liuytdsdgfjkhlm

1. FORMATO DE FICHA DE DERIVACIÓN DEL ESTUDIANTE PARA PSICOLOGÍA
DATOS
PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS DEL
ESTUDIANTE:
FECHA DE NACIMIENTO DEL
ESTUDIANTE:
EDAD: GRADO/SECCIÓN Y NIVEL: A REPETIDO:
NOMBRE DEL DOCENTES QUE DERIVA: TUTOR/A: PROFESOR/A DE ÁREA:
NOMBRE DE LOS PADRES Y/O
APODERADO:
RELACIÓN CON LA O EL ESTUDIANTE:
MOTIVO
POR
EL
CUAL
EL
ESTUDIANTE
ES
DERIVADO
A
TOE
Y/O
PSICOLOGÍA
¿QUÉ ES LO QUE MÁS TE PREOCUPA DEL
ESTUDIANTE EN ESTE MOMENTO?
¿QUÉ SEÑALARÍAS DE ESTUDIAINTE
COMO ASPECTO POSITIVO?
¿QUÉ MEDIDAS HAS ADOPTADO HASTA AHORA PARA
INTENTAR DAR RESPUESTA A LAS DIFICULTADES DEL
ESTUDIANTE?
¿CITACIÓN A LOS PADRES?, ¿QUÉ INFORMACIÓN
RELEVANTE OBTUVISTE?
OBSERVACIONES. (OTROS DATOS DE
INTERÉS)
FECHA DE RECEPCIÓN DE LA DERIVACIÓN: PROFESIONAL QUE RECEPCIONA:
SE DERIVA A
PSICOLOGÍA
FECHA FIRMA:
SE DERIVA AL
COORDINADOR DE
TUTORÍA.
FECHA FIRMA
DESCRIPCIÓN
DE
LA
ATENCIÓN
ENTREVISTA CON EL ESTUDIANTE:
EVALUACIÓN INDIVIDUAL (SI EL CASO LO
REQUIERE):
PRUEBAS
APLICADAS:
ENTREVISTA INICIAL CON LA FAMILIA:
SR/SRA
CITACIÓN AL PADRE/MADRE DE FAMILIA: ASISTIÓ NO ASISTIÓ
SE RECOMIENDA AL P.F. LA NECESIDAD DE ATENCIÓN
PSICOLÓGICA EXTERNA:
SI NO POR QUÉ:
ENTREVISTA DE DEVOLUCIÓN AL TUTOR(A): FECHA: FIRMA:
CONCLUSIONES / RECOMENDACIONES:

2. SEGUIMIENTO: