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Sindrome de stevens johnson y net
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- 4. HISTORIA 1866 Tratado “On Disease of the Skin” - - Ferdinand Von Hebra “Eritema Exudativo Multiforme” 1922 Stevens y Johnson “ Erupción, extraordinaria y generalizada con fiebre, inflamación de mucosa oral y conjuntivitis purulenta”
- 5. EPIDEMIOLOGIA 1.89 Casos de NET por millón HIV- - 1000 veces mas 1 x 1000 por año en HIV Mycoplasma pneumoniae, herpes simple Anemia aplasica
- 6. FACTORES PREDISPONENTES Genética Infección por HIV Infecciones Virales Cáncer??
- 7. ETIOLOGIA Y PATOGENIA Genetica HLA-B*1502 (SSJ – Carbamazepina) ≠ regisSCAR HLA B*5801 (alopurinol)
- 8. MECANISMO PATOLOGICO Mediación inmunológica Apoptosis de queratinocitos + Necrosis Linfocito T (citotóxico) (CLA) Activación VS Linfocito B y Queratinocitos Granzima B, Perforina FasL y Granulisina
- 9. PRINCIPALES MEDICAMENTOS INPLICADOS CON SSJ Y NET ALOPURINOL AMINOPENICILINAS QUINIOLONAS CLORMEZANONA CARBAMAZEPINA FENITOINA FENOBARBITAL ACIDO VALPROICO AINES (OXICAM) SULFAS
- 10. ASPECTOS CLINICOS FASE AGUDA Inespecíficos fiebre, ardor ocular, disfagia (preceden) Presternal, palmas y plantas Eritema y erosiones (mucosas), gastrointestinal Conjuntivitis, edema, eritema,
- 11. ASPECTOS CLINICOS FASE INTERMEDIA: Erosión epidérmica Signo de Nikolsky Extensión – Predictor
- 12. ASPECTOS CLINICOS FASE TARDIA (SECUELAR) Hiper o hipopigmentación (62.5%) Distrofia de las uñas (37.5%) Cicatrices hipertróficas Complicaciones oculares Ojo seco Entropión Triquiasis Anquiloblefaron Simblefaron Lagoftalmos Distiquiasis Ulceración corneal Perdida visual
- 18. DIAGNOSTICO
- 19. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Enfermedades autoinmunes Enfermedad de Chan Dermatosis IgA linear Pénfigo Vulgar Pénfigo Bulloso PAGE Piel escaldada
- 21. ACERCAMIENTO SISTEMICO 1. Identificación del riesgo 2. Desarrollo y ejecución de estrategias de disminución de riesgo 3. Evaluación de estrategias de reducción
- 26. TRATAMIENTO Definir rápido Retiro de noxa Tratamiento de soporte Lugar apropiado
- 27. DEFINICION RAPIDA Determinación oportuna de la severidad Score validado SCORTEN 3 --- UCI
- 28. RETIRO DE LA NOXA Prioridad Mejoría del pronostico Cronología de administración /// riesgo propio
- 29. TRATAMIENTO DE SOPORTE Sitio apropiado Líquidos y electrolitos Identificación temprana de infección Gasto urinario Corrección de la falla cutánea aguda
- 30. ESTUDIOS ADICIONALES Hemograma Completo Función hepática Pruebas de función renal Radiografía de Tórax
- 31. TRATAMEINTO FARMACOLOGICO ESTEROIDES SISTEMICOS Beneficio?? Pulsos vs tratamiento prolongado VS soporte?? Beneficio en mortalidad
- 32. TRATAMEINTO FARMACOLOGICO TALIDOMIDA Efecto anti TNF Inmunomodulador y antiangiogénico Aumento de la mortalidad en NET
- 33. TRATAMEINTO FARMACOLOGICO INMUNOGLOBULINA IV: Efecto anti FasL 12 Estudios no controlados Buena tolerabilidad Relación dosis sobrevida (altas) Resultados controvertidos
- 35. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CICLOSPORINA A: Reepitalización mas rápida Vs ciclofosmida Disminución de SDOM Detención de la progresión con esteroides Estudios disminución no estadística de la enfermedad
- 36. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ANTAGOSNISTAS TNF: Infliximab 5 mg/kg Detención en 24 horas Reepitelización 5 dias No datos conclusivos
- 37. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PLASMAFERESIS: No datos conclusivos Estudios retrospectivos No beneficio en mortalidad
- 38. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO CICLOFOSFAMIDA: Estudios en terapia combinada No análisis de efectividad individual No datos conclusivos
- 39. PRONOSTICO Mortalidad SSJ 1 – 5% Mortalidad NET 25 – 35% SCORTEN LDH Secuelas
- 40. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES Y SECUELAS Incidencia 80% (oculares) Valoración oftalmológica temprana Complicaciones laringotraqueales
- 41. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES OCULARES AB – Corticosteroides – Lubricación Lisis diaria de adhesiones – desbridamiento Lentes suaves terapéuticas Trasplante de membrana amniótica Bevacizumab ropico (25 mg/ml)*
- 42. MANEJO POST TRATAMIENTO PRUEBAS DIAGNOSTICAS: Patch Test? Pruebas de transformación linfocitica? Prueba de toxicidad linfocítica Desensibilizacion
- 43. CONCLUSIONES Todos los clínicos deben conocer riesgo de acciones terapéuticas Identificar y minimizar el riesgo Decisiones adecuada: Quien?, Donde?, Cuando?, Como? Estándares de manejo Prevención y atención de complicaciones
Notas del editor
- HIV. Desregulacion Inmunologica, Polifarmacia, Acetiladores lentos Infeccionres virales: mononucleosis infecciosa Cancer:
- Regiscar: was performed in patients with severe cutaneous adverse reactions caused by the two previously mentioned drugs (carbamazepine, allopurinol) and another three high risk drugs (sulfamethoxazole, lamotrigine, NSAID’s of oxicam-type). This RegiSCAR study revealed that HLA-B*1502 is neither a marker for carbamazepine, sulfamethoxazole, lamotrigine, or NSAID’s of oxicam-type induced SJS/TEN nor a sufficient explanation for the cause of the disease in Europeans
- Perforina, granenzima B. TNF alfa: Elevacion no especifica en casos de NET y SSJ. Queratinocito expresa CD95 (fas) al interactura con el ligando se induce apotosis de la celula. Mecanismo inmunológico inducido por el medicamento. Es un proceso paucinflamatorio con poca reacción local. Granulisina: compuesto citotoxico. Por linfociytos t Y NK. En 7 de cada 10 pacientes se encuentran dichas elevaciones. Relacion de los niveles con la severidad de la enferemdad.
- Morfologia de las lesiones: Maculas eritematosas, lividosas. Pueden mostrar infiltracion leve, tendencia a las coalescencia. Fase prodromica: los sintomas pueden preceder 2 semnas a la aparicion e lesiones cutaneas. Lesiones mucocutaneas: erosiones dolorosas de la mucosa (labios, cavidad oral, conjuntiva, cavidad nasal, uretra, vagina, TGI, tracto respiratorio), generalmente agudas, pero con la cronificación puede llevar a fibrosis y contracturas.
- OTRAS: Infección por mycoplasma pneumoniae, herpes simplex, Mycobacterium, streptococco, hepatitisb, epstein barr.
- Identificación del riesgo: Incidencia, Drogas implicadas, dosis, factores predisponenetes HIV, radiotherapy, and lupus erythematosus. Estaciones. Primavera. Rol de la genetica. HLA B1502 HLA 5801 (alopurinol) (100% de Han chinos con reacciones por alopurinol). (FDA) alert recommends genetic screening for patients of Asian ancestry before initiation of carbamazepine therapy, and avoidance of carbamazepine in patients who test positive 2. RECONOCIMEINTO DE LA ENTIDAD: diferencias de Net y SJS
- 0 – 1: 32% > O = a 5: 90% de mortalidad.
- TEN = A QUEMADURAS MAYORES. UCI O UNIDAD DE QUEMADOS. (EN TODA LA LITERATURA) DESDE 1966 – 2004 MANEJO EN CONDICION ESPECIALIZADA REDUCE LA ESTANCIA HOSPITALARIA Y LA MORTALIDAD. LUN ESTUDIO RECIENTE EVIDNEICA QUE LA VELOCIDAD CON QUE UN PACIENTE SE REMITA A UNIDAD DE QUEMADOS ES DIRECTAMENTE PROPORCIONAL A LA SOBREVIDA. (RECOMENDACIÓN DE ESTUDIO INDIO) REQUIERE INDISPENSABLE LA PARTICIPACION DE UN DERMATOLOGO LA DIFERNECIA PRINCIPAL CON UNA QUEMADURA ES QUE LA NET CURSA DE FORMA PROGRESIVA CON TENDENCIA AL EMPEORAMIENTO. LA NET SE COMPORNE DE UN PROCESO MAS SUPERFICIAL. CONCLUYEN QUE SE REQUIERE UN DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGIA DE RESPALDO. UNIDADES CRITICAS DERMATOLOGICAS (COSTOSAS??, INOFICIOSAS??) COMO??: LA TEORIA PLANTEA: SUPRESION DE LA INTENSIDAD DE LA REACCION, CONTROL DE LA EXTENSION, DISMINUCION DEL AREA AFECATADA, REDUCCION DE LA FIEBRE Y DISCONFORT, EVITAN DAÑO A ORGANOS INTERNOS CON LA ADMINISTRACION TEMPRANA. AÑOS DE EXPERIENCIA VS FALTA DE ESTUDIOS. INMUNOGLOBULINA IV: INTERACCION DEL FAS CON SU LIGANDO. ALTOS NIVELES DE INMUNOGLOBULINA INTERFIEREN LA INTERACION DE ESTE LIGANDO CON EL FAS (LINEAS CELULARES SENSIBLES) DOSIS DE 02 – 0.75 g/Kg POR 4 DIAS. ALGUNOS ESTUDIOS CON SOBREVIDA DE 100% Y OTROS CON DATOS CONTROVERTIDOS. ESTUDIOS DE COHORTE. 17 RELEVANTES. (14 NET VS 3 SJS) 3 DE LOS DE NET Y 1 DE LOS DE SJS ERAN PROSPECTIVOS. DE LOS 14 DE NET: 11 (MOSTRARON RESULTADOS POSITIVOS) 3 FALLARON EN ENCONTRAR RESULTADOS POSTIVOS. 2/3 DE LOS DE SJS MOSTRARON RESULTADOS POSTIVOS. PERO NO DEIFERENCIAS DE MORTALIDAD, MEJORIA DE LA CICATRIZACION Y REEPIDERMALIZACION. ESTUDIO ITALIANO DE CIRUJANOS PLASTICOS. (1999 – 2005) EN APROXIMACION CONSERVADORA + Ig COMPARADAO CON APROXIMACIONES TRADICIONALES (1993 . 1998) DEBRIDAMIENTO AMPLIO. MOSTRO REDUCCION DE MORTALDIAD DE 75 – 26% COMPARADO AL NO USO DE IG. DIFERENCIA NO SIGNIFICATIVA EN BASE AL SCORTEN 8.244 VS 6) EL ESTUDIO EusroSCAR (N 281) EFECTO DEL TRATAMIENTO ADMNISTRADO POSTERIOA A LA ADMINISTRACION HOSPITALARIA EN MORTALIDAD NO MOSTRO BENEFICIO DE NINGUNA INTERVENCION.
- Estudios observacionales muestran disminución de la mortalidad de 26 – 5%, sobretodo con drogas de eliminación rápida (24 horas) posterior máximo a un día posterior a la formación de lesiones..
- Protección de la dermis expuesta y superficies mucosas. Detección temprana y tratamiento oportuno de las infecciones. Principal mecanismo es s. aureus. Si se prolonga la hospitalizacion pseudomona. (recomienda cultivos de sangre orina y piel. Soporte nutricional La inclusion de glutamina puede ser efectiva. Preferible la enteral. Analgesia Soporte de líquidos y electrolitos (2 – 3 litros de perdidas insensibles en paciente con 50% de piel afectada. Cinco a 7 litros de necesidad al dia) . Mantener flujo urinario minimo de 0.5 – 1 ml/kg/h. The use of a semisynthetic skin substitute (e.g.,Biobrane, Smith & Nephew, St.-Laurent, Quebec,Canada) may reduce pain, eliminate the need for further dressings, and allow for early aggressive physiotherapy Cubrimiento biológico: Xenoinjerto porcino o aloinjerto humano. Mejora la curación y reduce el dolor, facilita la cicatrización y la infección.
- Efecto antinflamatorio e inmunosupresor. Efecto antiapoptotico. Controversial. Estudios: 12 pacientes Dexametasona 1.5 mg/kg por peso. Por 3 dias. Tiempo de reepitelizacion 13.9 dias. SCORTEN: 4 muertes – se bajo a 1 muerte. Otro estudio: 67 pacientes manejados con corticoides. Reducción de la morbilidad y mejoría de resultados. Series de casos muestran que pueden llevar a detrimento Ej: 44 ptes: mortalidad excesiva en relación con uso prolongado de terapia sistémica. (sepsis)
- Inhibición de la producción de TNF alfa y de la IL6 Monocitos y linfocitos. Aumento de la mortalidad (83 –vs 30%) Infliximab??
- Efecto antiapoptotico. 4 dias dosis altas. Sobrevida del 100% y no efectos adversos notados. Relacion directa con la sobrevida. Relacciona mortaldiad de hasta el 12%. Detienen progresion de la enfermedad y acelera la reepitelización. Marcadores falla: Demora en el uso. Dosis bajas de Ig. Enfermedad cronica concomitante, areas de superficie corporal elevadas. Hay estudios que mostraban aumento de la mortalidad. Y otros con resultados no significativos. Estudio EUROPEO: Ni corticoides ni inmunoglobulina sin efecto significativo en la mortalidad en comparación con soporte. Limitaciones de estudios: Pequeño tamaño de muestra. Regímenes de usos diferentes. Diferentes marcas de inmunoglobulinas. No randomizados. Se continua uso a pesar de falta de evidencia por resultados basados en la experiencia
- Estudio retrospectivo, 11 pacientes. (3 MG/kG/dia) Disminución de la mortalidad comparado con ciclofosfamida. (0% vs 50%) Duración del tratamiento varia de 8 – 24 días. Hasta repitelización.
- Estudios retrospectivos. Serie de casos resultados conflictivos Un estudio mosto sobrevida de 100% en condiciones consideradas de 40% de mortalidad. Otro estudio no mostro diferencias en cuanto a mortalidad. Tiempo de estadia, y tiempo de reepitelizacion. Balance de mortalidad general de 11%, mostrándola como una estrategia segura . Estudios en combinación con inmunoglobulina en pacientes con enfermedad severa.
- Estudios como terapia única no ha sido conclusivos.
- Bevacizumab: Ac monoclonal IgG. Que se adhiere a VEGF. Uso en dos paciente con neovacularización ocular posterior a SJS. Mostraron Regresion del proceso de neovascularizacion de la superificie ocular. Opacificacion corneal inyeccion conjuntival. Mejoria visual en los 3 meses posteriores de uso.
- Patch test: Requiere realización por lo menos una semana posterior a los eventos. Toxicidad en linfocitos: no disponible en todos los sitios.