Missouri Columbia, Columbia, Missouri Gihad E. Nesrallah MD, FRCPC, FACP Adjunct Professor of Medicine
  • 7. University of Western Ontario, London, Ontario; Staff Nephrologist, Division of Nephrology, Humber River Regional Hospital, Toronto, Ontario, Canada Anthony J. Nicholls MB, FRCP Honorary Professor of Medicine Peninsula Medical School; Consultant Nephrologist, Kidney Unit, Royal Devon and Exeter Hospital, Exeter, United Kingdom Allen R. Nissenson MD, FACP Professor of Medicine Department of Nephrology, University of California, Los Angeles; Director, Dialysis Program, Department of Nephrology, David Geffen School of Medicine, Los Angeles, California Chima Oleru MD Fellow in Nephrology Division of Nephrology and Hypertension, Beth Israel Medical Center, New York, New York Emil P. Paganini MD, FACP, FRCPC Professor of Medicine Department of Nephrology and Hypertension; Section Head, Department of Dialysis and Extracorporeal Therapy, The Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio Biff F. Palmer MD Professor of Internal Medicine Director, Renal Fellowship Program, Department of Internal Medicine, Division of Nephrology, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, Texas Shona S. Pendse MD, MMSc Instructor in Medicine Department of Medicine, Harvard Medical School; Associate Physician, Renal Division, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts Andreas Pierratos MD, FRCPC Associate Professor Department of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario; Nephrologist, Department of Nephrology, Humber River Regional Hospital, Weston, Ontario, Canada Mark R. Pressman PhD Clinical Professor of Medicine Department of Medicine, Jefferson Medical College, Philadelphia, Pennsylvania; Director, Sleep Medicine Services, Lankenau Hospital, Wynnewood, Pennsylvania Sarah S. Prichard MD Vice President Global Medical/Clinical Affairs and Research, Baxter Healthcare-Renal, McGaw Park, Illinois Michael V. Rocco MD Professor Department of Internal Medicine and Nephrology, Wake Forest University School of Medicine; Nephrologist, Department of Internal Medicine and Nephrology, North Carolina Baptist Hospital, Winston-Salem, North Carolina Edward A. Ross MD Associate Professor Division of Nephrology, Hypertension, and Transplantation, University of Florida; Director, End-Stage Renal Disease Program, Division of Nephrology, Hypertension, and Transplantation, University of Florida and Shands Hospital, Gainesville, Florida Mark J. Sarnak MD, MS Associate Professor
  • 8. Department of Medicine, Division of Nephrology, Tufts-New England Medical Center; Associate Director, Research Training Program, Tufts-New England Medical Center, Boston, Massachusetts Richard A. Sherman MD Professor of Medicine Department of Medicine, Division of Nephrology, UMDNJ-Robert Wood Johnson Medical School; Robert Wood Johnson University Hospital, New Brunswick, New Jersey Ajay Singh MD, MB, MRCP Associate Professor of Medicine Harvard Medical School; Clinical Chief and Physician, Renal Division, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts Rita S. Suri MD, FRCPC, FACP Assistant Professor Department of Medicine, University of Western Ontario; Nephrologist, Department of Medicine, London Health Sciences Center, University of Western Ontario, London, Ontario, Canada Cheuk-Chun Szeto MD, FRCP (Edin) Senior Lecturer Department of Medicine and Therapeutics, The Chinese University of Hong Kong; Senior Lecturer, Department of Medicine and Therapeutics, Prince of Wales Hospital, Shatin, Hong Kong Boon Wee Teo MD Assistant Professor Department of Medicine, Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore; Associate Consultant, Department of Medicine, National University Hospital, Singapore Antonios H. Tzamaloukas MD Professor Department of Medicine, University of New Mexico School of Medicine; Chief, Renal Section, Medicine Service (111C), New Mexico Veterans Affairs Health Care System, Albuquerque, New Mexico N. D. Vaziri MD, MACP Professor of Medicine Physiology and Biophysics, Department of Medicine, University of California Irvine, Irvine, California; Chief, Division of Nephrology and Hypertension, Department of Medicine and Nephrology, University of California, Irvine Medical Center, Orange, California Richard A. Ward PhD Kidney Disease Program, University of Louisville, Louisville, Kentucky Daniel E. Weiner MD, MS Assistant Professor of Medicine Tufts University School of Medicine; Nephrologist, Associate Medical Director, DCI-Boston, Division of Nephrology, Tufts-New England Medical Center, Boston, Massachusetts James F. Winchester MD, FRCP (Glas), FACP Professor of Clinical Medicine Department of Medicine, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York; Chief, Division of Nephrology, Beth Israel Medical Center, New York, New York Jack Work MD Professor Department of Medicine, Emory University, Atlanta, Georgia Edward T. Zawada MD, MACP Professor Emeritus of Medicine Department of Medicine, University of South Dakota School of Medicine, Sioux Falls, South Dakota
  • 9. Carmine Zoccali MD, FASN Postgraduate Professor of Nephrology, Messina, Catania and Palermo Universities; Director, Renal, Hypertension, and Transplant Unit, Reggio Cal Hospital; Research Group Leader (Clinical Epidemiology and Pathophysiology of Renal Diseases and Hypertension, CNR- IBIM, National Research Council of Italy), Reggio Cal, Italy 2007 Lippincott Williams & Wilkins NA 978-84-96921-02-3 Avda. Príncep d'Astúries, 61, 8.° 1.a08012 Barcelona (España)Tel.: 93 344 47 18Fax: 93 344 47 16e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com Traducción Javier Arrieta Lezama, Francesc Barbosa Puig, Clara Barrios Barrera, Anna Oliveras Serrano, Eva Rodríguez García y M.a José Soler Romeo Revisión científica Daniel Batlle Campi.Earle del Greco, and Levin Professor of Nephrology and Hypertension; Professor of Medicine; Chief, Division of Nephrology and Hypertension, Northwestern University, The Feinberg School of Medicine, Chicago El editor no es responsable de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que contiene. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos e interacciones farmacológicos que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico. Se insta al lector a consultar los prospectos informativos de los fármacos para obtener la información referente a las indicaciones, contraindicaciones, dosis, advertencias y precauciones que deben tenerse en cuenta. Algunos medicamentos y productos sanitarios, que se presentan en esta publicación, tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para su uso limitado dentro de un ámbito experimental restringido. Compete al profesional sanitario comprobar el estado FDA de cada medicamento o producto sanitario que pretenda utilizar en su ejercicio clínico. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2008 Wolters Kluwer Health España, S.A., Lippincott Williams & Wilkins ISBN edición española: 978-84-96921-02-3 Cuarta edición española de la obra original en lengua inglesa Handbook of Dialysis, 4th edition, de John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing, publicada por Lippincott Williams & Wilkins. Copyright © 2007 Lippincott Williams & Wilkins 530 Walnut Street Philadelphia, PA 19106 (USA) LWW.com ISBN edición original: 978-0-7817-5253-4 Composición: Anglofort, S.A. Impresión: Data Reproductions Corp. Impreso en: USA
  • 10. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Dedication A Stasys Mašiulis, MD, estimado abuelo a quien nunca he conocido, pero que sigue guiándome e inspirándome. John T. Daugirdas A mi mujer Rose y a mis hijos, Matthew y Andrew, las tres personas más importantes de mi vida. Peter G. Blake A Oliver M. Wrong, MD, FRCP, mi mentor ejemplar. Todd S. Ing Prólogo a la Edición Española Nos sería muy difícil, si no imposible, encontrar un texto de nefrología con un propósito tan claro y tan necesario como el MANUAL DE DIÁLISIS. Si no existiese, habría que escribirlo de forma urgente para satisfacer una necesidad en la formación de nefrólogos y personal de enfermería, más implicado éste si cabe en el cuidado de enfermos renales. La información recogida en este libro no se puede encontrar en ningún otro texto de nefrología, por más extenso que sea, y hay muchos y muy buenos. En su cuarta edición, este manual llena por tanto un espacio vital de información sobre las terapias renales de sustitución e intercambio en todos sus aspectos. El estilo es uniforme, conciso y a la vez exhaustivo. El MANUAL DE DIÁLISIS desempeña un papel fundamental en la comprensión tanto de las bases fisiológicas como de los aspectos prácticos de la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el resto de modalidades relacionadas, incluyendo la plasmaféresis y las terapias lentas continuas de sustitución. La presente edición es, si acaso, más completa que las anteriores, e incluye capítulos dedicados al acceso vascular, un tema tan importante como la misma diálisis. La última parte del manual se dedica a problemas clínicos concretos que afectan al enfermo en diálisis crónica. Esta cobertura de temas clave dentro de la nefrología (hipertensión, nefropatía diabética, complicaciones cardiovasculares y enfermedad ósea) es ideal para el personal menos experimentado, por ejemplo personal de enfermería y médicos en formación. La versión española de la cuarta edición de esta obra ha sido posible gracias al amplio conocimiento sobre nefrología y la gran dedicación de expertos del Hospital del Mar de Barcelona, Dr. Francesc Barbosa, Dra. Clara Barrios, Dra. Anna Oliveras, Dra. Eva Rodríguez y Dra. M.a José Soler, así como el Dr. Javier Arrieta, del Hospital de Basurto de Bilbao. Ha sido un placer trabajar con este grupo extraordinario de colaboradores. Gracias a su experiencia y especial esmero, creemos que la obra en español recoge fielmente tanto el espíritu como la letra de la versión original inglesa. Daniel Batlle Campi Earle del Greco, and Levin Professor of Nephrology and Hypertension, Professor of Medicine; Chief, Division of Nephrology and Hypertension, Northwestern University, The Feinberg School of Medicine, Chicago Josep Lloveras Macià Jefe del Servicio de Nefrología, Hospital del Mar, Barcelona Prefacio Han pasado cinco años desde que se publicó la tercera edición del MANUAL DE DIÁLISIS y, desde entonces, se ha traducido a varios idiomas, incluyendo chino, japonés y ruso. Estamos particularmente satisfechos por el enorme interés que ha generado esta obra en el lector internacional. Al realizar la presente edición, estuvimos especialmente pendientes de la idea de que la nefrología es ahora mucho más internacional. Las guías de la Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) se están incorporando al Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), y los protocolos prácticos se están uniformizando. Continúan existiendo diferencias entre la nefrología norteamericana y la de otros países del mundo, pero la experiencia internacional enriquece nuestro conocimiento y bases prácticas. En esta cuarta edición, todas las medidas y valores se expresan tanto en unidades inglesas como en unidades del SI. Se incluye también un capítulo dedicado a la hemodiafiltración, una práctica que en Estados Unidos sólo se aplica en el tratamiento crónico, pero que en el resto del mundo desarrollado tiene una aplicación más amplia. Desde la última edición, los progresos en la diálisis se han incrementado gradualmente. Ahora se ha dedicado mucha más atención a la prediálisis, a los estadios 1-4 y a la enfermedad renal crónica (ERC). Por este motivo, este área se trata con más detalle. Anteriormente, los aspectos relacionados con el tratamiento del agua para diálisis simplemente se enumeraron. Aquí, la discusión es más extensa, principalmente porque se ha constatado que los resultados mejoran con el uso del dializado ultrapuro. También se han realizado muchos progresos en la obtención de accesos vasculares, especialmente en los métodos de realización de fístulas arteriovenosas en enfermos que previamente se dializaban con catéteres o prótesis vasculares. Estas secciones del texto se han redactado de nuevo completamente y se han dedicado dos capítulos al acceso vascular, uno centrado en los catéteres y el otro en las fístulas y prótesis. El uso de terapias continuas ha experimentado una gran simplificación debido a la introducción de nuevos equipos, y por eso algunos de los enfoques anteriores de la terapia renal continua de sustitución se han omitido en el texto actual. Hemos añadido un capítulo sobre
  • 11. cómo realizar diálisis diurnas cortas y diálisis nocturnas prolongadas, lo que era obligado, ya que la diálisis frecuente se está haciendo más popular en todo el mundo. Los avances en la diálisis peritoneal han sido graduales desde la publicación de la anterior edición: los centros de diálisis se van interesando cada vez menos en la cuantificación de la dosis y más en el control de la carga de glucosa y la ultrafiltración, y ahora hay soluciones de diálisis peritoneal nuevas que usan agentes osmóticos alternativos. Nuestros colegas en Europa han sido de gran ayuda a la hora de revisar este tema. El conocimiento de la enfermedad renal ósea y los métodos para controlar tanto la hiperfosfatemia como el hiperparatiroidismo secundario ha aumentado espectacularmente en los últimos años y, por esa razón, en esta edición se enfatiza esta información, así como las recomendaciones. En cada capítulo hemos tratado de incorporar los últimos datos existentes y las actualizaciones más recientes de las guías KDOQUI, y al final de cada uno se incluyen enlaces a páginas Web para asegurar que el libro está al día en cuanto a nuevos hallazgos y tratamientos que serán emergentes en los años venideros. A pesar de la marea de información médica disponible, hemos tratado de mantener el carácter único del MANUAL DE DIÁLISIS, explicando cada tema desde la base y progresando de forma gradual en la comprensión, manteniendo la discusión a un nivel práctico y empírico, porque libros como el MANUAL DE DIÁLISIS son obras de consulta frecuente para el personal de nefrología no iniciado y el ya veterano, y deben ayudarles en la difícil tarea de ofrecer la mejor atención a nuestros enfermos. John T. Daugirdas MD Peter G. Blake MB, FRCPC, FRCPI Todd S. Ing MD
  • 12. 1 Estrategia Terapéutica en Pacientes Con Enfermedad Renal Crónica, Estadios 1-4 Shona S. Pendse Ajay Singh I. ¿Por qué hay que identificar y tratar a los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)? Porque se podría descubrir una causa corregible. Además, al controlar uno o más factores de riesgo, existe la posibilidad de ralentizar la progresión de la enfermedad renal o disminuir el riesgo cardiovascular. II. Estadios de la ERC. La iniciativa creada por la National Kidney Foundation (KDOQI) ha sugerido estratificar la ERC desde el estadio 1 (más leve) hasta el estadio 5 (más grave), basándose en el nivel estimado de la medida de la filtración glomerular (FG) ajustado para el área de superficie corporal. Los dos estadios más leves—estadios 1 y 2, en los que la FG está aún por encima de 60 ml/min/1,73 m2—precisan, además, de alguna prueba de daño renal. La lesión renal puede manifestarse como cambios patológicos en la biopsia renal; alteraciones en la composición de la sangre o la orina, como por ejemplo proteinuria o cambios en el sedimento urinario; o alteraciones evidentes en las pruebas de imagen. Los estadios más graves en la ERC—estadios 3, 4 y 5— por definición están presentes cuando la FG está por debajo de 60, 30 y 15 ml/min/1,73 m2, respectivamente ( tabla 1-1 ). III. Pruebas de detección en la ERC Los métodos de cribado deben incluir exámenes para determinar la presencia de proteinuria y analizar la función renal. A. Análisis de proteína en la orina. La American Diabetes Association (ADA) recomienda efectuar un análisis de orina para detectar microalbuminuria en todos los pacientes con diabetes tipo 2 en el momento del diagnóstico, y en los pacientes con diabetes tipo 1 cinco años después de la primera evaluación. Otro grupo de enfermos que deben ser evaluados son los pacientes hipertensos, los pacientes con insuficiencia cardíaca o los que presentan enfermedades de conocido impacto en la función renal. El dipstick urinario debe efectuarse con una muestra de orina aleatoria (spot urinario). El dipstick utilizado debe ser capaz de detectar albúmina y, además, de demostrar sangre o leucocitos. Si el dipstick urinario es positivo para albúmina, entonces se debe obtener una muestra de orina para calcular el cociente proteína/creatinina. Si el dipstick sugiere sangre o la presencia de leucocitos, entonces se debe realizar un análisis microscópico del sedimento urinario. B. Cálculo de la FG. El enfoque recomendado para calcular la FG es la utilización de ecuaciones basadas en el valor de creatinina. 1. Ecuación del MDRD(modification of diet in renal disease): FG = 186 × [Cr]−1,154 × [edad]−0,203 × [0,742 si es mujer] × [1,210 si es de raza negra]. Esta ecuación se derivó del estudio MDRD y proporciona una FG ajustada para el área de superficie corporal. Hay muchas otras ecuaciones derivadas del mismo estudio que son más complejas y contienen otras variables, pero hay un consenso general que la ecuación descrita es la preferida. En 2006, el National Kidney DiseaseEducation Program (NKDEP) publicó unas guías para estandarizar los métodos de medir creatinina basados en espectrometría de masa por dilución de isótopo (EMDI). Las creatininas estandarizadas a través de EMDI son un poco diferentes de los valores que se utilizaron para derivar la ecuación MDRD ( Levy et al., 2006 ). Para los laboratorios que utilizan valores de creatinina estandarizados con EMDI, el término «186» en la ecuación descrita debe ser cambiado por «175». Cuando la creatinina se mide en unidades de SI (mmol/l), hay que dividir el valor de la creatinina por 88,5, y después ese valor obtenido se puede utilizar en la ecuación descrita con el «186» o «175», según el método usado. La ecuación MDRD difiere de la fórmula de Cockcroft-Gault, que simplemente predice la depuración de creatinina sin ajustar para la superficie de área corporal. La fórmula de Cockcroft-Gault sobrestima la FG en los rangos bajos, debido a la secreción tubular de creatinina. Hay una serie de publicaciones que han sugerido métodos diferentes para calcular la FG, incluyendo las ecuaciones que utilizan el valor de cistatina, que no se ve afectada por el grado de masa muscular o por la ingesta de creatinina en la dieta. Sin embargo, la ecuación del MDRD es actualmente la más validada y la más popular. Tabla 1-1. Estadios sugeridos por la Kidney Disease Outcome Quality Initiative Estadio Descripción FGa Población Prevalencia (%) 1 Lesión renal con FG normal o aumentada ≥90 5.900.000 3,3 2 Lesión renal con disminución leve de la FG 60-89 5.300.000 3,0 3 Disminución moderada de la FG 30-59 7.600.000 4,3
  • 13. 4 Disminución intensa de la FG 15-29 400.000 0,2 5 Fallo renal <15 300.000 0,2 FG, filtración glomerular. a FG expresada en mililitros por minuto por 1,73 m2. 2. Determinación del aclaramiento de creatinina. Hay algunas circunstancias en que el valor de creatinina no refleja la FG, y éstas incluyen pacientes en los que la tasa de generación de creatinina está reducida debido a atrofia muscular y pacientes con cirrosis (atrofia muscular e incapacidad para calcular el peso corporal libre de ascitis, necesario para la estandarización). En dichas circunstancias el valor de creatinina puede sobrestimar la FG, y si es posible debe realizarse la recogida de orina de 24 h. Sin embargo, también hay problemas con las mediciones de creatinina en orina de 24 h, y éstos incluyen variaciones en la recogida de orina (p. ej., recogidas incorrectas) y variaciones en la secreción tubular de creatinina. El aclaramiento de creatinina sobrestima la FG porque la creatinina es filtrada por el glomérulo y secretada, en menor proporción, por el túbulo proximal. Por otro lado, el aclaramiento de urea subestima la FG debido a que ésta es filtrada y reabsorbida. Por esta razón, se puede estimar la FG, en los valores bajos de filtración glomerular (< 15 ml/min/1,73 m2), con el promedio del aclaramiento de creatinina y de urea. Otra forma de medir el aclaramiento de creatinina consiste en realizar la recogida de orina de 24 h tras la administración de cimetidina por vía oral, que es un catión orgánico que inhibe de forma competitiva la secreción tubular de creatinina. C. Ecografía y electrolitos plasmáticos. A pacientes en los que se descubre una ERC se les debe examinar los riñones mediante ecografía, para diagnosticar los problemas estructurales y obstrucciones. Además, hay que medir los electrolitos plasmáticos (Na, K, Cl, HCO3) para evaluar la acidosis metabólica y las alteraciones electrolíticas. La presencia de alguna de estas alteraciones puede ayudar a identificar la enfermedad renal de base. IV. Disminución del riesgo de progresión de la ERC y de la enfermedad cardiovascular. En pacientes con ERC los factores de riesgo asociados con la progresión de la enfermedad son muy similares a los factores de riesgo asociados con la enfermedad cardiovascular. Uno de los propósitos de identificar precozmente a los pacientes con ERC es poder corregir y disminuir esos factores de riesgo, con la esperanza de conservar la FG y minimizar el riesgo cardiovascular. Los principales factores de riesgo son el tabaquismo, la hipertensión arterial, la hiperglucemia en pacientes diabéticos (y tal vez en pacientes no diabéticos), la hiperlipidemia, la anemia y elevadas concentraciones de fósforo en plasma. La excreción urinaria de proteína, incluso la microalbuminuria, aumenta considerablemente el riesgo de progresión de la enfermedad renal y las complicaciones cardiovasculares. Los valores de los mediadores de la inflamación, especialmente de la proteína C reactiva, están aumentados en la ERC y se asocian con alto riesgo aterosclerótico. A. Dejar de fumar. El tabaquismo es un factor de riesgo tradicional asociado con enfermedad cardiovascular, y dejar de fumar es importante porque limita este riesgo. Pruebas recientes sugieren que fumar acelera considerablemente la progresión de la enfermedad renal, por lo que es muy importante que los pacientes con ERC abandonen el tabaco. B. Control de la presión arterial y de la proteinuria. En general, para todos los pacientes con ERC, diabéticos y no diabéticos, el objetivo de la presión arterial deberá ser < 130/80 mm Hg, independiente del grado de proteinuria (de acuerdo con KDOQI 2003). Está recomendado el uso de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina/antagonistas del receptor de la angiotensina II (IECA/ARAII) con o sin hipertensión, para ralentizar la progresión de la insuficiencia renal en pacientes diabéticos con ERC, al igual que en pacientes no diabéticos con ERC y proteinuria (cociente proteína/creatinina en orina ≥200 mg/g). Los diuréticos tiazídicos son los preferidos en la ERC leve, cuando la creatinina es <1,8 mg/dl (< 160 μmol/l). Si la creatinina es > 1,8 mg/dl (> 160 μmol/l), los diuréticos recomendados son los de asa (dos veces al día), debido a la disminución de eficacia de las tiazidas bajo dichas circunstancias. Sin embargo, la falta de eficacia de los diuréticos tiazídicos, en pacientes con disminución de la FG, ha sido cuestionada ( Dussol et al., 2005 ). La dosis de los IECA/ARAII deberá revisarse gradualmente para minimizar la proteinuria. Tras el inicio de tratamiento antihipertensivo con IECA/ARAII y el aumento de la dosis, hay que controlar la presión arterial, la concentración de potasio y el valor de creatinina. La restricción de sodio en la dieta y el uso de diuréticos potencian el efecto antiproteinúrico de la terapia con IECA/ARAII. Estos medicamentos están contraindicados en mujeres embarazadas, particularmente después del primer trimestre, y en pacientes con antecedentes de angioedema. En pacientes con FG >15 ml/min/1,73 m2 generalmente no se tiene que ajustar la dosis de los antihipertensivos, pero en alguno de ellos su vida media plasmática aumenta cuando la FG disminuye (v. cap. 31 ). C. β-bloqueantes y ácido acetilsalicílico: efecto cardioprotector. Los efectos cardioprotectores de los β-bloqueantes no se
  • 14. ven comprometidos en pacientes con ERC. La protección cardiovascular del ácido acetilsalicílico (aspirina) y de los β- bloqueantes después de un infarto de miocardio es similar en pacientes con y sin ERC ( Shlipak et al., 2002 ). Los pacientes con ERC, especialmente en estadio 3 y más avanzados, tienden a padecer enfermedad cardíaca, por lo que deberían recibir rutinariamente ácido acetilsalicílico y β-bloqueantes, práctica que no se utiliza ampliamente. En pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), el uso de ácido acetilsalicílico se ha asociado con hemorragia digestiva. No se sabe con certeza si pacientes con ERC en estadios 1-4 tienen un riesgo similar. D. Control estricto de la glucemia en diabéticos con ERC. Los estudios DCCT y UKPDS, realizados en pacientes con diabetes tipo 1 y 2, respectivamente, han demostrado contundentemente que el control estricto de la glucemia disminuye el desarrollo de enfermedad micro y macrovascular. Este control de la glucemia también disminuye el progreso de la ERC en diabéticos. Además, el valor de hemoglobina glucosilada predice la mortalidad incluso en pacientes con ERC sin diabetes. El valor ideal de hemoglobina glucosilada debe ser <7,0%. E. Tratamiento hipolipemiante. Valores elevados de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y de otros lípidos se considera un factor de riesgo tradicional de enfermedad cardiovascular, y los efectos cardioprotectores de las estatinas en pacientes sin ERC, incluso cuando el colesterol está dentro de límites normales, se han descrito en muchos estudios. También hay información proveniente de estudios en animales que sugiere que la hiperlipidemia y la carga de colesterol podrían aumentar la lesión glomerular. Es por eso que el uso de estatinas en pacientes con ERC, con el propósito de disminuir la concentración de los lípidos, podría prevenir el progreso de la enfermedad renal y disminuir el riesgo cardiovascular. Las guías de cómo y cuándo se debe tratar la hiperlipidemia en pacientes sin ERC (National Cholesterol Education Program/ATP III) recomiendan comenzar con cambios en el estilo de vida y luego iniciar la terapia farmacológica, basándose en los valores de cLDL estratificado para el grado de riesgo cardiovascular. En pacientes con muchos factores tradicionales de riesgo, el valor recomendado de cLDL es <100 mg/dl (2,6 mmol/l). El tratamiento hipolipemiante debe iniciarse cuando los valores de cLDL están por encima de 130 mg/dl (3,4 mmol/l); con valores de cLDL entre 100 mg/dl y 130 mg/dl (2,6 y 3,4 mmol/l), el uso de fármacos es opcional. Se permiten valores más altos de cLDL, de 130 mg/dl a 160 mg/dl (3,4-4,2 mmol/l), en pacientes con más de dos o menos de dos factores de riesgo cardiovascular, respectivamente. Los pacientes con ERC pueden tratarse según el mismo esquema; muchos de ellos tendrán factores tradicionales y no tradicionales de riesgo cardiovascular, por lo que para ellos el valor ideal de cLDL es < 100 mg/dl (2,6 mmol/l). Además, en pacientes con hipertrigliceridemia aislada debe considerarse el uso de fibratos. Para más información sobre el tratamiento de las dislipidemias en la ERC de estadio 5, véase el capítulo 37 . 1. Estatinas: efectos cardioprotectores. Los efectos cardioprotectores de las estatinas, ampliamente comprobados en pacientes sin uremia, son muy controvertidos en pacientes con ERC. Esto podría depender del grado de insuficiencia renal. En pacientes diabéticos, el uso de estatinas demostró ser cardioprotector en pacientes con enfermedad renal preterminal (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study [CARDS] trial: Colhun et al., 2004 ; Tonelli et al., 2005 ) pero no hubo beneficios en pacientes que ya estaban en diálisis (4D study: Wanner et al., 2004 ). a. Ajuste de las dosis en la insuficiencia renal. Las estatinas se han asociado con rabdomiólisis, por lo que se ha recomendado ajustar la dosis de algunas estatinas (p. ej., rosuvastatina) en pacientes con insuficiencia renal grave, o cuando se usan en combinación con fibratos ( cap. 37 ). F. Corrección de la anemia. La anemia es común en pacientes con ERC estadio 3. Además, muchos de estos pacientes presentan algún grado de insuficiencia cardíaca. Dentro del espectro de la ERC, el riesgo de desarrollar hipertrofia ventricular izquierda (HVI) aumenta progresivamente con el deterioro de la función renal. En pacientes con insuficiencia cardíaca, el tratamiento de la anemia mejora tanto los valores de hemoglobina como las medidas clínicas de funcionamiento del paciente. No queda claro si la corrección precoz de la anemia previene el desarrollo de HVI en pacientes con ERC, pero hay información que sugiere que esto podría ser cierto. Además, el tratamiento de la anemia con eritropoyetina podría disminuir el ritmo de progresión de la enfermedad renal ( Gouva et al., 2004 ). 1. Cuándo tratar y a qué valor de hemoglobina (Hb). El diagnóstico y el tratamiento de la anemia son similares a los que reciben los pacientes con IRCT, y se trata en detalle en el capítulo 32 . Las guías del NKF KDOQI recomiendan que la terapia con eritropoyetina se inicie cuando la Hb disminuye por debajo de 10 g/dl (100 g/l). El valor ideal de Hb con esta terapia debe mantenerse entre 11 g/dl y 12 g/dl (110 g/l y 120 g/l). No está nada claro si se obtiene beneficio con la corrección de la Hb. Dos estudios recientes encontraron que cuando la hemoglobina era superior a 13 g/dl (130 g/l), o no había beneficio (CREATE Trial, N Engl J Med 2006) o aumentaba el riesgo cardiovascular (CHOIR Trial, N Engl J Med 2006). En EE.UU., la FDA emitió una alerta sugiriendo que deben evitarse niveles de hemoglobina superiores a 12 g/dl (120 g/l). 2. Control del hierro. Las concentraciones de hierro en sangre deben analizarse para asegurarse de que el paciente tiene valores adecuados, pues la terapia con eritropoyetina incrementa la utilización de hierro. No se recomienda la determinación de los valores de eritropoyetina de forma rutinaria. Otro asunto es si los pacientes con ERC, que no están aún en diálisis, requieren o no hierro intravenoso. Estos pacientes no están perdiendo tanta sangre como los pacientes que están en hemodiálisis, no reciben el tratamiento de hemodiálisis, precisan menos extracciones sanguíneas y quizás presentan menor irritación y menos hemorragia gastrointestinal. En un estudio desarrollado en pacientes con ERC (promedio de FG de 30 ml/min, con un porcentaje de saturación de transferrina <25% y un valor de ferritina < 300 ng/ml), la ferroterapia intravenosa fue más efectiva que la ferroterapia oral en la corrección de la
  • 15. anemia ( Van Wyck et al., 2005 ). G. Control del fósforo sérico, la vitamina D y la hormona paratiroidea. En pacientes con ERC, el metabolismo fosfocálcico debe controlarse y corregirse si es necesario. El desajuste del metabolismo fosfocálcico podría estar asociado con el progreso de la enfermedad cardiovascular (en lo que respecta a la HVI y las calcificaciones vasculares) y también con el progreso de la enfermedad renal. Por otro lado, si la hiperfosfatemia y los bajos valores de 1,25-dehidroxivitamina D3 (1,25-D) no se tratan, se producirá un hiperparatiroidismo secundario y enfermedad ósea. El manejo de los valores de fósforo, de vitamina D y de la hormona paratiroidea en pacientes en diálisis se trata en el capítulo 35 , y aquí sólo se habla de los aspectos relacionados con la ERC. 1. Hiperfosfatemia. La hiperfosfatemia es un factor de riesgo para la mortalidad y para un resultado cardiovascular adverso en pacientes con ERC e IRCT. Incluso en pacientes sin uremia, los aumentos leves del fósforo se asocian con un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular. La hiperfosfatemia está asociada con un aumento del riesgo de calcificación vascular, y se ha relacionado con HVI en pacientes con IRCT. En modelos experimentales de insuficiencia renal se ha demostrado que la hiperfosfatemia acelera la progresión de la insuficiencia renal. Aparte de todo esto, está documentado el efecto estimulatorio de la hiperfosfatemia sobre el crecimiento de la glándula paratiroidea y sobre la secreción de la hormona paratiroidea. a. Aspectos dietéticos. Debe hacerse una revisión minuciosa de la dieta para identificar los alimentos muy ricos en fósforo, como los productos lácteos, algunas colas y las carnes procesadas. El consumo de fósforo debe restringirse a 800-1.000 mg diarios (26-32 mmol/l diarios). b. Objetivo en los valores de fósforo. En pacientes con ERC en estadios 3 y 4 el valor ideal de fósforo se sitúa entre 2,7 mg/dl y 4,6 mg/dl (0,9 mmol/l y 1,5 mmol/l). En pacientes con ERC en estadio 5 y en los enfermos en diálisis, el valor de fósforo debe estar entre 3,5 mg/dl y 5,5 mg/dl (1,1 mmol/l y 1,8 mmol/l). Una vez iniciada la restricción de fósforo en la dieta, los valores de fósforo deben controlarse cada mes. c. Quelantes del fósforo. Los quelantes del fósforo pueden ser necesarios en pacientes con ERC. Las opciones se describen en el capítulo 35 . También es prudente restringir la ingesta de calcio total en pacientes con ERC hacia alrededor de 1.500 mg diarios (37 mmol/l diarios) (las guías KDOQI son más liberales y sugieren un máximo de 2.000 mg [50 mmol/l] diarios) para minimizar el riesgo de calcificación vascular. Esto significa que si las sales de calcio se usan como quelantes del fósforo, deben combinarse con sevelamer, lantano o magnesio. Los quelantes del fósforo que contienen aluminio por lo general no deben usarse. El uso de sevelamer, como un quelante del fósforo, ha demostrado que tal vez estabiliza el ritmo de calcificación vascular en pacientes con ERC y mejora los resultados en estos pacientes, pero aún no hay estudios definitivos. Se cree que si hay algún beneficio, debe ser en parte por el efecto del sevelamer sobre los lípidos (disminuye su concentración). Esto continúa siendo un área de investigación activa. 2. Calcio sérico y producto calcio-fósforo. En pacientes con ERC en estadios 3 y 4, los valores corregidos de calcio deben mantenerse dentro de los límites «normales» para el laboratorio de referencia. En pacientes con ERC estadio 5, los valores totales de calcio sérico deben mantenerse en un rango normal-bajo, según el laboratorio de referencia (8,4-9,5 mg/dl [2,1-2,4 mmol/l]). El valor deseado del producto calcio-fósforo debe estar por debajo de 55 mg2/dl2 (4,4 mmol2/l2), e incluso serían preferibles valores más bajos. 3. Valores séricos de hormona paratiroidea. Para disminuir el grado de hipertrofia de la glándula paratiroidea (y el riesgo de desarrollar una glándula grande y no suprimible), es muy importante tener controlado el valor sérico de la hormona paratiroidea (PTH). El hiperparatiroidismo se asocia con enfermedad ósea, y la PTH puede actuar como una toxina urémica creando muchos efectos adversos en diferentes áreas. El control de secreción de la PTH se trata con más detalle en el capítulo 35 . La secreción de PTH puede disminuirse previniendo la hiperfosfatemia. Las antiguas recomendaciones de mantener el calcio sérico en un valor normal-alto para garantizar la supresión de la PTH se han cambiado por una nueva estrategia que busca mantenerlo en un valor normal-medio o normal-bajo para disminuir el riesgo de calcificación vascular. La vitamina 1,25-D suprime la PTH, por lo que debe asegurarse que los pacientes con ERC dispongan de suficiente vitamina D, con la administración de compuestos que contengan vitamina D activa a los pacientes con ERC en estadio 4 y más avanzados. Otra opción son los moduladores del receptor sensible al calcio, como el cinacalcet, que suprimen la secreción de PTH y pueden ser de gran utilidad como terapia adicional. a. Frecuencia de los análisis. Las guía clínicas del 2003 de NKF KDOQI para el metabolismo y la enfermedad ósea en la ERC recomiendan medir los valores de PTH, como también los valores séricos de calcio y de fósforo, en todos los pacientes con una tasa de FG <60 ml/min/1,73 m2. Éstos deben analizarse cada 12 meses cuando la FG estandarizada es > 30 ml/min, y cada 3 meses cuando la FG estandarizada se sitúa entre 15 y 30. b. Valor deseado de la PTH. El análisis de la PTH intacta ha estado disponible desde 1990, y es capaz de identificar tanto la PTH 1-84 como la PTH 7-84, y la mayoría de los estudios con biopsia ósea han utilizado este análisis. La PTH biointacta, conocida como bi PTH o PTH total, es un análisis nuevo que detecta sólo la
  • 16. PTH 1-84 y que proporciona cifras de alrededor del 50%-55% de los valores de la PTH intacta. Cada uno de los análisis puede utilizarse para el diagnóstico y el tratamiento del hiperparatiroidismo en la ERC, pero el valor deseado de la PTH dependerá del análisis utilizado. En la medida que la ERC avanza, los huesos se vuelven resistentes a la acción de la PTH, por lo que el rango deseado de la PTH aumenta. Las recomendaciones del KDOQI para valores de PTH basado en los estadios de la ERC y el tipo de análisis utilizado se muestran en la tabla 1-2 . 4. Vitamina D. En pacientes con ERC los valores de 25-D son muy bajos, probablemente debido a la falta de exposición a la luz del sol y a la poca ingesta de alimentos que contienen vitamina D. A medida que la ERC progresa, la tasa de conversión de 25-D a 1,25-D por la enzima 1-α-hidroxilasa disminuye, e incluso con valores adecuados de 25-D, los valores séricos de 1,25-D pueden estar reducidos y la supresión de la PTH será inadecuada. La vitamina D afecta a múltiples órganos, y muchos de estos efectos son beneficiosos, aunque el exceso de vitamina D se asocia con calcificación vascular e incluso insuficiencia renal acelerada. La enzima 1-α-hidroxilasa se halla en varios tejidos, lo que sugiere que debe ser importante para asegurar valores adecuados en la circulación de ambas vitaminas, 25-D y 1,25-D. Recientemente la administración de esteroles de vitamina D activa se ha asociado con mejoría de la supervivencia y en la reducción de episodios cardiovasculares en pacientes con IRCT. El mecanismo de este beneficio no es claro, y estos estudios observacionales son necesarios para confirmar dichos efectos. a. Valores deseados de 25-D en la ERC. Los valores séricos de 25-D deben ser al menos de 30 ng/ml (75 mmol/l). Valores séricos bajos de 25-D se han asociado con debilidad muscular grave en pacientes ancianos sin insuficiencia renal. Dado que los pacientes con ERC generalmente presentan valores séricos muy bajos de 25-D, deben recibir suplementos con al menos 800 UI de colecalciferol diarios, como una forma de prevención primaria. El colecalciferol se comercializa en Estados Unidos como un complemento vitamínico que no requiere prescripción médica. Esta cantidad de suplementación de colecalciferol no afecta a la absorción del calcio o del fósforo. Las guías KDOQI recomiendan utilizar ergocalciferol como tratamiento de los valores bajos de 25-D. El ergocalciferol es ligeramente menos efectivo que el colecalciferol, pero está disponible como medicamento de prescripción en Estados Unidos. b. Cuándo utilizar preparados con forma activa de vitamina D. En los estadios más graves de la ERC, la conversión de 25-D a 1,25-D en los riñones se vuelve subóptima, e incluso con valores adecuados de 25-D, los valores séricos de 1,25-D pueden ser bajos y la PTH puede no estar adecuadamente suprimida. En pacientes con ERC en estadios 3 y 4 en los que la PTH sérica está por encima del valor deseado, a pesar de valores adecuados de 25-D, está indicado el uso de preparados de vitamina D activa. Las opciones y las dosis de estas vitaminas D activas (p. ej., calcitriol, paricalcitol, doxercalciferol) se describen en el capítulo 35 . Al igual que en pacientes con IRCT, cuando se usan esteroles de vitamina D activa, la dosis debe suspenderse o disminuirse cuando hay hipercalciemia o hiperfosfatemia. Tabla 1-2. Valores ideales de PTH para varios estadios de ERC Rango del ERC intacta PTH biointacta PTH intacta PTH biointacta PTH Estadios de ERC ml/min/1,73 m2 pg/ml pg/ml pmol/l pmol/l 3 30-59 35-70 18-35 3,7-7,4 1,9-3,7 4 15-29 70-110 35-55 7,4-11,6 3,7-5,8 5 <15 o diálisis 150-300 80-160 16-32 8,4-17 5. Cinacalcet. El cinacalcet es un calcimimético que aumenta la sensibilidad del receptor del calcio en la glándula paratiroidea hacia el calcio, lo que se traduce en una disminución en la secreción de la PTH. Una de las principales ventajas de este medicamento es que se puede usar en pacientes con hiperparatiroidismo que presentan altos valores de calcio y/o de fósforo, en los cuales el uso de esteroles de vitamina D activa, para suprimir la PTH, están contraindicados (la vitamina D activa empeora la hiperfosfatemia). El cinacalcet también disminuye la PTH en pacientes con ERC en estadios 3 y 4 ( Charytan et al., 2005 ). El uso de cinacalcet comparado con esteroles de vitamina D activa para suprimir la PTH en pacientes que están en prediálisis no está bien definido, pero no existe ninguna razón que indique que el cinacalcet no pueda emplearse en esta población. H. Restricción de proteínas. Debe individualizarse la decisión de restringir la ingesta de proteínas, especialmente en pacientes con ERC que están desnutridos. Los pacientes desnutridos al inicio de la diálisis presentan una mortalidad mayor
  • 17. que los pacientes que no lo están, y la restricción de ciertos alimentos siempre conlleva el riesgo de empeorar el estado nutricional. Hay pruebas que indican que restringir la ingesta de proteínas ralentiza el progreso de la enfermedad renal, pero no son concluyentes. A pesar de esto, se recomienda restringir la ingesta de proteínas a alrededor de 0,8 g/kg diarios en todos los pacientes con ERC, con una restricción aún mayor de 0,6 g/kg al día en todos los pacientes con una depuración de creatinina <25 ml/min (según las guías KDOQI). Un minucioso control ayudará a detectar cualquier signo de malnutrición, evidenciado tanto por parámetros clínicos como por la albúmina sérica. Lo ideal sería el cuidadoso seguimiento de estos pacientes por una dietista. Se recomienda una ingesta calórica de 30-35 kcal/kg al día. En pacientes en estadios 4 y 5, cualquier signo de declive en el estado nutricional es de suma importancia a la hora de decidir el inicio de la terapia renal sustitutiva. I. Aproximación a la obesidad. Una tarea muy difícil en pacientes con ERC es cómo enfocar la obesidad. En pacientes no urémicos la obesidad se asocia con una mortalidad mayor, con el incremento del riesgo cardiovascular y con mayores concentraciones de mediadores inflamatorios. La obesidad extrema también se asocia con un aumento de la proteinuria y con un ritmo más acelerado en la progresión de la enfermedad renal. En pacientes en diálisis, probablemente debido a diferentes riegos ambientales, la obesidad parece no tener ningún efecto en la mortalidad. En conclusión, pacientes con ERC y un índice de masa corporal discretamente elevado no se benefician de un programa agresivo para reducir de peso. Por otro lado, pacientes con estadios iniciales de ERC, especialmente los muy obesos, mejorarían si perdieran peso. J. Acidosis. Dado que la acidosis metabólica crónica comporta un aumento de la resorción ósea, se recomienda el uso de bicarbonato para mantener el valor de bicarbonato sérico alrededor de 22 mmol/l. La cantidad de bicarbonato recomendada suele ser de 0,5-1,0 mmol/l/kg diarios. K. Carbón microcristalino. Un área grande de investigación sugiere que ciertas toxinas (p. ej., indoles) que afectan el progreso de la enfermedad renal podrían derivarse de bacterias intestinales, por lo que la absorción de estas toxinas o la alteración de la flora bacteriana —con la consiguiente disminución de la generación de toxinas en el intestino— podría retardar el ritmo de progresión de la enfermedad renal. El uso de carbón microcristalino absorbente ha demostrado, en estudios a pequeña escala, que reduce el ritmo de disminución de la función renal. En otros estudios preliminares el uso de ciertas bacterias para alterar la microflora intestinal reduce las concentraciones intestinales de compuestos del tipo indol. Este carbón microcristalino no está disponible en Estados Unidos. L. Derivación al nefrólogo. Hay estudios que demuestran una mayor mortalidad en los pacientes que son derivados tardíamente, en el curso de la enfermedad, comparado con los que son derivados precozmente. No está claro si estos hallazgos se deben a un sesgo de selección o a un mejor cuidado por parte de los nefrólogos. La derivación precoz de los pacientes al nefrólogo supone muchas ventajas potenciales en el tratamiento, incluyendo la creación de un acceso para hemodiálisis o diálisis peritoneal en el momento adecuado, recomendaciones dietéticas tempranas, detección y manejo precoz de la hipertensión arterial, la anemia, la acidosis y la hiperfosfatemia. En los pacientes con ERC se recomienda una aproximación enfocada a combatir múltiples factores de riesgo, independientemente de quién es responsable de dicha aproximación. M. Tratamiento de los estadios avanzados de la ERC. Las tareas en este grupo de pacientes incluyen la preparación para diálisis; la creación de un acceso para hemodiálisis o diálisis peritoneal; la elección de la modalidad de diálisis más adecuada para el paciente (p. ej., diálisis peritoneal, hemodiálisis en un centro ambulatorio, hemodiálisis domiciliaria); las vacunaciones; el manejo nutricional, especialmente en lo referente al fósforo, y el manejo adecuado de líquidos. Una decisión muy importante es cuándo hay que iniciar la diálisis, y cuándo, si es el caso, realizar trasplante renal preventivo. Estos temas se tratan en el próximo capítulo. BIBLIOGRAFÍA Charytan C, et al. Cinacalcet hydrochloride is an effective treatment for secondary hyperparathyroidism in patients with CKD not receiving dialysis. Am J Kidney Dis 2005; 46(1):58-67. Citado aquí Colhoun HM, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre andomized placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:685-696. Citado aquí Coyne D, et al. Paricalcitol capsule for the treatment of secondary hyperparathyroidism in stages 3 and 4 CKD. Am J Kidney Dis 2006;47:263-276. Dreke TB, et al, for the CREATE Investigators. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med 2006;355:2071-2084. Dussol B, et al. A randomized trial of furosemide vs hydrochlorothiazide in patients with chronic renal failure and hypertension. Nephrol Dial Transplant 2005;20(2):349-353. Citado aquí Gouva C, et al. Treating anemia early in renal failure patients slows the decline of renal function: a randomized controlled trial. Kidney Int 2004;66(2):753-760. Citado aquí LaClair RE, et al. Prevalence of calcidiol deficiency in CKD: a crosssectional study across latitudes in the United States. Am J Kidney Dis 2006;45:1026-1033. Levey AS, et al. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating
  • 18. glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2006;145(4):247-254. Citado aquí Shlipak MG, et al. Association of renal insufficiency with treatment and outcomes after myocardial infarction in elderly patients. Ann Intern Med 2002;137(7):555-562. Citado aquí Singh AK, et al, for the CHOIR Investigators. Correction of anemia with epoetin alpha in chronic kidney disease. N Engl J Med 2006;355:2085-2098. Smith GL, et al. Serum urea nitrogen, creatinine, and estimators of renal function. Mortality in older patients with cardiovascular disease. Arch Intern Med 2006;166:1134-1142. Stevens LA, et al. Assessing kidney function—measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med 2006;354:2473-2483. Tonelli M, et al. Effect of pravastatin in people with diabetes and chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2005;16(12):3748-3754. Citado aquí Van Wyck DB, et al., for the United States Iron Sucrose (Venofer) Clinical Trials Group. A randomized, controlled trial comparing IV iron sucrose to oral iron in anemic patients with nondialysisdependent CKD. Kidney Int 2005;68(6):2846-2856. Citado aquí Wanner C, et al. Randomized controlled trial on the efficacy and safety of atorvastatin in patients with type 2 diabetes on hemodialysis (4D study): demographic and baseline characteristics. Kidney Blood Press Res 2004;27:259-266. Citado aquí Páginas Web Seleccionadas NA GFR clearance calculator: www.hdcn.com/calcf/gfr.htm HDCN CKD channel: www.hdcn.com/ch/ckd/ Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO): www.kdigo.org U.S. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI): www.kdoqi.org
  • 19. 2 Inicio de la Diálisis Shona S. Pendse Ajay Singh Edward Zawada Jr. Cuando el paciente alcanza el estadio 4 de la enfermedad renal crónica (ERC) (filtración glomerular estimada [FGe] < 30 ml/min/1,73 m2), por lo común está en manos de un nefrólogo y con un tratamiento óptimo de los factores de riesgo asociados con enfermedad cardiovascular y progresión de la enfermedad renal, mencionados en el capítulo 1 . La supervivencia de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) en diálisis depende, en gran parte, del estado del paciente en el momento del inicio de la diálisis. Por lo tanto, es importante mantener un correcto control de la presión arterial, de la anemia, del aporte de calcio y de fósforo y del estado nutricional del paciente durante el período prediálisis. A su vez, es importante la planificación para establecer el acceso vascular, si la hemodiálisis ha sido la técnica elegida. Cuando todo este proceso se realiza mediante un programa multidisciplinario de prediálisis, incluyendo la educación del paciente y de su familia, la elección temprana de la modalidad de diálisis más apropiada y la realización del acceso vascular programado se acompañan de una menor incidencia de diálisis urgentes, de una disminución de la estancia hospitalaria durante el primer mes de tratamiento dialítico y de una disminución del coste por paciente al comienzo de la diálisis. I. Elección de la modalidad terapéutica A. Educación del paciente. La educación del paciente acerca de las diferentes opciones terapéuticas disponibles en caso de IRCT es clave. ¿Se beneficiará el paciente de alguna forma de diálisis, de trasplante preventivo o de tratamiento conservador? En algunos casos, dada la extrema debilidad del paciente o por otras razones, la diálisis puede no ser la opción apropiada, y el tratamiento paliativo puede ser lo mejor. B. Modalidades de terapia renal sustitutiva 1. Trasplante. En la actualidad, el trasplante ofrece claramente una mayor supervivencia en comparación con las otras modalidades de diálisis. El trasplante puede no estar indicado en pacientes con serios problemas de cumplimiento del tratamiento farmacológico. Incluso cuando el trasplante es la mejor opción, no está claro cuál es el momento más idóneo para su realización. Un corto período en programa de diálisis previamente al trasplante no tiene impacto negativo en la supervivencia del injerto ( Goldfarb-Rumyantzev et al., 2005 ). De forma anecdótica, en algunas ocasiones, en el paciente con enfermedad renal de origen inmunológico (p. ej., vasculitis) se recomienda un corto período de diálisis antes del trasplante. Es de suponer que dicha recomendación sirve para prevenir la activación de la enfermedad autoinmune subyacente. 2. Diálisis: ¿domiciliaria o en centro de diálisis? El tratamiento sustitutivo renal escogido entre los pacientes con IRCT, dependerá de las posibilidades existentes en la zona. Una de las decisiones principales en relación con la terapia es si el paciente acudirá de forma regular a un centro de diálisis (hemodiálisis en dicho caso) o si prefiere realizar la diálisis de forma independiente en su domicilio, mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal. Evidentemente, en este momento son de gran importancia tanto las cuestiones relacionadas con el transporte, como el apoyo familiar domiciliario, sin olvidar los problemas técnicos, como la disponibilidad de agua de calidad y de electricidad. 3. Hemodiálisis diaria corta. De forma habitual, tanto en el domicilio como en los centros de diálisis, la hemodiálisis se realiza tres veces por semana y con una duración de 3-4 h por sesión. Diversos estudios han demostrado que la misma cantidad de diálisis, repartida entre cinco o seis sesiones por semana, disminuye las hipotensiones y las rampas intradiálisis. En algunos estudios, dicha modalidad de diálisis se ha relacionado con beneficios nutricionales y cardiovasculares, aunque existen pocos ensayos clínicos aleatorizados con un número considerable de pacientes. Los detalles sobre la mencionada hemodiálisis diaria de corta duración se exponen en el capítulo 14 . Normalmente, dicha diálisis se puede realizar en el domicilio y en el centro de diálisis. Aunque las sesiones de diálisis sean cortas, es necesario añadir el tiempo de la puesta en marcha y la limpieza de la máquina, y en caso del tratamiento en el centro de diálisis, es necesario considerar el tiempo de espera y de transporte. La hemodiálisis diaria corta está ganando popularidad, especialmente con la disponibilidad de equipos para realizar dicha terapia de forma domiciliaria. 4. Hemodiálisis diaria nocturna larga. Mientras que el número de horas semanales de diálisis es el mismo o aumenta discretamente con la hemodiálisis diaria corta, en comparación con la hemodiálisis convencional, la hemodiálisis nocturna supone un aumento de las horas semanales de diálisis. Las sesiones de hemodiálisis nocturna duran generalmente de 8-10 h. Cuando las sesiones se administran a días alternos, la terapia puede realizarse tanto en el domicilio como en un centro de diálisis. En este caso el tiempo semanal de diálisis es de alrededor de 30 h, en comparación con las 12 h semanales de la hemodiálisis convencional de tres sesiones de 4 h de diálisis por semana. La mayoría de los pacientes en hemodiálisis nocturna reciben hemodiálisis entre 5 y 6 noches por semana, con un total de 40-50 h de tratamiento dialítico por semana. De forma habitual, dicha modalidad se realiza habitualmente en el domicilio y se ofrece de forma limitada, aunque en aumento, en diferentes zonas de Estados Unidos. 5. Diálisis peritoneal. Dada su simplicidad, la diálisis peritoneal ofrece una posibilidad de terapia domiciliaria con pocos requerimientos especiales en el sistema de aguas y una puesta en marcha sencilla del equipo. El porcentaje de pacientes que escogen diálisis peritoneal (DP) frente a la hemodiálisis en Estados Unidos es de alrededor del 12%, y del 20% al 30 % en Canadá. Deben considerarse dos modalidades de diálisis peritoneal: diálisis peritoneal continua
  • 20. ambulatoria (DPCA), en la que el paciente realiza el recambio manual cuatro o cinco veces al día, y diálisis peritoneal cíclica continua (DPCC), en la que el paciente se conecta a una cicladora automática y los recambios se realizan de forma automática durante la noche. Los beneficios relacionados con cada tipo de DP se comentan más ampliamente en los capítulos 19 y 22 . Los pacientes para quienes la diálisis peritoneal es preferible a la hemodiálisis como tratamiento de la insuficiencia renal crónica son: a) Bebés o niños pequeños. b) Pacientes con enfermedad cardiovascular grave. c) Pacientes con dificultades de acceso vascular (p. ej., diabéticos). d) Pacientes que desean mayor libertad para viajar. e) Pacientes que desean diálisis domiciliaria pero que no disponen de una persona adecuada para ayudarles. La principal contraindicación de la diálisis peritoneal crónica es un peritoneo inadecuado por la presencia de adhesiones, fibrosis o cáncer. Un importante número de pacientes, con el tiempo, presentan hiperpermeabilidad de la membrana peritoneal de transporte, con el subsiguiente inadecuado aclaramiento o ultrafiltración del soluto. En pacientes diabéticos, hay un consenso que relaciona la sobrecarga de glucosa en la DP con un aumento de la mortalidad en comparación con la hemodiálisis. La causa más importante de abandono de la diálisis peritoneal son los episodios recurrentes de peritonitis, aunque el agotamiento de los pacientes también cuenta. La DP suele ser menos costosa que la hemodiálisis, especialmente en los países desarrollados. Del mismo modo, permite al paciente independencia y libertad para viajar, sin tenerle obligado a un horario fijo en un centro de diálisis. Por otra parte, la DP no es la mejor opción para pacientes que no tienen la mentalidad de hacer las cosas por ellos mismos o sin estabilidad social o apoyo familiar para llevar a cabo el programa de DP domiciliario. Algunos pacientes simplemente prefieren el horario de hemodiálisis bien definido de tres o más veces por semana durante las cuales reciben su tratamiento y quedan libres de cualquier otra responsabilidad condicionada por la diálisis. En los últimos años ha habido una clara mejoría en la DP, incluyendo la existencia de mejores sistemas de desconexión, resultando en la disminución en la tasa de peritonitis. A su vez, con la DPCC puede haber un aumento de los aclaramientos. Por último, se dispone de nuevas soluciones de DP, incluyendo las que contienen glucosa con pequeñas cantidades de los productos de la degradación de la glucosa, además de las soluciones de DP que usan los aminoácidos o la icodextrina como agentes osmóticos. 6. Opción de no dializar: cuidados paliativos. No existen contraindicaciones absolutas para el tratamiento de diálisis en la insuficiencia renal crónica. En algunos estados americanos hay precedentes legales que garantizan la diálisis a cualquier persona que la desee, a pesar de la gravedad de otra patología médica concomitante. Cuando el paciente es incapaz de decidir por sí mismo y la familia tiene sus opiniones divididas acerca de la conveniencia del inicio de la diálisis, se debe pedir ayuda al comité de ética del hospital. La U.S. Renal Physicians Association ha publicado unas guías clínicas prácticas para detener o no empezar la diálisis en determinados pacientes, y depende de un órgano decisorio compartido, del consentimiento informado o denegado, del pronóstico estimado y, cuando está indicado, de un tiempo en programa de diálisis de prueba. Los pacientes con enfermedades avanzadas en un órgano distinto al riñón, o los que padecen enfermedades malignas, en ocasiones son excluidos de los programas de diálisis crónica. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad hepática avanzada pueden tener ascitis, encefalopatía, diátesis hemorrágica e hipotensión, problemas concomitantes que pueden dificultar el acceso y, en estos casos, el tratamiento de diálisis puede agravar la hipotensión o fracasar en la corrección de la sobrecarga de líquidos. En algunos de estos pacientes la diálisis puede resultar inútil. De hecho, la futilidad es un principio ético sobre el cual se puede tomar la decisión razonable de no comenzar la diálisis. Por otra parte, estos pacientes pueden conseguir una buena calidad de vida o «remisiones» en el fallo de otros órganos tras el control de la sobrecarga de líquidos, el equilibrio electrolítico y la mejora de la nutrición promovida por el apoyo multidisciplinario disponible en el tratamiento de la IRCT. C. El paciente anciano y la diálisis. Tanto en Estados Unidos como en otros países son los ancianos (mayores de 80 años) el grupo de edad que más está aumentando. La realización de un acceso vascular no es particularmente difícil en este grupo, y en los casos difíciles se han usado con éxito catéteres venosos permanentes. Estos pacientes no tienen limitación de tiempo y a menudo suelen llegar contentos al tratamiento. Con frecuencia se dispone de asistentes que les proporcionan transporte, personas jubiladas que les ayudan, o se les ofrece apoyo mediante programas municipales. El buen cumplimiento con todos los aspectos del tratamiento compensa frecuentemente la prevalencia de otras enfermedades (cardíacas, vasculares, cánceres) y les ayuda a obtener una buena evolución. Por lo tanto, muchos pacientes ancianos en diálisis continúan disfrutando de una buena calidad de vida, avalada por diversas medidas documentadas de evolución.
  • 21. II. Colocación del acceso vascular o peritoneal. El acceso vascular preferido para la hemodiálisis es la fístula arteriovenosa (FAV). Debido a que a veces es difícil conseguir una FAV funcionante, ésta debería realizarse como mínimo 6 meses antes del inicio de la diálisis. De esta forma, nos podemos anticipar y reparar dicha FAV en caso de flujo subóptimo o realizar una segunda FAV si la primera no funciona adecuadamente. Los injertos arteriovenosos deberían realizarse como mínimo de 3-6 semanas antes del inicio de la diálisis para permitir la curación de los tejidos de alrededor del injerto y de esta forma limitar las extravasaciones sanguíneas, aunque algunos de los más nuevos injertos pueden canularse de forma inmediata tras su colocación. Para la diálisis peritoneal, el catéter peritoneal debe colocarse como mínimo 2 semanas antes del inicio de la diálisis. Antiguamente se recomendaba la colocación de una FAV en pacientes en programa de DP como rescate. En la actualidad, dicha norma no se sigue. III. ¿Cuándo iniciar la diálisis? A. Síndrome urémico. El síndrome urémico presenta síntomas y signos que resultan de los efectos tóxicos derivados de concentraciones elevadas de productos nitrogenados y de otros productos de desecho en la sangre. 1. Síntomas. Los pacientes urémicos suelen presentar náuseas y a menudo vómitos matinales poco después de despertarse. Pueden perder el apetito, de modo que el solo hecho de pensar en comer les provoca malestar general. A menudo se sienten con sensación de fatiga, debilidad y/o frío. Su estado mental está alterado; inicialmente, sólo aparecen pequeños cambios sutiles de personalidad pero, finalmente, los pacientes pueden desarrollar estados de confusión y, en último término, coma. 2. Signos. Los hallazgos físicos clásicos de la uremia, como la coloración cetrina de la piel debido a la acumulación de pigmentos urocromos (el pigmento que da el color amarillo a la orina) y la presencia del aliento similar al amonio o a la propia orina es infrecuente, a menos que el grado de uremia sea intenso. La presencia de un roce pericárdico o la evidencia de un derrame pericárdico, con o sin taponamiento cardíaco, reflejan una pericarditis urémica, enfermedad que requiere tratamiento de diálisis urgente. La presencia de paresia en el pie o en la mano puede poner de manifiesto una neuropatía motora, complicación que también responde a la diálisis. La encefalopatía urémica se manifiesta también con temblor, asterixis, mioclonías multifocales y convulsiones. Existe, además, una prolongación en el tiempo de sangría, lo que puede significar un problema para los pacientes que requieren cirugía. 3. Signos y síntomas: uremia frente a anemia. Diversos signos y síntomas previamente adscritos exclusivamente a la uremia parecen deberse a la anemia que se asocia a esta condición. Por ejemplo, cuando se corrige la anemia de los pacientes en diálisis con eritropoyetina, éstos experimentan una notable disminución de la fatiga a la vez que una mejoría de la sensación de bienestar y de la tolerancia al ejercicio. Además, pueden mejorar el tiempo de sangría, la angina de pecho, la función cognitiva y puede producirse una disminución de la hipertrofia ventricular izquierda. 4. Relación entre el síndrome urémico y el aclaramiento de creatinina. El síndrome urémico se desarrolla de manera predecible cuando el aclaramiento de creatinina cae por debajo de 10 ml/min/1,73 m2. Algunos pacientes, especialmente los que presentan comorbilidades, parecen ser particularmente susceptibles y con frecuencia requieren un inicio precoz del tratamiento crónico de diálisis (p. ej., cuando el aclaramiento de creatinina disminuye por debajo de 15 ml/min/1,73 m2). Sin embargo, en la insuficiencia renal crónica puede existir disminución en la ingesta espontánea de proteínas, anemia y alteraciones en la homeostasis del Ca/PO4/PTH aun cuando el aclaramiento de creatinina es aún de 30-40 ml/min/1,73 m2. B. Indicaciones de diálisis crónica. Habitualmente, en la enfermedad renal crónica, la diálisis se programa cuando el aclaramiento de creatinina cae por debajo de 10 ml/min/1,73 m2. Sin embargo, la evaluación de la necesidad del inicio de la diálisis debería iniciarse cuando la FG es mayor, alrededor de 15-20 ml/min/1,73 m2. En cuanto al criterio de valorar el aclaramiento de creatinina para decidir el inicio de la diálisis, existen limitaciones en pacientes con problemas de sobrecarga de volumen, hiperpotasiemia o incapacidad para progresar que no están en proporción con la FG. Por ejemplo, los pacientes de edad avanzada y deterioro cognitivo pueden ser poco cumplidores del tratamiento diurético a altas dosis o del tratamiento hipopotasiémico. Los pacientes con enfermedad cardíaca avanzada y FG en el límite pueden tener problemas con la retención de líquidos resistente al tratamiento. Los pacientes sin recursos económicos o sin seguro médico pueden tener problemas para pagar los tratamientos diuréticos a altas dosis y los fármacos antihipertensivos necesarios para conseguir la eliminación de líquidos y el control de los valores séricos de potasio. Dichos pacientes pueden acudir frecuentemente a urgencias por edema agudo de pulmón, hiperpotasiemia y empeoramiento de la azoemia, que mejoran tras una hospitalización corta o incluso tras unas pocas horas en urgencias con el tratamiento apropiado. Una vez dichos pacientes inician programa de diálisis, el tratamiento previene los problemas de retención de líquidos y del potasio, y por consiguiente las visitas a admisiones y urgencias hospitalarias disminuyen sensiblemente o desaparecen. Retrasar el inicio de la diálisis en dichos pacientes, hasta que la FG cae por debajo de un valor determinado, puede ser perjudicial para su supervivencia a largo plazo. Las condiciones a favor del inicio temprano de la diálisis se enumeran en la tabla 2-1 . Hay que tener en cuenta que la pericarditis o la pleuritis sin otra causa es indicación de diálisis urgente, particularmente la
  • 22. pericarditis, en la que existe un alto riesgo de derrame pericárdico y taponamiento cardíaco. Otra causa de diálisis urgente es la afectación neurológica —especialmente con signos de encefalopatía (asterixis) o neuropatía urémica—, y también el aumento del tiempo de sangría, que puede producir hemorragia gastrointestinal o de otro tipo. La mayoría de dichas causas se presentan en pacientes con insuficiencia renal crónica aguda. Otras indicaciones de diálisis urgente se detallan en el capítulo 8 . 1. Concepto de inicio temprano u «oportuno» de la diálisis. El fundamento de dicho enfoque es que la supervivencia del paciente en diálisis depende en gran parte del estado nutricional y de la albúmina sérica en el momento del inicio de la diálisis. Los pacientes que inician la diálisis de forma precoz (con una mayor FG) tienen valores séricos de albúmina mayores. Además, la ingesta espontánea de proteínas empieza a caer en la insuficiencia renal crónica (cuando la FG está aún por encima de 25 ml/min/1,73 m2). Varios estudios afirman que el inicio precoz de la diálisis conlleva una disminución en las tasas de mortalidad y de hospitalización. Tabla 2-1. Complicaciones que pueden desencadenar el inicio precoz de la terapia renal sustitutiva Sobrecarga del volumen extracelular y/o hipertensión intratable Hiperpotasiemia resistente a restricción dietética y tratamiento farmacológico Acidosis metabólica resistente al tratamiento con bicarbonato Hiperfosfatemia resistente al consejo dietético y al tratamiento con quelantes del fósforo Anemia resistente al tratamiento con eritropoyetina y hierro Deterioro no explicado del comportamiento y del funcionamiento Pérdida reciente de peso o deterioro del estado nutricional, especialmente si se acompaña de náuseas, vómitos u otras evidencias de gastroduodenitis Indicaciones urgentes Alteraciones neurológicas (p. ej., neuropatía, encefalopatía, alteraciones psiquiátricas) Pleuritis o pericarditis sin ninguna otra causa Tiempo de sangría prolongado con hemorragias a Modificado de las guías de hemodiálisis Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), de la National Kidney Foundation, 2006. Sin embargo, la supervivencia puede aparecer erróneamente prolongada en pacientes que inician la diálisis precozmente si se mide la supervivencia desde el inicio de la diálisis. Dicho error estadístico se conoce como el «sesgo de avance en el diagnóstico». Recientemente, Korevaar et al. (2001 ) y Traynor el al. (2002 ) han sugerido que cuando el «sesgo de avance en el diagnóstico» se elimina al medir la supervivencia desde un nivel específico de función renal (sin tener en cuenta el momento de inicio de la diálisis), no existe un beneficio en cuanto al inicio precoz de la diálisis. Si el inicio precoz de la diálisis mejora la tasa de hospitalización o la mortalidad es una cuestión que permanece sin respuesta. En este sentido, todavía se necesitan más ensayos clínicos aleatorizados. 2. Diálisis tardía combinada con tratamiento dietético. Investigadores de Brescia, en Italia ( Brunori et al., 2003 ), han estudiado un viejo enfoque para el tratamiento de la uremia, llamado diálisis tardía, y han tratado agresivamente a los pacientes con una dieta ultrabaja en proteínas (0,3 g/kg/día) suplementada con aminoácidos esenciales y análogos cetósicos de los aminoácidos. En un ensayo clínico prospectivo, unos 70 pacientes con FG de entre 5 y 7
  • 23. ml/min/1,73 m2 fueron asignados aleatoriamente a diálisis o intervención dietética. Se excluyeron los pacientes con disfunción cardíaca grave. La hospitalización fue mayor en los pacientes que siguieron tratamiento conservador, y la supervivencia fue como mínimo igual que en los pacientes tratados con diálisis. El tratamiento dietético retrasó el inicio de la diálisis en una media de 9 meses. Dicho enfoque se opone a la sabiduría tradicional de iniciar la diálisis de forma precoz, pero sólo es avalado por uno de los pocos estudios prospectivos aleatorizados en los que se ha cuestionado este proceder. BIBLIOGRAFÍA Brunori GF, et al. Efficacy and safety of a very low protein diet in postponing dialysis in the elderly: a prospective randomized multicenter controlled study. Nephrol Dial Transplant 2003;18(Suppl 4):440, abs T501. Citado aquí Goldfarb-Rumyantzev AS, et al. The role of pretransplantation renal replacement therapy modality in kidney allograft and recipient survival. Am J Kidney Dis 2005;46(3):537-549. Citado aquí Goovaerts T, Jadoul M, Goffin E. Influence of a pre-dialysis education programme (PDEP) on the mode of renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 2005;20(9):1842-1847. Korevaar JC, et al. When to initiate dialysis: effect of proposed US guidelines on survival. Lancet 2001;358(9287):1046-1050. Citado aquí Marron B, et al., for the Spanish Group for CKD. Analysis of patient flow into dialysis: role of education in choice of dialysis modality. Perit Dial Int 2005;25(Suppl 3):S56-S59. Mehrotra R, et al. Patient education and access of ESRD patients to renal replacement therapies beyond in-center hemodialysis. Kidney Int 2005;68(1):378-390. Shih YC, et al. Impact of initial dialysis modality and modality switches on Medicare expenditures of end-stage renal disease patients. Kidney Int 2005;68(1):319-329. Traynor JP, et al. Early initiation of dialysis fails to prolong survival in patients with end-stage renal failure. J Am Soc Nephrol 2002;13(8):2125-2132. Citado aquí Páginas Web Seleccionadas NA European and other national dialysis guidelines: www.kdigo.org NKF KDOQI hemodialysis and peritoneal dialysis adequacy guidelines: www.kdoqi.org
  • 24. 3 Bases Fisiológicas y Modelo Cinético de la Urea John T. Daugirdas La diálisis es un proceso mediante el cual la composición de solutos de una solución A es modificada al exponer dicha solución A a una segunda solución, B, a través de una membrana semipermeable. Conceptualmente se puede imaginar una membrana semipermeable como una lámina perforada con agujeros o poros. Las moléculas de agua y los solutos de bajo peso molecular en las dos soluciones pueden pasar a través de los poros de la membrana y entremezclarse, pero los solutos de mayor peso molecular (como las proteínas) no pueden pasar a través de la barrera semipermeable, de tal manera que la cantidad de solutos de alto peso molecular a cada lado de la membrana permanecerá sin modificaciones. I. Mecanismos para el transporte de solutos. Los solutos que pueden pasar a través de los poros de la membrana son transportados por dos mecanismos distintos: difusión y ultrafiltración (convección). A. Difusión ( fig. 3-1 ). El movimiento de los solutos por difusión es el resultado de un movimiento molecular aleatorio. Cuanto mayor sea el peso molecular de un soluto, menor será su tasa de transporte a través de una membrana semipermeable. Las moléculas pequeñas, que se mueven a alta velocidad, colisionan a menudo con la membrana y, por tanto, su tasa de transporte por difusión a través de la membrana será alta. Las moléculas grandes, incluso las que puedan ajustarse fácilmente a los poros de la membrana, se difundirán lentamente a través de la membrana, ya que se mueven a baja velocidad y colisionan poco con la membrana. B. Ultrafiltración. El segundo mecanismo de transporte de solutos a través de una membrana semipermeable es la ultrafiltración (transporte convectivo). Las moléculas de agua son extremadamente pequeñas y pueden pasar a través de todas las membranas semipermeables. La ultrafiltración se produce cuando el agua es empujada por una fuerza hidrostática u osmótica a través de la membrana ( fig. 3-1 ). (Son procesos análogos el viento en la atmósfera y las corrientes en los océanos.) Los solutos que pueden pasar fácilmente a través de los poros de la membrana son barridos junto con el agua (proceso denominado «arrastre por el solvente»). El agua empujada a través de la membrana se acompaña de solutos a una concentración cercana a la original. Por otra parte, los solutos más grandes, especialmente los que son mayores que los poros de la membrana, serán retenidos. Para estos solutos grandes la membrana actúa como un tamiz. 1. Ultrafiltración hidrostática a. Presión transmembrana. Durante la hemodiálisis, el agua (junto con los solutos pequeños) se mueve en el dializador desde la sangre al líquido o solución de diálisis (dializado) como resultado de un gradiente de presión hidrostática entre los compartimientos de la sangre y del dializado. La tasa de ultrafiltración dependerá de la diferencia total de presión a través de la membrana (calculada como la presión en el compartimiento sanguíneo menos la presión en el compartimiento del dializado).
  • 25. Figura 3-1. Procesos de difusión (arriba) y de ultrafiltración (abajo). En ambos procesos los solutos de bajo peso molecular pueden cruzar la membrana semipermeable, mientras que los solutos grandes permanecen atrás. Herramientas de imágenes b. Coeficiente de ultrafiltración (KUf). La permeabilidad al agua de la membrana del dializador, aunque sea elevada, puede variar considerablemente en función del grosor de la membrana y del tamaño de los poros. La permeabilidad de una membrana al agua se indica mediante su coeficiente de ultrafiltración, KUf. El KUf se define como el número de mililitros de líquido por hora que serán transferidos a través de la membrana por cada milímetro de mercurio de gradiente de presión transmembrana. 2. Ultrafiltración osmótica. La ultrafiltración osmótica se describe en el capítulo 18 . 3. Implicaciones de la ultrafiltración en el aclaramiento de solutos a. Hemofiltración y hemodialfiltración. Mientras que la eliminación por difusión de un soluto depende de su tamaño, todos los solutos ultrafiltrados por debajo del tamaño del poro de la membrana se eliminan a la misma velocidad. Este principio ha conducido al uso de una técnica denominada hemofiltración, a través de la cual se eliminan solutos, con un gran proceso de ultrafiltración (más del requerido para restaurar la euvolemia), junto con la perfusión de un líquido de restitución. Aunque la hemodiálisis y la hemofiltración tienen a menudo una capacidad comparable de eliminación de solutos de bajo peso molecular como la urea (PM = 60 Da), la hemofiltración puede producir una eliminación mucho mayor de solutos más grandes, pobremente difusibles, como la inulina (PM = 5.200 Da). A veces, la hemodiálisis y la hemofiltración se realizan de forma combinada. Dicha técnica se denomina hemodiafiltración. C. Eliminación de compuestos unidos a proteínas. El riñón normal destoxifica ácidos y bases orgánicos unidos a proteínas que, al circular ligados a proteínas, son poco filtrados y, por lo tanto, no se eliminan por el glomérulo. No obstante, en la red de capilares peritubulares estas sustancias de algún modo se desligan de la albúmina y son captadas por las células tubulares proximales, y posteriormente secretadas a la luz tubular y excretadas en la orina. Otros compuestos ligados a proteínas (ligados a la albúmina y proteínas pequeñas) se filtran en el glomérulo junto a sus proteínas transportadoras. En el
  • 26. túbulo proximal, las proteínas filtradas se catabolizan conjuntamente con los compuestos ligados. Algunas de las alteraciones asociadas a la uremia podrían deberse a la acumulación de compuestos unidos a proteínas. La eliminación de los compuestos ligados a las proteínas mediante hemodiálisis depende del porcentaje de su fracción «libre» en el plasma (la fracción que se halla expuesta a la diálisis). Asimismo, la eliminación depende de la velocidad a la que la fracción libre se restaura a partir de sus proteínas transportadoras. Las sustancias que circulan firmemente ligadas a las proteínas, con una fracción libre plasmática pequeña, casi no se eliminan por la hemodiálisis. El uso de hemoperfusión con carbón activado es bastante efectivo para disminuir la concentración sanguínea de compuestos unidos a proteínas, pero no se practica de modo sistemático a largo plazo para tratar la uremia. II. Eliminación de solutos desde la perspectiva del dializador A. Difusión 1. Circuito de hemodiálisis. En la práctica clínica, la «caja» que contiene las dos soluciones en la figura 3-1 representa el dializador, que contiene la sangre y el líquido de diálisis. Este último está constituido por agua altamente purificada a la cual se han añadido sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro, bicarbonato y dextrosa. Los productos de desecho de bajo peso molecular que se acumulan en la sangre urémica no se hallan en la solución de diálisis. Por este motivo, cuando la sangre urémica se expone a la solución de diálisis, el flujo de estos solutos desde la sangre al dializado será inicialmente mucho mayor que el reflujo desde el dializado a la sangre. A la larga, si el dializado y la sangre estuvieran en contacto estático entre ellos a través de la membrana, la concentración de los productos permeables de desecho en el dializado llegaría a ser igual a la concentración en la sangre y no se produciría ninguna eliminación neta adicional de estos productos. El transporte en los dos sentidos a través de la membrana continuaría, pero la tasa de transporte en uno u otro sentido sería idéntica. En la práctica, durante la diálisis, se evita el equilibrio de las concentraciones de ambos compartimientos, de tal manera que el gradiente de concentración entre la sangre y el dializado se maximiza mediante un rellenado continuo del compartimiento del dializado con una solución de diálisis nueva, mientras que la sangre dializada se reemplaza por sangre no dializada. Normalmente la dirección del flujo de la solución de diálisis se opone a la dirección del flujo sanguíneo ( fig. 3-2 ). La finalidad del flujo «contracorriente» es maximizar la diferencia de concentración de los productos de desecho entre la sangre y el dializado en todos los puntos del dializador. Figura 3-2. El dializador con sangre fluye en una dirección y el líquido de diálisis fluye en dirección opuesta. La presión hidrostática a través de la membrana (y la ultrafiltración) se ajusta variando la resistencia a la entrada del líquido de diálisis. Se muestra también la posición de los dispositivos que controlan la presión a la salida de los compartimientos sanguíneo y dializado, así como las previsiones de operación típicas. En este caso, la presión transmembrana es de aproximadamente 300 mm Hg (+ 50 mm Hg a la salida de la sangre, −[−250 mm Hg] a la
  • 27. salida del líquido de diálisis). Herramientas de imágenes 2. Aclaramiento de sangre total del dializador. La sangre que sale del dializador tendrá una menor cantidad de productos de desecho que la sangre que entra al dializador. Por ejemplo, si el valor de nitrógeno ureico sanguíneo a la entrada del dializador es de 100 mg/dl (36 mmol/l), el valor a la salida del dializador puede ser de 25 mg/dl (9 mmol/l). Sin embargo, el «trabajo» que el dializador está realizando no está bien representado por la cantidad a la que reduce la concentración sanguínea de un producto de desecho determinado. Si el flujo sanguíneo es bajo, se elimina muy poca cantidad total de urea. Para caracterizar mejor el trabajo del dializador, el porcentaje de reducción en la concentración sanguínea de un producto de desecho determinado se multiplica por el flujo sanguíneo a través del dializador para obtener un volumen de sangre hipotético que está siendo totalmente «aclarado» de ese producto de desecho cada minuto. En el ejemplo anterior, la reducción desde 100 mg/dl hasta 25 mg/dl (36-9 mmol/l) se traduce en una reducción del 75 %. Si el flujo sanguíneo es de 200 ml/min, entonces se aclaran totalmente de urea 150 ml/min de sangre (0,75 × 200). Uno de los puntos fuertes del concepto del aclaramiento es que es independiente de la concentración del producto de desecho en la sangre de entrada. Por ejemplo, si la concentración de urea a la entrada se reduce a 50 mg/dl (18 mmol/l), la concentración de urea a la salida disminuirá de forma proporcional, desde 25 mg/dl hasta 12,5 mg/dl (9- 4,5 mmol/l). Sin embargo, el porcentaje eliminado será todavía del 75 % [100 × (50 − 12,5)/50] y el aclaramiento de urea seguirá siendo de 150 ml/min. a. Efecto de los eritrocitos. En el concepto del aclaramiento descrito anteriormente, la sangre se considera un fluido simple. Sin embargo, éste no es el caso. Un flujo sanguíneo de 200 ml/min es realmente un flujo plasmático de 140 ml/min más un flujo eritrocitario de 60 ml/min (para un hematócrito del 30 %). Hay que destacar que tanto la entrada como la salida del dializador miden los valores plasmáticos de un producto de desecho determinado. Para la urea, la presencia de los eritrocitos no es un problema importante, ya que la urea difunde rápidamente dentro y fuera de los eritrocitos. Por ejemplo, si el valor de nitrógeno ureico plasmático a la salida es de 25 mg/dl (9 mmol/l), la concentración de urea en los eritrocitos se habrá reducido también a un valor similar. Para la creatinina y otros muchos solutos el problema es más complejo, ya que estas sustancias no se equilibran de forma rápida entre el plasma y los eritrocitos. Muchas otras sustancias, como el fosfato, están presentes en diferente concentración en el plasma y en los eritrocitos. Para estas sustancias, el método de aclaramiento en sangre total basándose en los valores plasmáticos no es una buena aproximación para evaluar la cantidad eliminada de estos productos durante la diálisis. (1) Cálculo del aclaramiento de la urea en el componente acuoso de la sangre. La urea se halla disuelta en el agua de los eritrocitos y del plasma. Aproximadamente el 93 % del plasma es agua (dependiendo de la concentración de proteínas), y el 72 % de los eritrocitos también es agua. Sin embargo, como parte de la urea se asocia con una proporción no acuosa de los eritrocitos, normalmente se considera que la urea se disuelve en un volumen igual al 80 % del volumen eritrocitario. La corrección por el componente acuoso de la sangre es importante cuando se utiliza el aclaramiento del dializador para calcular la cantidad de urea eliminada durante una sesión de diálisis. Generalmente, si no se realiza esta corrección se sobrestimará la cantidad de urea eliminada en un 10%. La corrección que se usa normalmente teniendo en cuenta tanto el contenido de agua del plasma como los eritrocitos es la de multiplicar el aclaramiento de la sangre total por 0,894 (v. tabla A-1). (2) Efecto del hematócrito sobre el aclaramiento de urea en el componente acuoso de la sangre. El incremento del hematócrito (p. ej., desde el 20 % al 40 %) provoca sólo una reducción trivial del aclaramiento de urea, ya que el volumen de distribución efectivo de la urea en los eritrocitos (80 %) es similar al del plasma (93 %). (3) Efecto del hematócrito sobre el aclaramiento de creatinina y fósforo. El incremento del hematócrito provocará una reducción de los aclaramientos de creatinina y fósforo del dializador. Es posible que la creatinina no sea extraída de los eritrocitos en la misma proporción que lo es del plasma durante su paso por el dializador. Cuando el hematócrito aumenta del 20% al 40 %, la eliminación de creatinina disminuye en un 8%. Para el fósforo, la reducción será aproximadamente del 13 %, ya que la cantidad de fósforo disponible para ser transportada fuera de los hematíes es menor que la cantidad contenida en el plasma, y también porque el transporte de fósforo fuera de los hematíes durante su paso a través del dializador es lento. 3. Factores que afectan al aclaramiento de urea en el componente acuoso de la sangre(K). Los principales determinantes del aclaramiento sanguíneo en el componente acuoso de la sangre durante la diálisis son el flujo sanguíneo, el flujo de la solución de diálisis y la eficacia del dializador.