puerperio

1. PUPERPERIO Y LACTANCIA
RAQUEL ALEXANDRA ANDRADE DÍAZ
R1 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

2. PUERPERIO
Período comprendido desde el final del parto hasta la
completa regresión de los cambios, tanto locales, o
genitales, como generales, que experimenta la gestante
durante el embarazo.

3. Puerperio inmediato: primeras 24 horas
Puerperio mediato: 24 horas a 7 días
Puerperio tardío: 8vo. día hasta el final del periodo (42 días)

4. FISIOLOGÍA DEL PUERPERIO

5. INVOLUCION DEL CUERPO UTERINO
Inmediatamente después de la expulsión de la placenta:
Fondo del úterode la cicatriz umbilical.
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

6.  Vasos uterinos: Los vasos extrauterinos disminuyen hasta
alcanzar el tamaño que tenían antes del embarazo.
Los vasos uterinos se cierran por cambios hialinos. Se reabsorben
de manera gradual y son sustituidos por vasos mas pequeños
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

7.  Durante el puerperio
inmediato, el útero pesa aprox.
1000g.
 1 semana después 500g (entre
el ombligo y la sínfisis del púbis)
 Final de la 2da semana 300g
(intra-pélvico)
 100-60g
El número de células musculares
no disminuye, su tamaño si.
 El tejido conjuntivo también
disminuye
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

8.  Segmento uterino inferior:
Se contrae y se retrae y se convierte en istmo
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

9.  Cuello uterino y segmento inferior:
El orificio cervical se contrae lentamente y durante varios días es
permeable a dos dedos.
Al final de la semana 1ra reduce su diámetro.
1ª semana: El cuello aumenta su espesor y se forma nuevamente un
canal.
Continua siendo más ancho y aparecen depresiones bilaterales en los
sitios de las laceraciones (cambios permanentes)
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

10.  El OCI: se estrecha y constituye
 El OCE: no recupera su forma (lìnea entraabierta a las 3 y a las 9)
 La linea entre epitelio cilìndrico endocervical y el epitelio escamoso
vaginal se sitúan por fuera del OCE.

11.  Entuertos:
Contracciones dolorosas
En los primeros días posparto y en las multíparas.
El útero puerperal en la primípara tiende a la contracción tónica.
En la multípara suele contraerse de manera vigorosa a
determinados intervalos.
Se exageran durante la succión

12. ENDOMETRIO
 La cavidad uterina está revestida por decidua
cuando termina el parto.
La zona superior comienza a desprenderse:
origina una secreción vaginal en cantidad variable.
Consta de eritrocitos, decidua desprendida, células
epiteliales y bacterias.

13.  Loquia rubra: (primeros 2-3 días)
Decidua necrótica, sangre, tejidos de granulación y restos de
membrana.
 Loquia serosa: (primera semana)
Disminuye el sangrado y aumenta el exudado
 Loquia alba: (3ra-6ta semanas)
Aumenta la secreción mucosa y la eliminación de leucocitos.

14. REGENERACIÓN
ENDOMETRIAL
Durante los primeros dos o tres días después del parto,
la decidua restante forma dos capas.
 La capa superficial se necrosa y se desprende en
forma de loquios
 La capa basal permanece íntegra y da origen al
endometrio nuevo.
Es rápida, excepto en el sitio de inserción placentaria.

15. El epitelio que reviste las zonas glandulares,
prolifera (1-2 semanas) cubre toda la superficie de la cavidad uterina
incluyendo el area de insercion pacentaria, caicatrizando la superficie
cruenta dejada por el desprendimiento de la capa superior de la decidua y
la placenta.

16.  A la semana la superficie libre se cubre de epitelio
 El endometrio completamente se restablece durante la 3ra semana.
 La endometritis fisiológica forma parte de la reparación normal

17. Involucióndelsitiodela
inserciónplacentaria
 Tarda hasta 6 semanas
 Su imperfección causa hemorragia puerperal
tardía.

18. CAMBIOS EXTRAUTERINOS

19. VAGINA
Es blanda y fácilmente distensible
Recupera su estado normal en las tres semanas siguientes
El introito permanece parcialmente abierto, destacando
las carúnculas mirtiformes.
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

20. Viasurinarias
 La vejiga tiene mayor capacidad y es
relativamente insensible a la presión
intravesical.
 La dilatación de la pelvis renal y los uréteres
remite durante el puerperio tardío
 Alto filtrado glomerular en la primera semana
del puerperio (diuresis de 3 L/día en el
puerperio precoz)
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

21. Peritoneoypared
abdominal
 La pared abdominal permanece flácida y blanda.
 Con excepción de algunas estrías, la pared
abdominal vuelve al aspecto que tenía antes del
embarazo
 Los músculos permanecen atónicos.
 Diastasis de los rectos
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

22. Cambiosdelasangrey
loslíquidos
 Leucocitosis (30,000 ml)
 La concentración de Hb y Hto varían en forma
moderada.
 Si desciende la cifra por debajo de la cifra previa al T.
parto es posible que se haya perdido mucha sangre
 A la 2da semana se normalizan
 El fribrinógeno plasmático y la VSG se normaliza a la
semana
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

23.  Después del parto, la mujer baja entre 5 y 6 kg
por la evacuación uterina y la hemorragia normal
 2-3kg adicionales por la diuresis.
 Peso previo: 6 meses después del parto (1.4 kg)
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

24.  Aparato digestivo
 Normalización del peristaltismo intestinal estreñimiento, facilitado
por hemorroides, dolor de la episiotomía y la analgesia del parto.
 Aparato respiratorio
 Aumento del volumen residual sin modificar la capacidad vital
 Aumento de la ventilación en reposo y consumo de oxígeno en
las primeras semanas postparto
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

25. Normalización
hormonal:
 Los estrógenos cuya concentración plasmática
había aumentado unas mil veces en la
gestación.
se normalizan a los 3 – 4 días del parto,
 La progesterona a los 10 días,
 La gonadotropina y el lactógeno placentario
son indetectables a los 8 – 10 días.
 La hormona tiroidea y el cortisol se vuelven
normales a los 6 – 8 días.
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

26. Ciclomenstrual
 La actividad del ovario se mantiene en espectativa,
durante la lactancia por espacio de varios meses
 Sin embargo el restablecimiento del ciclo hipofisiario
ovárico tiene lugar antes del destete.
 De forma que antes del advenimiento de un flujo
menstrual puede tener lugar otra concepcion.
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

27. ATENCION DE LA MADRE DURANTE EL
PUERPERIO

28. Objetivos
 Identificar y prevenir las complicaciones
maternas.
 Ayudar y apoyar a la paciente para que
recupere su estado previo al embarazo.
 Enseñar a la paciente a atenderse a si misma y
al recién nacido

29. Puerperio
Inmediato
 En los primeros 30 minutos:
Lactancia materna exclusiva (indicación de seno
materno a libre demanda).
 En las primeras dos horas:
Pulso, tensión arterial y temperatura, sangrado
transvaginal, tono y tamaño del útero y la
presencia de la micción.
Posteriormente cada 8 horas.
“Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.”
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Diario Oficial de la Federación, 6 de enero de 1995

30. Puerperio
inmediato
 Primeras 6 horas:
Favorecer la deambulación, la alimentación
normal y la hidratación, informar a la paciente
sobre signos y síntomas de complicación.
Globulina inmune anti-Rho preferentemente
dentro de las primeras 72 horas siguientes al parto,
“Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.”
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Diario Oficial de la Federación, 6 de enero de 1995

31. Puerperiomediato
ytardío.
 Mínimo de tres consultas:
término de la primera semana
término del primer mes (para el tercero)
- involución uterina, loquios, tensión arterial, el
pulso y la temperatura;
“Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.”
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Diario Oficial de la Federación, 6 de enero de 1995

32. LACTANCIA MATERNA

33. Ingurgitaciónmamaria
 Aumentan su tamaño y temperatura,
(reacción febril < 38° C)
 Ingurgitación: vasodilatación en los
vasos mamarios, y en los conductos
linfáticos que se llenan de sangre
entre el segundo y cuarto día.
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

34. Calostro
Rica en minerales, proteínas e inmunoglobulinas y pobre
en lactosa y ácidos grasos (5 días).
Las hormonas que intervienen en la lactancia son:
 La prolactina, que favorece la producción de leche
que se queda en el alveolo mamario.
 La oxitocina, que produce eyección de leche
estimulada por la succión del niño.
 anticuerpos e inmunoglobulinas A (IgA)
a-lactoalbúmina, la p-lactoglobulina y la caseína
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

35. LACTANCIA
Las principales proteínas de la leche :
 a-lactoalbúmina (catalizada por la enzima lactosa
sintetasa estimula la producción de la lactosa de la
leche).
 p-lactoglobulina
 caseína.
Sintetizadas en los ribosomas del retículo endoplasmático;
vertidas a la luz de los alvéolos por exocitosis.
 Aminoácidos esenciales: sangre materna
 Aminoácidos no esenciales: la mama
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

36. LACTANCIA
 Todas las vitaminas a excepción de la vitamina K.
 Interleucina 6 (IL-6)
 IgA (Escherichia coli.) . es resistente a la digestión en el
estómago, pasa al intestino, donde actúa sobre los
organismos patógenos, e inhibe su multiplicación.
 Protege frente a determinados virus (RSV)
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

37. LACTANCIA
 Bacillus bifidus coloniza en el intestino del bebé
y en unión de Lactobacillus: reduce el (inhibe
el crecimiento patógeno).
 Lactoferrina: proteína que fija el hierro e impide
el crecimiento de E. coli y estafilococos.
 Linfocitos B y T.
 Factor de crecimiento epidérmico (EGF):
Proliferación y maduración del intestino del
niño
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

38. Fisiologiadela
secrecionlactea
Mecanismo neurohormonal en el que pueden distinguirse
dos fases:
la lactogénesis y la lactopoyesis.
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

39. lactogénesis
Crecimiento de las glándulas mamarias y maduración
funcional de las células secretoras de los alvéolos.
 Los estrógenos: incrementan los conductos de la
glándula mamaria
 La progesterona: aumenta la proliferación y la
maduración de los alvéolos y células secretoras, tiene
una acción inhibidora sobre la producción de la a-
lactoalbúmina.
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

40. Lactogénesis
 La prolactina (lóbulo anterior de la hipófisis) incrementa
el crecimiento y la maduración de los alvéolos, asi como
la síntesis de las proteínas, de la lactosa y el metabolismo
de los lípidos de la leche.
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

41. Lactogénesis
TERMINADO EL PARTO:
 la producción de estrógenos y progesterona
disminuye y se mantiene la producción de
prolactina.
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

42. Lactogènesis
 La inhibición de la progesterona sobre la
prolactina y la producción de la a-
lactoalbúmna cesa
Este aumento estimula la lactosa
sintetasa y con ella la lactosa de la
leche.
Al descender el lactógeno
placentario desaparece la
competición con la prolactina
(mismos receptores en la mama).
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

43. Lactopoyesis
La secreción láctea se mantiene mediante un
mecanismo neurohormonal en el que intervienen
fundamentalmente dos hormonas:
la prolactina y la oxitocina.
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

44. Lactopoyesis
Después del parto: La prolactina disminuye.
Su producción se mantiene por estímulo local 
disminución de la dopamina  incrementa
temporalmente la liberación de prolactina
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

45. Lactopoyesis
 La oxitocina:
producida en el lóbulo posterior de la hipófisis,
Actúa sobre las células mioepiteliales
vaciamiento de los alvéolos y de los pequeños
conductos.
La liberación se produce por un reflejo que se
inicia en la mama, (succión en el pezón)
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

46. Efectosdelalactanciaenla
madre
 involución uterina: liberación de oxitocina
 Inhibición de la ovulación: Los elevados niveles
de prolactina inhiben la producción de GnRH,
lo cual a su vez origina un déficit de
producción de hormona (FSH) y, como
consecuencia, ausencia de ovulación.
Gonzalez Merlo J et al. Obstetrics 6ª Edición. Elsevier 2013

47. LACTANCIA
MATERNA
 LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA. Sin ningún
suplemento sólido o líquido, lo que incluye el
agua (6 meses).
 LACTANCIA MATERNA PREDOMINANTE. líquidos,
infusiones y vitaminas.
 LACTANCIA MATERNA COMPLEMENTARIA:
incluidos sólidos, semi-sólidos y leche no
humana. (2 años como mínimo).
Guía de Práctica clínica lactancia materna: madre con enfermedad tratada con medicamentos,. México, IMSS-637-13

48. Antihelminticos-
antiprotozoarios
 Antihelmínticos
Albendazol, Levamisol, Mebendazol, Niclosamida
Praziquantel, Pirantel, Ivermectina.
 Antiprotozoarios
*Metronidazol. Suspender la lactancia durante 12
a 24 horas al administrar
Fármacos antipalúdicos: niños sanos a término.
(hemólisis e ictericia).
Guía de Práctica clínica lactancia materna: madre con enfermedad tratada con medicamentos,. México, IMSS-637-13

49. antibioticos
 Antibacterianos
vigilar la aparición de alteraciones como moniliasis y
diarrea.
Amikacina, Amoxicilina Amoxicilina+Acido Clavulánico,
Ampicilina, Azitromicina, Bencilpenicilina benzatínica,
Bencilpenicilina procaínica Claritromicina, Cefaclor,,
Cefalotina, Ceftazidima, Ceftriaxona, Cefuroxima,,
Dicloxacilina, Eritromicina Fenoximetilpenicilina,
Gentamicina, Tobramicina, Nitrofurantoina,Trimetoprim-
Sulfametoxazol, Ácido Nalidíxico, Sulfadiazina son
compatibles con la lactancia materna en niños a término
sanos.
Guía de Práctica clínica lactancia materna: madre con enfermedad tratada con medicamentos,. México, IMSS-637-13

50. antibioticos
 NO prescribir los siguientes antibacterianos en
la madre que lacta y buscar una alternativa.
-Cloranfenicol. Causa mielosupresión o anemia
aplásica.
-Clindamicina. Colitis pseudomembranosa
(diarrea y evacuaciones sanguinolentas).
-Tetraciclinas. Depósito en el esmalte dentario y
decoloración de los dientes.
Guía de Práctica clínica lactancia materna: madre con enfermedad tratada con medicamentos,. México, IMSS-637-13

51. antihipertensivos
 Continuar la lactancia materna en niños de madres
con los siguientes antihipertensivo:
1. Labetalol
2. Nifedipina
3. Enalapril
4. Alfametildopa
5. Metoprolol
6. Atenolol
7. Hidralazina
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52. HepatitisB
 Las madres con hepatitis B pueden amamantar
a sus hijos.
El niño debe recibir las vacunas HBV con la
inmunoglobulina de hepatitis B (HBIG).
Aplicar la primera vacuna dentro de las primeras
24 horas del nacimiento y recibir dos dosis
adicionales en los primeros 6 meses
Administrar la inmunoglobulina en las primeras 12
horas de vida.
Guía de Práctica clínica lactancia materna: madre con enfermedad tratada con medicamentos,. México, IMSS-637-13

53. HepatitisC
Se contraindica la lactancia si la madre tiene
tratamiento para hepatitis C con ribavirina o interferon
pegilado.
Indicar amamantamiento en niño de madre con hepatitis
C subclínica o crónica sin tratamiento antiviral.
En madre en quien coexiste HIV y hepatitis C, la
lactancia materna está contraindicada.
Guía de Práctica clínica lactancia materna: madre con enfermedad tratada con medicamentos,. México, IMSS-637-13